Lechenie zabolevaniy periartikulyarnykh tkaney plechevogo sustava

Abstract

Лечение и прогноз периартикулярных заболеваний плечевого сустава зависят от конкретной нозологической формы. Лечение патологии периартикулярных мягких тканей области плечевого сустава представляет для врача творческую и, как правило, благодарную задачу. Однако достижение успеха в каждом конкретном случае зависит от ясности представления врача о том, с чем он имеет дело. Разнообразие как возможных источников боли в области плечевого сустава, так и природы патологических процессов в них предполагает определенные теоретические знания и умение применять эти знания на практике. Владение методами клинической диагностики, правильная интерпретация данных инструментального исследования, практические навыки локальной инъекционной терапии, дифференцированный подход к каждому пациенту - вот условия, которые позволяют врачу добиться если не полного успеха, то значительного улучшения состояния у подавляющего большинства пациентов с периартикулярной патологией области плечевого сустава.

Full Text

Лечение и прогноз периартикулярных заболеваний плечевого сустава зависят от конкретной нозологической формы. Гетерогенность этих заболеваний и неправомочность их объединения под термином “плечелопаточный периартрит” обсуждались в отдельной статье данного номера. Периартикулярные заболевания плечевого сустава представлены несколькими нозологическими формами. Они включают изолированное поражение сухожилий мышц, окружающих сустав (дегенерация, воспаление, частичные и полные разрывы), диффузное невоспалительное поражение капсулы плечевого сустава ( ретрактильный капсулит) и субакромиальный синдром - комплексное поражение структур, окружающих субакромиальную сумку. Патология сухожилий. Причинами патологии сухожилий и энтезисов области плечевого сустава (как и периартикулярной патологии другой локализации) могут быть внешние и внутренние факторы, перечень которых представлен ниже. Внешние факторы: Перегрузка (изменение стереотипа физической нагрузки) Травма (однократная или повторные микротравмы) Локальное введение глюкокортикостероидов (триамцинолона) в толщу сухожилия, негативно влияющего на синтез коллагена и способного вызывать дегенерацию сухожильной ткани. Внутренние факторы: Врожденные аномалии структур области плечевого сустава, приводящие к нарушению биомеханики (крыловидная лопатка, генерализованная гипермобильность суставов) Дисбаланс мышц, окружающих плечевой сустав Гиподинамия (иммобилизация) Нарушение кровоснабжения отдельных зон сухожилий Возрастная инволюция опорно-двигательного аппарата Нередко имеет место сочетание нескольких факторов, из которых трудно выделить главный. Так, дегенеративные изменения сухожилий вращательной манжеты плеча, с одной стороны, могут быть проявлением естественного процесса инволюции, с другой - результатом микротравм, последствия которых накапливаются в течение всей жизни. Патогенез дегенеративной патологии сухожилий схож с патогенезом остеоартроза и связан с нарушением равновесия между нагрузкой, испытываемой конкретной соединительнотканной структурой (однократно или в течение длительного периода) и репаративными возможностями фибробластов, клеток, обеспечивающих гомеостаз сухожильной ткани. Как и в случае остеоартроза, дегенеративные изменения сухожилий могут долго ничем себя не проявлять. О “естественности” дегенеративных изменений в сухожилиях свидетельствует обнаружение этих изменений (участки надрывов коллагеновых фибрилл, рубцовые изменения, кальциноз, гиалиноз) в сухожилиях области плеча при аутопсиях людей старше 30 лет, которые при жизни не предъявляли жалоб на боли в области плечевых суставов [1]. Другим свидетельством распространенности дегенеративного процесса в сухожилиях плечевой области является нередкое обнаружение умеренных признаков дегенерации сухожилий (неоднородность структуры, кальциноз) при инструментальном исследовании [ультразвуковое (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ)] у людей, не имеющих нарушений функции плечевого сустава [1, 2]. Указанные изменения, в том числе рентгенологически выявляемые кальцификаты, особенно характерны для сухожилия надостной мышцы в зоне Кодмана, расположенной проксимально на расстоянии 1-2 см от места прикрепления сухожилия к большому бугорку плечевой кости. Этот участок сухожилия беден сосудами и подвергается наибольшему трению при отведении-приведении плеча [3]. Приведенные факты свидетельствуют о том, что ограниченный дегенеративный процесс в сухожилиях, как правило, не является причиной болевых ощущений. Неясным остается вопрос о причинах появления кальцификатов (кристаллов гидроксиапатита) в толще сухожилий (практически это всегда зона Кодмана сухожилия надостной мышцы). Среди причин кальцификации рассматриваются последствия некроза участка сухожилия, прогрессирующая дегенерация, локальное уменьшение концентрации протеогликанов, являющихся ингибиторами кальцификации [4]. Появление боли при поражении сухожилий области плечевого сустава в большинстве случаев связано с присоединением к первичному дегенеративному процессу воспалительной реакции. В связи с этим наиболее реальным является воздействие на воспалительный компонент патологического процесса. В легких случаях, когда болевые ощущения незначительны и не влияют на возможность пациента себя обслуживать и работать, лечение ограничивается рекомендациями избегать в течение некоторого времени (2-3 нед) движений, вызывающих боль. Иммобилизация верхней конечности (косыночная повязка) используется в крайних случаях и только на короткий срок (несколько дней, не более). Известно, что в большинстве случаев неосложненного (отсутствие крупных кальцификатов, признаков разрывов сухожилий) тендинита вращательной манжеты плеча наблюдается спонтанное выздоровление в различные сроки (от нескольких недель до месяцев). Но в ситуации, когда пациент обращается за медицинской помощью с выраженной болью и ограничением функции плечевого сустава, безусловно, показаны лекарственная терапия или другие методы воздействия на болевой синдром. Основу лекарственной терапии при поражении сухожилий вращательной манжеты плеча составляют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды (ГКС), последние применяются исключительно в виде локальных инъекций [5]. У большинства пациентов с тендинитами области плеча эффективны НПВП для приема внутрь, например диклофенак (натриевая и калиевая соли), мелоксикам; в меньшей степени эти препараты полезны в виде аппликаций (мази, гели). Основное преимущество перорального приема НПВП - удобство для пациента. Однако для создания терапевтической концентрации препарата в пораженной соединительно-тканной структуре при системном приеме НПВП необходимо насыщение препаратом всего организма, что подвергает пациента риску развития нежелательных реакций. НПВП-индуцированные гастропатии хорошо известны, и в настоящее время являются одной из важнейших проблем практической ревматологии. Принимая во внимание, что основной контингент пациентов с поражением сухожилий области плечевого сустава - это люди старшего возраста, риск развития у них нежелательных эффектов НПВП велик, особенно у пациентов, имеющих отягощенный преморбидный фон - гастрит и язвенную болезнь желудка. Использование препаратов нового поколения - селективных и специфических ингибиторов циклооксигеназы-2 (коксибов, нимесулида, мелоксикама) - позволяет оптимизировать (но не разрешить полностью) эту ситуацию. Представляется более логичным локальное воздействие на ограниченный воспалительный очаг. Таким методом является введение микрокристаллической суспензии ГКС в зону воспалительной реакции, ответственную за болевой синдром. Преимущество этого метода лечения в сравнении с физиотерапевтическими методами и пероральным приемом НПВП показано в ряде исследований [6-9]. Метод успешно применяется для лечения тендинитов, в том числе и области плечевого сустава, уже в течение нескольких десятков лет [1, 3-5]. Эффективность периартикулярных инъекций ГКС при тендинитах области плечевого сустава зависит от точности введения препарата, что в свою очередь определяется правильностью постановки топического диагноза. Использование анестетика (2% лидокаин или новокаин) для разведения препарата ГКС позволяет оценить правильность постановки диагноза и выполнения процедуры непосредственно после инъекции. Объем смеси в шприце - 3-4 мл. 0,5-1,0 мл суспензии вводят в зону (энтезис, участок сухожилия на его протяжении), ответственную за болевой синдром. Суспензию вводят при отсутствии значительного сопротивления (при лечении биципитального тендинита препарат ГКС вводят только вдоль сухожилия). Исчезновение или уменьшение боли (при выполнении пациентом движения, до инъекции болезненного) через 2-3 мин свидетельствует о нахождении основного препарата (ГКС) в непосредственной близости от источника боли. Если, несмотря на предпринятые диагностические усилия, точный источник боли в сухожилиях вращательной манжеты плеча установить не удается или таких источников определяется несколько, допустимо введение ГКС в субакромиальную сумку (рис. 1). При этом противовоспалительная концентрация ГКС в сухожилиях вращательной манжеты плеча создается за счет диффузии препарата из полости сумки. Субакромиальное введение ГКС, в том числе и препаратов триамцинолона, при поражениях сухожилий вращательной манжеты рекомендуется врачам общей практики в связи с относительной простотой техники инъекции [6, 7]. Однако такой упрощенный подход менее действен, чем введение препарата непосредственно в зону источника болевой импульсации, и должен рассматриваться как резервный. Нужно признать ошибочной практику назначения и проведения “периартикулярного введения ГКС”, “обкалывания плечевого сустава” без ясного представления о локализации зоны поражения . Эффективность этого способа введения ГКС при поражениях сухожилий вращательной манжеты значительно меньше, если вообще присутствует. Такой подход к лечению периартикулярной патологии области плечевого сустава, дискредитирующий действительно эффективный метод, можно рассматривать как негативное следствие широкого распространения обобщающего термина “плечелопаточный периартрит”. Обычно для купирования болевого синдрома, связанного с тендинитом области плечевого сустава, достаточно одной правильно выполненной инъекции. Полностью эффект развивается на 7-10-й день, после чего (на основании степени остаточной боли) врач принимает решение о целесообразности повторной инъекции. Более 3 инъекций ГКС для лечения одного эпизода тендинита проводить не рекомендуется [1]. Отсутствие эффекта от двух инъекций ГКС - противопоказание к дальнейшей инъекционной терапии. Среди нежелательных реакций при периартикулярном введении ГКС известны следующие: микрокристаллическая реакция (преимущественно при использовании препаратов с массивной разовой дозой - гидрокортизона ацетата, метилпреднизолона ацетата); системный резорбтивный эффект - артериальная гипертензия, гипергликемия (обычно при отягощенном преморбидном фоне) - при использовании препаратов длительного действия - бетаметазона дипропионата; дистрофическое и механическое повреждение сухожилий при частых процедурах (проведение серий инъекций чаще 1 раза в 3 мес или при введении триамцинолона в толщу сухожилия). Риск развития нежелательных эффектов при локальном введении ГКС не зависит от возраста пациента. При знании врачом методов функциональной диагностики периартикулярных поражений, правильной оценке возможного риска для пациента, выборе оптимального для данного пациента препарата и его дозы, локальное введение ГКС является наиболее эффективным и безопасным методом лечения тендинитов области плечевого сустава. Для лечения болевых синдромов в области плечевого сустава применяются физиотерапевтические методы (фонофорез и электрофорез лекарственных средств, криотерапия, магнитное поле, низкоэнергетический лазер, бальнеотерапия). Механизм воздействия этих методов на болевой синдром точно не ясен, подразумеваются различные эффекты - от усиления локального кровотока и ускорения репаративных процессов до разрешения мышечного спазма. В то же время нет убедительных данных, свидетельствующих о реальной эффективности какого-либо из физиотерапевтических методов в лечении тендинитов области плечевого сустава [10, 11] . Но при наличии у пациента положительного опыта применения какого-либо из этих методов в прошлом, он может быть рекомендован для дальнейшего использования. Среди простых методов физического воздействия, направленных на усиление местного кровотока при тендинитах области плеча и удобных в домашнем применении, по-видимому, можно рассматривать раздражающие мази, усиливающие локальный кровоток. О целесообразности применения этих методов косвенным образом свидетельствует исследование, в котором показана эффективность аппликаций пластырей с нитроглицерином при тендините надостной мышцы [12]. Имеющиеся данные исследований по сравнительной эффективности (в сравнении с плацебо) различных методов свидетельствуют о явных преимуществах локального введения ГКС и перорального приема НПВП и в свою очередь о преимуществе инъекций ГКС перед пероральным приемом НПВП [6] и физиотерапевтическими методами лечения. Однако это преимущество достоверно при небольшом (до 3 мес) периоде наблюдения. Отдаленные результаты, с оценкой через 6 мес и 1 год, не показали каких-либо различий между этими методами, что, возможно, связано с доброкачественностью патологии в целом [8] . У молодых пациентов, у которых поражение сухожилий нередко вызвано нестабильностью плечевого сустава, показания к противовоспалительной терапии ограничены. В этом случае терапевтические усилия должны быть направлены на улучшение биомеханики плечевого сустава: исключение избыточных движений, увеличение силы поверхностных и глубоких мышц плечевого пояса (изометрические упражнения). Показания к хирургическому вмешательству при тендините возникают крайне редко. Основной причиной упорных болей в области плечевого сустава, не поддающихся противовоспалительной терапии, является комплексная патология сухожилий вращательной манжеты плеча в составе “субакромиального синдрома” (impingement syndrome). В этом случае как альтернативный вариант лечения можно рассматривать хирургическую декомпрессию субакромиального пространства [3]. Лечение кальцифицирующего тендинита сухожилий вращательной манжеты плеча соответствует принципам охранительного режима и противовоспалительной терапии, применяющимся при простом тендините. Непосредственный эффект лечения в этом случае может быть столь же быстрым. Однако для кальцифицирующего тендинита характерен неполный эффект лечения (сохранение ограничения функции сустава) и частое рецидивирование. Описаны случаи спонтанного исчезновения кальцификатов сухожилий, в том числе и крупных. Имеются данные об эффективности в ряде случаев экстракорпоральной ударно-волновой терапии как в отношении болевого синдрома, так и самих кальцификатов. При сравнении различных методов воздействия показано преимущество режима 0,28 mJ/mm2; его применение сопровождалось клиническим эффектом у 70% пациентов , уменьшение или исчезновение кальцификатов наблюдалось у 62% пациентов [13] . Присутствие массивного кальцификата в толще сухожилия чревато его прорывом в близлежащую синовиальную полость (плечевой сустав или субакромиальная сумка), что влечет за собой развитие бурной воспалительной микрокристаллической реакции со стороны синовиальной оболочки (“острое болезненное плечо”). Микрокристаллическое воспаление вызывает значительное ограничение функции плечевого сустава, появление объективных признаков воспаления (местная гипертермия, отечность в области плечевого сустава). Болевой синдром выражен, но поддается энергичной противовоспалительной терапии (например, внутримышечным инъекциям комбинированного препарата “Амбене”, содержащего в составе дексаметазон и фенилбутазон). Препарат назначают по 1 инъекции ежедневно или через день. Как правило, для купирования острого воспаления достаточно 3 инъекций препарата. Благодаря потенцированию эффектов входящих в состав препарата ГКС и НПВП, “Амбене” оказывает быстрое обезболивающее и противовоспалительное действие, которое длится сутки и более. Входящий в состав препарата лидокаин уменьшает болезненность инъекции, а натрия салицил-ацетат улучшает растворимость препарата в тканях и снижает риск постинъекционных осложнений. Амбене выпускается в форме готовых шприцев и двойных ампул. Однако возможен частичный или полный разрыв сухожилия надостной или (реже) других мышц вращательной манжеты плеча с полным выпадением функции мышцы. О частичном разрыве сухожилий вращательной манжеты плеча, изолированном или комбинированном (в 90% это сухожилие надостной мышцы, в 10% - подлопаточной, в 8% - длинной головки бицепса плеча) следует думать при сильных ночных болях и/или выпадении функции какой-либо из указанных мышц [3, 5]. При этом объем пассивных движений в плечевом суставе сохраняется полностью. Точно определить локализацию и размеры дефекта сухожилий позволяют инструментальные методы (УЗИ, МРТ, артрография). Тактика лечения при разрывах сухожилий вращательной манжеты плеча определяется в зависимости от функционального состояния, профессии и возраста пациента. В старшем (пенсионном) возрасте возникающие при разрыве сухожилий дефекты функции не играют решающей роли в самообслуживания пациента. В этом случае лечение ограничено консервативными методами, используемыми для лечения тендинитов. Однако при локальном введении ГКС для купирования острой боли, сопровождающей частичный или полный разрыв сухожилия, используют только субакромиальное введение [2]. У молодых пациентов лечение также начинают с консервативных методов, однако его недостаточная эффективность и сохраняющиеся нарушения функции плечевого сустава, влияющие на качество жизни (при физическом характере труда, активном образе жизни), являются показанием к оперативному лечению [5] . Дегенеративное поражение ключично-акромиального сустава. Возникает обычно после травмы области сустава. Это могут быть однократное воздействие (удар, падение на руку) или относительно длительный эпизод воздействия на анатомическую область надплечья (переноска жесткого тяжелого предмета на плече). Ключично-акромиальный сустав доступен для пальпации, при которой определяется его болезненность. При выполнении теста “дуга Дауборна” характерно появление боли при максимальном подъеме руки вверх. Несмотря на дегенеративный характер поражения, в генезе болевого синдрома (как и в случае тендинитов) основное значение имеет вторичный воспалительный процесс [2, 3]. Лечение заключается в создании относительного покоя для верхней конечности, при сохранении болей в ключично-акромиальный сустав вводится суспензия ГКС (рис. 2). Ретрактильный капсулит (РК). Хотя РК объединен с другими формами периартикулярных поражений области плечевого сустава, он имеет совершенно отличный патогенез. РК - одно из проявлений синдрома симпатической рефлекторной дистрофии [14], в патогенезе которого основную роль играет регионарное нарушение нейротрофической функции вегетативной нервной системы. РК отличается от тендинитов отсутствием дегенеративного и воспалительного компонентов в патогенезе, диффузностью поражения капсулы плечевого сустава, проявляющегося фиброзом, вовлечением костных структур в виде регионарного остеопороза. Главной клинической особенностью РК является ограничение объема пассивных движений в плечевом суставе во всех плоскостях [1-3] . В большинстве случаев РК возникает на фоне или одновременно с каким-либо из перечисленных далее состояний: травма, длительный период иммобилизации, тяжелый приступ стенокардии, инфаркт миокарда, сахарный диабет, туберкулез легких, злокачественная опухоль (вариант паранеопластического синдрома). Описаны случаи эволюции в РК изолированного поражения сухожилий области плеча (надрыв, тендинит с выраженным болевым синдромом, неадекватная иммобилизация конечности). Хотя в подобных ситуациях можно думать о варианте дебюта РК, имитирующего клинику поражения отдельных сухожилий области плеча. Клинические проявления РК заключаются в появлении острой или постепенно нарастающей диффузной боли в плечевом суставе и быстро прогрессирующем ограничении объема движений в суставе (активных и пассивных). Для РК характерна фазность течения заболевания. В дебюте в клинике преобладает болевой синдром, в последующем, при уменьшении боли, нарастает ограничение объема движений (“замороженное плечо” в прежних классификациях). Заключительная стадия характеризуется постепенным восстановлением объема движений в суставе. Естественная длительность заболевания составляет от 1,5 до 2,5 года. Итогом может быть как ограничение объема движений (иногда значительное) в плечевом суставе, так и полное выздоровление (у 30-50% пациентов) [1]. Рис. 1. Пункция субакромиальной сумки. Место инъекции находится несколько кзади от наиболее выступающей части акромиального отростка лопатки. Иглу (внутренний диаметр 0,8 мм, длина 40 мм) вводят под акромион на глубину 2,5-3 см, направляя ее несколько вверх под углом 15-20°. Рис. 2. Пункция ключично-акромиального сустава. Рис.3. Пункция плечевого сустава технически проста. Определяют положение клювовидного отростка и головки плечевой кости (при выполнении пациентом ротации плеча). Щель сустава находится между ними. Иглу (внутренний диаметр 0,8 мм, длина 40 мм) вводят на глубину 2,5-3,5 см; при введении препарата сопротивления ткани не ощущается. Рис. 4. Блокада надлопаточного нерва. В положении пациента сидя находят ость лопатки. От угла лопатки вверх проводят линию до пересечения с остью. Место инъекции находится в верхне-наружном квадранте лопатки, латеральнее на 2,5 см от точки пересечения. Иглу (внутренний диаметр 0,8, длина 40 мм) вводят непосредственно над остью до упора в дно надостной ямки или на глубину не менее 3,5 см. Вводят смесь, состящую из 10 мл 0,5% новокаина (или другого анестетика) и разовой дозой микрокристаллического ГКС (бетаметазона, метилпреднизолона). Объем вводимой смеси должен быть не менее 10 мл. Основным принципом лечения РК является физическая реабилитация, направленная на скорейшее восстановление первоначального объема движений в плечевом суставе. Программа физической реабилитации включает активную гимнастику и пассивную разработку сустава, необходимость которых следует донести до пациента. Цель лекарственной терапии - достижение приемлемого уровня аналгезии, позволяющего пациенту участвовать в реабилитационной программе. Необходимость лекарственной терапии, ее агрессивность зависят от стадии заболевания и от выраженности болевого синдрома. В финальной стадии, когда боли нет, а имеет место только механическое ограничение объема движений, лекарственная терапия вовсе не показана. Ниже перечислены применяемые при РК способы лекарственной терапии. 1. Анальгетики и НПВП. Терапию начинают с парацетамола в обычных дозах. При отсутствии эффекта целесообразно назначить диклофенак 100-200 мг/сут или мелоксикам 7,5-15 мг/сут. Несмотря на отсутствие в патогенезе заболевания воспалительного компонента, у некоторых пациентов НПВП эффективны [1, 2]. 2. Введение ГКС. В плечевой сустав (рис. 3) вводится разовая высшая доза ГКС среднего или длительного действия (допустимо введение триамцинолона). Показана достоверно более высокая эффективность внутрисуставного введения ГКС (1 инъекция триамцинолона) в сравнении с физиотерапевтическим лечением (чрескожная электростимуляция нерва и местная криотерапия). Использование комбинации обоих методов не приводило к какому-либо дополнительному эффекту. Достоверность различий сохранялась в течение 6 мес; в этот период различий между пациентами, получавшими и не получавшими физиотерапевтическое лечение, не было. Различия исчезали к 12 мес, когда у большинства пациентов независимо от лечения наблюдалось значительное улучшение состояния [9]. Таким образом, лечение ретрактильного капсулита может быть ограничено единственной внутрисуставной инъекцией ГКС или их серией. Интервалы между процедурами определяются длительностью эффекта от одной инъекции (1 раз в 7-14 дней); общее количество инъекций - до 3. Иногда для внутрисуставного введения используется комбинация ГКС с анестетиком. В полость сустава вводится под давлением (объем сустава при ретрактильном капсулите значительно уменьшается в сравнении с нормой) до 20 мл смеси; при этом преследуется цель растянуть капсулу сустава. Способ получил название гидравлической мобилизации сустава. Сравнительных исследований эффективности этого метода лечения РК не проводилось. 3. Блокада надлопаточного нерва анестетиком с суспензией ГКС (задний доступ показан на рис. 4). Надлопаточный нерв осуществляет чувствительную иннервацию капсулы плечевого сустава. Процедура направлена на создание анестезии; проводят ее троекратно с недельным интервалом. Эффективность блокады надлопаточного нерва при торпидном течении ретрактильного капсулита в исследовании Dahan TNM составила 70% [15] . 4. Другие инъекционные методы. Имеется единичное сообщение об эффективности при РК внутрисуставного введения препарата гиалуроновой кислоты (гиалуронана) в комбинации с небольшой дозой ГКС (20 мг триамцинолона) в виде 3 инъекций (1 раз в 2 нед). При этом эффект был выше, чем при изолированном введении ГКС. Авторы объясняют результат осмотическим действием гиалуронана, который позволяет в течение длительного времени сохранять капсулу сустава в растянутом состоянии [16] . 5. Неселективные b-блокаторы. Патогенетически оправданный метод лечения, но в последнее время применяется относительно редко в связи с недостаточным эффектом и опасностью нежелательного кардиального действия. 6. Блокада и хирургическое удаление звездчатого ганглия. В настоящее время применяется редко в связи с невысокой частотой (14-20%) положительных результатов. 7. Бисфосфонаты стали применяться в лечении РК недавно. Использовался памидронат, представитель второго поколения бисфосфонатов, который вводился внутривенно капельно в разовой дозе 60 мг, 3 дня подряд. Эффект развивался постепенно с полным исчезновением болей у 85% пациентов через 1,5 мес [4]. 8. Кальцитонин. Хотя исследований по применению кальцитонина при РК не проводилось, его эффективность при других формах синдрома рефлекторной симпатической дистрофии (синдроме Зудека) хорошо известна [1]. Режим лечения тот, который применяется при симптоматическом остеопорозе. Для кальцитонина это 100 МЕ внутримышечно каждый день (или интраназально 200 МЕ/день) с последующим увеличением интервалов между инъекциями. 9. Мобилизация плечевого сустава под общей анестезией рекомендовалась как метод лечения РК в 70-80-х годах ХХ столетия. Результат манипуляции непредсказуем: чрезмерные усилия могут привести к ухудшению болевого синдрома и дальнейшему ограничению объема движений в суставе. Описаны случаи разрывов капсулы, сухожилий, перелома плечевой кости у пожилых пациентов [3]. В настоящее время используется редко. К сожалению, не было проведено ни одного исследования по сравнению эффективности при РК перечисленных методов лечения. Доказанным является лишь преимущество внутрисуставных инъекций ГКС перед физиотерапевтическими методами. В других работах, посвященных тому или иному способу лечения РК, сравнивали состояние пациентов до лечения и после, как правило, получая положительные результаты. Логично начинать лекарственную терапию при РК с применения простых анальгетиков и НПВП. Затем, в зависимости от эффекта, использовать более агрессивные методы терапии. Из вариантов последней методом выбора является проведение внутрисуставного введения ГКС (изолированно или с анестетиком). Отсутствие эффекта от 2 инъекций предполагает эмпирический выбор одного из других перечисленных способов воздействия на болевой синдром. Таким образом, лечение патологии периартикулярных мягких тканей области плечевого сустава представляет для врача творческую и, как правило, благодарную задачу. Однако достижение успеха в каждом конкретном случае зависит от ясности представления врача о том, с чем он имеет дело. Разнообразие как возможных источников боли в области плечевого сустава, так и природы патологических процессов в них предполагает определенные теоретические знания и умение применять эти знания на практике. Владение методами клинической диагностики, правильная интерпретация данных инструментального исследования, практические навыки локальной инъекционной терапии, дифференцированный подход к каждому пациенту - вот условия, которые позволяют врачу добиться если не полного успеха, то значительного улучшения состояния у подавляющего большинства пациентов с периартикулярной патологией области плечевого сустава.