Микозы в оториноларингологии

Полный текст

В настоящее время проблема микотических заболеваний человека в связи со значительным увеличением их частоты приобретает важное социальное значение. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения (1995 г.), 20% населения всего мира, т.е. каждый пятый житель нашей планеты, поражен грибковой инфекцией. В настоящее время микозы настолько широко распространены, что с уверенностью можно сказать, что все люди в течение жизни имеют контакт с их возбудителями - грибами. По данным ВОЗ, лишь около 5% всех микозов являются первичными заболеваниями, в остальных случаях это вторичные процессы, развивающиеся на фоне основных расстройств различного генеза. Рост числа больных микозами обусловлен существенным увеличением факторов риска их развития, среди которых ведущие позиции занимают иммунодефицитные состояния, развивающиеся вследствие массивной антибиотикотерапии, длительного использования глюкокортикоидных и иммуносупрессивных препаратов, при онкозаболеваниях, болезнях крови, СПИДе, трансплантации органов, а также при тяжелой соматической патологии (например, при сахарном диабете). При этом создаются оптимальные условия для развития глубоких микозов, возбудителями которых становятся широко распространенные во внешней среде оппортунистические грибы, ранее считавшиеся непатогенными. Еще одной из причин роста заболеваемости населения микозами можно считать недостаточную осведомленность об источниках и путях распространения, клинических проявлениях и мерах профилактики инфекции, а также позднее обращение к врачу, что приводит к хронизации заболевания. Микозы - это инфекционное заболевание, поскольку патологический процесс возникает вследствие патогенного воздействия гриба. Это определяет и основное положение, что в принципе все микозы заразны. Однако болезнь развивается не во всех случаях контакта с грибами, а только при определенных условиях, так называемых предрасполагающих факторах. Это особенно относится к микозам ЛОР-органов, поскольку основными возбудителями грибковых заболеваний уха и верхних дыхательных путей являются условно-патогенные грибы. Проблема выявления и лечения микозов в оториноларингологии приобретает большое значение, не только из-за их все более широкого распространения, но и потому, что грибковые поражения верхних дыхательных путей и уха протекают тяжелее, чем другие воспалительные процессы той же локализации, могут явиться первичным очагом висцерального микоза и стать причиной сепсиса, особенно в детском возрасте. Этиология Грибы - группа споровых организмов, выделяемых особо, иногда внешне напоминающих растения, но лишенных зеленого пигмента хлорофилла, настоящих корней, стеблей и листьев. Споры, как и семена, рассеиваются и прорастают в новые организмы, но не содержат зародыша и обычно состоят из единственной клетки. В настоящее время считается, что на земном шаре обитает как минимум 1,5 млн видов грибов, но описано из них всего 70 000, т.е. менее 5%. Для поддержания существования грибам требуются готовые органические вещества. Подавляющее большинство видов грибов ведет сапрофитное существование, меньшая их часть является паразитами человека и животных. В настоящее время известно около 500 видов грибов, патогенных для человека. Основными возбудителями грибковых заболеваний ЛОР-органов являются дрожжеподобные грибы родовCandida, Geotrichum и плесневые грибы родов Aspergillus, Penicillium, Scopulariopsis, Mucor, Cephalosporium, Alternaria и др. Среди возбудителей микозов ЛОР-органов могут встречаться и особо патогенные грибы, вызывающие глубокие микозы. До последнего времени считали, что глубокие микозы, такие как кокцидиоидоз, гистоплазмоз, бластомикоз, криптококкоз, споротрихоз, - заболевания, свойственные только странам с влажным тропическим климатом, и могут быть широко распространены в эпидемических местностях. Однако в последние годы спорадические случаи тяжелейших микозов зарегистрированы во многих странах, в том числе СНГ. Нозологические формы Различают поверхностные и глубокие микозы. К поверхностным микозам относятся кератомикозы и дерматофитии (дерматомикозы), при которых поражаются кожа, слизистая оболочка и придатки кожи - ногти, волосы. К глубоким микозам относятся поражения естественных полостей организма, внутренних органов и тканей. Основными нозологическими формами грибковых заболеваний ЛОР-органов являются: отомикоз, фарингомикоз, ларингомикоз, грибковые заболевания полости носа и придаточных пазух. По нашим данным, чаще всего встречается отомикоз (50% от всех диагностированных больных с микозами ЛОР-органов), затем следуют фарингомикозы (24%), микозы носа и околоносовых пазух (14%) и ларингомикоз (12%). Отомикозы Самого серьезного внимания заслуживают грибковые заболевания уха как у взрослых, так и у детей. Удельный вес отомикозов среди отитов другой этиологии у взрослых составляет 18,6%, а у детей - 26,3%. Микотическим процессом могут поражаться не только наружное ухо, но и среднее, а также послеоперационные полости. На основании этого и различают наружный грибковый отит и грибковый мирингит, грибковый средний отит и грибковый средний послеоперационный отит. Среди всех отитов грибковой этиологии лидирует наружный отит (60-62,8,%), на втором месте - микоз послеоперационной полости (18-22%) и на третьем месте - микотические средние отиты. По данным наших многолетних исследований, в климатической зоне средней полосы России основными возбудителями отомикоза являются плесневые грибы родов Aspergillus, Penicillium и дрожжеподобные грибы рода Candida. При этом доля аспергиллеза достигает 65%, пенициллиноза - 10%, кандидоза - 24%. В отдельных случаях грибковые заболевания ушей могут вызывать грибы родов Mucor, Alternaria, Kladosporium и др. Недостаточное знакомство врачей с различными проявлениями микотической патологии уха приводит к позднему диагностированию и неправильному лечению отомикоза. Многие годы существовала научная концепция, согласно которой отомикозом считалось только заболевание наружного уха. Недооценка роли грибковой флоры в этиопатогенезе среднего отита стало острой медико-социальной проблемой, так как грибковые средние отиты часто приводят к кондуктивной тугоухости, что особенно актуально в детском и юношеском возрасте. Одним из факторов, способствующих развитию отомикоза в оториноларингологии, является травма. При повреждении кожи и слизистой оболочки открываются пути для внедрения гриба, облегчается проникновение инфекции в глубь тканей, ослабляются защитные реакции на месте повреждения, что способствует развитию и размножению грибов. Кроме того, выделяемый секрет травмированного покровного эпителия является хорошей питательной средой для размножения грибов. Так, отмечено парадоксальное явление: грибковые заболевания наружного уха чаще возникают у повышенно аккуратных людей, которые очень часто осуществляют гигиенические процедуры по очистке ушей, травмируя кожу наружного слухового прохода. Говоря о необходимости правильного, щадящего удаления избытка серы, следует принимать во внимание, что ее присутствие в небольшом количестве в слуховом проходе необходимо, так как она не только механически защищает кожу, но и осуществляет бактерицидную и фунгицидную функции. Возникновению грибкового поражения наружного уха может предшествовать длительное местное использование глюкокортикоидных препаратов при оторее, обусловленной гнойно-воспалительным процессом в среднем ухе. Отомикоз может возникнуть в результате мацерации при попадании воды в ухо и при хроническом гнойном среднем отите. Развитие отомикоза возможно при работе в условиях запыленности, в барокомплексах с повышенным давлением и влажностью. Клинические проявления отомикоза Жалобы и клинические проявления при отомикозе являются следствием вегетации определенных грибов в ухе и во многом обусловлены локализацией процесса. Основные жалобы при микотических наружных отитах - жидкие выделения (при кандидозе), образование корочек, пробок в наружном слуховом проходе (при аспергиллезе), зуд, боль, заложенность уха. Характерные симптомы отомикоза: интенсивный, практически постоянный зуд, шум в ухе, выделения из уха. Характер отделяемого зависит от вида возбудителя: казеозные массы белого или сероватого цвета свойственны Candida albicans, черного цвета - Aspergillus niger, желтоватого Aspergillus flavus, зеленоватого - Penicillium. Боль в ухе отсутствует или слабо выражена, но достаточно часто больные жалуются на локальную головную боль (Е.А.Евдощенко, 1985; В.Я.Кунельская, 1989; К.Г.Апостолиди, 1996). Отомикозы, вызванные дерматофитами (поражение преимущественно кожи наружного слухового прохода): нет боли, нет воспалительных явлений; в слуховом проходе сухие корочки, пленки; ускоренное формирование серных пробок. Отомикозы, вызванные плесенями - Aspergillus, Penicillium, Mucor и др. (поражение преимущественно кожи послеоперационных полостей, среднего и наружного уха): умеренная болезненность и зуд; отделяемое имеет вид холестеатомы; могут протекать как некротический наружный отит с поражением костей черепа. Кандидозные отомикозы (поражение преимущественно кожи слухового прохода): более выражен экссудативный компонент; на коже отмечается мацерация, напоминающая мокнущую экзему; процесс может распространиться на кожу ушной раковины, заушную область. Повышение удельного веса микотической инфекции в патологии уха привело к увеличению нетипичных клинических проявлений и осложненных форм заболевания. В 1960 г. А.К.Чаргейшвили выделил в самостоятельную нозологическую форму гранулирующий наружный отит, возникновение которого обусловлено проникновением в кожу слухового прохода гриба Monilia. Заболевание протекает длительно, с образованием грануляций на барабанной перепонке и стенках слухового прохода. У отдельных больных в острой стадии могут быть жалобы на головную боль, повышение температуры тела, повышенную чувствительность ушной раковины и заушной области. Весьма частым мучительным заболеванием является микробная экзема наружного уха - вторичное эритематозно-везикулезное заболевание, развивающееся на фоне хронического стрептококкового или грибкового поражения кожи, при котором возможно вовлечение в процесс как ушной раковины и наружного слухового прохода, так и барабанной перепонки. Экзема возникает в случаях механического, химического либо термического раздражения кожи при отсутствии надлежащего лечения и гигиены при длительном гноетечении из уха. В настоящее время не существует единой точки зрения на этиологию заболевания. Оно может быть объяснено с позиций двух дополняющих друг друга теорий: нейрогенной и аллергической. Развитию экземы способствуют тяжелые психические травмы, повреждения периферических нервов, различные заболевания внутренних органов, гормональные нарушения, сахарный диабет, рахит. Клиническая картина заболевания имеет черты как микробного процесса, так и экземы, т.е. проявляется образованием мелких везикул в области инфекционного очага, наличием корочек, эрозий, трещин, гнойного отделяемого. Наиболее ранний и постоянный симптом - интенсивный зуд, особенно выраженный при обострениях процесса. Клинические проявления при микотическом среднем отите и микозе послеоперационных полостей характеризуются как симптоматикой воспалительного гнойного процесса в среднем ухе, так и самим микозом. Основными жалобами являются: понижение слуха, наличие ушных выделений, периодический зуд, заложенность, локальная головная боль на стороне больного уха и головокружение. Нередко при микотических средних отитах процесс распространяется и на наружное ухо. Объективным клиническим признаком при всех формах отомикоза является наличие специфического отделяемого, цвет и консистенция которого зависят от вида гриба-возбудителя заболевания. Фарингомикозы. Преобладающим возбудителем является гриб рода Candida, а излюбленной локализацией грибкового поражения - небные миндалины. Обычно кандидоз миндалин классифицируется как грибковая ангина (при этом обусловленные микозом особенности течения заболевания не рассматриваются). Микотический фарингит начинается с небольшого покраснения и сухости слизистой оболочки полости рта, в дальнейшем появляются беловатые творожистые налеты, нередко обширные, захватывающие не только миндалины, дужки и мягкое небо, но и заднюю стенку глотки. Язвенный процесс на миндалинах сочетается с гиперплазией лимфоидной ткани. Часто характер процесса долго не распознается врачами. Нередко в этих случаях проводят дифференциальный диагноз между туберкулезом, сифилисом, злокачественными новообразованиями, гранулематозом и т.д., не предполагая грибковой этиологии этих поражений. Острую грибковую ангину врачи иногда ошибочно диагностируют как микробную, нерационально лечат антибиотиками, что способствует утяжелению грибкового процесса, длительному течению, хронизации и формированию хронического тонзиллита грибковой этиологии. Важной проблемой является микотическое инфицирование миндалин у больных хроническим тонзиллитом. Признаками клинической картины являются наличие налетов, отечность слизистой оболочки и выраженные общие явления интоксикации организма, характерные частые обострения (от 2 до 10 раз в год) и развитие заболевания в любом возрасте. Участились случаи развития фарингомикозов при повреждении слизистой оболочки полости рта неудачно подобранными зубными протезами, после травмирования инородным телом. Нередко кандидоз верхних дыхательных путей развивается после интубационного наркоза при инструментальной травматизации слизистой оболочки. Микозы носа и околоносовых пазух Грибковая флора имеет существенное значение при хронических воспалительных процессах придаточных пазух носа. Микозы этих локализаций стоят на втором месте при поражении грибами верхних дыхательных путей. Чаще встречаются заболевания верхнечелюстных пазух. Возбудителями являются плесневые грибы родов Penicillium, Aspergillus, Mucor, Alternaria, дрожжеподобные Candida и др. В последние годы участились наблюдения больных с длительными воспалительными заболеваниями придаточных пазух носа, которые безрезультатно лечатся самыми современными антибактериальными препаратами, прибегают к хирургическому лечению. При комплексном обследовании у многих больных этой категории диагностировано микотическое заболевание. Микотические процессы в пазухах могут протекать в основном в двух формах: как поверхностное (неинвазивное) поражение только слизистой оболочки и как глубокое (инвазивное) инфильтрирующее поражение не только слизистой оболочки, но и надкостницы и кости остеомиелитического характера. Инвазивный процесс более часто встречается при аспергиллезе, мукорозе, неинвазивный - при кандидозе, пенициллинозе. Клинические проявления при микозах придаточных пазух разнообразны. Типичные для бактериальных синуситов выделения из носа, заложенность, головная боль и др. несколько своеобразны. Характерна почти полная постоянная заложенность носа. Выделения из носа бывают периодическиеприступообразные и очень обильные. При кандидозах - беловатого цвета и имеют вид творожистых масс. При плесневых микозах отделяемое более плотное, кашицеобразное (некротические массы с продуктами жизнедеятельности грибов) иногда с неприятным запахом. Больных с грибковыми заболеваниями придаточных пазух беспокоят неприятные локальные ощущения тяжести, давления в пораженной микозом пазухе, которые они иногда характеризуют как ощущение инородного тела. Необходимо помнить, что грибковые поражения верхнечелюстных пазух, особенно при поверхностной форме, сопровождаются аллергическими проявлениями. На основании наших исследований мы считаем, что во всех случаях длительного патологического процесса в придаточных пазух носа (резистентного к антибактериальной терапии) следует производить микологическую диагностику. Излюбленной локализацией грибкового процесса полости носа является перегородка носа в передней или средней ее трети. В этой области при микотическом заболевании появляются изолированные язвы с неровными инфильтрированными краями. Язвенная поверхность обычно покрыта серовато-белым или желтоватым пленчатым налетом (цвет зависит от гриба-возбудителя). Микоз полости носа чаще диагностируется у лиц старших возрастных групп. Способствуют этому и инволютивные изменения слизистой оболочки, создающие благоприятные условия для развития грибов. Ларингомикозы Среди всех больных с микотическими поражениями верхних дыхательных путей больные микозом гортани составляют 18%. У мужчин ларингомикоз встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Очевидно, это можно объяснить большей распространенностью хронических неспецифических заболеваний гортани у мужчин, влиянием различного рода раздражителей (курение, алкоголь). Возбудителями микозов могут являться различные грибы, но отмечается закономерность, свойственная микотическим поражениям ротоглотки: доминируют грибы рода Candida (в 90% наблюдений). У остальных 10% больных возбудителями заболевания являются плесневые грибы родов Aspergillus, Penicillium,Scopulariopsis, Mucor, Cephalosporium. Клинические проявления при микотических поражениях гортани обусловлены локализацией процесса и специфическим воздействием грибковой инфекции. Различают три основные формы специфических микотических ларингитов: катарально-пленчатую, атрофическую (или субатрофическую) и инфильтративную. В клинической картине отмечаются как признаки, характерные для всех патологических процессов в гортани, так и особенности, свойственные определенным микозам. При микотических ларингитах слизистая оболочка гортани обычно гиперемирована, в определенных участках неравномерно инфильтрирована (но при инфильтративных формах встречаются опухолевидные инфильтраты) и частично покрыта налетами, которые могут быть очень тонкими и более плотными, точечными и островчатыми. Иногда они распространяются со слизистой оболочки среднего отдела гортани на надгортанник и в ротоглотку или в подскладочное пространство. Микозы гортани, как и другие виды специфического воспаления, имеют хроническое течение, характеризующееся малозаметным началом заболевания, его постепенным развитием и значительной продолжительностью. Таблица 1. Виды противогрибковых препаратов Группа препаратов Действующее вещество Лекарственная форма Полиеновые Нистатин Мазь Леворин Мазь Амфотерицин В Инъекционная Натамицин Таблетированная Гризеофульвин Таблетированная Азолы Флуконазол Таблетированная Флуцитозин Таблетированная Итраконазол Таблетированная Бифоназол Наружное Кетоконазол Таблетированная, наружное Миконазол Наружное Клотримазол Наружное Эконазол Таблетированная Аллиламины Тербинафин Таблетированная, наружное Нафтифин Наружное Таблица 2. Эффективность тербинафина при отомикозах. Возбудитель Число больных Излечение Улучшение Отсутствие эффекта Аspergillus spp. 7 6 1 - С. albicans 7 6 1 - Рenicillium spp. 1 - - 1 Всего... 15 12 2 1 Таблица 3. Местное лечение отитов Возбудитель Препарат Наружный отит + мирингит Средний отит Микоз послеопера-ционных полостей ср. уха длительность лечения (дни) нераспростра-ненная распростра-ненная нераспростра-ненная распростра-ненная нераспростра-ненная распростра-ненная С. albicans, С. spp. Клотримазол, натамицин, 14 21 21 28-3 21-28 35-42 С. krusei, С. glabrata тербинафин, нафтифин 14 21 21 28 21-28 35-42 Аspergillus spp. Нафтифин, тербинафин, 21 28 28 35 28 35 Рenicillum. spp. амфотерицин В, Другие грибы нитрофунгин 21 28 28 35 28 35 Дерматофиты 14-21 21-28 28 35 Диагностика Недостаточная информированность врачей-оториноларингологов в отношении диагностики микозов ЛОР-органов часто является причиной их поздней и/или неправильной диагностики. Это создает трудности в лечении и приводит к хроническому течению заболевания. Необходимо понимать, что клиническая картина заболевания, как бы она ни была характерна, не является тестом для диагностики микоза. Диагноз грибкового заболевания ЛОР-органов, как любого инфекционного заболевания, устанавливается на основании комплексных лабораторных микологических методов исследования. Микологическая диагностика проводится в основном в двух направлениях: 1. Микроскопическое исследование патологического отделяемого в виде нативного и окрашенного препаратов. 2. Посевы патологического отделяемого на различные элективные питательные среды для выделения культур грибов и их родовой и видовой идентификации. В активной стадии аспергиллеза, т.е. когда образуется много микотических масс с воздушным мицелием, для диагностики может быть использован операционный оториноларингологический микроскоп (отомикроскопический способ экспресс-диагностики). Для уточнения диагноза микоза применяются серологические исследования: реакция агглютинации, реакция иммунофлюоресценции с антигенами грибов; кожно-аллергические пробы. Достоверной считается положительная реакция в разведении сыворотки не ниже 1:200. Реакция непрямой иммунофлюоресценции считается положительной при свечении 4+, 3+, 2+ и при нарастании титра антител. Результаты серологических и кожно-аллергических реакций должны учитываться только в комплексе с данными микологических исследований и клиническими проявлениями микоза. Для уточнения диагноза в ряде случаев необходимо производить серологические, аллергологические и гистологические исследования. Такой подход позволил нам установить диагноз микоза ЛОР-органов у 79 (46,7%) из 169 больных, обратившихся в консультативную поликлинику МНПЦО с хроническими воспалительными заболеваниями уха, и провести обоснованное этиопатогенетическое лечение. Лечение Терапия микотических заболеваний ЛОР-органов представляет известные трудности и не всегда бывает достаточно действенной, несмотря на применение эффективных противогрибковых препаратов. Это связано в первую очередь со спецификой развития инфекционного процесса. Необходимо учитывать, что условно-патогенные грибы родов Candida, Aspergillus, Penicillium, Mucor и др. вызывают заболевание только при определенных предрасполагающих факторах. Следовательно, терапию, по возможности, следует начинать с устранения всех возможных условий, при которых возникло данное заболевание у конкретного больного: отмена антибиотиков, проведение комплексного общеукрепляющего лечения,витаминотерапия. Необходимо выявлять и направлять на лечение больных с заболеваниями, имеющими значение в патогенезе микоза (диабет, заболевания крови, иммунодефицитные состояния, заболевания желудочно-кишечного тракта и др.). Следует учитывать и роль аллергии в патогенезе заболевания, поскольку грибы обладают выраженными аллергенными свойствами. Следовательно, одновременно с противогрибковой следует проводить и противоаллергенную терапию антигистаминными препаратами. В целом противогрибковая лекарственная терапия должна основываться на результатах лабораторных исследований чувствительности грибов к применяемым препаратам. Для специфического противогрибкового лечения в настоящее время применяется целый ряд эффективных антимикотических препаратов как общего системного, так и местного наружного действия (табл. 1). Системное лечение проводится в зависимости от этиологии возбудителя. Дозировка и длительность приема системных противогрибковых препаратов зависит исключительно от распространенности грибкового процесса, а не от его локализации. При общей терапии микозов ЛОР-органов применяются препараты группы полиенов (например, амфотерицин В, натамицин), группы азолов (например, бифоназол, итраконазол, кетоконазол, флуконазол) и группы аллиламинов (например, тербинафин, нафтифин). Учитывая большой арсенал противогрибковых антибиотиков, использование амфотерицина В целесообразно только в случаях нечувствительности гриба к другим препаратам. Результаты наших клинико-лабораторных исследований подтвердили, что при кандидозных поражениях наиболее эффективными при системном лечении являются препараты тербинафин (табл. 2), флуконазол, итраконазол и натамицин, однако следует учитывать наличие природно-резистентных к флуконазолу штаммов (Candida krusei, Candida glabrata); при аспергиллезе - итраконазол. Курс терапии тербинафином проводят по следующей схеме: 1 раз в сутки по 250 мг в течение 4 нед. Курс терапии флуконазолом составляет 10 дней (1 раз в сутки в дозах 50 или 100 мг). Натамицин принимают 3 раза в сутки по 100 мг также в течение 10 дней. Курс терапии итраконазолом составляет 14 дней по 100 мг 1 раз в сутки. При кандидозе гладкой кожи, крупных складок и слизистых оболочек назначают флуконазол по 150 мг 1 раз в неделю 2-3 раза. В случае упорного течения кандидоза на фоне иммунодефицита, приема антибактериальных или гормональных препаратов целесообразен прием флуконазола в дозе 50 мг ежедневно в течение 2-4 нед. Длительный прием флуконазола в дозе 50-100 мг показан при хроническом кожно-слизистом кандидозе. При распространенном кандидозе назначают также итраконазол в дозе 100-200 мг в сутки в течение 7-14 дней. Препарат обладает высокой эффективностью и хорошо переносится больными. Кетоконазол применяют в суточной дозе 200 мг (1 таблетка) во время еды. Общая терапия должна сочетаться с местным воздействием на микотический очаг инфекции. Для местного применения могут быть рекомендованы противогрибковые препараты, назначаемые согласно микограмме на турундах 1-2 раза в сутки в течение 3-4 нед (табл. 3). Целесообразно использовать препараты: нитрофунгин, спиртовой раствор хинозола, миконазол, клотримазол, суспензию натамицина, нафтифин. Выраженная эффективность при лечении аспергиллеза отмечается при применении нитрофунгина и нафтифина. Клотримазол, натамицин и тербинафин целесообразно применять при кандидозных поражениях. При легких вариантах кандидоза кожи и слизистых оболочек с единичными локализациями ограничиваются формами лекарственных средств наружного применения: 5-20% раствор тетрабората натрия в глицерине, мази микозолон, а также препараты клотримазол, бифоназол, кетоконазол, натамицин и др. в виде мази, крема или раствора. При выраженном воспалении возможно использование комбинированных мазей (пимафукорт, тридерм). Следует принимать во внимание, что при отомикозе у детей противопоказаны все виды физиотерапевтического воздействия на ухо, использование гормональных препаратов, а также антибиотиков пенициллинового и тетрациклинового ряда. Грибковые заболевания ЛОР-органов склонны к рецидивированию, поэтому необходимы повторные курсы лечения. Показателями выздоровления больного помимо нормализации общего состояния и местного статуса являются отрицательные результаты повторных микологических исследований. В целом при правильном лечении микозов ЛОР-органов терапия достаточно эффективна. Неудовлетворительные результаты во многом связаны с тем, что клинические проявления при микозах еще не достаточно знакомы врачам, грибковый процесс долго не распознается, нужное лечение запаздывает и начинается тогда, когда заболевание уже распространилось и перешло в хроническую форму.

Об авторах

А. И Крюков

Московский научно-практический центр оториноларингологии ДЗМ

А. Б Туровский

Московский научно-практический центр оториноларингологии ДЗМ

А. Д Димова

Московский научно-практический центр оториноларингологии ДЗМ

Г. Б Шадрин

Московский научно-практический центр оториноларингологии ДЗМ

Список литературы

Дополнительные файлы