Ostyy rinosinusit v ambulatornoy praktike

Abstract

Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух (ОНП) занимают ведущее место в структуре современной патологии человека. В настоящее время в России острый риносинусит ежегодно диагностируется у 10 млн человек, а удельный вес больных риносинуситом среди пациентов, госпитализированных по поводу патологии ЛОР-органов, составляет от 40 до 50%.Риносинуситы играют активную роль в формировании многочисленных осложнений. В первую очередь речь идет о риногенных орбитальных и внутричерепных осложнениях, частота которых не обнаруживает заметной тенденции к снижению и колеблется от 6,6 до 12,4%. Орбитальные осложнения возникают в 2 раза чаще на фоне острого синусита, чем вследствие хронического воспаления ОНП. Кроме того, острый риносинусит отличается выраженной тенденцией к затяжному, рецидивирующему течению и хронизации патологического процесса в ОНП, распространению инфекции в пределах респираторного тракта. Примерно у 10–15% больных риносинусит, возникший на фоне острой респираторной инфекции, принимает хроническую форму.

Full Text

Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух (ОНП) занимают ведущее место в структуре современной патологии человека. В настоящее время в России острый риносинусит ежегодно диагностируется у 10 млн человек [19], а удельный вес больных риносинуситом среди пациентов, госпитализированных по поводу патологии ЛОР-органов, составляет от 40 до 50% [13]. Похожие тенденции характерны и для других стран. Ежегодно риносинусит регистрируется у 16% взрослого населения США [26]. По оценкам экспертов Американского национального бюро исследования здоровья (United States National Health Interview Survey), риносинуситы являются наиболее частой причиной посещений врача (141,3 на 1000 населения) [27]. В Канаде распространенность риносинусита достигает 135 на 1000 населения [30]. Риносинуситы играют активную роль в формировании многочисленных осложнений. В первую очередь речь идет о риногенных орбитальных и внутричерепных осложнениях, частота которых не обнаруживает заметной тенденции к снижению и колеблется от 6,6 до 12,4% [8, 17]. Орбитальные осложнения возникают в 2 раза чаще на фоне острого синусита, чем вследствие хронического воспаления ОНП. Кроме того, острый риносинусит отличается выраженной тенденцией к затяжному, рецидивирующему течению и хронизации патологического процесса в ОНП, распространению инфекции в пределах респираторного тракта. Примерно у 10–15% больных риносинусит, возникший на фоне острой респираторной инфекции, принимает хроническую форму [3]. Актуальность проблемы риносинусита связана и с наносимым этим заболеванием экономическим ущербом. Только прямые затраты на лечение одного больного хроническим риносинуситом, включающие в себя стоимость базового набора медикаментов, достигают 1220–1539 дол. США в год [31, 33]. Полные расходы, связанные с риносинуситами, составляют 5,8 млрд дол. США в год. При этом 30,6% экономических издержек связаны с лечением больных риносинуситом детей в возрасте до 12 лет, а 58,7% всех расходов, т.е. 3,5 млрд дол. США, обусловлены впервые выявленным острым или хроническим риносинуситом [39]. Трудности и недостаточная эффективность лечения риносинусита обусловлены рядом факторов. Чаще всего речь идет о затруднении диагностики и несвоевременном назначении адекватного лечения воспалительного процесса в ОНП, развивающегося на фоне острой респираторной инфекции. При этом зачастую происходит недооценка дисфункции иммунной системы пациента, наличия альтернативных (одонтогенных) очагов инфекции, предшествующей антибиотикотерапии. Для лечения больных риносинуситом применяется возрастающее количество разных лекарственных препаратов, использование которых далеко не во всех случаях целесообразно. Перечисленные обстоятельства затрудняют своевременную интерпретацию клинических проявлений риносинусита, определение адекватных вариантов лечения и оценку его эффективности. Острый синусит – это острое воспаление слизистой оболочки соответствующей пазухи (или пазух) инфекционной (вирусной, бактериальной, грибковой), аллергической, травматической или смешанной природы, характеризующееся преобладанием отечно-инфильтративных изменений и наличием в пазухе (пазухах) серозного, слизистого, гнойного, геморрагического, фибринозного или смешанного экссудата. В зависимости от локализации воспалительных изменений, в соответствии с МКБ-10, различают острый верхнечелюстной синусит (J01.0), острый фронтит (J01.1), острый этмоидит (J01.2), острый сфеноидит (J01.3), острый пансинусит (J01.4), другой острый синусит – воспаление более одного синуса, но не пансинусит (J01.8), острый синусит неуточненный (J01.9). Длительность воспалительного процесса при остром синусите обычно не превышает 3–4 нед. Этиология Развитию острого риносинусита чаще всего предшествуют острые респираторные заболевания вирусной этиологии [3]. Считается, что основным признаком, позволяющим судить о наличии у больного бактериального синусита, является длительность острого респираторного заболевания. В частности, сохранение симптомов острого риносинусита на протяжении 10 дней свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции [22]. В последние годы с высокой степенью достоверности уточнено этиологическое значение различных возбудителей острого риносинусита. Примерно в половине случаев причиной этого заболевания является Streptococcus pneumoniae(48,2%), реже Haemophilus Influenzae (12,4%), еще реже Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Streptococcus pyogenes,Staphylococcus aureus, анаэробы и другие патогены [20]. Высеваемость и чувствительность этиологически значимых возбудителей риносинусита к наиболее часто используемым антибиотикам подвержены колебаниям [36, 42]. Встречаемость Streptococcus pneumoniae при остром риносинусите в России составляет 25–36%, Haemophilus Influenzae– 15–23%, Moraxella catarrhalis – 15–20% [6]. Наряду с классическими возбудителями отмечается довольно высокий процент выявления при риносинуситах S. аureus и S. еpidermidis [11, 13]. Наконец, длительное торпидное течение риносинусита у детей грудного возраста может быть вызвано атипичной микрофлорой – хламидиями, микоплазмой [6]. Определение этиологически верифицированного диагноза риносинусита в повседневной амбулаторной практике представляет определенные сложности. Это связано прежде всего с ограниченными возможностями доступных в реальных условиях тестов по идентификации потенциальных возбудителей. Даже при целенаправленных исследованиях этиологию риносинусита не удается установить почти в 1/3 случаев. Кроме того, более чем в половине наблюдений констатируется значительное расхождение видового состава и чувствительности к антибиотикам микрофлоры из носовой полости и ОНП, что заставляет критически оценивать этиологическую значимость традиционных бактериологических исследований при риносинуситах [11, 13]. Патогенез Реализация стартовых механизмов воспалительных изменений в ОНП связана с воздействием повреждающих факторов (инфекционных и неинфекционных) на мерцательный эпителий носовой полости. Последовательное развитие патогенетических сдвигов при риносинусите сопровождается закономерным нарушением деятельности мукоцилиарного транспорта, быстрой микробной колонизацией слизистой оболочки носа, угнетением локального иммунитета, обусловленным в первую очередь снижением продукции и инактивацией секреторного иммуноглобулина А (рис. 1). На этом фоне происходит каскадное нарастание миграции клеток, участвующих в воспалительной реакции и играющих активную роль в синтезе и секреции цитокинов – IL-1, IL-6, IL-8. Кроме того, в развитии воспалительного процесса участвуют лейкотриены и простагландины, являющиеся метаболитами арахидоновой кислоты. Под действием лейкотриенов и простагландинов развиваются микроциркуляторные нарушения, отек слизистой оболочки, окклюзия соустий ОНП. Следствием перечисленных изменений становится прогрессирующая недостаточность аэрации и механизмов естественного самоочищения ОНП, в результате чего создаются условия для микробной колонизации слизистой оболочки ОНП и развития синусита. Среди широко распространенных локальных причин, способствующих возникновению риносинусита, важную роль играют разнообразные нарушения внутриносовой архитектоники, лежащие в основе изменения физиологической аэродинамики носа. Прежде всего речь идет о concha bullosa, деформациях носовой перегородки, крючковидного отростка [36, 35]. Деформации носовой перегородки часто ассоциируются с обструкцией остиомеатального комплекса на стороне деформации и высокой частотой контралатеральных изменений боковой стенки носа, способствуют увеличению пневматизации средней носовой раковины, решетчатой буллы. Гиперпневматизированная средняя раковина существенно затрудняет вентиляцию остиомеатального комплекса и может способствовать инфицированию решетчатых, лобных и верхнечелюстных пазух. Следует подчеркнуть, что изменения в остиомеатальном комплексе в 76% наблюдений сочетаются с заболеваниями верхнечелюстной, в 77,8% – решетчатой и в 46,6% – лобных пазух [12]. Диагностика Типичными субъективными признаками риносинусита являются: затруднение носового дыхания, патологические выделения из носа (слизистые, слизисто-гнойные, гнойные), стекание отделяемого по задней стенке глотки и возникновение вследствие раздражения слизистой оболочки задней стенки глотки так называемого постназального кашля, головная боль, а также боль, ощущение заполненности, тяжести, давления в проекции ОНП. Болевые ощущения, как правило, усиливаются при пальпации стенок ОНП, наклоне головы, могут иррадиировать в зубы, глаза, уши. Перечисленные нарушения нередко сопровождаются недомоганием, повышением температуры. Эндоскопические изменения характеризуются наличием гиперемии, отека слизистой оболочки носа, патологического экссудата в среднем (общем) носовых ходах, на задней стенке глотки. Общепринятым стандартом диагностики риносинусита является рентгенография ОНП. В диагностическом отношении наиболее значимыми симптомами являются гомогенное интенсивное снижение прозрачности пазух (чаще всего в этих случаях речь идет о верхнечелюстной, лобной пазухах) и/или наличие в них уровня жидкости. При осложненном течении риносинусита оправдана компьютерная и магнитно-резонансная томография ОНП. Вместе с тем при использовании этих методов приходится учитывать высокую частоту резидуальных патологических изменений в ОНП после перенесенного острого риносинусита, сохраняющуюся в течение длительного времени. В зависимости от выраженности симптоматики принято дифференцировать следующие группы больных острым риносинуситом: 1-я – больные с легким течением риносинусита (заложенность носа, слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа, небольшая головная боль, ощущение тяжести в носолицевой области, нормальная или субфебрильная температура тела, на рентгенограмме околоносовых пазух – небольшое пристеночное утолщение слизистой оболочки отечного характера); 2-я – больные со среднетяжелым течением риносинусита (выраженная заложенность носа, слизисто-гнойные или гнойные выделения из носа, умеренная головная боль, недомогание, температура тела 38–38,5оС, рентгенологически определяется гомогенное снижение прозрачности или уровень жидкости в 1–2 пазухах); 3-я – больные с тяжелым течением риносинусита (выраженная заложенность носа, гнойные выделения из носа, интенсивная головная боль, пастозность, пальпаторная болезненность в области лицевых стенок пазух, рентгенологически определяется гомогенное снижение прозрачности, уровень жидкости в пораженных пазухах). Несмотря на определенную условность такой дифференциации, особенности течения риносинусита следует учитывать при определении лечебной тактики. Рис. 1. Ключевые звенья патогенеза риносинусита. Рис. 2. Изменения частоты субъективных признаков в процессе лечения. Рис. 3. Изменения частоты эндоскопических признаков в процессе лечения. Лечение острого риносинусита Применение сосудосуживающих препаратов (деконгестантов) способствует уменьшению отека слизистой оболочки и улучшению вентиляции носовой полости и ОНП. Однако длительность их использования при остром риносинусите должна быть ограничена 5–7 днями. Это связано с риском развития медикаментозного ринита, а также угнетающим действием деконгестантов на деятельность мерцательного эпителия. Промывание носовой полости изотоническим раствором натрия хлорида позволяет разжижать и атравматично удалять из носовой полости вязкий, подсыхающий экссудат, восстанавливать носовое дыхание, аэрацию ОНП, положительно действует на активность мукоцилиарного транспорта. Изотонический раствор натрия хлорида обладает также слабым противовоспалительным действием. При выполнении процедуры следует избегать форсированного введения жидкости в носовую полость. Мукоактивные препараты способствуют разжижению и эвакуации экссудата. Использование в терапии острого риносинусита секретолитиков с мукорегулирующим эффектом позволяет сократить сроки восстановления мукоцилиарного транспорта и клинического выздоровления больных. Назначение карбоцистеинов стимулирует продукцию менее вязкого муцина, цилиарную активность слизистой оболочки носа и ОНП. Однако длительное применение муколитиков при остром риносинусите может сопровождаться избыточным разжижением носовой слизи и вследствие этого неэффективностью мукоцилиарного транспорта, “затоплением” синусов, снижением продукции лизоцима и иммуноглобулина A [5]. В этих случаях возникает необходимость в интенсивном удалении (аспирации) экссудата из носовой полости и ОНП. Более оправдано применение муколитиков при обострении хронических риносинуситов, когда возникает необходимость в разжижении вязкой мокроты, подсыхающего экссудата, корок. При решении вопроса об использовании в лечении острого риносинусита муколитических, секретомоторных и секретолитических препаратов необходимо учитывать стадию патологического процесса, качественные и количественные характеристики экссудата. Пункция верхнечелюстной пазухи является одним из наиболее распространенных методов лечения острого верхнечелюстного синусита. Однако в настоящее время существует определенная сдержанность в оценке данного метода как обязательной процедуры при лечении неосложненного острого верхнечелюстного синусита. Показано, что использование адекватной антибактериальной терапии позволяет достигать выздоровления у абсолютного большинства больных, не прибегая к пункции [14, 15]. Вместе с тем при определении показаний к пункции верхнечелюстной пазухи всегда необходимо учитывать индивидуальные особенности течения заболевания, возможности оказания медицинской помощи в конкретных условиях. ЯМИК-процедура является неинвазивным методом, позволяющим осуществлять промывание и введение лекарственных веществ в ОНП. Использование ЯМИК-катетера в комплексном лечении синусита сопровождается эффективной эвакуацией экссудата из пазух и быстрым регрессом основных симптомов заболевания [24]. Интраназальные кортикостероиды в последнее время рассматриваются в качестве одного из компонентов лечения острого риносинусита. Отмечается эффективность сочетанного применения интраназальных кортикостероидов и антибиотиков при лечении больных риносинуситом [9, 14]. Терапевтическое действие интраназальных кортикостероидов при остром риносинусите связано с эффективным ингибированием экспрессии провоспалительных медиаторов (цитокинов) и снижении интенсивности миграции клеток, участвующих в инициировании и поддержании воспаления слизистой оболочки носа и ОНП [33, 40]. Противовоспалительные препараты назначаются в случаях выраженных клинических проявлений заболевания или, наоборот, при его затяжном, торпидном течении. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов при лечении таких больных способствует снижению синтеза провоспалительных цитокинов, простагландинов и уменьшению выраженности воспалительных изменений слизистой оболочки носа и ОНП. Антибактериальная терапия острого риносинусита и клиническая эффективность цефиксима Основной целью антибактериальной терапии острого риносинусита является эрадикация возбудителя и восстановление стерильности ОНП. С учетом известных ограничений традиционных методов этиологической диагностики в абсолютном большинстве случаев острого риносинусита назначение этиотропного лечения осуществляется эмпирически. При этом следует принимать во внимание данные об этиологически значимых возбудителях и их устойчивости к антибиотикам, различную чувствительность к антибактериальным препаратам возбудителей внебольничных и госпитальных (нозокомиальных) риносинуситов, особенности клинического течения риносинусита. Кроме того, необходимо принимать во внимание данные об использовании пациентом антибактериальных препаратов в течение предшествующих 4–6 нед, так как в этом случае существенно возрастает риск колонизации слизистой оболочки резистентными штаммами. Современные протоколы эмпирической антибактериальной терапии риносинуситов рекомендуют [3]: использовать антибиотики, обладающие активностью против основных возбудителей риносинусита; учитывать способность назначаемых антибиотиков преодолевать резистентность классических возбудителей риносинусита; применять антибиотики, накапливающиеся в очаге воспаления в количестве, превышающем минимально подавляющую концентрацию (МПК) для данного возбудителя; назначать антибиотики, концентрация которых в сыворотке превышает МПК в течение 40–50% интервала времени между приемом препарата. Важным и ответственным этапом лечения является оценка эффективности антибиотикотерапии. Клиническое улучшение при адекватной антибактериальной терапии наступает, как правило, через 36–48 ч. При этом различаютполный эффект проводимого лечения – снижение температуры тела, улучшение общего состояния, уменьшение клинических проявлений и эндоскопических изменений в полости носа и ОНП; частичный эффект – снижение интоксикации, улучшение общего состояния, уменьшение выраженности клинических проявлений и эндоскопических изменений в полости носа и ОНП при сохранении фебрильной температуры, что может быть связано с сохранением гнойного экссудата в ОНП и требует более энергичных мероприятий по дренированию полости (пункция, ЯМИК-процедура), назначения противовоспалительных средств. Смены антибиотика в этих случаях, как правило, не требуется. Наконец, отсутствие эффекта характеризуется сохранением или прогрессированием общей и локальной патологической симптоматики, в связи с чем необходима смена антибиотика, использование других лечебных мероприятий [1, 2]. В соответствии с общепринятыми рекомендациями при лечении больных острым риносинуситом в амбулаторных условиях предпочтительным является пероральный прием антибактериальных препаратов [21]. В педиатрической практике следует отдавать предпочтение детским формам оральных антибиотиков (суспензии, сиропы, гранулы для их приготовления), которые отличаются возможностью точной дозировки и хорошими органолептическими свойствами. В случаях когда стартовая антибиотикотерапия осуществлялась парентерально, после улучшения состояния пациента целесообразно переходить на пероральный прием антибактериальных препаратов. При этом может применяться один и тот же препарат или препараты, близкие по своим характеристикам. Такой режим антибактериального лечения получил название ступенчатой терапии. При решении вопроса о сроках перехода на прием антибиотика внутрь следует учитывать динамику клинических проявлений заболевания (уменьшение головной боли, затруднения носового дыхания, патологических выделений из носа), нормализацию температуры тела в течение суток, положительную динамику гематологических сдвигов. Ступенчатая терапия позволяет уменьшить сроки стационарного лечения и связанный с этим риск нозокомиальных инфекций, снизить стоимость антибиотикотерапии. Длительность антибактериальной терапии риносинусита во всех случаях зависит от особенностей течения патологического процесса, клинической эффективности лечения. При остром процессе в ОНП антибиотики применяются, как правило, в течение 7–10 дней. Одними из наиболее популярных антибиотиков, используемых при лечении острого риносинусита, являются наряду с амоксициллином пероральные цефалоспорины. Спектр клинического использования этих препаратов определяется их антимикробной активностью. Результаты клинических наблюдений свидетельствуют о том, что предположительная эффективность применения амоксициллина (высокие дозы), цефиксима (если заболевание вызвано Haemophilus Influenzae или Moraxella catarrhalis), а также цефуроксима аксетила составляет 80–90% [21]. Целесообразность применения цефиксима при остром риносинусите подтверждена высокой антибактериальной активностью препарата к пневмотропным патогенам [32, 34, 37, 41, 43]. Цефиксим является полусинтетическим цефалоспориновым антибиотиком III поколения для приема внутрь. Бактерицидное действие цефиксима обусловлено ингибированием пептидогликана – основного структурного компонента клеточной стенки бактерий. Препарат обладает улучшенными фармакокинетическими свойствами. Абсолютная биодоступность цефиксима составляет 60%, что позволяет с успехом использовать его перорально. Препарат хорошо проникает в очаг воспаления, достигая максимальных концентраций в крови уже через 4 ч после приема. Период полувыведения цефиксима в зависимости от дозы колеблется от 3 до 4 ч с сохранением эффективных концентраций в тканях в течение более длительного срока. Это позволяет ограничиться в процессе лечения однократным приемом препарата в течение суток. Клиническая эффективность цефиксима изучена в открытом несравнительном исследовании при лечении воспалительных заболеваний ЛОР-органов. Под наблюдением находились 20 больных (12 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 22 до 76 (47,9±5,5) лет, с острым риносинуситом – 14 человек. У 6 пациентов воспалительный процесс в ОНП сочетался с острым средним отитом (n=2), острым перитонзиллитом (n=2), острым фаринголарингитом (n=2). Критерии включения больных в исследование – возраст 16–79 лет, наличие клинико-эндоскопических и/или рентгенологических признаков острого воспалительного заболевания верхних дыхательных путей и/или среднего уха, информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения – беременность, лактация, повышенная чувствительность к цефалоспоринам, осложненное течение инфекции верхних дыхательных путей и острого среднего отита, наличие подтвержденного заболевания желудочно-кишечного тракта, отказ пациента от участия в исследовании. Лечение предусматривало однократный прием внутрь цефиксима в суточной дозе 400 мг в течение 7 дней. В процессе лечения больные отмечали отчетливое снижение частоты (выраженности) патологических ощущений: недомогания, головной боли, нарушения носового дыхания (слуха, фонации), патологических выделений. Лишь у 12,5% пациентов после лечения сохранялась небольшая заложенность носа (рис. 2). Динамика объективных (эндоскопических) симптомов характеризовалась исчезновением большинства местных проявлений воспаления ЛОР-органов: гиперемии и отека слизистой оболочки верхних дыхательных путей (барабанной перепонки), патологического экссудата у 90% больных (рис. 3). Анализ гематологических показателей до и после лечения свидетельствовал о снижении индексов СОЭ на 24,9% и содержания лейкоцитов на 7,5%. В процессе лечения побочные эффекты не зарегистрированы. Таким образом, цефиксим характеризуется высокой клинической эффективностью при лечении острого риносинусита, отсутствием побочных реакций, требующих отмены препарата, удобным для больных режимом приема.