Diagnostika bolezni Peyroni: klinicheskaya tsennost' ul'trazvukovogo i magnitnorezonansnogo issledovaniy

Full Text

Введение Болезнь Пейрони (БП) представляет собой идиопатический фиброз белочной оболочки полового члена, проявляющийся формированием участков эластофиброза белочной оболочки (так называемых бляшек Пейрони), обусловливая боль в начальных стадиях заболевания и приводя позднее к искривлению полового члена в состоянии тумесценции, а в некоторых случаях – к эректильной дисфункции [1, 2] Патоморфологически БП представляет собой локальный воспалительный процесс, сопровождающийся хронической лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрацией белочной оболочки и прилегающей кавернозной ткани, с периваскулярной инфильтрацией в соседних с белочной оболочкой зонах [3]. Заболевание начинается с фазы активного локального воспаления и переходит в фиброзную или хроническую с формированием бляшки и стабильной деформацией полового члена при эрекции. Установление стадии заболевания является ключевым фактором в определении тактики лечения при БП, поскольку при острой стадии показано консервативное лечение, и только при стабилизации процесса или хронической стадии необходима операция. Обычно диагноз БП устанавливается на основании жалоб больного, данных анамнеза и результатов физикального обследования, включающего пальпацию полового члена. Целью первичного диагностического обследования является определение локализации, размеров и плотности бляшки, оценка эректильной функции и стадии заболевания. Второй этап заключается в мониторной оценке эффективности лечения и динамики заболевания. Дифференциальную диагностику БП проводят с такими заболеваниями, как врожденное искривление полового члена, обусловленное различными аномалиями развития, тромбоз дорсальной вены полового члена, посттравматический кавернозный фиброз, вторичные сифилитические поражения, эпителиоидная саркома, а также деформация полового члена, связанная с метастазированием опухолей из других органов. В настоящее время с диагностической целью при БП применяются следующие методы лучевой диагностики: 1) ультразвуковое исследование (УЗИ), включающее рутинное УЗИ в серошкальном режиме полового члена, допплерографию сосудов полового члена на фоне фармакостимулированной эрекции; 2) рентгенологические тесты, включающие обзорную рентгенографию полового члена в мягких лучах, кавернозографию, рентгеновскую компьютерную томографию (КТ); 3) магнитно-резонансная томография (МРТ) полового члена с контрастным усилением (КУ). Естественно, каждая методика имеет определенные показания и ограничения в конкретном клиническом случае. Обзорная рентгенография полового члена позволяет визуализировать бляшку только при наличии областей ее кальцинации. С учетом относительно невысокой информативной ценности данного метода обследования, особенно на ранних стадиях заболевания, а также лучевой нагрузки на организм мужчины рентгенография полового члена в настоящее время используется довольно редко. Кавернозография позволяет оценить степень распространения патологического процесса лишь при выраженных дефектах наполнения контрастным веществом кавернозных тел, а также используется с целью исследования венозной гемодинамики полового члена. Однако, принимая во внимание инвазивность и лучевую нагрузку, данное обследование, на сегодняшний день, также применяется редко, лишь в спорных и сомнительных клинических случаях. Методом выбора в диагностическом обследовании при БП на сегодняшний день является УЗИ, так как оно позволяет определить локализацию, размеры и области кальцинации зоны фиброзной индурации белочной оболочки пениса, выгодно отличаясь своей неинвазивностью и невысокой материалоемкостью. Ультразвуковая допплерография полового члена, определяющая количественные показатели кровотока в артериях полового члена с целью выявления и качественной оценки эректильной дисфункции, в настоящее время является необходимым и обязательным этапом обследования пациентов с БП. Тем не менее до недавнего времени УЗИ не всегда давало качественное изображение, особенно на ранних этапах заболевания, когда преобладающими являлись воспалительные изменения. В этой связи МРТ полового члена с КУ обладает значительно большей информативной ценностью. При использовании парамагнитного контрастного препарата очаговое повышение интенсивности МР-сигнала свидетельствует о наличии зоны воспаления, соответственно, дает возможность получить информацию относительно активности воспаления в зоне бляшки и прилегающей кавернозной ткани при БП. Это определяет значимость этого исследования для выбора лечебной тактики при БП, так как наличие области воспаления в зоне «бляшки Пейрони» объективно свидетельствует об активной стадии заболевания [4, 5] Однако сложность и высокая стоимость МРТ не позволяют, на сегодняшний день, включить этот метод в перечень обязательных и, тем более, использовать в качестве мониторинга консервативной терапии БП. Степень выраженности клинических проявлений и морфологических изменений полового члена в настоящее время позволяет рассчитать спиральная КТ полового члена. Этот современный метод обследования позволяет определить биомеханические характеристики поврежденного полового члена, такие, как плотность патологических участков, степень асимметрии при расчете площадей поперечных сечений кавернозных тел, нагрузку на соседние неповрежденные участки белочной оболочки. Данная информация важна в определении объема оперативного вмешательства и подбора трансплантатов, применяемых для корпоропластики при БП [6]. Новые возможности УЗИ связывают с появлением матричных широкополосных и высокочастотных датчиков, развитием новых допплеровских технологий. Так, методики трехмерной эхографии позволяют получать объемную информацию с одновременной оценкой кровоснабжения полового члена при проведении фармакопробы [7, 8]. Опубликовано много работ об использовании цветного допплеровского картирования с целью оценки эректильной дисфункции при данной патологии для определения показаний к хирургическому лечению [9, 10]. Возможности УЗ-ангиографии в диагностике стадии заболевания пока остаются не изученными. Целью нашей работы было определение информативности УЗИ с применением методик УЗ-ангиографии и разработкой допплеровских критериев оценки стадии заболевания в сопоставлении с данными МРТ полового члена с КУ в комплексном обследовании пациентов с БП. Материалы и методы У 56 больных БП, подтвержденной клинически и на основании обследования (данные анамнеза и жалоб, результаты физикального обследования с пальпацией полового члена, оценка выраженности симптомов эректильной дисфункции по шкале 1-й Международной консультации по эректильной дисфункции (Париж, 1999), общеклиническое биохимическое исследование, стандартное УЗИ полового члена с допплерографией, МРТ полового члена с КУ) проведена трехмерная УЗИ-ангиография полового члена. Средний возраст больных составил 52,7±1,45 года. Длительность заболевания – от 1,5 мес до 6 лет. МРТ полового члена проводили 56 пациентам на сверхпроводящих томографах фирмы "Siemens": Harmony и Magnetom SP63 с напряженностью магнитного 1,0 и 1,5 тесла соответственно. Стандартный протокол до введения парамагнитного контрастного препарата в состоянии детумесценции и на фоне фармакологически стимулированной эрекции включал в себя получение Т1- и Т2-взвешенных изображений в различных проекциях с использованием матрицы 256´256 мм, поля 200–240 мм и толщины среза 3 мм. После внутривенного введения раствора контрастного препарата в дозе 0,2 мл на 1 кг массы тела пациента (Магневист, «Шеринг АО», Германия) исследование продолжали в режиме Т1-взвешенных изображений. При МРТ оценивали форму, размеры и локализацию области поражения белочной оболочки. Изображения неравномерного утолщения белочной оболочки интерпретировали как БП. Повышение интенсивности МР-сигнала в области поражения белочной оболочки и прилегающей кавернозной ткани на Т1-взвешенных изображениях после введения Магневиста оценивали как воспалительные изменения, свидетельствующие об активной стадии БП. УЗИ производили на аппарате экспертного класса Aplio ("Toshiba"), оснащенного режимами динамического направленного потока (Dynamic flow), при помощи линейного датчика с частотой 7,5–14 МГц в состоянии детумесценции и при фармакологически вызванной эрекции (Вазопростан 10–20 мг). При УЗИ оценивали количество и структуру бляшек, локализацию и протяженность поражения белочной оболочки. Для оценки степени перифокальной васкуляризации в областях уплотнения белочной оболочки применяли методики цветного допплеровского картирования, энергетического картирования, динамического потока (Dynamic flow), импульсной допплерографии. При анализе васкуляризации количество сосудов в области поражения белочной оболочки оценивали по степеням: 0 – сосуды не определяются, 1 – единичные сосуды с венозным или артериальным спектром (1–3 сосуда/0,5 см2), 2 – множественные сосуды (более 3 сосудов/0,5 см2). В выявленных сосудах рассчитывали индекс периферической резистентности кровотоку – ИР (рис. 1). Результаты УЗИ были сопоставлены с данными МРТ. Были определены показатели чувствительности УЗ-ангиографии в диагностике и стадировании БП. Рис. 1. Режим Dynamic flow. Оценка ИР сосудов зоны поражения белочной оболочки. Рис. 2. Постконтрастные Т1-взвешенные изображения в сагитальной (а) и фронтальной (б) плоскостях с выявленной зоной локального накопления контрастного препарата у больного с субклинической стадией БП. Рис. 3. Расположение бляшек. Рис. 4. Распределение эхогенности зоны поражения белочной оболочки в зависимости от стадии БП. Рис. 5. Совпадение данных УЗ-ангиографии и МРТ. Рис. 6. Распределение степени перифокальной васкуляризации от стадии БП. Сравнительные показатели МРТ с КУ с данными УЗ-ангиографии Стадия БП МРТ с КУ УЗ-ангиография ИР Перифокальная васкуляризация сосудов нет единичные сосуды множественные сосуды Острая (n=41) Накопление контраста есть n=27 n=14 0,51±0,31* Хроническая(n=15) Накопления контраста нет n=13 n=2 - 0,57±0,01* * – p<0,05 Рис. 7. Диагностический алгоритм лучевой диагностики БП. Результаты и обсуждение В качестве рабочей классификации БП по тяжести клинических проявлений мы использовали в упрощенном виде классификацию И.И.Горпинченко и Ю.Н.Гурженко (2002 г.) для анализа частоты возникновения эректильной дисфункции в зависимости от выраженности симптоматики: • легкая степень: отсутствие болей или незначительная боль при эрекции и/или эректильная девиация до 30°, не препятствующие половой жизни (33 человека); • умеренная степень: значительная боль при эрекции и/или эректильная девиация от 30 до 6°, затрудняющие половую жизнь (16); • тяжелая степень: боль при эрекции и вне эрекции и/или эректильная девиация более 60°, делающая половую жизнь невозможной (4 человека). При этом у 22 пациентов направление угла эректильной деформации было дорсальное, у 4 – латеральное, у 3 – вентральное, у 2 – дорсолатеральное и у 2 больных отмечена деформация по типу песочных часов. Степень эректильной дисфункции оценивали согласно анкете оценки международного индекса эректильной функции IIEF: стадия компенсации – 9–14 баллов, стадия субкомпенсации – 5–9 , стадия декомпенсации – 0–5 баллов. Градация эректильной дисфункции в исследуемой группе больных была следующей: отсутствие эректильной дисфункции было выявлено у 8 (14%) человек, стадия компенсации – у 30 (54%), субкомпенсации – у 18 (32%). При эхографии характер поражения белочной оболочки варьировал от утолщения белочной оболочки с повышением ее эхогенности у 8 больных до формирования гиперэхогенной бляшки у 47 пациентов (из них у 36 – без акустической тени, а у 11 – с выраженной акустической тенью). У 37 больных были выявлены одиночные бляшки, у 18 – множественные, у 1 больного была субклиническая стадия с зоной локального воспаления без визуализирующейся бляшки. Отсутствие зоны поражения белочной оболочки, по данным комплексного УЗИ, при наличии клинических признаков и выявленной области локального накопления парамагнитного контраста МРТ-исследований полового члена с КУ позволило достоверно установить субклиническую стадию БП. [11] (рис. 2). Протяженность поражения белочной оболочки у 26 больных составила до 1 см, у 23 – от 1 до 3 см, у 7 – более 3 см. Локализация бляшек соответствовала данным, представленным на рис. 3. При этом из 14 человек с множественными бляшками и смешанным их расположением у 11 человек наблюдали поражение межкавернозной перегородки. Кроме того, сочетанное поражение межкавернозной перегородки в зоне поражения белочной оболочки выявлено у 5 мужчин с дорсальной локализацией бляшки и у 2 – с латеральной локализацией. Таким образом, поражение межкавернозной перегородки было выявлено у 37 (66%) больных БП. При УЗ-ангиографии в режиме Dynamic flow у 13 пациентов не выявлено локальной васкуляризации в области поражения белочной оболочки, у 29 она была в виде единичных сосудов, у 14 – в виде множественных сосудов. Отмечена зависимость между эхогенностью бляшки и степенью ее васкуляризации (рис. 4). На рис. 4 проиллюстрировано, что поражения белочной оболочки, характеризующиеся утолщением белочной оболочки, были характерны только для активной стадии БП, в то время как процент выявления гиперэхогенных бляшек возрастал при переходе заболевания в хроническую стадию. Можно сказать, что эхогенность области поражения белочной оболочки являлась косвенным показателем активности фибропластической индурации. Наличие утолщения белочной оболочки в зоне поражения белочной оболочки было признаком активной стадии БП. При МРТ полового члена с КУ накопление контраста в областях поражения белочной оболочки, свидетельствующее о наличии острой стадии заболевания, было выявлено у 41 пациента. У 15 больных не было отмечено накопления контрастного вещества и была диагностирована хроническая стадия БП. Совпадение данных УЗИ и МРТ в отношении локализации активных зон воспаления отмечено в 40 (98%) случаях. У 3 больных с множественными бляшками при МРТ с КУ было диффузное накопление контраста, в то время как при УЗ-ангиографии выявлена локальная перифокальная васкуляризация (рис. 5). Чувствительность признака усиления перифокальной васкуляризации в виде множественных сосудов в диагностике острой стадии БП составила 100%, в виде единичных сосудов – 89%. Характер локальной васкуляризации в области поражения белочной оболочки был зависим от стадии заболевания (рис. 6). Из представленной диаграммы следует, что для острой стадии БП была характерна перифокальная васкуляризация в виде множественных или единичных сосудов, которая не выявлялась при стабилизации фибропластической индурации или сохранялась в виде отдельных единичных сосудов, чаще всего с венозным допплеровским спектром. Таким образом, очевидно, что перифокальная васкуляризация, представленная множественными сосудами, является достоверным признаком активной стадии БП. У пациентов с хронической стадией БП, по данным МРТ с КУ при сопоставлении с данными УЗ-ангиографии, умеренная васкуляризация выявлена в 20%, отсутствие локальной васкуляризации – в 80% случаев. Чувствительность признака отсутствия локальной гиперваскуляризации при УЗ-ангиографии, свидетельствующая о стабилизации процесса, составила 80%. При допплерографии в зоне с интенсивной перифокальной васкуляризацией в сосудах был определен низкорезистентный кровоток. Средние значения ИР у пациентов с выявленными множественными сосудами в зонах поражения белочной оболочки составили 0,52±0,08, у больных с единичными сосудами – 0,55±0,21. У пациентов с острой стадией процесса, подтвержденной при МРТ, наблюдали локальную васкуляризацию в виде гипер- и умеренной васкуляризации с низкими значениями ИР в пределах от 0,49 до 0,57. Чувствительность УЗ-допплерографического признака – ИР£0,53 сосудов зоны перифокальной васкуляризации в диагностике острой стадии БП составила 93%. При оценке локального воспаления, по результатам МРТ полового члена с КУ при сопоставлении с показателями ИР сосудов зоны поражения белочной оболочки, были получены данные, представленные в таблице. Как следует из приведенных в таблице данных, допплерографическим критерием острой стадии БП являются наличие васкуляризации 2-й степени в области поражения белочной оболочки, а также сосудов с низкорезистентным допплеровским спектром (ИР£0,53), что соответствует воспалительному перипроцессу бляшки. Чувствительность УЗ-ангиографии в определении локализации и протяженности зон перифокального воспаления составляет 91%. При стабилизации процесса формирования фибропластической индурации, хронической стадии БП снижается степень перифокальной васкуляризации и повышается ИР. С учетом полученных результатов мы разработали алгоритм лучевой диагностики БП (рис. 7), определяющий роль современных методик комплексного УЗИ и МРТ с КУ в диагностике и стадировании БП. Заключение Включение в комплексное УЗИ допплеровской методики Dynamic flow позволило визуализировать васкуляризацию с кровотоком низкорезистентного спектра в области поражения белочной оболочки, соответствующую воспалительному перипроцессу, наличие которого является признаком острой стадии БП [12, 13]. Это подтверждено совпадением данных УЗ-ангиографии и данных МРТ с КУ в зонах накопления контрастного вещества. Применение УЗ-ангиографических методик позволяет расширить диагностические возможности УЗИ в диагностике БП, открывая для клиницистов новые возможности в диагностическом поиске. Между тем, МРТ полового члена с КУ имеет первостепенное значение в отдельных неоднозначных по трактовке клинических ситуациях с целью дифференциальной диагностики, а также для подтверждения стабильной стадии заболевания при первичном комплексном обследовании, особенно при выявлении локальной васкуляризации первой градации с ИР сосудов более 0,53. Оценивая наш опыт применения методик УЗ-ангиографии в определении стадии фибропластической индурации полового члена, мы полагаем, что использование трехмерной УЗ-ангиографии полового члена при БП позволит в 90% случаев установить стадию заболевания, что сделает возможным упростить мониторинг эффективности консервативной терапии пациентов с БП, проводить своевременную коррекцию тактики проводимого лечения, а также планировать, при необходимости, оперативное лечение сразу же после наступления стабильной стадии заболевания и, таким образом, сократить сроки лечения.

About the authors

E. B Mazo

V. E Gazhonova

L. P Ivanchenko

References

Supplementary files