Khronicheskaya bol' i depressiya: antidepressanty v terapii khronicheskoy boli

Full Text

Боль – состояние, знакомое человеку с детства. Однако большинство людей испытывают острую боль, которая, как правило, преходящая и возникает вследствие активации специфических болевых рецепторов (ноцицепторов) при повреждении органов и тканей. Болевые сигналы при острой боли вызывают адаптивный эффект – реакцию, направленную на устранение болевого (ноцицептивного) воздействия либо самой боли, если она чрезмерна. Поэтому в нормальных условиях боль играет роль важного физиологического защитного механизма. Люди, лишенные болевой чувствительности вследствие поражения нервной системы, не замечают повреждений, что может привести к тяжелым последствиям [1]. Помимо острой боли, существует еще и хроническая боль, которая длится свыше физиологического периода заживления тканей после повреждающего воздействия, т.е. больше 3 мес. В отличие от острой боли последняя имеет дезадаптивное значение для организма и неблагоприятно влияет на существование индивидуума [2]. В этой связи хроническая боль всегда рассматривается как патологический процесс, сопровождающийся выраженным снижением качества жизни и значительной социальной дезадаптацией пациента. Современный взгляд на развитие хронической боли основывается на патофизиологических механизмах ее формирования: нарушение модуляции боли, сенситизации ноцицептивных нейронов [3]. Под термином «сенситизация ноцицепторов» понимают повышение их возбудимости, которая характеризуется увеличением спонтанной активности и повышением чувствительности нейронов к механическим стимулам. Сенситизированные нейроны в ответ на предъявляемые раздражения не только генерируют разряды с увеличенной частотой, но и сохраняют повышенную активность более продолжительное время. Одним из механизмов, лежащих в основе сенситизации, является феномен «взвинчивания» ("wind-up"), или прогрессивное увеличение частоты потенциалов действия. Специалисты по изучению боли (альгологии) выделяют следующие важные этапы в патогенезе хронической боли: 1. Раздражение ноцицепторов при повреждении тканей. 2. Выделение альгогенов и сенситизация ноцицепторов в области повреждения. 3. Усиление ноцицептивного эфферентного потока с периферии. 4. Сенситизация ноцицепторов на различных уровнях центральной нервной системы (ЦНС). 5. Рефлекторное сокращение мышц, сенситизация ноцицепторов и развитие локальных болезненных мышечных гипертонусов [4]. При повреждении наряду с указанными процессами сенситизации ноцицептивных нейронов активируются тормозные медиаторные системы, осуществляющие контроль за передачей ноцицептивных сигналов в ЦНС. Эндогенная система контроля проведения болевых сигналов получила название антиноцицептивной системы (АНС). Она объединяет структуры периферической нервной системы, спинного и головного мозга: дорсальные столбы спинного мозга, ядра шва, ретикулярная формация, голубоватое пятно, черная субстанция, красное ядро, хвостатое ядро, септальная область, ядра покрышки, гипоталамус, миндалина, специфические и неспецифические ядра таламуса, внутренняя капсула, фронтальная, моторная и соматосенсорная кора больших полушарий, мозжечок [4]. Анальгетический эффект при активации этих структур реализуется посредством подавления активности ноцицептивных нейронов на различных уровнях ЦНС. Наибольшее тормозное действие структур АНС испытывают на себе нейроны дорсальных рогов спинного мозга, как за счет прямого преи постсинаптического торможения ноцицептивных нейронов, так и путем активации тормозных интернейронов желатинозной субстанции. Активируясь афферентными ноцицептивными сигналами, структуры АНС при помощи петли обратной связи угнетают передачу болевых импульсов, постоянно адаптируя организм к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды. В механизмах развития аналгезии при активации антиноцицептивных структур наибольшее значение придается опиоидергической, серотонинергической и норадренергической системам мозга [3, 4]. Поэтому в лечении пациентов с хронической болью необходимо воздействовать на разные звенья патогенеза. Наряду с мероприятиями, направленными на модуляцию деятельности ноцицептивной системы, важно активировать структуры АНС. Несмотря на то что хронические болевые синдромы с трудом поддаются терапевтической коррекции (из-за тяжести течения и длительности заболевания, полимофизма клинической картины в сочетании с коморбидными расстройствами, длительного анамнеза предшествующего неэффективного лечения, «абузусного» фактора), в арсенале невролога появляются новые средства, лечебный эффект которых основан на патогенетических механизмах [5]. Таким образом, обоснованными при лечении таких пациентов являются средства, обеспечивающие: 1) ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС; 2) подавление синтеза и секреции альгогенов; 3) активацию структур АНС; 4) устранение локусов болезненного мышечного спазма [3, 4]. Уменьшение интенсивности болевого синдрома способствует улучшению качества жизни пациентов, активации их трудовых и социальных контактов. Терапия хронической боли многомерна и трудна. Для исключения полипрагмазии рекомендуется на начальных этапах применять комплексное патогенетическое лечение. В настоящее время наиболее изучены и активно применяют антидепрессанты, антиконвульсанты, опиоидные анальгетики и местные анестетики [2, 6]. Одними их ведущих в терапии хронической боли на протяжении 30 лет являются антидепрессанты. Преимущественный механизм их действия связан с блокадой обратного нейронального захвата моноаминов (серотонина и норадреналина) в ЦНС, это позволяет уменьшать выраженность боли у пациентов независимо от наличия депрессивной симптоматики за счет активации нисходящих антиноцицептивных влияний, модулирующих болевую импульсацию. Одновременно антидепрессанты положительно влияют на коморбидную боли симптоматику: способствуют редукции тревоги, улучшают сон. Более чем у половины пациентов с хронической болью имеет место депрессия, терапия последней может помочь уменьшению восприятия боли. Многие больные с хронической болью считают, что антидепрессанты помогают им контролировать боль, это положительно отражается на их жизни. Ведущими специалистами по изучению боли признана взаимосвязь боли и настроения. Эпидемиологические исследования показали, что болевые симптомы часто встречаются при депрессии. Депрессия и боль имеют общие патогенетические механизмы. При обоих состояниях нарушается активность серотонини норадренергической нейромедиации [2]. Анальгетической активностью обладают не все препараты данной группы. Наибольшее предпочтение отдается трициклическим антидепрессантам. Однако выраженность побочных эффектов (сухость во рту, запоры, потливость, головокружение, нарушение зрения, сонливость, сердцебиение, ортостатическая гипотензия, седация и нарушения мочеиспускания) при назначении адекватных терапевтических доз ограничивает их применение в амбулаторной практике. Более селективные антидепрессанты имеют лучшую переносимость. За последние два десятилетия в лечении хронической боли, особенно хронической головной боли, стали активно применять препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Учитывая, что они повышают активность серотонинергических структур АНС, на них возлагались большие надежды [7]. Препараты этой группы оказывают благоприятное воздействие на коморбидные боли симптомы, однако хорошего стойкого противоболевого эффекта в практической деятельности получено не было. У пациентов на фоне приема СИОЗС более эффективно редуцируются проявления психовегетативного синдрома. На болевой синдром эта группа препаратов оказывает менее выраженное влияние, чем трициклические антидепрессанты. Поэтому появление в фармацевтическом арсенале средств, не уступающих по активности трицикликам и при этом свободных от их нежелательных эффектов, позволило подойти к терапии хронических болей с патофизиологической стороны. К такой группе лекарственных средств относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Их также называют препаратами двойного действия. Развитие анальгетического эффекта при лечении антидепрессантами СИОЗСН связывают с увеличением тонической активности АНС, которое происходит в результате потенцирования серотонини норадренергического торможения ноцицептивных нейронов, угнетения обратного захвата моноаминов пресинаптическими окончаниями. Это приводит к накоплению медиаторов в синаптической щели и увеличению моноаминергической синаптической передачи. Помимо собственного обезболивающего действия СИОЗСН потенцируют действие других анальгетиков. Обезболивающий эффект также достигается за счет тимолептического действия, так как улучшение настроения и устранение эмоционального напряжения, обусловленного болью, благоприятно сказывается на оценке боли пациентом и изменений отношения к ней, что улучшает социальную адаптацию и качество жизни больных. Сопутствующие хроническим болевым синдромам эмоциональные расстройства (депрессия, тревога, страх) усугубляют болевое восприятие и страдание пациентов, что также является основанием для назначения антидепрессантов [4, 8]. В настоящее время к классу СИОЗСН относятся: венлафаксин, милнаципран и дулоксетин. Приблизительное соотношение серотонинергического влияния к норадренергическому влиянию составляет 1:1 для милнаципрана, 1:10 для дулоксетина и 1:30 для венлафаксина. Однако венлафаксин – препарат, который переносится хуже, чем другие СИОЗСН, так как имеет высокий уровень серотонинергических побочных эффектов (тошнота, сексуальная дисфункция). Дулоксетин и милнаципран лучше переносятся и лишены токсичного влияния на сердечно-сосудистую систему. Но милнаципран по результатам исследований (in vitro, in vivo) оказался более слабым по сравнению с дулоксетином. В клиническом аспекте в настоящее время лучше всего изучены дулоксетин и венлафаксин [8, 9]. При этом дулоксетин (торговое название Симбалта) исследовался на разных моделях хронической боли (фибромиалгия, диабетическая нейропатическая боль, травматическая периферическая нейропатия, болевые проявления депрессии). На экспериментальных моделях дулоксетин показал себя более эффективным, чем амитриптилин, пароксетин и венлафаксин. Препарат имеет зарегистрированные показания для лечения депрессии и ассоциированных с ней расстройств, в том числе и болевых, а также нейропатической боли [8, 10–12] и обладает хорошим сочетанием эффективности и переносимости при применении терапевтических доз, что было продемонстрировано на 23 983 пациентах [13]. Рекомендуемая терапевтическая доза Симбалты при хронической боли составляет 60 мг в сутки, рекомендуемая продолжительность лечения – не менее 8 нед. Возможным побочным проявлением при приеме дулоксетина может быть тошнота. Данные международных исследований показали, что по интенсивности и длительности тошноты, индуцированной Симбалтой, препарат сравним с СИОЗС. Тошнота возникает так же часто, как и при приеме СИОЗС, ее длительность в среднем составляет 7 дней и выражена незначительно. Она быстро регрессирует после прекращения лечения, хотя и не является причиной для отмены препарата [14]. Основываясь на данных о положительном влиянии Симбалты на проявления хронического болевого синдрома, полученных зарубежными коллегами, мы использовали монотерапию дулоксетином в дозе 60 мг/сут у пациентов с хронической головной болью напряжения (25 пациентов), психогенными кардиалгиями (30 пациентов) и хроническими тазовыми болями (10 пациентов). Результаты нашей работы показали, что 8-недельный прием дулоксетина способствовал редукции болевого синдрома более чем у 60% пациентов. Отмечено достоверное снижение частоты и интенсивности боли, коморбидных депрессии, тревоги, нарушений сна и других психовегетативных проявлений, что благоприятно отражалось на качестве жизни и социальной активности пациентов [15–17]. Таким образом, дулоксетин как наиболее яркий представитель антидепрессантов СИОЗСН рекомендуется для широкого применения при лечении хронических болевых синдромов, в том числе и диабетической нейропатической боли, а также при ассоциировании боли с депрессией [14, 18]. В патогенетической терапии хронической боли наряду с антидепрессантами активно применяют антиконвульсанты II поколения (габапентин, прегабалин), которые имеют благоприятные фармакокинетические характеристики, а также хороший профиль безопасности. Механизм их действия основан на способности селективно связывать a28-субъединицу пресинаптических вольтажзависимых кальциевых каналов с последующим уменьшением выброса пресинаптических нейротрансмиттеров и блокадой проведения болевой импульсации. Именно эти препараты наряду с антидепрессантами составляют основу комплексной терапии пациентов с хронической болью. Среди других препаратов, зарегистрированных для терапии хронической боли, заслуживают внимания местные анестетики, блокирующие периферические натриевые каналы и эктопические разряды, а также опиоидные анальгетики (но из-за высокого риска развития зависимости длительно их не применяют). В комплексном лечении можно использовать миорелаксанты с центральным эффектом, которые обладают анальгетическими свойствами, однако их прием ограничивается умеренной или сильной седацией пациента [2, 6]. Таким образом, терапия хронической боли – это сложный, но всегда комплекс лечебно-восстановительных мероприятий, позволяющих максимально контролировать и прогнозировать патологический процесс, вызывающий боль, и повышать качество жизни и адаптационные возможности пациента. Несмотря на высокий уровень знаний и широкий выбор фармакологических препаратов, терапия этих больных до сих пор остается непростой задачей, требующей индивидуального подхода для ее решения в каждом конкретном случае. Другими словами, каждый, кто страдает хронической болью, должен получать индивидуально для него подобранный курс терапии с учетом побочных эффектов, соматической отягощенности больного, а также наличия коморбидных расстройств.

About the authors

E. S Akarachkova

A. D Solov'eva

References

Supplementary files