Osobennosti lecheniya ostrogo gnoynogo sinusita, protekayushchego na fone allergicheskikh zabolevaniy dykhatel'noy sistemy

Full Text

Актуальность Воспалительные заболевания околоносовых пазух занимают одно из ведущих мест в практике оториноларинголога. Около 25% взрослого населения страдают различного вида синуситами (С.В.Рязанцев, 2002). Тенденция к этому обусловлена ростом числа вирусных заболеваний, патологии, вызванной атипичной флорой (микоплазмы, хламидии и др.), грибами и антибиотико-резистентными штаммами бактерий. Негативным моментом является большая частота иммунопатологических процессов - иммунодефицитных и аллергических заболеваний. Увеличение случаев хронических процессов в околоносовых синусах обусловлено также и неадекватным лечением воспалительных заболеваний полости носа и острых синуситов. Этот момент чрезвычайно важен и требует более тщательного подхода к выбору и назначению рациональной терапии воспалительных процессов в полости носа и околоносовых пазухах. Более половины всех синуситов у взрослых составляют поражения верхнечелюстной пазухи, что связано с анатомо-физиологическими особенностями, в том числе с высоким расположением естественного соустья, соединяющего пазуху с полостью носа, и с обусловленным этим нарушением вентиляции и оттока содержимого из пазухи даже при незначительном отеке слизистой оболочки в области естественного соустья. Традиционным методом консервативного лечения синуситов остается системная антибиотикотерапия, которая при правильно выбранном препарате позволяет в ряде случаев отказаться от дренажно-пункционной методики лечения. Однако использование системной антибиотикотерапии не может обеспечить полного выздоровления или продолжительной ремиссии при сочетании гнойного воспалительного процесса в околоносовых пазухах с аллергическим риносинуситом (АР), в связи наличием отека слизистой оболочки носа и околоносовых пазух аллергического генеза. Это не только увеличивает продукцию назального секрета, но и затрудняет эвакуацию отделяемого из околоносовых пазух. Кроме того, аллергический процесс, являясь неспецифической воспалительной реакцией, способствует поддержанию всех присущих ей клинических проявлений. АР также может способствовать возникновению гипертрофического ринита, острых, а затем и хронических гнойных синуситов, среднего отита. Возможны сочетания АР и гнойного синусита с инфекционными заболеваниями нижних дыхательных путей. Еще более трудную проблему представляют воспалительные процессы в околоносовых пазухах, развивающиеся на фоне АР и патологических изменений бронхолегочной системы. Так, распространенность больных с сочетанием АР и бронхиальной астмы (БА) составляет от 3 до 5% от общей популяции населения. По данным разных авторов, у 80-98% больных БА выявляется патология носа и околоносовых пазух, причем полипозно-гнойный синусит в 7-15% случаев способен вызывать и поддерживать легочные заболевания, например БА, определяя значительное снижение качества жизни (Н.В.Чичкова, 1996; Б.М.Блохин, 1999; И.И.Гольдман, С.И.Овчаренко, 1970; Т.Н.Ким, А.А.Тутуров и соавт., 1977; R.Vinuya, 2002; L.Lundblad, 2002; G.Braunstagl, P.Hellings, 2003). По данным пульмонологов, БА значительно уменьшает социальную активность человека. Так, например, было выявлено, что у детей БА ограничивает физическую активность и может снижать уровень образования в долгосрочной перспективе. У взрослых БА является причиной значительного количества дней временной нетрудоспособности, не говоря об инвалидности. С каждым годом отмечается увеличение числа лиц со стойкой нетрудоспособностью, страдающих БА. В наше время проблема сочетанной патологии верхних и нижних дыхательных путей остается актуальной для ЛОР-врачей и пульмонологов и имеет большое социальное значение. Поэтому поиск новых высокоэффективных и безопасных методов лечения продолжается. Проблемам своевременного выявления сочетанной патологии верхних и нижних дыхательных путей и поиску их адекватного, эффективного лечения посвящено большое количество исследований как отечественных, так и зарубежных ученых. В настоящее время в арсенале оториноларингологов и пульмонологов находятся достаточно совершенные методы консервативного лечения и реабилитации таких больных (топические глюкокортикостероиды, антилейкотриеновые препараты, блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов последних поколений). Разработаны щадящие ринохирургические методики в комплексе с необходимой предоперационной подготовкой. Однако число больных со стойкой сочетанной патологией верхних и нижних дыхательных путей остается, к сожалению, значительным. Это бывает связано с отсутствием четких представлений о роли, месте и значении воспалительных заболеваний слизистой оболочки носа и околоносовых пазух и конкретных рекомендаций по выбору метода лечения при сочетанной патологии верхних и нижних дыхательных путей. Рис. 1. Динамика восстановления носового дыхания по данным риноманометрии. Таблица 1. Микробиологическая оценка эффективности лечения у больных группы 1 и 2 Эффективность Группа 1 Группа 2 Излечение 10 9 Предположительное бактериологическое излечение 5 6 Бактериологическая неэффективность 0 0 Рис. 2. Динамика изменений отека слизистой оболочки носа по данным риноскопии. Рис. 3. Динамика уменьшения отека слизистой оболочки верхнечелюстных пазух по данным ультразвукового сканирования. Таблица 2. Результаты ринопневмоманометрии в 0 и 10-й дни у больных 1 и 2-й групп Дыхание Группа 1 Группа 2 0-й день 10-й день 0-й день 10-й день Затруднено 13 2 12 5 Незначительно затруднено 2 4 3 5 Свободно 0 9 0 5 Таблица 3. Динамика мукоцилиарного клиренса в группах 1 и 2 Группа 1 Группа 2 0-й день 10-й день 0-й день 10-й день 18 мин 20 с 12 мин 40 с 19 мин 20 с 15 мин 30 с Таблица 4. Изменение количества эозинофилов в носовой слизи в группах 1 и 2 (0 и 10-й дни) Количество эозинофилов Группа 1 Группа 2 0-й день 10-й день 0-й день 10-й день Значительное 7 3 7 6 Умеренное 3 2 3 3 Незначительное 2 2 2 3 Единичные 3 5 3 3 Отсутствуют 0 3 0 0 Рис. 4. Динамика риноскопической картины у больного группы 1 - комбинированная терапия до (а) и после (б) лечения. Особенности лечения заболеваний околоносовых пазух инфекционно-аллергической природы у больных БА базируются на доказательной взаимосвязи верхних и нижних дыхательных путей, где прежде всего происходит контакт организма с инфекционными и неинфекционными повреждающими факторами окружающей среды. Нет сомнений, что воспаления верхних и нижних дыхательных путей имеют сходную этиологию. Это связано с тем, что слизистая оболочка воздухоносных путей от носовой полости до средних бронхов имеет сходное анатомическое и гистологическое строение. Одной из отличительных черт воспаления околоносовых пазух является то обстоятельство, что оно развивается в структурах неизмененной формы и объема. Это имеет весьма существенные клинические последствия. Как показывает практика, хроническое воспаление слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух в сочетании с поражением бронхов и легких в большинстве случаев с трудом поддается излечению. Негативное влияние патологического состояния околоносовых пазух на бронхолегочный аппарат может быть объяснено токсическим влиянием гнойного воспалительного процесса в пазухах на другие структуры организма, отсутствием нормального носового дыхания, увлажняющего, согревающего, частично обезвреживающего вдыхаемый воздух, снижением иммунитета, дополнительной сенсибилизацией организма. Перечисленные обстоятельства делают актуальной проблему как можно более раннего купирования гнойных воспалительных процессов в околоносовых пазухах у больных бронхиальной астмой. Успешное подавление патогенной микрофлоры при синуситах не обеспечит выздоровления на фоне аллергического или полипозного процессов. Можно предположить, что решить эту проблему следует в попытке комбинированного использования антибиотиков и препаратов, применяемых для лечения АР - блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов. Цель проводимой работы - разработка эффективного способа консервативного лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух, возникших на фоне АР. Актуальность этой цели возрастает в связи с частым сочетанием подобной патологии с БА. Успешное лечение заболеваний носа и околоносовых пазух в такой ситуации обеспечит улучшение состояния бронхолегочной системы. Перед исследователями была поставлена задача оценить эффективность лечения при сочетанном использовании цефалоспорина III поколения - цефиксима и антигистаминного препарата II поколения - лоратадина. Достоверно доказана эффективность цефалоспоринов как антибиотиков широкого спектра действия, в том числе и в отношении пенициллинрезистентных штаммов. К числу этих препаратов относится цефиксим - представитель III поколения цефалоспоринов. Данный препарат обладает высоким уровнем антибактериальной активности, расширенным спектром действия и улучшенными фармакокинетическими свойствами по сравнению с цефалоспоринами предыдущих поколений. Бактерицидное действие препарата обусловлено ингибированием пептидогликана - основного структурного компонента клеточной стенки бактерий. Абсолютная биодоступность препарата около 50%, что позволяет исключить парентеральный путь введения. Максимальная концентрация в крови достигается уже через 4 ч. Цефиксим хорошо проникает в место инфицирования. Особенно высока его концентрация в слизистой оболочке ЛОР-органов. Период полувыведения зависит от дозы и составляет от 3 до 4 ч, а в тканях препарат задерживается на более длительный срок, что позволяет ограничить его прием до 1 раза в сутки. Препарат хорошо переносится больными.Необходимо соблюдать осторожность при назначении его лицам с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В случаях ринальной патологии необходимо снижение дозы препарата на 25%, так как половина дозы выводится из организма почками. Поскольку в патогенезе АР большую роль играет гистамин, то применение препаратов, блокирующих Н1-гистаминовые рецепторы, вполне оправдано. На сегодняшний день все реже используются антигистаминные препараты I поколения, такие как клемастин, дифиенгидрамин, гидроксизин и т.д., в связи с тем что они обладают выраженным седативным и антихолинергическим эффектом, ограничивая социальную и профессиональную активность больного. Лекарства этой группы оказывают побочные неблагоприятные влияния на сердечно-сосудистую, мочевыводящую системы, а также на ЖКТ и зрение. Кроме того, эти препараты неудобны для больного, так как имеют короткий период полувыведения и требуют частого приема. На смену препаратам I поколения пришли препараты II поколения - высокоэффективные и быстродействующие лекарственные вещества, не обладающие негативными побочными действиями. Препаратом этой группы является исследуемый лоратадин. Перед исследователями была поставлена задача оценить эффективность лечения больных острым гнойным гайморитом, протекающим на фоне АР в сочетании с БА, используя комбинированный цефалоспорин III поколения цефиксим и антигистаминовый препарат II поколения лоратадин. Материал и методы Для решения этих задач в клинике болезней уха, горла и носа ММА им. И.М.Сеченова проведено обследование и лечение 30 больных, страдающих острым гнойным гайморитом, развившимся на фоне АР, разделенных на 2 группы: группа 1 - 15 больных, получавших цефиксим в комбинации с антигистаминным препаратом лоратадином. группа 2 - 15 больных, получавших цефиксим в виде монотерапии. Возраст больных находился в пределах от 21 до 68 лет (средний возраст 40 лет). Женщин было 17, мужчин - 13 человек. У всех пациентов диагностирована БА легкой и средней тяжести течения. Критерии включения: больные старше 18 лет, страдающие острым гнойным синуситом, на фоне АР. Критерии исключения: больные, получавшие иное лечение по поводу перечисленных выше заболеваний, больные полипозно-гнойным синуситом, отягощенным аллергическим анамнезом в отношении антибактериальных препаратов, беременные, кормящие матери, больные с патологией почек, пациенты с микотической этиологией заболевания. Регистрацию результатов обследования и лечения проводили в специально разработанной индивидуальной карте и оценивали по системе баллов. Оценку динамики клинических проявлений заболевания производили ежедневно в течение 10 дней. Наряду со стандартным оториноларингологическим обследованием пациентам проводили рентгенографию или компьютерную томографию околоносовых пазух (в 0 и 10-й дни); ультразвуковое сканирование околоносовых пазух (ежедневно); исследование мукоцилиарного клиренса (в 0 и на 10 день); ринопневмоманометрию (в 0 и 10-й дни); общеклиничекий анализ крови (в 0 и 10-й дни); бактериологическое исследование отделяемого из полости носа (в 0-й день и после проведенного лечения); соскоб со слизистой оболочки среднего носового хода для диагностики анаэробов и атипичных микроорганизмов с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) - хламидий, микоплазм, легионелл; исследование ФВД. Больные консультированы пульмонологом и аллергологом. Результаты исследования В процессе обследования и лечения отмечено уверенное уменьшение клинических проявлений и положительная динамика объективных критериев заболевания в обеих исследуемых группах. Однако более высокая эффективность лечения зарегистрирована у больных, получавших комплексную терапию (табл. 1-4). В 1-й группе полное исчезновение клинических признаков острого гайморита наступило у 11 больных. У 2 пациентов отмечено улучшение состояния. Незначительный лечебный эффект определен у 2 больных, и для достижения полного исчезновения болезненных проявлений этим больным мы были вынуждены произвести пункционное дренирование верхнечелюстных пазух. Следует отметить, что положительная динамика отмечена в большинстве случаев, начиная со 2-3-го дня от начала лечения. В 2-й группе купирования патологического процесса удалось достичь у 8 пациентов. У 5 больных эффекта не отмечено, и лечение было дополнено пункциями верхнечелюстных пазух с дренированием. У 2 пациентов отмечено значительное улучшение. На рис. 1-4 приведена динамика клинических признаков патологии носа и околоносовых пазух в ответ на проведение комплексной терапии (1-я группа) и антибактериальной монотерапии (2-я группа). Микробный пейзаж определяли бактериологическим методом (посев на питательные среды), а также методом ПЦР. В ряде случаев мы отмечали наличие ассоциаций нескольких патогенных микроорганизмов. Основными возбудителями были пневмококк, гемофильная палочка и пиогенный стрептококк, чувствительные к цефалоспоринам. Улучшение течения БА было отмечено у большинства больных и подтверждено результатами исследования функции внешнего дыхания, однако в группе 1 положительная динамика была более выраженной. У 6 пациентов мы не отметили положительного эффекта от лечения со стороны бронхолегочной системы, у одного из них мы отменили лоратадин из-за выраженного ощущения жжения и сухости в носу. Заключение Больные, страдающие острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями околоносовых пазух, возникшими на фоне АР и БА, требуют целенаправленного обследования у оториноларинголога и пульмонолога. Лечение острого гнойного гайморита следует проводить неинвазивными методами, используя адекватно подобранную системную антибактериальную терапию с учетом патогенной микрофлоры (цефиксим). Целесообразно комплексное использование системной антибактериальной терапии и блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов (лоратадин) при лечении больных острым синуситом, протекающим на фоне АР и БА. Подобная терапевтическая тактика способствует улучшению состояния как верхних, так и нижних дыхательных путей.

About the authors

A. Yu Ovchinnikov

S. I Ovcharenko

M. A Panyakina

I. G Kupreenko

References

Supplementary files