Rekomendatsii mezhdunarodnykh soglasitel'nykh dokumentov po profilaktike raka zheludka i retsidivov gastroduodenal'noy yazvy

Full Text

Введение. Проблема гастродуоденальных язв и рака желудка у нас остается В настоящее время у нас существует колоссальный разрыв между возможностями современной гастроэнтерологии и реальной клинической практикой. Благодаря революционным достижениям современной медицины, связанным с открытием инфекции Helicobacter pylori (H. pylori), в развитых западноевропейских странах и США ученые нередко говорят, что проблема гастродуоденальной язвы (ГДЯ) была решена в ХХ веке. Казалось бы, убедительно доказана возможность снижения в несколько раз числа рецидивов язв желудка и двенадцатиперстной кишки вследствие успешного применения эрадикационной терапии хеликобактерной инфекции. Вместе с тем действительность убеждает, что количество острых хирургических осложнений ГДЯ – кровотечений и перфораций, которые являются объективным, административно не регулируемым показателем частоты неадекватного менеджмента язв, не уменьшается. В России отмечается рост этих язвенных осложнений с начала 90-х годов прошлого века. С точки зрения современной гастроэнтерологии причина высокой частоты рецидивов ГДЯ и развития их осложнений лежит в недостаточно широком и грамотном проведении эрадикационной терапии, так как большинство язв, особенно дуоденальных, ассоциировано с инфекцией H. pylori. Широкое использование аспирина в кардиологической практике приводит к тому, что около 10% больных имеют эрозивно-язвенное поражение желудка или двенадцатиперстной кишки. Кроме того, увеличивается частота применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые являются ульцерогенными. В развитых странах от гастропатии, вызванной приемом НПВП, умирают столько же людей, сколько от СПИДа. Поэтому логично ожидать, что у нас роль НПВП-гастропатии будет возрастать. В настоящее время во всем мире заболеваемость раком желудка (РЖ) снижается. В то же время в Японии, некоторых провинциях Китая, ряде регионов Восточной Европы заболеваемость РЖ в несколько раз превышает аналогичный показатель в США и странах Западной Европы. Учитывая, что в патогенезе РЖ интестинального типа ключевое значение принадлежит инфекции H. pylori, эрадикация этого микроорганизма может привести к существенному снижению заболеваемости. Принятые в последние годы международные согласительные документы предусматривают высокодоказательные рекомендации по профилактике основных гастродуоденальных заболеваний. Предлагаемая статья посвящена изложению этих рекомендаций с включением комментариев, основанных на собственном опыте и анализе новых публикаций. Профилактика рецидивов язв и их осложнений на основе Консенсусов Маастрихт-2 и Маастрихт-3 В случае H. pylori-ассоциированной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки лучшим методом профилактики рецидивов заболевания является эрадикационная терапия. Еще в Консенсусе Маастрихт-2 (2000 г.) с самой высокой доказательностью было сформулировано следующее показание к эрадикации: "Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки/язвенная болезнь желудка (в обострении или в ремиссии, включая осложненную язвенную болезнь)" [1]. В Консенсусе Ма-астрихт-3 (2005 г.) это положение имеет наивысший уровень научной доказательности – 1а и степени рекомендаций А [2]. Такая же однозначная рекомендация содержится в решении Американской коллегии гастроэнтерологов по лечению инфекции H. pylori [3]. Для проведения эрадикационной терапии по согласительным документам необходимо прежде всего доказать наличие H. pylori. Консенсус Маастрихт-3 отдает предпочтение уреазному дыхательному тесту (urea breath test – UBT) с использованием мочевины, меченной углеродом 13С, и определению хеликобактерного антигена методом иммуноферментного анализа (ИФА) в кале. В материалах Консенсуса отмечается, что точность диагностики при использовании UBT превышает 95%. UBT является точным, удобным и легко выполнимым исследованием. По результатам систематизированного обзора 89 исследований метод определения антигена в кале имеет чувствительность 91% и специфичность 93%. К сожалению, оба описанных метода пока малодоступны в нашей широкой клинической практике. В западных странах гистологическое исследование гастробиоптата для определения H. pylori используется редко. Поэтому гистологический метод, хотя исторически и является золотым стандартом диагностики H. pylori, в материалах Консенсуса Маастрихт-3 даже не упоминается. Быстрый уреазный тест может обнаружить наличие H. pylori в течение 1 ч с удовлетворительной точностью (>90%). Допустимо начинать эрадикационную терапию на основании положительного результата быстрого уреазного теста. Во время терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) количество активных микроорганизмов H. pylori уменьшается, колонизация происходит преимущественно в дне желудка, поэтому возможны ложно-отрицательные результаты диагностики UBT, быстрого уреазного теста и гистологического метода. Следует прекращать лечение ИПП и/или антибиотиками по меньшей мере за 2 нед до проведения диагностики H. pylori. Эта рекомендация не относится к серологическим методам. Допускается использование серологического ИФА-метода диагностики хеликобактерной инфекции при условии использования наборов с высокой точностью диагностики (>90%). Отмечено, что серологическую диагностику наличия H. pylori следует рассматривать как адекватный метод, когда другие диагностические тесты могут быть ложноотрицательными, в таких ситуациях, как язвенное кровотечение, желудочная атрофия, MALT-лимфома, недавнее или настоящее использование ИПП и антибиотиков. Серологическую диагностику инфекции H. pylori нельзя использовать для оценки эффективности эрадикации. Эрадикационные протоколы основаны на одновременном приеме трех препаратов (тройная терапия) в течение 7, 10 или 14 дней, что рассматривается как первая линия лечения (терминология Консенсуса Маастрихт-2). Консенсус Маастрихт-3 несколько изменил терминологию: теперь это называется терапией первого выбора. Первая линия эрадикационной терапии – одновременное применение в течение 7, 10 или 14 дней следующих препаратов: ИПП в стандартной дозировке, например эзомепразол 20 мг (или омепразол 20 мг, или лансопразол 30 мг, или рабепразол 20 мг, или пантопразол 40 мг) 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг или метронидазол 500 мг 2 раза в день. Все препараты принимают за 20–30 мин до еды (метронидазол принимают во время еды). Протокол ИПП-кларитромицин-амоксициллин или метронидазол рекомендуется в качестве терапии первого выбора в популяциях с резистентностью к кларитромицину ниже 15–20%. В популяциях с резистентностью к метронидазолу ниже 40% предпочтителен протокол ИПП-кларитромицин-метронидазол. Следует учитывать, что, по данным Л.В.Кудрявцевой и соавт., в России первичная резистентность к метронидазолу превышает 50% [4]. Исходя из этого, протоколом выбора тройной терапии является ИПП-кларитромицин-амоксициллин, однако схему ИПП-кларитромицин-метронидазол вместо амоксициллина также можно использовать, особенно при непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда. К амоксициллину резистентность штаммов H. pylori встречается редко. В Консенсусе Маастрихт-3 появилось новое положение: висмутсодержащая квадротерапия (10или 14-дневная) является вариантом терапии первой линии. При ее использовании достигается удовлетворительный уровень эрадикации, несмотря на возросшую резистентность к метронидазолу. Более продолжительное лечение достоверно улучшает результаты эрадикационной терапии. В связи с этим предпочтение следует отдавать 14-дневной тройной терапии в сравнении с 7-дневной. В соответствии с данными Консенсуса Маастрихт-3 выигрыш в частоте эрадикации составляет около 12% [2], по нашим данным, в условиях рандомизированного исследования – 14%. При неэффективности терапии первого выбора используют терапию второго выбора, или второй линии, – квадротерапию – одновременный прием четырех препаратов продолжительностью 7–14 дней. Вторая линия эрадикационной терапии – 1-недельная квадротерапия: ИПП в стандартной дозировке 2 раза в день, например эзомепразол 20 мг (или омепразол 20 мг, или лансопразол 30 мг, или рабепразол 20 мг, или пантопразол 40 мг) 2 раза в день за 20–30 мин до еды + препарат коллоидного субцитрата висмута 120 мг 4 раза в день за 20–30 мин до еды + тетрациклин 500 мг 4 раза в день до еды + метронидазол 500 мг 3 раза в день во время еды. Консенсус Маастрихт-3 приводит достаточно спорное положение, касающееся терапии второго выбора. Рекомендована схема: ИПП + амоксициллин или тетрациклин + метронидазол, если нельзя использовать препараты висмута. Наблюдается возврат к протоколу ИПП-амоксициллин-метронидазол, отвергнутому Маастрихтом-2. Правда, ранее речь шла об использовании этой комбинации в качестве терапии первой линии. Рекомендовать протокол ИПП-амоксициллин-метронидазол в нашей популяции вряд ли целесообразно. В.Т.Ивашкин и соавт. изучили в российском рандомизированном многоцентровом исследовании уровень эрадикации при использовании схемы: омепразол (20 мг 2 раза в день) + амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) + метронидазол (400 или 500 мг 2 раза в день) и получили крайне низкую частоту эрадикации – 30% (95% доверительный интервал 17–43%) [4]. При обосновании тезиса о применении антибактериальной комбинации амоксициллин-метронидазол в материалах Консенсуса приводится ссылка лишь на одно рандомизированное исследование [2]. Примечательно, что в следующей цитируемой Консенсусом работе частота эрадикации при лечении по описанной схеме составила 57%, а уровень резистентности к метронидазолу составил всего 30%. Эти данные подтверждают, что у нас использование такого протокола лечения даст еще меньший эффект из-за высокой первичной резистентности к метронидазолу. В рекомендуемом Консенсусом эрадикационном протоколе ИПП-тетрациклин-метронидазол применяли ИПП в стандартной дозе 2 раза в день + метронидазол 500 мг 2 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день. В качестве терапии третьего выбора Консенсус Маастрихт-3 рекомендует протокол с левофлоксацином. Обычно используется левофлоксацин (500 мг 2 раза в день) +ИПП (в стандартной дозе 2 раза в день) + амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) при тройной терапии, длительность 7 или 10 дней. Частота эрадикации (PP – per protocol, т.е. среди тех, кто полностью выполнил протокол лечения) такого лечения, по данным систематизированного обзора, составляет 63–86% [5]. По экономическим соображениям применение схемы с левофлоксацином в массовом порядке у нас вряд ли нецелесообразно. Что делать при безуспешности эрадикации после применения тройной терапии первой линии и квадротерапии в качестве второй линии? К сожалению, в клинической практике нет возможности следовать международным рекомендациям об определении резистентности к антибиотикам выделенной культуры H. pylori. Один из ведущих экспертов Консенсуса, секретарь EHSG проф. F. Megraud в своей статье дает ряд рекомендаций в случае безуспешности лечения [6]. Наше рандомизированное исследование и повседневный клинический опыт подтверждают правомочность таких советов и несколько их дополняют. Итак, при неэффективности предшествующего лечения следует выбрать отличающийся вариант тройной терапии или квадротерапии и удлинить время лечения до 2 нед. Еще одним путем повышения эффективности эрадикации является замена ИПП на более результативный. По конечному клиническому эффекту все ИПП в схемах эрадикации действуют одинаково. В то же время выбор надежно действующего ИПП имеет важнейшее значение в результате лечения. По фармакокинетическим и фармакодинамическим антисекреторным эффектам среди ИПП выделяется эзомепразол (S-омепразол), представляющий собой активный левовращающий оптический изомер омепразола. Показано, что по антисекреторному эффекту с поддержанием внутрижелудочного рН>4,0 эзомепразол превосходит другие ИПП [7–10]. По данным метаанализа, частота успешного лечения при использовании эзомепразола в протоколах эрадикации составляет 86% (от числа пациентов, начавших лечение), других ИПП – 81% [11]. В нашем рандомизированном исследовании использование двойной дозы ИПП в недельной тройной терапии дало дополнительный 11%-ный выигрыш в частоте эрадикации. На время лечения следует посоветовать пациенту прием пробиотиков, кефира или йогурта, содержащего бифидои лактобактерии. Это может предупредить развитие антибиотикоассоциированной диареи, которая, по нашим данным, в 0,9% случаев становится причиной отказа от лечения. Не следует забывать о приверженности больного фармакотерапии. Заранее следует оговорить с пациентом необходимость воздержания от алкоголя при использовании в схеме лечения метронидазола или фуразолидона. Доказано, что у курящих пациентов эффект от эрадикации ниже. Вне рамок Маастрихтских консенсусов лежит дискуссионный вопрос о возможности эмпирической эрадикационной терапии, т.е. без предварительной диагностики хеликобактерной инфекции. Британское общество гастроэнтерологов допускает такую возможность. Следует учитывать, что в России инфицированность населения H. pylori значительно выше, чем в Западной Европе и США. По результатам проведенного нами исследования, инфицированность микроорганизмом H. pylori больных дуоденальной язвой, которые не получали ранее эрадикационную терапию, превысила 99% при использовании как минимум двух методов диагностики [12]. Исходя из этого, в регионах с высоким уровнем инфицированности H. pylori представляется возможным проведение эмпирической эрадикационной терапии при строгом соблюдении ряда условий: 1) дуоденальная язва; 2) отсутствие эрадикационной терапии в анамнезе; 3) отсутствие приема аспирина, НПВП или других ульцерогенных препаратов перед обнаружением язвы. Пролечить "вслепую" дуоденальную язву можно только 1 раз. Разумеется, эмпирическую эрадикацию следует рассматривать как вариант крайней ситуации, когда нет технической возможности верифицировать хеликобактерную инфекцию. Повторное заражение микроорганизмом H. pylori (реинфекция) у взрослых наблюдается редко – 1–4% в год. "Терапия по требованию" и прочие варианты антисекреторной терапии В конечном итоге ГДЯ возникает в результате действия кислотно-пептического фактора. Хотя после внедрения эрадикации хеликобактерной инфекции значение профилактической антисекреторной терапии резко снизилось, пренебрегать ею нельзя, особенно в случаях, когда эрадикация не проведена или язва является H. pylori-негативной. Правила профилактической антисекреторной терапии не оговариваются Консенсусами. Каждый больной ГДЯ должен следовать правилу "терапии по требованию": при появлении первых, уже знакомых пациенту признаков очередного обострения язвы следует самостоятельно принять стандартную дозу антисекреторного препарата с апробированным эффектом (эзомепразол 20 мг или другой ИПП, или фамотидин 40 мг). Прием антисекреторного препарата в полной дозе следует продолжить в течение 2–3 дней, затем, при отсутствии симптоматики, перейти на половинную дозу в течение 2 нед. Часть рецидивов язв при такой тактике окажется недиагностированной, однако на фоне антисекреторной терапии осложнения маловероятны. Разумеется, больной может обратиться к врачу и пройти эндоскопическое исследование. Показания для длительной антисекреторной терапии ограничены. Не вызывает сомнений необходимость постоянной профилактической терапии ИПП в случае длительного приема НПВП, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с эзофагитом, при гастриноме. Для других ситуаций отсутствует убедительная доказательная база. Широко пропагандируемая ранее сезонная профилактическая антисекреторная терапия потеряла свое значение для большинства больных из-за проведения эрадикации H. pylori и отсутствия строгой сезонности обострений. Следует учитывать, что через 1–3 года "классического" течения заболевания с типичными язвенными болями примерно у половины пациентов характер течения заболевания меняется: оно становится малосимптомным, малоболевым или безболевым. Разумеется, при наличии у конкретного больного четкой связи обострений с определенным временем года целесообразно проводить сезонную профилактическую антисекреторную терапию. Еще одним показанием для длительной антисекреторной терапии является наличие осложненной язвы в анамнезе, сохраняющаяся опасность рецидивов и пребывание пациентов в условиях, исключающих своевременную хирургическую помощь (вахтовики в отдаленных районах, моряки и прочий аналогичный контингент). Профилактика аспирини НПВП-индуцированных ГДЯ По нашим данным, в условиях областного центра каждая четвертая осложненная кровотечением или перфорацией язва является аспиринили НПВП-индуцированной. Логично ожидать, что в крупных городах эта цифра выше, а в сельской местности, где меньше используют лекарственные препараты, – ниже. Селективные НПВП целенаправленно блокируют циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2) в отличие от неселективных НПВП, которые ингибируют как ЦОГ-2, опосредующую воспалительные эффекты, так и ЦОГ-1, которая обеспечивает физиологические эффекты, в том числе гастропротективный – за счет синтеза простагландинов. Профилактика НПВП-гастропатии разрабатывается достаточно детально (табл. 1) и включает оценку гастроэнтерологических и кардиологических факторов риска с последующей антисекреторной терапией ИПП [13–15]. Факторами риска являются: язвенный анамнез, возраст 65 лет и старше, большая доза НПВП, одновременный прием НПВП с каким-либо из таких препаратов, как антиагреганты, глюкокортикоиды, другой НПВП. Гастроэнтерологический риск считается очень высоким при вероятности возникновения осложненной язвы в течение года более 5%, что наблюдается при осложненной язве в анамнезе или множественных факторах риска. Риск считается высоким при вероятности возникновения осложненной язвы в течение года 1–5%. Для этого достаточно иметь хотя бы один фактор риска, которым чаще всего оказывается возраст 65 лет и старше. Низкий гастроэнтерологический риск (вероятность возникновения осложненной язвы в течение года менее 1%) устанавливается при отсутствии факторов риска. Примечательно, что последняя редакция рекомендаций крупнейшего эксперта в области гастроэнтерологии D.Graham предполагает более агрессивную профилактику НПВП-гастропатии в сравнении с предшествующими аналогами и допускает возможность использования мизопростола вместо ИПП [15]. Инфекция H. pylori удваивает риск язвообразования при приеме НПВП. В то же время международные согласительные документы оговаривают необходимость эрадикации перед началом длительного приема НПВП. В практической медицине чаще возникает другая проблема: проводить ли эрадикационную терапию H. pylori-позитивным пациентам, уже принимающим НПВП? Высокодоказательных ответов на этот вопрос нет. По результатам проведенного нами исследования успешная эрадикационная терапия у такой категории больных позволяет в 4 раза снизить количество случаев гастродуоденальных эрозий и язв в течение первого полугодия после лечения. В недавно проведенных многоцентровых рандомизированных исследованиях VENUS и PLUTO доказано, что при длительном применении НПВП с селективным и неселективным ингибированием циклооксигеназы-2 у больных с повышенным риском гастропатии эзомепразол значительно снижает частоту образования язв [16]. Профилактика развития и лечение атрофического гастрита и кишечной метаплазии как предраковых состояний В случае длительной (многолетней) антисекреторной терапии рекомендуется провести эрадикационную терапию для профилактики прогрессирования атрофического гастрита. Такая рекомендация основывается на схеме патогенеза, известной как каскад Correa (см. рис.), в которой атрофический гастрит рассматривается как предраковое состояние. В последней публикации P.Correa приводит данные о частоте прогрессирования хронического неатрофического гастрита за 100 человеколет: неатрофический гастрит переходит в мультифокальный атрофический в 7,5 случая, мультифокальный атрофический гастрит в кишечную метаплазию – в 6,7 и кишечная метаплазия в дисплазию – в 3,2 случая [17]. Важные результаты были получены в недавнем нидерландском исследовании, включавшем 92 250 пациентов (табл. 2) [18]. По результатам японского 10-летнего проспективного исследования степень выраженности атрофии увеличивается через 2, 4, 6, 8 и 10 лет на 5,7, 22,8, 34,3, 40,0 и 42,9% соответственно у H. pylori-позитивных пациентов и ни в одном случае при отсутствии хеликобактерной инфекции [19]. Более того, при успешной эрадикации H. pylori возможно обратное развитие атрофических изменений СОЖ. В обзоре 25 работ, посвященных изучению динамики атрофического гастрита после эрадикации, установлено, что в 11 исследованиях отмечено уменьшение степени атрофии, а в 13 – отсутствие существенных изменений [20]. Через год после успешной эрадикации у больных дуоденальной язвой мы наблюдали достоверное снижение воспалительных явлений СОЖ, т.е. уменьшение полиморфно-ядерной (на 23,9%), мононуклеарной (на 42,8%) инфильтрации и количества лимфоцитарных фолликулов (в 10,6 раза). Уровень атрофии СОЖ уменьшился на 54,6% [21]. По нашим данным, через 3–5 лет после успешной эрадикации индекс атрофии антрального отдела желудка, оцененный по Сиднейской системе, уменьшился с 0,64 до 0,05 (n=46, р<0,001). Эксперты Консенсуса Маастрихт-3 высказались по обсуждаемой проблеме достаточно убедительно: "Эрадикация Н. pylori останавливает развитие атрофического гастрита и может привести к регрессии атрофии. Эффект эрадикации на кишечную метаплазию неясен". Приведен уровень доказательности, равный Ib (по использованным в Маастрихтском консенсусе градациям, которые указаны здесь и далее, соответствует единичным рандомизированным контролируемым исследованиям с ограниченным доверительным интервалом), степень рекомендаций – А [2]. Профилактика РЖ путем эрадикационной терапии по результатам систематизированного обзора Опираясь на гипотезу развития интестинального РЖ (каскад Correa) и данные о положительном влиянии эрадикации H. pylori на состояние СОЖ, были предприняты попытки профилактики этого заболевания. Такие работы проводились рядом исследователей у H. pylori-позитивных больных [22–30]. В соответствии с правилами систематизированного обзора нами суммированы результаты сходных исследований, приведенных в табл. 3, и оценена статистическая значимость различий в сравниваемых группах. Установлено, что из объединенной группы 6372 пациентов, прошедших эрадикацию, заболели РЖ 55 (0,9%) человек. При отсутствии эрадикации из 3812 больных с хеликобактерной инфекцией РЖ в последующем обнаружили в 89 (2,3%) случаях. При оценке по x2 отличия оказались статистически значимыми (р<0,001). Исходя из проведенных исследований, итоговый вывод Консенсуса Маастрихт-3, касающийся возможности профилактики РЖ путем эрадикации, следующий: "Эрадикация H. pylori имеет возможность снизить риск развития РЖ", причем такое положение имеет уровень доказательности IIb (соответствует единичному когортному исследованию, включая рандомизированные контролируемые исследования низкого качества), а степень рекомендаций – B (соответствует уровню доказательности 2 с любым буквенным индексом). В то же время с высоким уровнем доказательности (Ib) утверждено следующее положение: "Оптимальное время для эрадикации H. pylori с целью предупреждения РЖ – до развития предопухолевых изменений (атрофии и кишечной метаплазии)". Целесообразность проведения профилактической эрадикации близким родственникам больного РЖ была установлена еще Консенсусом Маастрихт-2. Азиатско-Тихоокеанский консенсус по профилактике РЖ В 2004 г. на международном симпозиуме экспертов-гастроэнтерологов в шведском городе Lejondal было принято весьма интересное заявление: "Эрадикация как мероприятие первичной профилактики (рака желудка) может быть осуществима в такой стране, как Япония, в которой высокая частота РЖ и сильная экономика" [31]. В 2008 г. опубликованы материалы Азиатско-Тихоокеанского консенсуса (2006 г.) по профилактике РЖ, в которых был подведен итог мировых достижений [32]. Неслучайна заинтересованность в вопросах предупреждения РЖ стран Юго-Восточной Азии, где в отдельных регионах наблюдается рекордная заболеваемость этой злокачественной опухолью. Кроме того, в ряде этих стран уровень экономики позволил подойти вплотную к возможности эрадикационной терапии населения. Консенсусом сформулировано около 40 положений с позиций доказательной медицины. По каждому из них проходило голосование экспертов. Единогласно РЖ расценен как многофакторное заболевание. Подтверждено, что повышение потребления свежих фруктов и овощей ассоциируется с уменьшением риска развития РЖ. В этой связи уместно вспомнить, что, согласно рекомендациям ВОЗ, ежедневная доза свежих овощей и фруктов на протяжении всего года должна составлять как минимум 400 г, лучше – 500 г. Ключевое значение имеет ряд принятых Азиатско-Тихоокеанским консенсусом положений с самыми высокими уровнями доказательности (I) и степенями рекомендаций (A): • эрадикация H. pylori снижает риск развития РЖ; • скрининг и лечение H. pylori является стратегией по уменьшению риска развития РЖ в популяциях с высоким риском; • в популяциях с высоким риском РЖ в Азиатско-Тихоокеанском регионе популяционный скрининг и лечение инфекции H. pylori являются стратегией выбора. Высокий риск рака желудка определен как более 20 случаев на 100 000 населения в год (при стандартизации по возрасту). Примечательно, что в ряде регионов России этот показатель превышен. Заключение В настоящее время есть условия для снижения частоты рецидивов гастродуоденальных язв и их осложнений – кровотечений и перфораций. Для этого нужно использовать эрадикацию инфекции H. pylori и/или антисекреторную терапию. Кроме того, в последние годы в развитых странах отмечается существенное снижение инфицированности населения микроорганизмом H. pylori. Можно ожидать, что такая тенденция внесет свой вклад в снижение заболеваемости гастродуоденальными язвами в ближайшее время и РЖ – в более отдаленном будущем. Известные американские исследователи D.Y.Graham и N.Uemura отметили, что можно ускорить этот естественный позитивный процесс на 30–40 лет, если провести эрадикационную терапию. Азиатско-Тихоокеанский консенсус по профилактике РЖ продекларировал такую необходимость при заболеваемости раком желудка более 20 случаев на 100 000 населения в год.

About the authors

S. I Pimanov

E. V Makarenko

E. V Semenova

Yu. I Koroleva

References

Supplementary files