Farmakoepidemiologicheskiy analiz ambulatornoy terapii bronkhial'noy astmy u vzroslykh i podrostkov v Moskve v 2003 g

Abstract

Фармакоэпидемиологический мониторинг является ценным инструментом оценки качества фармакотерапии различных заболеваний. Кроме того, опираясь на полученные в ходе фармакоэпидемиологических исследований данные, администрация лечебных учреждений и профессиональные медицинские сообщества могут планировать мероприятия, направленные на оптимизацию и улучшение качества медицинской помощи больным. В последние годы в нашей стране были опубликованы результаты ряда крупных фармакоэпидемиологических исследований, посвященных терапии бронхиальной астмы (БА) и другим заболеваниям органов дыхания Поскольку основное бремя медицинской помощи больным БА ложится на врачей общей практики, целью настоящего исследования явился анализ фармакоэпидемиологических данных по амбулаторной терапии БА в поликлиниках Москвы. При этом в исследования были включены лишь непрофильные лечебные учреждения, т.е. те поликлиники, в которых нет пульмонологов-консультантов.

Full Text

Введение Фармакоэпидемиологический мониторинг является ценным инструментом оценки качества фармакотерапии различных заболеваний. Кроме того, опираясь на полученные в ходе фармакоэпидемиологических исследований данные, администрация лечебных учреждений и профессиональные медицинские сообщества могут планировать мероприятия, направленные на оптимизацию и улучшение качества медицинской помощи больным [1, 2]. В последние годы в нашей стране были опубликованы результаты ряда крупных фармакоэпидемиологических исследований, посвященных терапии бронхиальной астмы (БА) [3, 4] и другим заболеваниям органов дыхания [5, 6]. Так, проведенный в 2002-2002 гг. в Москве фармакоэпидемиологический анализ выявил низкий уровень применения ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в амбулаторной практике. По данным этого исследования, ИГКС назначались только у 20% больных с легким персистирующим течением БА. В группе больных с умеренным течением БА эти препараты получали 36% пациентов, а среди больных с тяжелым течением заболевания - около 50% больных [7]. При этом средние дозы ИГКС, назначавшиеся больным, не соответствовали рекомендациям Глобальной инициативы по терапии и профилактики бронхиальной астмы [8] (GINA) и были недостаточными для эффективной терапии. Другими недостатками фармакотерапии в 2001-2002 гг. были недостаточное использование пролонгированных b2-адреностимуляторов (LABA), неоправданно частое назначение кромонов, ГКС для приема внутрь, препаратов эфедрина, препаратов теофедрина короткого действия. За последние два года в Москве проводилась активная работа по оптимизации амбулаторной помощи больным БА, включающая проведение конференций и обучающих программ для практических врачей, консультативную работу окружных пульмонологов, проблемные публикации в медицинской прессе, обучение пациентов и создание индивидуальных планов лечения больных БА. Кроме того, среди практических врачей была распространена новая редакция GINA [9]. Это обусловило необходимость нового фармакоэпидемиологического исследования, которое, с одной стороны, позволяет получить новые данные о качестве фармакотерапии БА, а с другой - оценить эффективность многочисленных мероприятий, направленных на повышение уровня медицинской помощи в Москве. Поскольку основное бремя медицинской помощи больным БА ложится на врачей общей практики, целью настоящего исследования явился анализ фармакоэпидемиологических данных по амбулаторной терапии БА в поликлиниках Москвы. При этом в исследования были включены лишь непрофильные лечебные учреждения, т.е. те поликлиники, в которых нет пульмонологов-консультантов. Методы Характеристика пациентов В исследование были включены больные БА из 53 центров в Москве и 3 центров в Московской области. У всех пациентов диагноз БА был установлен/подтвержден по критериям GINA 2002 г. [10]. В исследование включали больных в возрасте от 10 до 70 лет, которые имели симптомы БА (кашель, приступы удушья, одышка при физической нагрузке etc) не реже 1 раза в неделю, а пиковую скорость выдоха (ПСВ) на момент включения в исследования более 50% от должного показателя. В исследование также не включали больных с обострением БА и респираторной инфекцией на момент включения или в течение предшествующего месяца. Другими критериями исключения были наличие у больных хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и курение более 10 пачко-лет. Другим ограничением для участия в исследовании был прием ГКС внутрь или лечение очень высокими дозами ИГКС (флутиказон 2000 мкг/сут и более). Таким образом, в исследование не были включены больные с легким течением БА, получавшие ИГКС, и больные с крайне тяжелым течением БА. Дизайн исследования В ходе опроса больных в регистрационную карту заносили сведения о поле, возрасте, продолжительности заболевания (на основании клинических проявлений). Тяжесть течения БА оценивали по критериям GINA 2002 г. [11] - т.е. учитывая как клинические проявления, так и объем противовоспалительной терапии. Исследователи на основании расспроса больных заносили в регистрационную карту данные о всех противоастматических лекарственных средствах (ЛС), а также о ЛС, влияющих на функцию органов дыхания (муколитики, отхаркивающие, антигистаминные препараты etc), которые больные реально принимали в течение одного предшествующего месяца. По каждому препарату в регистрационную карту вносили следующие сведения: 1. Коммерческое название препарата. 2. Путь введения. 3. Однократная доза. 4. Частота приема в сутки. Для препаратов, назначавшихся в режиме "по требованию" (ингаляционные бронхолитики, препараты теофедрина etc), фиксировали среднюю потребность за последние 7 дней. Для оценки эффективности лечения были выбраны следующие параметры. Оценка качества жизни - проводили у больных с использованием аналоговой шкалы. Результат выражается в % от наилучшего состояния. Оценку качества жизни не проводили у подростков. Уровень контроля за течением БА - оценивали в баллах (от 0 - оптимальный контроль, до 42 - отсутствие контроля) по результатам заполнения опросника ACQ [12]. Статистический анализ В исследовании использованы: 1. Оценка качественных параметров фармакотерапии (характер назначенных ЛС и их сочетаний, применение устаревших и/или неэффективных ЛС). 2. Оценка количественных параметров фармакотерапии: а) интенсивность назначения отдельных ЛС в различных подгруппах (по возрасту, тяжести заболевания, продолжительности БА etc); б) средние дозы ИГКС в различных подгруппах. Для оценки интенсивности назначений применяли ATC/DDD-методологию [13]: в каждой из исследуемых подгрупп вычисляли суммарное значение установленных суточных доз (DDD). При сравнении средних доз препаратов и показателей эффективности в отдельных подгруппах применяли соответствующие методы непараметрической статистики. Результаты исследования Популяция больных В исследования были включены 329 больных БА, соответствующих критериям включения: 86 детей и подростков (в возрасте от 10 до 18 лет) и 252 взрослых (от 19 до 70 лет). В табл. 1 представлены демографические и клинические параметры больных. На рис. 1 показано распределение взрослых больных по тяжести течения БА в зависимости от тяжести заболевания. Общая интенсивность назначения противоастматических ЛС Интенсивность назначения противоастматических ЛС оценивали в целом для каждой из основных подгрупп: взрослые/дети и подростки (табл. 2). Кроме того, в подгруппе взрослых была проведена оценка интенсивности назначения противоастматических препаратов в зависимости от тяжести течения БА (табл. 3). Базовая терапия БА Оценена доля больных, получавших базисную терапию по поводу БА. Под базисной терапией подразумевался постоянный прием ИГКС или кромонов. Частота назначения ЛС для базисной терапии БА в зависимости от возраста больных и тяжести течения БА показана на рис. 2. Особенности базовой терапии у больных с умеренным течением БА У 93% детей и подростков и 65% взрослых с умеренным течением БА применяли базисную терапию, включая различные дозы ИГКС, кромоны и комбинированное лечение (ИГКС в сочетании с LABA, теофиллином, ингибиторами лейкотриенов, b2-адреностимуляторами для приема внутрь). На рис. 3 показан удельный вес различных видов базисной терапии у больных с умеренным течением БА. Так как взрослые пациенты с умеренным течением получали в качестве ИГКС только 2 препарата (беклометазон и флутиказон), мы оценили средние дозы этих препаратов, применявшихся для терапии этих больных. Полученные данные представлены на рис. 4 (для сравнения даны интервалы доз этих препаратов, рекомендованные GINA 2002). Особенности базовой терапии у больных с тяжелым течением БА Все взрослые пациенты и 95% детей и подростков с тяжелым течением БА получали базисную терапию, включая различные дозы ИГКС в виде монотерапии или в составе комбинированного лечения (ИГКС в сочетании с LABA, теофиллином, ингибиторами лейкотриенов, b2-адреностимуляторами для приема внутрь). На рис. 5 показан удельный вес различных видов базисной терапии у больных с умеренным течением БА. Средние дозы ИГКС, применявшиеся у больных с тяжелым течением БА, в сравнении с рекомендациями GINA-2002 представлены на рис. 6. Мы обобщили данные о дозах ИГКС, применявшихся для терапии умеренной и тяжелой БА у детей/подростков и взрослых (рис. 7). Для этого дозы всех ИГКС были пересчитаны в эквивалентные дозы беклометазона. В пересчете на бекламетазоновый эквивалент средняя доза, применявшаяся для терапии взрослых больных с умеренным течением БА, составляет 677±367 мкг, а аналогичный показатель для больных с тяжелым течением БА - 893±400 мкг. Средние дозы, применявшиеся для терапии детей и подростков с умеренным и тяжелым течением БА, составляли 306±114 и 761±319 мкг соответственно. Различия между средними дозами ИГКС для терапии умеренной и тяжелой БА были статистически значимыми в обоих случаях (см. рис. 7). Особенности применения ИГКС Проведен анализ назначения ИГКС в зависимости от возраста больных и продолжительности заболевания. На рис. 8 представлена частота назначения ИГКС в зависимости от продолжительности заболевания. Оценивали интенсивность применения ИГКС в зависимости от возраста больных (рис. 9) и продолжительности заболевания (рис. 10). Исследована взаимосвязь интенсивности использования ИГКС и показателей качества фармакотерапии (уровень контроля за течением БА, по данным опросника ACQ и оценке качества жизни больных). В частности, сравнили уровень контроля за течением БА и применявшиеся дозы ИГКС (рис. 11). При этом оказалось, что применение более высоких доз ИГКС не обеспечивает лучшего уровня контроля за симптомами заболевания. Аналогичный результат мы получили, сравнивая уровень качества жизни у больных, получавших различные виды базисной терапии (рис. 12). Обсуждение Все больные с легким персистирующим течением БА, включенные в исследования, не получали ИГКС. Однако это особенность не отражает реальную картину с назначением ИГКС, а является следствием критериев включения в исследования. Согласно протоколу в исследование были включены больные с легкой персистирующей БА, ранее не получавшие ГКС. Наиболее интенсивно назначаемым ЛС для терапии БА у взрослых, по данным нашего исследования, является беклометазон (интенсивность применения 51,9 DDDs/100 больных). Вторым по интенсивности назначения ИГКС является флютиказон, однако интенсивность назначений флютиказона (25,8 DDDs/100 больных) оказалась в 2 раза ниже, чем у беклометазона. Интенсивность использования будесонида оказалась незначительной. Создается впечатление, что интенсивность назначения различных ИГКС зависит от их стоимости: будесонид >флютиказон>>беклометазон. Вопреки ожиданиям, сальбутамол (23,7 DDDs/100 больных) не оказался наиболее распространенным препаратом скорой помощи. В качестве препаратов для купирования симптомов у взрослых наиболее интенсивно назначали фенотерол (28,5 DDDs/100 больных) и комбинированный препарат фенотерол/ипратропий бромид (28,3 DDDs/100 больных). Интенсивность назначения устаревших и/или неэффективных препаратов (орципреналин, кетотифен, ЛС, содержащие эфедрин, бромгексин) у взрослых больных не превышала 3 DDDs/100 больных. С другой стороны, обращает на себя внимание неоправданно интенсивное назначение препаратов теофиллина. Интенсивность назначения этих ЛС составила 15,8 DDDs/100 больных, причем в 2 случаях из 5 больные получали препараты теофиллина короткого действия. Общая интенсивность назначения кромонов у взрослых составила 12,2 DDDs/100 больных. Интенсивность назначения противоастматических средств у детей существенно отличалась от назначений у взрослых: детям и подросткам менее интенсивно назначали ИГКС; среди пациентов младшего возраста суммарная интенсивность назначения кромонов составляла 36,9 DDDs/100 больных, причем препараты этой группы в 18% (легкое течение БА) - 20% (умеренное течение) выступают в качестве единственных препаратов для базисной терапии БА; в то же время политика назначения ингаляционных бронхолитиков детям и подросткам представляется более адекватной: интенсивность назначения фенотерола в 13 раз ниже, чем у взрослых, почти в 2 раза менее интенсивно детям назначали беродуал; детям и подросткам более интенсивно, чем взрослым, назначался ряд новых противоастматических средств: комбинированные препараты ИГКС+LABA (в 2,75 раз более интенсивно), монтелукаст. С другой стороны, дети и подростки получали препараты LABA в 4 раза менее интенсивно, чем взрослые. Анализ интенсивности назначений у больных с различной тяжестью течения БА показал, что с увеличением тяжести заболевания от умеренного к тяжелому общая интенсивность применения ИГКС выросла с 32,1 DDDs/100 больных до 147,6 DDDs/100 больных, т.е. в 4,6 раза. Вместе с тем рекомендуемые GINA дозы ИГКС для терапии умеренной и тяжелой астмы отличаются не более чем в 2-3 раза. Таким образом, наблюдаемый рост интенсивности применения ИГКС обусловлен не столько клиническими требованиями, сколько недостаточной интенсивностью назначения ИГКС у больных с умеренной БА. В целом терапия тяжелой БА выглядит более целесообразной: в 2,5 раза менее интенсивно, чем у больных с легкой астмой, используется теофиллин, в 62 раза менее интенсивно - кромоны. С другой стороны, у больных с тяжелой астмой чаще применяются фенотерол/ипратропиум, бромгексин, орципреналин. Парадоксально, но LABA существенно чаще назначают больным с легким течением БА, чем пациентам с тяжелой астмой. Таблица 1. Демографические и клинические параметры больных, включенных в исследование Параметр Взрослые Подростки Число больных 252 86 Средний возраст, лет 49±14 12,9±2,4 Мужчины/женщины, % 38/62 72/28 Средняя продолжительность заболевания, лет 11,5±9,8 6,7±3,1 Средняя величина ПСВ в % к должному значению 66,1±11,3 71,8±9,4 Средняя потребность в ингаляционных бронхолитиках, сутки-1 2,9±1,6 2,2±0,9 Течение БА, в % к числу больных: легкое 6,2 23,9 умеренное 47,3 34,8 тяжелое 46,5 41,3 Таблица 2. Интенсивность назначения противоастматических препаратов у 252 взрослых и 86 детей и подростков, больных БА Код АТС Международное название DDD, мг Интенсивность применения, DDDs/100,больных взрослые подростки R01AD01 Беклометазон 0,4 51,9 21,2 R05CB02 Бромгексин 24 0,7 0 R03BA02 Будесонид 0,8 4,5 2,2 R03BA05 Флютиказон 0,6 25,8 22,4 R03AC12 Сальметерол 0,1 4,3 0 R03AC13 Формотерол 24 мкг 4,3 2,1 NA Флютиказон/сальметерол 0,6 (флютиказон) 0,8 2,2 R03AC02 Сальбутамол- ингаляции 0,8 23,7 22,3 R03CC02 Сальбутамол - внутрь 12 2,9 0 R03BB01 Ипратропий бромид 0,12 7,6 22,8 R03AC04 Фенотерол 0,6 28,5 2,2 R03AKO3 Фенотерол/ипратропий бромид 0,6 фенотерол 28,3 15,2 R03DA04 Теофиллин 400 15,8 0 R03BC03 Недокромил 8 5,0 23,9 R03BC01 Кромогликат натрия 40 7,2 13,0 R06AX17 Кетотифен 2 2,9 0 A08AA56 Комбинированные препараты с эфедрином 50 (эфедрин) 2,1 0 R03DC03 Монтелукаст 10 - 4,3 Таблица 3. Интенсивность назначения противоастматических препаратов у 252 взрослых больных БА в зависимости от тяжести течения БА Код ATC Международное название DDD, мг Течение БА легкое персистирующее умеренное тяжелое R01AD01 Беклометазона дипропионат 0,4 0 19,6 82,1 R03BA02 Будесонид 0,8 0 0 7,5 R03BA05 Флютиказон 0,6 0 12,5 58,0 R03AC02 Сальбутамол (ингаляции) 0,8 37,5 56,3 59,2 R02CC02 Сальбутамол (внутрь) 12 0 2,1 7,9 R03AC04 Фенотерол 0,6 18,8 16,7 13,2 R03AK03 Фенотерол/ипратропий бромид 0,6/0,12 0 8,0 13,2 R03AC03 Тербуталин 200 0 2,1 0 R03AB03 Орципреналин 6 0 0 1,3 R03AC13 Формотерол 24 мкг 25,0 4,2 1,3 R03AC12 Сальметерол 0,1 0 6,3 2,6 R03BB01 Ипратропий бромид 0,12 0 2,1 2,6 R03DA04 Теофиллин 400 25,0 10,4 10,5 R03BC01 Кромогликат натрия 40 62,5 12,5 1,0 R05CB02 Бромгексин 24 0 0 1,3 R06AX17 Кетотифен 2 6,3 A08AA56 Эфедринсодержащие препараты 50 2,1 1,3 Рис. 1. Распределение взрослых больных по тяжести течения БА в зависимости от тяжести заболевания Рис. 2. Доля больных, получавших препараты для базовой терапии БА в зависимости от возраста и тяжести заболевания. Рис. 3. Базисная терапия у больных с умеренным течением БА. Рис. 4. Средние дозы беклометазона (БДП) и флютиказона (ФЛЮ), применявшиеся для терапии взрослых пациентов с БА умеренного течения (для сравнения даны интервалы доз этих препаратов, рекомендованные GINA-2002). Рис. 5. Базисная терапия у больных с тяжелым течением БА. Рис. 6. Средние дозы беклометазона (БДП) и флютиказона (ФЛЮ), применявшиеся для терапии взрослых и подростков с БА тяжелого течения (для сравнения даны интервалы доз этих препаратов, рекомендованные GINA-2002). Рис. 7. Средние дозы ИГКС (в пересчета на беклометазон), применявшиеся для терапии БА умеренного и тяжелого течения у взрослых и подростков/детей. Рис. 8. Доля больных, не получающих ИГКС в зависимости от продолжительности заболевания. Рис. 9. Средние дозы ИГКС (в пересчета на беклометазон) в зависимости от возраста больных. Рис. 10. Средние дозы ИГКС в зависимости от продолжительности заболевания. Рис. 11. Зависимость между характером базисной терапии и уровнем контроля за течением БА у взрослых больных. Рис. 12. Зависимость между характером базисной терапии и уровнем качества жизни у взрослых больных. Рис. 13. Доля взрослых больных с умеренным и тяжелым течением БА, получавших ИГКС и кромоны в качестве базовой терапии БА в 2001 г. [14] и в настоящем исследовании. Рис. 14. Средние дозы ИГКС, применявшиеся для терапии больных с тяжелым и умеренным течением БА в 2001 г. [15] и в настоящем исследовании. Базисную терапию ИГКС получали практически все больные с тяжелой БА (см. рис. 2), в то же время у больных с умеренной БА лечение у 7% взрослых и 35% детей/подростков ограничивалось применением ингаляционных бронхолитиков и кромонов. Базисную терапию с использованием нескольких препаратов различных групп (требование GINA-2002) среди больных с умеренной астмой получали только 7% взрослых и 31% детей, при этом комбинированные ЛС (ИГКС+LABA) применяли менее чем у 7% больных. Среди больных с тяжелой БА комбинированную базисную терапию получали только 10% взрослых и 26% детей. В этом плане лечение детей и подростков выглядит более рациональным (см. рис. 3, 5). Анализ средних доз ИГКС выявил несколько интересных особенностей: средние дозы у больных с умеренным течением БА, получавших флютиказон, соответствовали рекомендациям GINA; при назначении флютиказона больным с тяжелым течением БА и беклометазона (независимо от течения БА) средние дозы оказались значительно ниже, чем рекомендует GINA. Интересно отметить, что у взрослых больных с умеренной БА средние дозы флютиказона и беклометазона находились примерно на одинаковом уровне (см. рис. 4). Таким образом, врачи игнорируют 2-кратные различия в активности этих препаратов. Различия в средних дозах ИГКС для терапии умеренной и тяжелой БА у взрослых были выражены незначительно (но статистически достоверно). Дозы ИГКС, применявшиеся для терапии умеренной и тяжелой БА у детей и подростков, различались между собой в большей степени (см. рис. 7). Данные исследования свидетельствуют о позднем начале применения ИГКС для терапии БА. Так, в 1-й год болезни ИГКС не получали 57% больных, которым согласно требованиям GINA показана ГКС-терапия. В дальнейшем у больных с длительным течением заболевания интенсивность применения ИГКС увеличивается (см. рис. 8). Важно отметить, что более интенсивное применение ИГКС у больных, длительно страдающих БА, по всей видимости, не связано напрямую с более тяжелым течением заболевания (см. для сравнения рис. 1). Не выявлено статистически достоверных различий между средними дозами ИГКС и возрастом больных. Авторов интересовала взаимосвязь характера базисной терапии и течения БА. Вопреки очевидному, с повышением доз ИГКС уровень контроля за симптомами БА у больных не только не улучшался, но, наоборот, достоверно снижался (см. рис. 11), так же как с ростом доз ИГКС снижалось качество жизни больных (см. рис. 12). К сожалению, эти наблюдения свидетельствуют о том, что в целом проводимая у больных терапия не отвечает главным требованиям к фармакотерапии БА - т.е. не обеспечивает адекватного контроля за симптомами заболевания и не улучшает качество жизни больных. В то же время, сравнивая полученные данные с результатами фармакоэпидемиологического исследования 2001 г., можно сделать два обнадеживающих вывода: в 2003 г. (по сравнению с 2001 г.) ИГКС у больных БА стали назначать в 1,2-2 раза чаще (рис. 13); в 2003 г. (по сравнению с 2001 г.) несколько увеличились средние дозы ИГКС, применявшиеся для терапии БА (рис. 14). Выводы В амбулаторной терапии больных БА в Москве в 2003 г. (по сравнению с 2001 г.) отмечается увеличение доли больных, постоянно получавших базисную терапию ИГКС. При этом средние дозы ИГКС также несколько увеличились, но все еще не достигают рекомендованного GINA-2002 уровня. Для терапии БА часто используются такие недостаточно эффективные препараты, как кромоны, теофиллин (в качестве монотерапии), ингаляционные М-холинолитики. Доля больных, получающих ИГКС, максимальна среди пациентов с тяжелым течением заболевания или длительным течением болезни (независимо от тяжести). В то же время среди больных с умеренным и легким течением БА полноценную базисную терапию получает меньшая часть больных. Отмечается позднее начало терапии ИГКС. Применение современных средств терапии БА (LABA, ИГКС+LABA, ингибиторы лейкотриенов) среди больных, включенных в исследование, находится на крайне низком уровне. ИГКС назначаются больным с любым течением заболевания в дозах, которые существенно ниже рекомендованных GINA и не обеспечивают адекватный контроль за течением БА.