Влияние постпрандиальной гликемии на сердечно-сосудистую заболеваемость больных сахарным диабетом типа 2 и ее коррекция

Аннотация

Пусковым моментом в развитии сосудистых осложнений у больных СД является гипергликемия, которая запускает целый каскад факторов, вызывающих быстрое прогрессирование сосудистой патологии. Затянувшиеся периоды гипергликемии, наблюдаемые между приемами пищи, по данным различных исследований, наиболее тесно коррелируют с частотой сердечно-сосудистых осложнений. Ранняя нормализация как фоновой, так и особенно постпрандиальной гипергликемии является главным правилом профилактики сосудистых осложнений СД. Лучшим регулятором постпрандиальной гликемии является короткодействующий инсулин (хумулин Р, хумалог) как самостоятельно, так и в готовой смеси (хумулин М3).

Полный текст

Актуальность проблемы Неуклонный рост числа больных сахарным диабетом типа 2 (СД 2) с его “поздними” сосудистыми осложнениями позволяет отнести его в разряд глобальных проблем. СД является проблемой как индустриальных, так и развивающихся стран мира. По данным ВОЗ, в мире насчитывается более 150 млн больных СД и его ежегодный прирост составляет 5-10%. В настоящий момент в России насчитывается около 2,5 млн зарегистрированных больных СД. Однако реальная цифра c учетом не выявленных больных достигает порядка 8 млн человек, т.е. 5% населения страны страдает СД, причем 90% из них - СД 2. Особенностью СД 2 является высокая частота сердечно-сосудистых осложнений, приводящих у 70% больных к катастрофическим последствиям, что дало основание Американской кардиологической ассоциации причислить диабет к сердечно-сосудистым заболеваниям. Медико-социальная значимость СД заключается в ранней инвалидизации и смертности, обусловленной поздними сосудистыми осложнениями диабета: микроангиопатиями (нефропатия, ретинопатия и нейропатия), макроангиопатиями (мозговой инсульт, инфаркт миокарда, гангрена нижних конечностей). Свидетельством социальной, а также экономической значимости СД является постоянное увеличение расходов на него. Так, например, расходы в США на диабет в 1984 г. составили 14 млрд, в 1987 г. - 20,4 млрд, а уже в 1992 г. - 105,2 млрд долларов, что составляет 14,6% от общего бюджета расходов на здравоохранение. Если за год на одного больного не диабетом США тратит 2604 доллара, то на одного больного СД - 9493, а при диабете с тяжелым течением - 11 157 долларов. Экспертами ADA в 1999 г. было установлено, что более чем в 60% случаев продолжительность жизни больных СД 2 сокращается в связи с ранним развитием ишемической болезни сердца (ИБС). В странах, которые достигли значительных успехов в борьбе с ИБС, больные СД остаются единственной группой населения, в которой смертность от этой болезни снижается незначительно среди мужчин и увеличивается среди женщин. Наряду с этим смертность от коронарной патологии, атеросклероза коронарных артерий, инфаркта миокарда у больных СД 2 в 2-4 раза превышает соответствующий показатель в общей популяции без нарушения углеводного обмена. Эти данные говорят о том, что существует большой ряд нерешенных проблем. В то же время известно, что атеросклеротические поражения у больных с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) и СД 2 развиваются в результате взаимодействия таких факторов риска, как гиперлипидемия и дислипидемия, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, артериальная гипертензия и повышенная агрегация тромбоцитов, повышенная свертываемость крови, сниженный фибринолиз. Недостаточно изученным метаболическим компонентом патогенеза все еще остается дисфункция эндотелия. Другими словами, точные патогенетические механизмы, связывающие диабет и атеросклероз, все еще остаются загадкой. Значение фоновой и постпрандиальной гипергликемии в патогенезе поздних диабетических сосудистых осложнений Метаболические нарушения при СД 2 формируют целый комплекс факторов риска для сердечно-сосудистой системы, включающий артериальную гипертензию, ожирение, повышенный уровень ингибитора-1 активатора плазминогена и фибриногена, дислипидемию, характеризующуюся в основном гипертриглицеридемией и низким уровнем холестерина липопротенов высокой плотности. С ними тесно сочетаются гипергликемия, гиперинсулинемия и инсулинорезистентность. Смертность от ИБС и число нефатальных проявлений ИБС у больных СД в 2-4 раза выше, чем у недиабетиков того же возраста. Поэтому неизвестные факторы риска или факторы риска, характерные для СД 2, в том числе гипергликемия и инсулинорезистентность, должны быть ответственными за ускоренное развитие атеросклероза у этих пациентов. Такие распространенные показатели гликемического контроля, как тощаковый уровень гликемии и уровень гликированного гемоглобина (HbA1с), в полной мере не объясняют увеличивающийся риск сосудистых осложнений у больных СД 2. Доказанными факторами риска считаются возраст, пол, наследственная предрасположенность, курение, артериальная гипертензия и дислипидемия. Но не менее важную роль в развитии атеросклероза и ИБС, как показали результаты большого количества исследований, играет уровень постпрандиальной гликемии. Исследование DECODE, в котором оценивали риск смерти при различных вариантах гипергликемии, доказало, что постпрандиальный уровень гликемии является независимым фактором риска, прогностически более значимым, чем уровень гликированного гемоглобина. Риск смерти от любых причин в зависимости от состояния углеводного обмена продемонстрирован на рис. 1. Эти данные свидетельствуют о том, что при оценке риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов СД 2 необходимо учитывать не только уровни гликемии натощак и HbA1c, но и содержание глюкозы крови через 2 ч после нагрузки глюкозой. Без сомнения, существует тесная зависимость между уровнем глюкозы натощак и постпрандиальной гликемией. Неспособность организма справляться с нагрузкой углеводами, которые поступают с едой, приводит к аккумуляции или замедленному клиренсу глюкозы, следствием чего становится повышение уровня гликемии непосредственно после приема пищи, на протяжении всего дня и даже в состоянии натощак. Есть вероятность, что для оценки риска сердечно- сосудистых заболеваний величина пиков глюкозы при СД 2, связанных с приемом пищи, имеет большее значение, чем уровень глюкозы натощак. Наличие признаков микроциркуляторных и сосудистых осложнений у многих больных при установлении диагноза СД 2 указывает на то, что постпрандиальная гипергликемия существовала еще до выявления клинических признаков диабета и имелся повышенный риск осложнений в течение длительного времени. Причиной развития СД 2 является инсулинорезистентность и нарушение секреции инсулина, формирование которых обусловлено комбинацией врожденных и приобретенных факторов. О возможных механизмах развития СД 2 в последнее время сложилось весьма устойчивое мнение. Так, установлено, что регуляция гомеостаза глюкозы зависит от механизма обратной связи в системе печень - периферические ткани - -клетки поджелудочной железы. В патогенезе СД огромное значение имеет выпадение ранней фазы секреции инсулина. Как известно, гликемия в течение суток колеблется и достигает наибольших значений после еды. У здоровых людей существует отлаженный механизм выделения инсулина, вплоть до ответа на запах и вид пищи, “предвкушающий” появление глюкозы в крови, т.е. нормальный инсулиновый ответ быстрый и по необходимости. Так, у лиц, не имеющих НТГ или диабета, нагрузка глюкозой приводит к немедленной секреции инсулина, которая достигает максимального своего значения в течение 10 мин, затем следует вторая фаза, максимум которой развивается приблизительно через 20 мин. Напротив, у больных с НТГ и при СД 2 возникает сбой в этой системе. Частично или полностью отсутствует ранняя фаза выброса инсулина (инсулиновый ответ замедленный и недостаточный), вторая фаза может быть сохранена или нарушена в зависимости от тяжести заболевания (чаще уменьшается пропорционально снижению толерантности к глюкозе), что приводит к катастрофическим изменениям в организме. Благодаря ранней фазе секреции инсулина есть возможность “подготовить” периферические ткани к началу утилизации глюкозы и преодолеть инсулинорезистентность, а также подавить продукцию глюкозы печенью и предупредить или ограничить постпрандиальную гликемию. По мере прогрессирования заболевания, в чем несомненную роль играет гипергликемия, повреждаются и утрачивают свою функцию -клетки, нарушается нормальный пульсовой характер выделения инсулина, что еще больше повышает гликемию. Следствием всего этого является ускоренное развитие осложнений. В патогенезе диабетической ангиопатии участвуют аутоокисление глюкозы, неферментативное гликирование белков и окислительный стресс. Основная роль в механизмах развития этих процессов принадлежит гипергликемии. Установлено, что еще до выявления высокой гипергликемии натощак происходит утрата функции около 75% -клеток поджелудочной железы. Снижение секреторной функции -клеток при гипергликемии небезнадежно и это нарушение обратимо. Некоторыми исследователями было определено, что -клетки поджелудочной железы в организме человека существуют в динамическом состоянии, т.е. происходит их обновление и способность массы -клеток адаптироваться к различным потребностям организма в инсулине. Однако при хронической персистирующей гипергликемии значительно снижается способность оставшихся -клеток отвечать адекватной секрецией инсулина на острую стимуляцию глюкозой. Отсутствие ответа -клеток на поступающую глюкозу сопровождается нарушением первой и второй фаз секреции инсулина. По данным этих авторов, хроническая гипергликемия одновременно потенцирует влияние на -клетки неглюкозных секретогенов (аминокислот). Нарушенная секреция инсулина при хронической гипергликемии может быть обратима при нормализации углеводного обмена. Способность хронической гипергликемии нарушать секрецию инсулина, названа глюкозотоксичностью. Глюкозотоксичность как состояние длительной гипергликемии является одной из причин вторичной инсулинорезистентности. Помимо этого, глюкозотоксичность способствует десенситизации -клеток, что проявляется ухудшением их секреторной активности. В свою очередь некоторые аминокислоты, в частности глутамин, значительно влияют на действие инсулина, модулируя поглощение глюкозы. В этих случаях наблюдаемая десенситизация является следствием образования продуктов обмена - гексозаминов (гексозаминовый шунт). Таким образом, гипергликемия и гиперинсулинемия бесспорно могут рассматриваться как независимые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Фоновая и постпрандиальная гипергликемия запускают ряд патологических механизмов, которые участвуют в развитии осложнений СД. В результате хронической гипергликемии происходит интенсивное образование свободных радикалов, которые могут связываться с молекулами липидов и приводить к раннему развитию атеросклероза. Связывание молекулы оксида азота (NO), мощного вазодилататора, секретируемого эндотелием, еще более усугубляет эндотелиальную дисфукцию и ускоряет развитие макроангиопатий. Определенное количество свободных радикалов в физиологических условиях образуется в организме постоянно, при этом имеется постоянный баланс между уровнем свободных радикалов (оксидантов) и активностью системы антиоксидантной защиты. Однако при определенных условиях образование реактивных, радикальных соединений увеличивается, что приводит к оксидативному стрессу, который сопровождается нарушением равновесия между указанными системами с увеличением количества оксидантов, которые ведут к повреждению биологических молекул в клетках. Такие поврежденные биологические молекулы, представленные соединениями или веществами (белки, липиды и др.), являются маркерами оксидативного стресса. Повышенное образование свободных радикалов также происходит в результате гипергликемии, повышенного аутоокисления глюкозы и ее участия в процессах гликирования белков. Многие свободные радикалы цитотоксичны в том случае, если они образуются в избытке, так как стремятся получить дополнительный или второй электрон от других молекул, приводя тем самым к их нарушению или повреждению структуры (клетки, ткани, органов). Установлено, что в патогенезе атеросклероза и СД участвуют избыток свободных радикалов и окислительный стресс. Окислительный стресс в различной степени выраженности сопровождает дефицит инсулина или инсулинорезистентность, приводит к гипергликемии, являющейся одним из обязательных компонентов патогенеза сосудистых осложнений диабета. Гипергликемия может быть первичным фактором поражения эндотелиальной функции коронарных сосудов. Существуют данные о том, что в развитии эндотелиальной дисфункции большое значение имеет повышение в крови содержания глюкозы и проинсулина, а также развитие окислительного стресса. В результате эндотелий сосудов теряет способность к адекватному синтезу вазодилататоров, наряду с этим достоверно увеличивается уровень вазоконстрикторов и прокоагулянтов. Кроме того, гипергликемия усиливает выработку ферментов, участвующих в синтезе коллагена, а также задерживает репликацию эндотелиоцитов и способствует гибели клеток, отчасти за счет активизации окислительных процессов и гликозилирования. Известно, что при СД очень рано поражается эндотелий, снижается вазодилатация как результат повышения эндотелина и снижения оксида азота. Экспериментально показано, что эндотелиальная дисфункция может приводить к гипертонии, гиперкоагуляции, структурным изменениям сосудов, миграции моноцитов. Эффект прилипания моноцитов крови к эндотелиальной стенке сосудов является одним из главных пусковых механизмов в развитии атеросклеротического поражения сосудистой стенки. Эти процессы в миокарде, вне зависимости от состояния коронарных артерий, вызывают дисфункцию сосудов, интерстициальный фиброз, т.е. происходят изменения, подобные диабетической ретинопатии, нефропатии и нейропатии. В основе развития этих сосудистых осложнений лежит гипергликемия, а в некоторых случаях и гиперинсулинемия. Микроциркуляторная дисфункция в миокарде клинически проявляется стенокардией, но не всегда эти нарушения коронарных сосудов выявляются при ангиографии. Это состояние известно как кардиологический синдром Х. В последнее время появилось много работ, освещающих влияние гипергликемии на обмен оксида азота, как основного связующего звена в механизме патогенеза диабетической нейропатии, а также в развитии эндотелиальной дисфункции. Оксид азота, присутствуя в сосудистой стенке, регулирует базальный тонус сосудов и скорость нервной проводимости. При СД, в особенности при воздействии хронической гипергликемии, происходит локальное снижение скорости синтеза NO в эндотелии сосудов или симпатических ганглиях, что непосредственно способствует возникновению ишемии нервов. В условиях экспериментального СД у животных, у которых не происходило нарушения синтеза NO и сохранялась функция эндотелиальных клеток, процессы энергообеспечения миокарда страдали в меньшей степени и осложнения диабета возникали позже. Недавнее исследование в Калифорнии показало, что гипергликемия угнетает образование NO в эндотелиоцитах, медиатором которого выступает эстрадиол, что может в свою очередь способствовать ускоренному развитию атеросклероза у женщин, больных диабетом. Рис.1. Риск смерти от любых причин в зависимости от гликемии натощак и через 2 ч после нагрузки глюкозой. Рис. 2. Сравнение точности дозирования при самостоятельном смешивании инсулинов и использовании готовых смесей (Адаптировано D.Bell et al. Arch Intern Med 1991; 151: 2265-9). Рис. 3. Изменение профиля гликемии в ответ на введение смесей инсулина “Лизпро”, человеческого инсулина 30/70 и инсулина “Гларгина” у пациентов с СД 2. При СД нарушение обмена глюкозы сочетается с изменениями постпрандиального уровня различных липидов, в том числе триглицеридов. Наиболее вероятной причиной этого является инсулинорезистентность, которая имеет место почти у каждого больного СД 2 в различной степени выраженности. Дислипидемия при СД характеризуется теми же признаками, которые встречаются при синдромах, протекающих с инсулинорезистентностью, и прямо или опосредованно (окисленные липопротеиды низкой плотности гликированные ЛНП и др.) участвует в патогенезе ангиопатий при СД 2. Нарушение липидного обмена с повышением высвобождения НЭЖК из жировых абдоминальных депо и их избыточное накопление в островках поджелудочной железы приводит к снижению функциональной активности -клеток (липотоксичность), наблюдаемому при СД 2. В итоге происходит нарушение пульсирующей секреции инсулина и изменяется влияние инсулина на распределение глюкозы в организме, т.е. повышается гликемия, что также является фактором, способствующим инсулинорезистентности. Риск развития ИБС и диабета может быть тесно связан с наследственной предрасположенностью к формированию висцерального ожирения и подверженности липотоксичности. Увеличение внутриабдоминального жира ассоциируется с инсулиновой резистентностью и возрастанием профиля атерогенных липопротеидов. В свою очередь абдоминальное ожирение связано с повышенным содержанием в системе воротной вены свободных жирных кислот (СЖК), препятствующих адекватной работе печени в очищении крови от инсулина, что приводит к увеличению синтеза липопротеидов и как следствие ведет к развитию инсулинорезистентности, т.е. к СД 2 и атеросклерозу. Роль прандиальной и постпрандиальной гипергликемии в генезе коронарного атеросклероза у больных СД типа 2 Как было отмечено, у больных СД под влиянием хронической гипергликемии в 2-4 раза чаще развиваются сердечно-сосудистые заболевания, чем в общей популяции. Во многих случаях, даже при нарушении толерантности к глюкозе, у больных отмечается прогрессирование атеросклероза коронарных сосудов. Результаты ряда проспективных исследований показывают, что у лиц с высоким уровнем тощаковой и постнагрузочной глюкозы повышается риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Повышение уровня сахара в крови является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, особенно в тех случаях, когда гипергликемия сочетается с другими метаболическими нарушениями, такими как гиперлипидемия, гиперинсулинемия, окислительный стресс. Главным патогенетическим фактором в развитии и прогрессировании сосудистых осложнений, в частности коронарного атеросклероза у больных СД 2, является гипергликемия. В настоящее время жесткий контроль гликемии рассматривается как вполне закономерная мера профилактики развития и прогрессирования сосудистых осложнений. Результаты многоцентрового рандомизированного исследования UKPDS (1998 г.) показали, что к достоверному снижению частоты микрососудистых осложнений ведет интенсивный контроль гликемии, в то время как частота макрососудистых осложнений не отличается от группы общего контроля. В рамках UKPDS не проводили коррекции постпрандиальной гипергликемии, но результаты этого исследования определили интерес к данному показателю. Гипергликемия после приема пищи, как установлено, ассоциирована с развитием сердечно-сосудистых осложнений и является ранним признаком СД 2. Воздействие гипергликемии на атерогенез в сосудистой стенке реализуется с помощью генерализованной дисфункции эндотелия сосудов и усиления оксидативного стресса. На фоне хронической гипергликемии развиваются острые морфологические и функциональные нарушения различных клеток сосудов. Свое воздействие гипер-гликемия осуществляет через многочисленные механизмы, ввиду того что глюкоза и ее метаболиты утилизируются в клетках различными обменными процессами. Рассмотренные выше теории, полученные благодаря многолетним экспериментальным и клиническим исследованиям, объясняют многочисленные аспекты развития поздних осложнений СД. Сама возможность развития поздних сосудистых осложнений (от начала диабета до появления осложнений проходит от 7 до 15 лет) указывает на то, что патологические факторы, сопровождающие диабет, могут обладать кумулирующим эффектом. Изучение распространенности и частоты поздних сосудистых осложнений диабета показывает, что для развития таковых необходимо наличие как внутренних (генетических), так и внешних (хроническая гипергликемия) факторов. Работы над экспериментальной моделью СД животных, а также большой ряд эпидемиологических и клинических исследований, проводившихся в последние годы в нашей стране и за рубежом, позволяют с уверенностью сказать, что одним из самых важных метаболических факторов, участвующих в развитии сосудистой патологии, является постпрандиальная гипергликемия. Методы коррекции постпрандиальной гипергликемии Достижение компенсации углеводного обмена целесообразно осуществлять в комплексе мероприятий, включающих диету, физические нагрузки и сахароснижающую терапию. Важнейшим залогом успешной терапии СД 2 является субкалорийная диета и адекватные физические нагрузки. Субкалорийная диета, направленная на ограничение углеводов в целом и рафинированных в особенности, препятствует постпрандиальной гипергликемии и способствует ее нормализации в течение дня. Как правило, у пациентов с СД 2 только лишь диета и физическая нагрузка не в состоянии снизить ночную продукцию глюкозы печенью и обеспечить нормальную утреннюю и постпрандиальную гликемию. Так как гипергликемия является важным звеном, нарушающим секрецию инсулина, всегда встает вопрос о медикаментозной терапии СД 2. Наиболее широко используемыми препаратами при этом являются производные сульфонилмочевины. Они способны усиливать секрецию инсулина и снижать тощаковую гликемию, но при этом оказывают минимальное воздействие на постпрандиальную гипергликемию. Тесная корреляция между постпрандиальной гипергликемией и сердечно-сосудистыми осложнениями с фатальным исходом ставит перед клиницистами, с одной стороны, задачу обязательного мониторирования постпрандиальной гликемии (через 2 ч после еды), с другой - использования с целью коррекции гликемии прандиальных регуляторов. Предупреждение постпрандиальной гипергликемии без усиления секреции эндогенного инсулина возможно ограничением всасывания углеводов в тонкой кишке с помощью акарбозы. Основываясь на данных исследований, доказывающих важную роль аминокислот (помимо глюкозы) в процессе секреции инсулина - клетками непосредственно в процессе еды, было начато изучение сахароснижающей активности аналогов фенилаланина, бензоевой кислоты, увенчавшееся синтезом натеглинида и репаглинида. Секреция инсулина, стимулируемая ими, близка к физиологической ранней фазе секреции гормона у здоровых лиц после приема пищи, что приводит к эффективному снижению пиков концентрации глюкозы в постпрандиальном периоде. Они оказывают быстрое и кратковременное действие на секрецию инсулина, благодаря которому предупреждают резкое повышение гликемии после еды. В последние годы показания к инсулинотерапии больных СД 2 значительно расширились. В инсулинотерапии по скромным подсчетам нуждается около 40% больных СД 2, однако реально получают инсулин менее 10%. Традиционными показаниями для начала инсулинотерапии у больных СД 2 являются острые осложнения СД, оперативные вмешательства, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, инфекции, беременность. В последнее время врачи осознали необходимость инсулинотерапии для снятия глюкозотоксичности и восстановления секреторной функции-клеток при умеренной хронической гипергликемии. Успешное снижение гепатической продукции глюкозы при СД 2 требует ингибирования двух процессов: глюконеогенеза, гликогенолиза. Так как введение инсулина способно снизить глюконеогенез и гликогенолиз в печени и улучшить периферическую чувствительность к инсулину, это может корректировать патогенетические механизмы СД 2. Положительными эффектами инсулинотерапии у больных СД 2 являются: снижение тощаковой и постпрандиальной гипергликемии, снижение глюконеогенеза и гепатической продукции глюкозы, усиление секреции инсулина в ответ на прием пищи или стимуляцию глюкозой, стимуляция антиатерогенных изменений в профиле липидов и липопротеинов, снижение неспецифического гликирования белков и липопротеинов, улучшение аэробного и анаэробного гликолиза. Преимуществом инсулина по сравнению с секретогенами является то, что ранняя инсулинотерапия у больных СД 2 сохраняет эндогенную продукцию инсулина и обеспечивает лучший метаболический контроль. Самым эффективным прандиальным регулятором является инсулин короткого действия. Подкожное введение препаратов инсулина короткого действия перед принятием пищи позволяет предупредить резкий подъем уровня глюкозы. В настоящее время почти повсеместно применяют человеческие инсулины, полученные путем генной инженерии. Для их получения используют пекарские дрожжи или непатогенный штамм кишечной палочки, куда внедряют рекомбинантную ДНК, содержащую ген человеческого инсулина, и они начинают синтезировать человеческий проинсулин, из которого затем с помощью особой технологии получают “чистый” человеческий инсулин. Так как пик действия подобного инсулина (хумулин R) наступает через 1-3 ч, становится очевидно, что с помощью подбора дозы препарата можно эффективно контролировать показатель постпрандиальной гликемии. Всасывание из подкожной клетчатки как хумулина, так и других инсулинов короткого действия происходит через 30-40 мин, так как столько времени требуется для диссоциации трудно всасываемых гексамеров в легко всасываемые мономеры. Поэтому и введение короткодействующих инсулинов следует осуществлять за 30 мин до приема пищи. При несоблюдении этого правила затрудняется контроль постпрандиальной гликемии. В тех случаях, когда соблюдение такого режима введения хумулина R по субъективным или объективным причинам невозможно, следует назначать быстродействующий аналог человеческого инсулина. Аналоги человеческого инсулина стали применяться уже в 80-х годах прошлого столетия, и первым из них стал хумалог. Изменение позиции лизина и пролина в В-цепи инсулина позволило получить инсулин “Хумалог”, фармакокинетические свойства которого отличаются от хумулина R. Всасывание хумалога из подкожной клетчатки происходит через 10 мин, и начало действия препарата происходит уже через 15 мин, поэтому вводить его следует непосредственно перед едой или в процессе принятия пищи. Пик действия хумалога наступает быстро, практически через 60 мин, и если учесть, что длительность его действия составляет около 4 ч, то можно с уверенностью причислить ультракороткий аналог человеческого инсулина к идеальным регуляторам постпрандиальной гликемии. Фармакокинетические особенности этого инсулина позволяют у больных СД 2 с кардиоваскулярными осложнениями вводить препарат подкожно после еды с целью безопасного контроля постпрандиальной гликемии. Как правило, необходимость в инсулинотерапии возрастает с длительностью диабета и, по некоторым данным, через 10-12 лет после дебюта заболевания в подобном лечении нуждается почти 80% больных. Многие пациенты, которым необходима инсулинотерапия, но они не являются кандидатами на интенсивную инсулинотерапию, могут достичь хорошей компенсации с помощью двухразовой базисно-болюсной схемы. В подобных случаях готовая смесь инсулина в пропорции 30/70 (хумулин М3) является предпочтительным выбором. Использование подобной готовой смеси инсулина устраняет возможность ошибки при смешивании, допускаемой многими пациентами и даже медицинскими работниками (рис. 2), а также обеспечивает рациональную и “физиологичную” пропорцию инсулина короткого (1/3) и средней продолжительности (2/3) действия, которая покрывает потребность как в болюсном, так и базисном инсулине. Готовая смесь хумулина М3, вводимая с помощью шприц-ручки, представляет собой рациональный терапевтический подход, особенно для пожилых пациентов. Такой инсулин обладает преимуществом перед базисным инсулином для контроля постпрандиальной гликемии, ибо лечение только базальным инсулином в отсутствие короткого оказалось недостаточным для эффективного контроля постпрандиальной гипергликемии. Так, в двойном слепом с перекрестным дизайном исследовании трех групп (инсулин “Лизпро”, человеческий инсулин 30/70 и инсулин “Гларгин”) было показано, что лечение инсулином “Гларгин” сопровождается более высокими значениями постпрандиальной гликемии по сравнению с фиксированными смесями инсулинов (рис. 3). Удобство и стабильность готовых смесей приводят к улучшению контроля гликемии у больных СД 2 (см. рис. 3). При этом значительно снижается риск гипогликемических состояний. Таким образом, пусковым моментом в развитии сосудистых осложнений у больных СД является гипергликемия, которая запускает целый каскад факторов, вызывающих быстрое прогрессирование сосудистой патологии. Затянувшиеся периоды гипергликемии, наблюдаемые между приемами пищи, по данным различных исследований, наиболее тесно коррелируют с частотой сердечно- сосудистых осложнений. Ранняя нормализация как фоновой, так и особенно постпрандиальной гипергликемии является главным правилом профилактики сосудистых осложнений СД. Лучшим регулятором постпрандиальной гликемии является короткодействующий инсулин (хумулин Р, хумалог) как самостоятельно, так и в готовой смеси (хумулин М3).