Лечение наиболее распространенных грибковых заболеваний кожи

Аннотация

Микозы кожи относятся к одним из самых распространенных инфекций человека, с которыми может столкнуться в повседневной практике врач любой специальности. Поэтому проблема распознавания и лечения грибковых заболеваний кожи всегда остается актуальной для практической медицины. Рассмотрение современных принципов наружной и системной антимикотической терапии целесообразно проводить в соответствии с классификацией грибковых заболеваний. В России наибольшим признанием пользуется классификация Н.Д.Шеклакова, предложенная в 1976 г. I. Кератомикозы: разноцветный/отрубевидный лишай; узловатая трихоспория или пьедра. II. Дерматофитии: эпидермофития паховая; микоз, обусловленный красным трихофитоном (руброфития); микоз, обусловленный интердигитальным трихофитоном; трихофития; микроспория; фавус; черепитчатый микоз. III. Кандидоз. IV. Глубокие микозы. Очевидно, что у практикующих специалистов наибольший интерес вызывают вопросы лечения тех микозов, которые широко распространены в нашей стране, поэтому сведения, касающиеся лечения пьедры, фавуса, черепитчатого микоза, а также глубоких микозов, характерных для зоны тропиков, мы сочли возможным не освещать.

Полный текст

Микозы кожи относятся к одним из самых распространенных инфекций человека, с которыми может столкнуться в повседневной практике врач любой специальности. Поэтому проблема распознавания и лечения грибковых заболеваний кожи всегда остается актуальной для практической медицины. Рассмотрение современных принципов наружной и системной антимикотической терапии целесообразно проводить в соответствии с классификацией грибковых заболеваний. В России наибольшим признанием пользуется классификация Н.Д.Шеклакова, предложенная в 1976 г. I. Кератомикозы: разноцветный/отрубевидный лишай; узловатая трихоспория или пьедра. II. Дерматофитии: эпидермофития паховая; микоз, обусловленный красным трихофитоном (руброфития); микоз, обусловленный интердигитальным трихофитоном; трихофития; микроспория; фавус; черепитчатый микоз. III. Кандидоз. IV. Глубокие микозы. Очевидно, что у практикующих специалистов наибольший интерес вызывают вопросы лечения тех микозов, которые широко распространены в нашей стране, поэтому сведения, касающиеся лечения пьедры, фавуса, черепитчатого микоза, а также глубоких микозов, характерных для зоны тропиков, мы сочли возможным не освещать. Кератомикозы. Под кератомикозами понимают грибковые заболевания кожи, при которых возбудители поражают лишь роговой слой эпидермиса. Эта группа в наших широтах представлена единственной нозологией – разноцветным лишаем. Разноцветный лишай начинается с появления в начале желтоватых точек, приуроченных к устью волосяного фолликула. Затем путем медленного периферического роста эти элементы превращаются в округлые, резко очерченные пятна диаметром до 1 см. В результате слияния пятна образуют крупные очаги – до 10–15 см и более. Обычно высыпания имеют желтоватый цвет различной насыщенности. Вместе с тем их окраска может широко варьировать – от бледно-кремовой до темно-бурой. Поверхность высыпаний покрыта отрубевидными чешуйками (рис. 1). Диагноз ставится на основании клинической картины, а также положительной йодной пробы (проба Бальцера): при смазывании очагов раствором йода пораженные участки абсорбируют йод и принимают интенсивную темную окраску. Лечение разноцветного лишая проводится местно путем втирания кератолитических и фунгицидных средств. При ограниченных высыпаниях используют 2–5% салициловый спирт, 5% салицилово-резорциновый спирт. Более эффективны и эстетичны противогрибковые мази и кремы: циклопирокс, нафтифин, бифоназол, клотримазол, микозолон, натамицин. Втирания производят дважды в день в течение 2–3 нед. Тербинафин в виде крема или спрея применяется 1 раз в день в течение 1–2 нед. При распространенных вариантах заболевания и рецидивах, а также при питироспорум-фолликулите показан прием внутрь кетоконазола по 200 мг в сутки в течение 10–14 дней или итраконазола также по 200 мг в сутки в течение 7 дней или по 100 мг в сутки в течение 2 нед. Дерматофитии – группа микозов, вызываемых грибами, поражающими кожу (обычно в пределах эпидермиса) и ее придатки (волосы и ногти). Возбудители дерматофитий относятся к родам Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton. Эти грибы известны под общим названием дерматофитов. Лабораторная диагностика дерматофитов проводится с помощью бактериоскопических и бактериологических исследований, материал для которых получают путем соскобов с пораженных участков кожи или ногтей. Микозы стоп, вызываемые Tr. rubrum, Tr. interdigitale и Ep. floccosum, клинически протекают однотипно. Имеющиеся между ними отличия лишены обычно какого-либо практического значения как в отношении лечения, так и в отношении противоэпидемических мероприятий. Местом первичной локализации патогенного гриба при микозе стоп служат, за редким исключением, межпальцевые складки. При прогрессировании микотического процесса поражение затем выходит за их пределы (рис. 2). Различают следующие клинические формы микоза стоп: стертая; сквамозная; гиперкератотическая; интертригинозная (опреловидная); дисгидротическая; острая; поражение ногтей (онихомикоз). Лечение микоза стоп включает нередко два этапа: подготовительный и основной. Цель подготовительного этапа – регресс острого воспаления при интертригинозной и дисгидротической формах и удаление роговых наслоений при сквамозно-гиперкератотической. При обширной мацерации, обильном мокнутии и сплошных эрозивных поверхностях показаны теплые ножные ванны из слабого раствора перманганата калия и примочки из 2% раствора борной кислоты. Во время приема ванны больному следует осторожно удалить мацерированный эпидермис и корки. После ванны кожу стоп необходимо осушить. Затем на пораженные участки наносится крем (но не мазь!), содержащий кортикостероидные гормоны и антибиотики: экссудативный микоз богат кокковой флорой. Показаны в первую очередь кремы тридерм(бетаметазона дипропионат, клотримазол, гентамицин), дипрогент (бетаметазона дипропионат, гентамицин), целестодерм В с гарамицином (бетаметазона валерат, гентамицин). При угасании острого воспаления (отторжение мацерированного эпидермиса, прекращение мокнутия, эпителизация эрозий) следует закончить прием ножных ванн, а кремы заменить мазями, содержащими те же компоненты, и имеющими те же торговые названия: тридерм, дипрогент и мазь целестодерм В с гарамицином. При тяжелом воспалении с обширными экссудативными проявлениями, включающими диффузную отечность стоп, следует прибегнуть к назначению кортикостероидных гормонов внутрь, особенно, по-нашему мнению, при наличии многочисленных и распространенных дерматофитидов. Здесь наиболее полезен дипроспан (бетаметазона дипропионат и бетаметазона динатрия фосфат), обладающий пролонгированным действием и вводимый внутримышечно в дозе 1 мл (1 ампула). При массе тела больного более 80 кг предпочтительно вводить двойную дозу (2 мл). Обычно удается купировать остроту воспаления одной–двумя инъекциями. При умеренном воспалении (скудное мокнутие, ограниченное эрозирование) необходимость в ножных ваннах отпадает; лечение можно начинать с применения кремов, а затем и мазей. Подобный подготовительный этап проводится, как правило, у лиц молодого и зрелого возраста, у которых, как уже отмечалось, чаще всего возникают интертригинозный и дисгидротический микоз стоп. В пожилом и старческом возрасте подготовительный этап проводится значительно реже и сводится к удалению роговых наслоений. С этой целью, в зависимости от интенсивности рогообразования, прибегают к различным кератолитическим средствам и методам. Обычно ограничиваются 5%, 10%, 15% салициловым вазелином, который наносят на подошвы 1–2 раза в сутки (на ночь можно под вощаной бумагой) до полного удаления роговых масс. Более эффективна отслойка по Ариевичу: на подошвы в условиях стационара на 2 сут, а амбулаторно 4–5 дней подряд под компресс на ночь наносят мазь, содержащую салициловую кислоту 12 г, молочную 6 г и вазелин 82 г. При необходимости отслойки проводят повторно. Хороший эффект дает молочно-салициловый коллодий (молочной и салициловой кислоты по 10 г, коллодия 80 г), которым смазывают подошвы утром и вечером в течение 6–8 дней, затем на ночь под компресс наносят 5% салициловый вазелин, после чего назначают ножные мыльно-содовые ванны, и отслаивающийся эпидермис удаляют поскабливанием пемзой. Удаление роговых наслоений и размягчение рогового слоя эпидермиса, утолщенного при микозе стоп, особенно при руброфитии, способствует проникновению в пораженные ткани наружных противогрибковых средств, а следовательно, и их действию. Основной этап лечения микоза стоп имеет своей целью гибель гриба-патогена. В настоящее время применяются многочисленные противогрибковые препараты местного действия в виде мазей, кремов и растворов: клотримазол, нафтифин, бифоназол, кетоконазол, циклопирокс и др. Однако препаратом выбора при лечении микоза стоп является тербинафин (крем или спрей). Тербинафин обладает наибольшей активностью в отношении дерматофитов – основных возбудителей микозов стоп. Применять противогрибковые мази и кремы следует 2 раза в день (тербинафин-спрей 1 раз). Препарат слегка втирают в пораженную кожу, а также прилегающие к ней участки. Местное лечение проводится при интактных ногтевых пластинках. В случае вовлечения в микотический процесс ногтей требуется применение терапии системными антимикотиками. Руброфития – наиболее частый микоз стоп; вызывается грибом Trichophyton rubrum. От обычного трафарета микоза стоп, изложенного выше, руброфития отличается своеобразной, так называемой классической, формой поражения, множественным онихомикозом и четкой тенденцией к вовлечению в микотический процесс гладкой кожи, а порой и волос. Руброфития гладкой кожи может иметь любую локализацию, включая лицо, чаще поражаются крупные складки, особенно пахово-бедренные, ягодицы и голени. При типичных вариантах микоз проявляется розовыми или розово-красными с синюшным оттенком пятнами округлых очертаний, четко отграниченными от здоровой кожи; поверхность пятен покрыта мелкими чешуйками; по их периферии проходит прерывистый валик, состоящий из сочных папул, покрытых (не всегда!) мелкими пузырьками и корочками; пузырьки могут быть вкраплены между папулами. Пятна сначала небольшие, увеличиваясь в размерах, путем периферического роста и слияния друг с другом, образуют сплошные очаги с фестончатыми очертаниями, занимающие иногда обширные области кожного покрова (рис. 3). Со временем воспалительные явления угасают, пузырьки регрессируют, папулы, образующие периферический валик, становятся плоскими и сухими, в окраске преобладают синюшные, желтоватые и даже буроватые (обычно на ягодицах) тона; могут присоединяться перипилярные узелки и узлы (особенно на голенях); временами – небольшой зуд. Эпидермофития паховая – микоз, поражающий главным образом крупные складки, преимущественно паховые, и прилегающие участки кожного покрова. Обычно микоз выходит за пределы паховых складок, распространяясь на внутреннюю поверхность бедер, мошонку, промежность, перианальную область и межъягодичную складку (рис. 4); возможно изолированное поражение этих областей. В результате аутоинокуляции или первичного инфицирования пораженными могут оказаться подкрыльцовые впадины, складки под молочными железами у женщин, локтевые сгибы и подколенные ямки, а также любой участок кожного покрова, включая волосистую часть головы. Первоначальные проявления представлены небольшими слегка отечными пятнами розового цвета с гладкой поверхностью, округлыми очертаниями и резкими границами. В результате увеличения в размерах и слияния друг с другом они образуют сплошной очаг с фестончатыми контурами, склонный к периферическому росту. Лечение. При наличии островоспалительных явлений в виде мацерации, мокнутия и эрозивных поверхностей показаны примочки из 1–2% раствора борной кислоты. Затем, по достижении подсушивающего эффекта, на пораженные участки наносят препараты, содержащие помимо противогрибковых агентов кортикостероидные гормоны – микозолон, травокорт. Внутрь назначают антигистаминные препараты. При развитии вторичной пиодермии используют в первую очередь кремытридерм и пимафукорт, в состав которых входят также антибактериальные компоненты. При угасании острого воспаления назначают противогрибковые препараты местного действия для уничтожения гриба-патогена. Применяют мази:клотримазол, тербинафин, нафтифин, бифоназол, кетоконазол, циклопирокс и др. Мази втирают в очаги поражения 2 раза в день. Длительность лечения составляет 2–4 нед. После излечения может остаться временная гиперпигментация. Микроспория – грибковое заболевание из группы дерматофитий, при котором поражаются кожа и волосы, а в исключительно редких случаях и ногтевые пластинки. Название этого микоза происходит от имени его возбудителя – гриба рода Microsporum, относящегося к дерматофитам. Заболевание известно также как "стригущий лишай" (термин объединяет микроспорию и трихофитию), что обусловлено особенностями его клинической картины. Микроспория гладкой кожи. В месте внедрения гриба появляется отечное, элевирующее эритематозное пятно с четкими границами. Постепенно пятно увеличивается в диаметре и инфильтрируется. По периферии формируется непрерывный возвышающийся валик, представленный мелкими узелками, пузырьками и корочками. В центральной части между тем происходит разрешение воспалительных явлений, вследствие чего она приобретает бледно-розовую окраску, с отрубевидным шелушением на поверхности. Таким образом, очаг приобретает вид кольца (рис. 5). В результате аутоинокуляции гриба в центральной части и повторного развития воспалительного процесса образуются причудливые очаги типа "кольцо в кольце". Лечение. На очаги микоза утром наносят 2–5% настойку йода, а вечером смазывают противогрибковой мазью. Используют традиционные 10–20% серную, 10% серно - 3% салициловую или 10% серно-дегтярную мази. Дважды в день применяют современные противогрибковые мази. При выраженной воспалительной реакции целесообразно назначать комбинированные препараты, содержащие дополнительно кортикостероидные гормоны. К подобным средствам относятся мази микозолон и травокорт. При присоединении вторичной бактериальной инфекции полезен крем тридерм. При выраженной инфильтрации очага поражения, а также при глубоких формах микроспории показаны препараты, содержащие димексид, который, как известно, обладает проводниковыми свойствами. В частности, в подобных ситуациях показан 10% раствор хинозола (хинозол, салициловая кислота поровну по 10 г, димексид 72 г, дистиллированная вода 8 мл). Раствор следует наносить 2 раза в день до разрешения клинических проявлений и исчезновения грибов. При поражении пушковых, а тем более длинных волос необходимо проведение системной антимикотической терапии. Трихофития – микоз, входящий в группу дерматофитий, при котором в патологический процесс вовлекаются кожа и волосы, а иногда и ногти. Различают поверхностную, хроническую и инфильтративно-нагноительную трихофитию. Поверхностная трихофития гладкой кожи может быть изолированной или сочетаться с поражением волосистой части головы. Ее преимущественной локализацией являются открытые участки кожного покрова – лицо, шея, предплечья, а также туловище. Заболевание начинается с появления одного или нескольких отечных и поэтому слегка выступающих над уровнем окружающей кожи пятен розово-красного цвета. Поверхность их покрыта чешуйками и мелкими пузырьками, быстро подсыхающими в корочки. Со временем воспалительные явления в центральных участках ослабевают, и очаг поражения приобретает вид кольца. Для хронической трихофитии гладкой кожи характерно поражение голеней, ягодиц, предплечий и локтей, реже лица и туловища. Изредка процесс принимает универсальное распространение. Очаги представлены пятнами розовато-синюшного цвета без четких границ, с шелушащейся поверхностью. Периферический валик, пузырьки, гнойнички отсутствуют. Центральная часть очагов – без признаков обратного развития. Инфильтративно-нагноительная трихофития начинается с появления одного или нескольких бледно-розовых шелушащихся пятен с округлыми очертаниями и четкими границами. Периферический валик выполнен фолликулярными папулами, мелкими везикулами, ссыхающимися в корочки. В дальнейшем очаги увеличиваются в размерах за счет периферического роста, нарастает воспаление, вследствие усиливающейся инфильтрации они возвышаются над уровнем здоровой кожи. При слиянии очаги формируют причудливые фигуры, поверхность их покрыта фолликулярными папулами, везикулами, пустулами и корочками. Лечение. На очаги микоза утром наносят 2–5% настойку йода, а вечером смазывают противогрибковой мазью. Назначают 10–20% серную, 10% серно – 3% салициловую или 10% серно-дегтярную мази. Широко используются современные противогрибковые мази – тербинафин, бифоназол, клотримазол и др. При явлениях значительного воспаления применяют комбинированные препараты, содержащие помимо антимикотиков кортикостероидные гормоны. При множественных очагах на коже, особенно с вовлечением в патологический процесс пушковых волос, а также при поражении волосистой части головы необходима системная противогрибковая терапия. Одновременно с приемом системного антимикотика проводят местную противогрибковую терапию. При поражении пушковых волос проводят эпиляцию с предварительной отслойкой рогового слоя эпидермиса. Для отслойки применяют молочно-салицилово-резорциновый коллодий (Ac. lactici, Ac. salicylici, Resorcini ЛЛ 15, Kolodii 55). При хронической трихофитии волосистой части головы для удаления "черных точек" отслойку рогового слоя осуществляют по методу Ариевича: на 2 дня под компресс накладывается молочно-салициловая мазь (Ac. lactici 6; Ac. salicylici 12; Vaselini ad 100), затем повязка снимается и также под компресс накладывается 2–5% салициловая мазь. Тупым скальпелем удаляют роговой слой эпидермиса, а при помощи пинцета – "черные точки". Отслойку проводят 2–3 раза. При инфильтративно-нагноительной трихофитии проводят удаление корок при помощи 2–3% салициловой мази. Используют дезинфицирующие растворы (фурацилин, риванол, калия перманганат, раствор ихтиола), а также рассасывающие мази, в частности серно-дегтярную (Sulfuris pp 5; Picis liquidae [Ol. Rusci] 1,5; Vaselini ad 50). Кандидоз (кандидамикоз, монилиаз, оидимикоз и др.) – инфекционное заболевание кожи, слизистых оболочек и внутренних органов, обусловленное патогенным воздействием дрожжеподобных грибов рода Candida, обычно Candida albicans. Кандидоз полости рта (молочница) – частое явление у детей грудного возраста и начинается с гиперемии и отечности слизистой оболочки щек, десен или языка, реже твердого и мягкого неба, дужек и миндалин, захватывая со временем обширные участки; возможно тотальное поражение. Затем на этом фоне появляются величиной от точки до булавочной головки изолированно расположенные налеты беловатого цвета, состоящие из вегетаций грибов. Со временем их количество нарастает, они увеличиваются в размерах и, сливаясь, образуют пленки различной величины и очертаний блестящего белого, сероватого или желтоватого цвета. Рис. 1. Разноцветный лишай Рис. 2. Микоз стоп Рис. 3. Руброфития Рис. 4. Эпидермофития паховая Рис. 5. Микроспория Рис. 6. Кандидоз складок кожи Кандидозные заеды встречаются чаще всего у детей в возрасте от 2 до 6 лет, а также у пожилых женщин. Возникают заеды в результате распространения заболевания со слизистой оболочки полости рта. Кандидозный хейлит, нередко сочетающийся с заедами, характеризуется отечностью и синюшностью красной каймы губ и скудным ее шелушением тонкими пластинчатыми чешуйками сероватого цвета со свободно приподнятыми краями. Кожа губ при ее поражении истончается и собирается в нежные радиарные складки. Субъективно – небольшое жжение, иногда болезненность. Кандидозный вульвовагинит встречается в любом возрасте, но в основном в детородном. При остром и подостром кандидозном вульвовагините слизистые оболочки наружных гениталий, влагалища и шейки матки интенсивно или умеренно гиперемированы и отечны; иногда местами они разрыхлены, покрыты тонкостенными пузырьками, мелкими "блестящими" эрозиями с фестончатыми очертаниями и отторгшимся эпителием по периферии. Между малыми половыми губами и утолщенными складками влагалища могут быть наслоения серовато-белых пленок, легко удаляемых тампоном. Постоянным спутником кандидозного вульвовагинита является зуд: сильный и даже мучительный при острых и подострых формах и обычно умеренный при хронических. Кандидозный баланопостит обычно развивается медленно, исподволь, малозаметно для больного. На головке полового члена рассеяны мелкие поверхностные эрозии. Субъективно – зуд и жжение. Заболевание может ограничиться легкой гиперемией венечной борозды, скоплением белых крошковатых наслоений, небольшими папулами и быстро эпителизирующимися эрозиями. Кандидоз складок кожи протекает по типу интертриго. В глубине складок появляются мелкие пузырьки с тонкой дряблой покрышкой. Вскоре они вскрываются с предварительной пустулизацией или без нее. Образовавшиеся эрозии стремительно увеличиваются в размерах и, сливаясь, формируют обширные эрозивные участки, которые могут полностью занимать соприкасающиеся поверхности складок (рис. 6). Лечение должно включать по показаниям отмену (если позволяет состояние больного) лекарственных средств, способствовавших развитию кандидоза; устранение профессиональных воздействий, приводящих к развитию этой микотической инфекции; диету с исключением сладостей, ограничением углеводов и богатую белками; назначение витаминов, в первую очередь В2, В6, С и РР. При легких вариантах кандидоза кожи и слизистых оболочек с единичными локализациями ограничиваются формами лекарственных средств наружного применения: 5–20% раствор тетрабората натрия (бура) в глицерине, мази микозолон и пимафукорт, а также препараты клотримазол, бифоназол, натамицин, кетоконазол и другие в виде мази, крема или раствора. При распространенном кандидозе, тяжелом и упорном его течении, а также при неудачах наружной терапии показан прием противогрибковых препаратов внутрь. Для проведения системной противокандидозной терапии применяются 4 группы антимикотиков: полиеновые антибиотики (нистатин, леворин, амфотерицин В, амфоглюкамин), имидазольные (кетоконазол, миконазол), пиримидиновые (флуцитозин) и триазольные (флюконазол, итраконазол) препараты. При кандидозе складок у детей используют 1–2% растворы анилиновых красителей, а затем наносят наружные антимикотики. При кандидозе слизистой оболочки рта, который встречается преимущественно у детей, после каждого кормления необходимо очистить ротовую полость от остатков пищи и после этого обработать ее 1–2% растворами анилиновых красителей, 5% раствором буры в глицерине, 0,2% раствором хлоргексидин биглюконата. У взрослых проведению антимикотической терапии обычно предшествует санация полости рта, в особенности зубов. При упорном течении кандидоза слизистой оболочки рта назначается общая противогрибковая терапия. При кандидозном вульвовагините лечение включает применение ванночек и спринцеваний дезинфицирующими и противовоспалительными растворами (перманганата калия, нитрата серебра), использование противогрибковых вагинальных таблеток или суппозиториев. При хронической форме кандидозного вульвовагинита требуется общая антимикотическая терапия. Нистатин и леворин назначают в дозе 500 000 ЕД внутрь 4 раза в сутки в течение 10–15 дней; кетоконазол– не более 400 мг в сутки внутрь в течение 5 дней; флюконазол – 150 мг внутрь 1 раз в неделю (1–2 приема); итраконазол – 200 мг/сут внутрь в течение 3 дней. При кандидозном баланопостите назначаются наружные противогрибковые средства, а при присоединении кандидозного уретрита – системные. При кандидозных паронихиях и онихиях вначале необходимо достичь регресса воспалительных явлений околоногтевых валиков. Для этого применяют ванночки с 2% раствором борной кислоты, аппликации с чистым ихтиолом, а затем используют наружные противогрибковые средства. Пораженные ногтевые пластинки удаляют кератолитическими пластырями и проводят терапию ногтевого ложа наружными антимикотиками. С целью повышения эффективности лечения назначают системные противогрибковые препараты (обычно флюконазол или итраконазол). Во избежании рецидивов микозов одновременно с лечением необходимо проводить профилактические мероприятия: дезинфекцию обуви (при микозах стоп), смену постельного и нательного белья, ношение шапочки или косынки для защиты волос на голове, влажную уборку домашних помещений.