Применение нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения болевого синдрома у пожилых

Полный текст

Боль является одним из основных симптомов множества заболева ний, а также симптомом, свидетельствующим о возникновении большинства заболеваний, и основным, с которым пациент приходит к врачу. В основе болевого синдрома лежат три основных патогенентических звена, которые определяют механизм возникновения боли: ноцицептивный, невропатический и психогенный. Но без адекватного обезболивания болевой синдром может из симптома болезни стать и самостоятельным заболеванием. Формирование хронического болевого синдрома приводит к глубокой функциональной перестройке в организме и в ряде случаев – к тяжелым изменениям психики больного. Ноцицептивная боль, связанная с повреждением органов и тканей, является одной из самых распространенных. Одними из основных средств для лечения боли в настоящее время являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Трудно найти пожилого больного, который не получал бы того или иного препарата этой группы, 70% населения старше 65 лет принимают НПВП 1 раз в неделю, а 50% – практически ежедневно. НПВП в большинстве случаев обеспечивают анальгетический и противовоспалительный эффекты. Мировая фармакологическая промышленность предоставляет врачам широкий выбор НПВП с различной химической структурой. НПВП вызывают у пациентов индивидуальную реакцию, а также достаточно часто побочные проявления со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). До сих пор открытым остается вопрос о недостатках и преимуществах той или иной группы НПВП. В настоящее время в класс "традиционных" НПВП входит около 20 лекарственных средств, которые по химической структуре подразделяются на несколько групп: производные салициловой, индоловой, гетероарилуксусной, пропионовой и эноликовой кислот и др. К сожалению, "химическая" классификация мало полезна для прогнозирования клинической эффективности и токсичности того или иного НПВП. В целом "неаспириновые" НПВП столь же эффективны, но более безопасны, чем ацетилсалициловая кислота в эквивалентной дозе. Однако они также не лишены побочных эффектов, поэтому в последние годы особое внимание уделяется поиску путей, направленных на повышение безопасности лечения с применением НПВП. Все "традиционные" НПВП имеют ряд общих химических и фармакологических свойств. Будучи слабыми органическими кислотами, они хорошо абсорбируются в ЖКТ, сильно связываются с альбумином и имеют примерно одинаковый объем распределения. Гипоальбуминемия ведет к увеличению сывороточной концентрации "свободного" препарата и может обусловливать увеличение токсичности. Продолжительность полужизни НПВП варьирует в широких пределах. Условно НПВП подразделяют на короткоживущие (<6 ч) и длительно живущие (>6 ч). Терапевтический ответ и развитие токсических реакций зависят от многих факторов, в том числе от времени, необходимого для достижения равновесного состояния препарата в плазме крови, и приблизительно соответствуют 3–5-кратному значению продолжительности полужизни. Следует подчеркнуть, что более четкая связь прослеживается между периодом полужизни (полувыведения) НПВП в плазме крови и нежелательными явлениями, в то время как с клинической эффективностью такая взаимосвязь не всегда существует. Это связано с тем, что "короткоживущие" препараты длительно и в высокой концентрации сохраняются в зоне воспаления, например в полости сустава. Поэтому двукратный прием "короткоживующих" препаратов нередко столь же эффективен, как многократный. Наиболее важный механизм, определяющий как эффективность, так и безопасность НПВП, связан с подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) – фермента, регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты в простагландины (ПГ), простациклин и тромбоксан. По данным исследований in vitro, НПВП подавляют синтез ПГ в различной степени (одни препараты очень сильно, другие – слабо), прямая связь между выраженностью ингибиции ПГ, с одной стороны, и противовоспалительной и анальгетической активностью НПВП – с другой, не доказана. Одним из основных факторов риска поражения слизистой оболочки ЖКТ является пожилой возраст (см. таблицу). В настоящее время также описаны такие нежелательные реакции, как повышение артериального давления (АД), уменьшение клубочковой фильтрации, прогрессирование хронической сердечной недостаточности (ХСН). Безусловно, в пожилом возрасте, когда распространенность гипертонической болезни, ХСН и почечной недостаточности растет, риск таких нежелательных реакций гораздо выше. Также возрастание риска нежелательных явлений при приеме НПВП обусловлено возрастным снижением активности цитохромов Р-450, принимающих непосредственное участие в метаболизме данных препаратов. Хотя теоретически на популяционном уровне все НПВП в эквивалентных дозах обладают сходной эффективностью и токсичностью, клинический опыт свидетельствует о существенных различиях в "ответе" на НПВП у отдельно взятых пациентов. У некоторых из них один НПВП значительно более эффективно подавляет боль и воспаление или, напротив, чаще вызывает токсические реакции, чем другой. Причины этого явления до конца не ясны. Обсуждается значение индивидуальных особенностей абсорбции, распределения и метаболизма препаратов, относительное преобладание зависимых и независимых от ингибиции ЦОГ механизмов действия. Таким образом, успех лечения болевого синдрома у пожилых пациентов зависит от правильного выбора препарата. Одним из НПВП, широко применяющимся в клинической практике у больных пожилого возраста, является кетопрофен. Кетопрофен – производное пропионовой кислоты, оказывает аналгезирующее, противовоспалительное и жаропонижающее действие. Выраженное аналгезирующее действие кетопрофена обусловлено подавлением синтеза ПГ как на периферии, так и в центральной и периферической нервной системе. Кетопрофен быстро всасывается в ЖКТ, биодоступность превышает 90%. В крови препарат практически полностью связывается с белками, в основном с альбумином. Максимальная концентрация при пероральном приеме достигается через 1–2 ч, препарат метаболизируется в печени, выводится в основном почками и около 1% – с калом. Период полувыведения составляет 1,5–2 ч. В настоящее время накоплен большой опыт применения кетопрофена в различных клинических ситуациях. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании (R.Lange, R.Lentz, 1995) в параллельных группах у 345 больных показано преимущество кетопрофена для купирования острой боли перед такими препаратами, как напроксен и ибупрофен. R.Lange, R.Lentz (2005) опубликовали результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, в котором сравнивалась анальгетическая эффективность кетопрофена и парацетамола при острой боли. Результаты исследования убедительно показали преимущество кетопрофена в дозе 25 мг перед парацетамолом в дозе 1 г по выраженности и длительности аналгезии. Кетопрофен успешно применяется при синдроме "болей в нижней части спины". В рандомизированном двойном слепом многоцентровом исследовании у 370 больных (H.Zippel, A.Wagenitz, 2000) кетопрофен в дозе 50 мг 2 раза в день внутримышечно был эффективнее диклофенака в дозе 75 мг 2 раза в день внутримышечно. У больных, получавших кетопрофен, отмечено более выраженное снижение боли при хорошей переносимости. M.Rodriguez, D.Contreras, R.Galvez, A.Castro, M.Camba, C.Busquets, J.Herrera (1998) сравнивали анальгетическую эффективность кетопрофена и кеторолака у онкологических больных в двойном слепом исследовании. Результаты исследования показали, что снижение боли по визуально-аналоговой шкале более чем на 20 мм отмечено у 75% пациентов, принимавших кетопрофен, и у 65% больных, принимавших кеторолак. Нежелательные явления наблюдали у 16% пациентов, принимавших кетопрофен и у 24%, принимавших кеторолак, причем серьезные нежелательные явления в виде геморрагий слизистой оболочки желудка отмечены у 3,5% больных, принимавших кеторолак. У больных, получавших в качестве анальгетической терапии кетопрофен, серьезных нежелательных явлений не отмечено. Кетопрофен широко применяется и для аналгезии в послеоперационном периоде. Назначение кетопрофена приводит к снижению дозы морфина в послеоперационном периоде на 33% (F.Aubrun, O.Langeron, D.Heitz, P.Coriat, B.Riou, 2001). Кетопрофен обладает выраженной противовоспалительной и анальгетической эффективностью и при лечении ревматических заболеваний. Как при пероральном приеме, так и при внутримышечном введении кетопрофен показывает эффективность, превышающую таковую диклофенака, при лучшей переносимости. При хорошем анальгетическом эффекте у 87% больных принимавших кетопрофен, хорошая переносимость отмечена у 72%, в то время как среди пациентов, принимавших диклофенак, хорошая переносимость наблюдалась лишь в 50% случаев (I.Jokhio, K.Siddiqui, T.Waraich, M.Abbas, A.Ali, 1998). Кетопрофен в дозе 150–300 мг в сутки в течение 3 мес. также показал лучшую эффективность и переносимость по сравнению с ибупрофеном в суточной дозе 1200–2400 мг у больных ревматоидным артритом в двойном слепом контролируемом исследовании в параллельных группах (A.Calin, R.Bennett, S.Sukhupun yaraksa, A.Goldman, H.Montoya, W.O'Brien, V.Giuliano, F.Schmid, R.Willkens, H.Sakofsky, 2000). По нашим наблюдениям, у 170 больных остеоартритом в возрасте старше 65 лет, которые принимали кетопрофен в дозе 150–300 мг в сутки, хорошая эффективность отмечена у 80% больных, 10% больных отметили ее как удовлетворительную. Только у 10% больных остеоартритом III cтадии нам не удалось достичь достоверного анальгетического эффекта. Применение кетопрофена давало достоверный анальгетический эффект у больных остеоартритом уже на 2–3-й день от начала лечения, эффективность достигала своего максимума к 6–7-му дню терапии. Одной из основных задач при применении НПВП является безопасное для больного лечение. При применении кетопрофена мы отмечали нежелательные явления в виде диспепсии у 8,3% пациентов. Серьезные нежелательные явления (эрозии, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки) отмечены у 2,3%, а при применении в группах риска гастропротективной терапии (ингибиторы протонной помпы) среди 31 больного мы не отметили нежелательных явлений ни у одного больного. Лечение кетопрофеном не оказывало гипертензивного эффекта у пожилых больных остеоартитом (см. рисунок). Показатели АД, по данным суточного мониторирования, достоверно не изменялись. При применении диклофенака, наоборот, отмечено достоверное повышение показателей как систолического, так и диастолического АД. Таким образом, кетопрофен относится к неспецифическим ингибиторам циклооксигеназы, но при этом обладает хорошей переносимостью. Это, скорее всего, обусловлено особенностями его фармакокинетики. Быстрое и практически полное выведение кетопрофена снижает его влияние на физиологическую активность циклооксигеназы, и при этом он практически не накапливается в организме. Однако у группы риска эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, которую очень часто составляют пожилые больные, необходимо с назначением кетопрофена проводить гастропротективную терапию ингибиторами протонной помпы. Опыт применения кетопрофена у пожилых больных позволяет рекомендовать его как для лечения острого болевого синдрома, постоперационной аналгезии, так и для лечения ревматических заболеваний у пожилых (остеоартрит, ревматоидный артрит, подагра). В группах риска возникновения осложнений со стороны ЖКТ необходимо сочетать терапию кетопрофеном с гастропротективной терапией.

Об авторах

В. Н Дроздов

ГУ ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

Л. Б Лазебник

ГУ ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы