Klinicheskaya effektivnost' tsiprofloksatsina pri lechenii khirurgicheskikh infektsiy kozhi i myagkikh tkaney

Full Text

Лечение хирургических инфекций до настоящего времени во многих случаях представляет большие трудности. Это в первую очередь касается больных с тяжелыми некротическими изменениями тканей и развивающейся полиорганной недостаточностью. В последние годы трудности лечения хирургической инфекции усугубляются широким распространением резистентности (во многих случаях полирезистентности) микроорганизмов, что значительно снижает эффективность многих антибактериальных препаратов. Эта проблема в значительной степени относится к тяжелым хирургическим инфекциям кожи и мягких тканей. Эффективность лечения больных с хирургической инфекцией кожи и мягких тканей во многом определяется не только своевременностью хирургического вмешательства на гнойном очаге, но и выявлением дополнительных очагов инфекции (легкие, почки и др.), которые нередко наблюдаются у таких больных (инфекции дыхательных путей встречаются в 30%, бактериурия – в 70–80%). Своевременное назначение стартовой системной антибактериальной терапии, направленной на подавление возбудителей инфекции, позволяет снизить летальность при сепсисе и осложненном течении раневой инфекции до 23%, а при анаэробной неклостридиальной инфекции – до 15% [1]. Среди большого числа антибактериальных препаратов, применяемых при лечении инфекции кожи и мягких тканей, одно из ведущих мест занимают антибактериальные препараты фторхинолоны [2]. Группа фторхинолонов насчитывает более 30 антибактериальных препаратов, 8 из которых (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) зарегистрированы в России и применяются при лечении инфекций разного генеза и локализации [3]. Среди этих препаратов первые три наиболее широко применяются при лечении хирургической инфекции, в том числе при инфекциях кожи и мягких тканей. В отделении гнойной хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского хорошие результаты наблюдались при применении практически всех зарегистрированных в России фторхинолонов. Так, при лечении инфекций кожи и мягких тканей, клиническая эффективность офлоксацина составила 85–91%, бактериологическая – 74–80% [4]; ломефлоксацина – 97 и 65% соответственно [6], спарфлоксацина – 100 и 87,5% [7]. Высокий клинический и бактериологический эффект получен при применении пефлоксацина [5]. Среди фторхинолонов наиболее широкое распространение имеет ципрофлоксацин [8]. В Институте хирургии им. А.В.Вишневского применяется ципрофлоксацин разных фармацевтических фирм. В период с 1991 по 2006 гг. в отделении гнойной хирургии института хирургии им. А.В.Вишневского препарат "Ципринол" (ципрофлоксацин) применяли при лечении 369 больных с раневой инфекцией. Распределение больных по клиническим группам представлено в табл. 1. Наряду с инфекцией кожи и мягких тканей у 88 (23,8%) больных при госпитализации была диагностирована инфекция верхних или нижних дыхательных путей и у 69 (18,7%) – инфекция мочевыводящих путей. Видовой состав микроорганизмов, выделяемых из гнойных ран, в клинических группах значительно отличался. Так, например, у больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей и нагноением ран преобладала грамотрицательная микрофлора (75,4%), а наиболее частым возбудителем была P. aeruginosa (19,4% – в монокультуре и 34,12% – в ассоциации). Вторыми по частоте возбудителями гнойной инфекции были стафилококки: 12,8% – в монокультуре и в 4,8% – в ассоциациях [9]. У больных с диабетическими флегмонами и гангренами в 87,4% выявляли смешанную аэробно-анаэробную микрофлору, а в 12,6% – анаэробную неклостридиальную микрофлору в монокультуре [10]. У больных с острыми гнойными заболеваниями из ран в 83,3% случаев выделялись грамположительные бактерии в монокультуре, а в 16,7% – ассоциации грамположительных и грамотрицательных бактерий; при хронических заболеваниях кожи и мягких тканей эти показатели составили 60 и 40% соответственно. Для повышения чувствительности госпитальных штаммов микроорганизмов к фторхинолонам с 2005 по 2006 годы в отделении гнойной хирургии ограничили назначение препаратов этой группы. В этот период преимущественно назначали антибиотики других фармакологических групп: бета-лактамы, (включая ингибиторзащищенные), аминогликозиды. К сожалению, появление на фармацевтическом рынке большого количества препаратов ципрофлоксацина, производства разных фирм [11], безрецептурный отпуск антибиотиков в аптечной сети, необоснованное использование фторхинолонов при вирусных инфекциях, отсутствие бактериологического контроля за активностью препарата, – все это вызвало снижение чувствительности некоторых микроорганизмов к ципрофлоксацину до критического уровня (табл. 2). Строгое ограничение использования фторхинолонов в одном стационаре даже на протяжении короткого периода времени (1,5 года) позволило повысить чувствительность некоторых видов патогенных микроорганизмов к ципрофлоксацину к 2007 г. практически до первоначального уровня. В зависимости от обширности раневого процесса и выраженности интоксикации лечение проводили методом ступенчатой терапии. Вначале в течение 3–7 сут препарат вводили внутривенно по 400 мг/сут, а затем, после стабилизации состояния больного, лечение в течение 3–5 сут продолжали с использованием таблетированной формы в дозе 1 г/сут. Суточная и курсовая доза, длительность использования внутривенной или таблетированной формы препарата в разных клинических группах варьировали. Так, например, при локальном гнойном процессе и радикальной хирургической обработке гнойного очага было достаточно назначение ципрофлоксацина только в таблетированной форме в дозе 1 г/сут на протяжении 5–7 дней. У большинства таких больных было достаточным проведение одного курса антибиотикотерапии. В процессе лечения ципрофлоксацина мы не отмечали развития резистентности выделяемых микроорганизмов к данному препарату, что позволяло назначать ципрофлоксацин повторно несколькими курсами в случаях проведения повторных (этапных) некрсеквестрэктомий (больные с острым или хроническим остеомиелитом, осложненным инфекцией кожи и мягких тканей, больные с синдромом диабетической стопы). Повторно таким больным методом ступенчатой терапии ципрофлоксацин также назначали на 7–10 суток в той же дозе после каждого очередного этапа хирургического лечения. Дополнительные курсы лечения ципрофлоксацином назначали и при выявлении инфекционного процесса в органах дыхания или мочевыводящей системе. При обнаружении ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов (172 больных – 47%) дополнительным препаратом в 132 (76,4%) случаях был метронидазол по 300 мг/сут и у 40 (23,6%) больных – клиндамицин по 900 мг/сут. Таблица 1. Распределение больных, получавших Ципринол, по клиническим группам Клиническая группа Общее число больных Острые гнойные заболевания мягких тканей (флегмоны, абсцессы, маститы, абсцедирующие фурункулы, карбункулы, нагноившиеся атеромы, липомы, гидрадениты) 78 Обширные послеоперационные гнойные раны 36 Обширные посттравматические гнойные раны с повреждением костей (острый и хронический остеомиелит) 112 Синдром диабетической стопы (обширные флегмоны, гангрены) 73 Атеросклеротические флегмоны, гангрены 18 Обширные трофические язвы венозной этиологии 41 Пролежни 11 Всего 369 Таблица 2. Чувствительность клинических штаммов микроорганизмов к ципрофлоксацину (%) в 1991, 1999 и 2004 гг., выделенных от больных с раневой инфекцией (по [12–13]) Микроорганизм 1991 г. 1999 г. 2004 г. 2005 г. и первая половина 2006 г. (18 мес) Вторая половина 2006 г. и первая половина 2007 г. S. aureus 97,3 76 65 Период ротации 96,1 E. coli 100 80 66,9 91,3 Proteus spр. 90,6 91,3 81,8 91,3 P. aeruginosa 93,7 96,5 75 86,9 Enterobacterspр. Н.д. 100 78,5 71 Acinetobacterspр. Н.д. 83,3. 56 74 Примечание. Н.д. – нет данных. Таблица 3. Клиническая и бактериологическая эффективность Ципринола Группа Эффективность, % клиническая бактериологическая Острые гнойные заболевания мягких тканей: флегмоны, абсцессы, маститы, абсцедирующие фурункулы, карбункулы, нагноившиеся атеромы, липомы, гидрадениты (n=78) 89,7 87,2 Обширные послеоперационные гнойные раны (n=36) 83,3 77,8 Обширные посттравматические гнойные раны с повреждением костей: острый и хронический остеомиелит (n=112) 90,1 82,1 Синдром диабетической стопы: обширные флегмоны, гангрены (n=73) 74 69,8 Атеросклеротические флегмоны, гангрены (n=18) 72,2 61,1 Обширные трофические язвы венозной этиологии (n=41) 80,5 73,2 Пролежни (n=11) 81,8 72,7 Результаты клинической и бактериологической эффективности Ципринола в разных группах больных представлены в табл. 3. Наиболее высокую клиническую эффективность (89,7%) препарата наблюдали у больных с острыми гнойными заболеваниями кожи и мягких тканей, что можно объяснить радикальностью первичного хирургического вмешательства на гнойном очаге. В то же время у больных с синдромом диабетической стопы, с атеросклеротическим поражением магистральных сосудов нижних конечностей и развивающейся флегмоной или гангреной конечности, когда невозможно было одномоментно выполнить радикальную хирургическую обработку гнойного очага (тяжелое состояние больного, обширность поражения тканей с нечеткими границами распространения гнойно-воспалительного процесса за пределы первичной локализации), а в ранах оставались нежизнеспособные ткани и недостаточно санированные полости, клиническая эффективность составляла 72,2–74%, а бактериологическая – 61,1–69,1%. Во всех случаях системную антибактериальную терапию гнойных очагов дополняли лечением под повязками с мазями на полиэтиленгликолевой основе (левосин, левомеколь, диоксиколь, диоксидиновая мазь, стрептонитол, нитацид, растворы повидон-йода, мирамистина, диоксидина). В целом, у подавляющего большинства больных положительную динамику раневого процесса наблюдали к концу 1-й нед лечения Ципринолом. Наряду с исчезновением признаков раневой инфекции в течение 1-й нед лечения удавалось добиваться положительной динамики инфекционного процесса при пневмонии или инфекции в мочевыводящей системе. Хорошую переносимость препарата отмечали у подавляющего большинства больных на всем протяжении периода лечения. Жалобы на тошноту, боли в эпигастральной области, снижение аппетита зарегистрированы в единичных случаях и эти симптомы исчезали сразу после отмены препарата. Таким образом, Ципринол является высокоэффективным препаратом при лечении тяжелых хирургических инфекций и, несмотря на многолетнее применение, сохраняет хорошее терапевтическое действие. Метод ступенчатой терапии при использовании ципрофлоксацина в таблетированной форме в дозе 250, 500 или 750 мг позволяет значительно уменьшить нагрузку на медицинский персонал, сократить затраты на расходные материалы. В то же время при широком и бесконтрольном применении фторхинолонов в стационаре к ним может довольно быстро снижаться чувствительность госпитальных штаммов микроорганизмов и закономерно уменьшиться клиническая эффективность препаратов [14]. Регулярный анализ чувствительности госпитальных штаммов, своевременное использование метода "ротации" позволяют сохранять активность препарата на исходном уровне.

About the authors

L. A Blatun

R. P Terekhova

A. M Svetukhin

A. A Zvyagin

References

Supplementary files