Тревожные расстройства в общей медицинской практике

Полный текст

Тревожные (тревожно-фобические) расстройства являются одним из распространенных вариантов пограничной психической патологии, относящихся к группе невротических расстройств (неврозов), т.е. к психогенно обусловленным болезненным состояниям, характеризующимся многообразием клинических проявлений. Распространенность тревожных расстройств в популяции достигает 6,5%, в общемедицинской сети – до 15%, составляя около трети всех больных общемедицинской сети [1]. Состояние тревоги можно определить как эмоциональное переживание, характеризующееся дискомфортом от неопределенности перспективы и имеющее определенный биологический смысл: мобилизация ресурсов организма, обеспечивающих поведение в экстремальных состояниях. Разделяют адаптивный и патологический варианты тревоги (рис. 1). Тревога бывает ситуационной и эндогенной, приступообразной или непрерывной, чаще всего – кратковременной. Когда она становится настолько выраженной, что начинает мешать жизнедеятельности, ставится диагноз тревожного расстройства. Отличительные признаки «нормального» от клинически значимого тревожного расстройства приведены в таблице. По данным различных эпидемиологических исследований, распространенность тревожных расстройств на протяжении жизни составляет до 25%, а в России среди пациентов первичного звена здравоохранения доля пациентов с расстройствами тревожного спектра, которые включает соматоформные расстройства, насчитывает 45,9% [2]. При этом впервые пациенты с развивающимся тревожным расстройством чаще всего обращаются за помощью к врачам общей медицинской практики, низкая информированность которых об особенностях клинических проявлений и терапии тревожных расстройств приводит к ошибочной постановке диагноза и отсутствию дифференцированной терапии. Трудности диагностики и лечения определяются различными видами тревоги у соматических больных (рис. 2), а также сложным патогенезом тревожных расстройств – одновременным влиянием соматогенных и психогенных причин, атипичностью симптоматики, психосоматическими корреляциями, соматическим атрибутивным стилем, волнообразностью течения, а также повышенным риском развития побочных эффектов при психофармакотерапии или в результате лекарственного взаимодействия психотропных и соматотропных средств. Вместе с тем своевременное лечение тревожных симптомов позволяет не только улучшить социальную адаптацию пациентов, но и уменьшить риск развития или прогрессирования соматической патологии, первично или вторично сопряженной с тревожным расстройством. Так, по данным плацебо-контролируемого исследования ONSET (M.Mittelman, 1995), наличие повышенной тревожности в среднем повышает вероятность нефатального инфаркта миокарда в 2,3 раза. Данные других исследований показали, что наличие повышенной тревожности повышает вероятность внезапной смерти в 4,5 раза. Возможно, это обусловлено характерной для тревоги активацией симпатической нервной системы и нарушением вагусного тонуса, ведущими к развитию желудочковых аритмий, отклонениями атерогенного профиля риска у тревожных пациентов с ишемической болезнью сердца [3]. Согласно МКБ-10 тревожные расстройства делятся на тревожно-фобические (агорафобия, фобия социальная и специфическая), на так называемые другие тревожные расстройства, включающие паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство (ГТР), смешанное тревожно-депрессивное расстройство, а также обсессивно-компульсивные расстройства, реакции на тяжелый стресс и расстройства адаптации, куда входит посттравматическое стрессовое расстройство. Клинические симптомы тревожных расстройств разделяются на общие и специфические. Общие тревожные симптомы включают в себя психические и вегетативные признаки (рис. 3) с характерной полисистемностью соматических нарушений (рис. 4). Специфические же симптомы, касающиеся вида формирования и течения тревоги, определяют конкретный тип тревожного расстройства (рис. 5), которому присуща сложная психопатологическая структура, включающая как приступообразные, так и постоянные проявления. Приступообразная тревога характеризуется паническим приступом, который представляет четко очерченный эпизод сильного страха или дискомфорта, в результате которого резко возникают и достигают максимальной выраженности в течение 10–20 мин четыре (или более) симптома из следующих: вегетативные симптомы: – усиленное или учащенное сердцебиение либо учащение пульса – потливость – чувство нехватки воздуха или духоты – ощущение удушья – боль или дискомфорт в груди – тошнота или желудочно-кишечные расстройства – чувство головокружения, неустойчивости, приближающегося обморока – парестезии (ощущения онемения или покалывания) – ознобы или приливы жара когнитивные симптомы: – дереализация или деперсонализация – страх утраты контроля или страх сойти с ума – страх смерти двигательные симптомы: – тремор или внутренняя дрожь В случаях агорафобии – это страх самостоятельного передвижения, основанный на избегании ситуаций, когда больной может остаться без помощи, при этом фобическое избегание может затрагивать лишь определенные способы передвижения (например, для жителей крупных городов максимально критичной является поездка в метрополитене), в случаях социальных фобий – избегание тех или иных социальных контактов. Изолированные формы тревожных расстройств протекают более благоприятно как с точки зрения незначительного влияния на адаптацию пациентов, так и с точки зрения достаточно хорошей чувствительности к лечебному воздействию. Постоянная же тревога приводит к выраженной социальной дезадаптации пациентов вплоть до стойкой потери трудоспособности. Основной чертой ГТР (самого частого из психических расстройств) является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер, не ограничивается какими-либо определенными обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах (т.е. является «нефиксированной»). Для постановки диагноза первичные симптомы тревоги должны присутствовать у больного в течение как минимум нескольких недель. Наиболее часто в этом качестве выступают: опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и др.); моторное напряжение (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться); вегетативная гиперактивность (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и пр.). Обсессивно-компульсивное расстройство включает навязчивости, часто в сочетании с компульсивностью. Навязчивости (обсессии) – это упорно и неотступно преследующие человека идеи, мысли или импульсы, которые воспринимаются как бессмысленные и неприятные. Компульсивность – повторяющееся, целенаправленное и намеренное поведение, возникающее как реакция на навязчивости с целью нейтрализовать или предотвратить психологический дискомфорт. Следует подчеркнуть, что такое поведение всегда неразумно и неумеренно. Компульсивное поведение отличается от излишеств тем, что истинные компульсии всегда неприятны самому больному. Посттравматический стресс – психическое заболевание, которое возникает вследствие тяжелых потрясений или физически травмирующих событий. Характерными признаками являются повторное переживание травмы, психическое оцепенение и повышенная возбудимость. Повторное переживание травмы заключается в постоянно возвращающихся воспоминаниях и ночных кошмарах. Психическое оцепенение выражается в уходе от социальной активности, утрате интереса к повседневной деятельности и снижении способности испытывать эмоции. Чрезмерное возбуждение приводит к трудностям засыпания, ночным кошмарам и повышенной пугливости. Тип тревожного расстройства и степень его выраженности широко варьируют у различных больных. Часто симптомы различных психических расстройств сочетаются между собой и с другими заболеваниями. По данным Американской психиатрической ассоциации, уровень коморбидности заболеваний у лиц с психическими расстройствами достигает 70%, в среднем составляя 30–35%, а уровень коморбидности психических расстройств с органическими заболеваниями нервной системы приближается к 90%, в среднем составляя 40–45% [4]. Клинико-эпидемиологические исследования показали высокую сопряженность ГТР с такими соматическими заболеваниями, как аллергия, бронхиальная астма, люмбалгия, мигрень, болезни обмена веществ, желудочно-кишечного тракта [4]. В повседневной практике у больных в депрессивном состоянии часто наблюдаются симптомы тревожных расстройств, а тревожные расстройства часто ассоциируются с симптомами депрессивного эпизода, являясь признаками тревожно-депрессивного состояния. В проявлениях тревоги и депрессии существует большое число общих симптомов (рис. 6). В ряде случаев их трудно дифференцировать, тем более, что длительное существование тревоги обусловливает развитие депрессии, а она в свою очередь усиливает симптомы тревоги, развивая порочный круг, имеющий общие нейрохимические корни [5]. Сравнительно недавнее крупное эпидемиологическое исследование, проведенное в странах Европейского Союза, показало 30–40% совместную встречаемость депрессивных и тревожных расстройств. Данные исследования коморбидности у более 8 тыс. амбулаторных больных в возрасте от 15 до 54 лет показали, что депрессивные расстройства манифестируют позднее, чем тревожные, и в 8 из 10 случаев тревожные расстройства могут служить маркерами скорого развития большого депрессивного расстройства. Кроме того, лечение ГТР способно существенно снизить риск возникновения большой депрессии [6]. Диагноз смешанного тревожно-депрессивного расстройства используется в тех случаях, когда у больного присутствуют симптомы как тревоги, так и депрессии, но ни те, ни другие по отдельности не являются отчетливо доминирующими или выраженными настолько, чтобы определить диагноз. Тревожное расстройство диагностируется, когда многие из специфических симптомов тревоги выражены одновременно в течение по меньшей мере нескольких недель (постоянно или периодически) и в такой степени, что это препятствует нормальному функционированию личности, что побуждает лечащего врача или самого пациента обратиться за консультацией к специалисту. Общепринятые диагностические критерии тревожных расстройств содержатся в DSM-IV и МКБ-10. Эти критерии подразделяются на качественные (описание типичных симптомов) и количественные (сколько из этих симптомов должно одновременно присутствовать, как часто они должны возникать и как долго длиться для постановки диагноза). У большей же части пациентов, обращающихся к врачу общей практики, недостаточно проявлений специфических симптомов для диагностики какого-либо тревожного расстройства, основные признаки заболевания представлены неспецифическими вегетативными симптомами, которые дезактуализируют психогенные проявления. Недавние эпидемиологические исследования показали высокую (до 76%) распространенность в популяции пациентов с субклиническими (подпороговыми) тревожными расстройствами [7]. Под субклинической тревогой подразумевают два тревожных симптома и более, присутствующих одновременно у индивидуума в течение как минимум 2 нед и приводящих к социальной дезадаптации. Основу заболевания составляют неспецифические полисистемные вегетативные нарушения с тенденцией к быстрой изменчивости по характеру и интенсивности проявлений, преимущественно связанные с повышением симпатического тонуса. Пациенты чаще всего предъявляют жалобы на повышенную утомляемость, слабость, напряженность, повышенную раздражительность, трудности при сосредоточении и переключении внимания, моторное напряжение (суетливость, головные боли, тремор, неспособность расслабиться), нарушения цикла «сон–бодрствование», беспокойство, волнение, тревожные ожидания, периодические приступы сердцебиения, затруднения дыхания, тошноту, озноб, кишечные расстройства. При осмотре у этих пациентов возможно выявление сухости кожных покровов, гипергидроза ладоней и стоп, повышение артериального давления. Как правило, большинство практикующих врачей, не выявив по данным параклинических методов обследования признаков соматической патологии, соответствующих «серьезности» и полиморфизму предъявляемых жалоб, выставляют диагноз «нейроциркуляторная дистония», сосредоточив свое внимание на лечении пациента гипотензивными и сосудисто-метаболическими средствами. По сути нейроциркуляторная дистония – частный вариант вегетативной дистонии. В большинстве таких случаев вегетативные нарушения вторичны и возникают на фоне психических. При формулировке синдромального диагноза адекватно использование термина «психовегетативный синдром», акцентируя психогению полисистемных нарушений. Потенциальная опасность игнорирования субклинической тревоги определяется возможной хронизацией процесса, рецидивированием, депрессивными осложнениями, переходом в развернутое тревожное состояние, усугублением фонового соматического заболевания, чему в немалой степени способствует неадекватное и несвоевременное лечение. Ограничение времени для приема пациентов, особенно в амбулаторных условиях, не позволяет широко рекомендовать врачу общей медицинской практики использование диагностических шкал тревожных состояний, применяемых в клинических исследованиях и требующих специальной подготовки (шкала Гамильтона, Кови, Шихана и др.). Для выявления пациентов с повышенной тревожностью можно использовать простые и удобные, переведенные на русский язык и валидизированные шкалы для самооценки тревоги (шкалы Тэйлора, Спилбергера, Цунга, госпитальная шкала тревоги и депрессии), которые заполняются самим пациентом. Терапевтическая стратегия лечения тревожных состояний складывается из психотерапевтических и фармакологических методов. Существует много психологических методик терапии повышенной тревожности. К ним, в частности, относятся: рациональная психотерапия; поддерживающая психотерапия; методы релаксационной терапии (в том числе медитация и гипноз). Анализ изучения подходов к лечению тревожных расстройств показал, что выбор алгоритма терапии определяется видом тревожного расстройства, а также степенью тяжести тревоги (обычно по шкале Гамильтона). При показателе менее 20 баллов, т.е. при легкой форме тревожного расстройства, возможно использование только психотерапии (бихевиоральные, когнитивные, телесно-ориентированные методики). Терапией выбора для пациентов, имеющих длительный анамнез и острые формы заболевания, является фармакотерапия. Пациентам, имеющим коморбидные личностные расстройства, алкогольную и другие виды зависимости, рекомендованы комбинированные формы лечения. В России, где квалифицированное медицинское психологическое консультирование еще не получило широкого и повсеместного распространения, среди специалистов приоритетно использование антидепрессантов или комбинации психотропных средств, обладающих выраженной противотревожной активностью, а психотерапия в качестве монолечения используется крайне редко. Как показывают наблюдения, врачи общей медицинской практики для лечения любых симптомов тревоги чаще всего используют анксиолитики (производные бензодиазепина: диазепам, феназепам, алпразолам, лоразепам, тазепам). Хотя применение данной группы препаратов оказывается оправданным лишь в случаях, когда в клинической картине преобладают острые тревожные нарушения (панические атаки). При наличии стойких фобических расстройств (агорафобия, социофобия) монотерапия анксиолитиками, как правило, малоэффективна [8]. Кроме того, использование данной группы препаратов грозит риском злоупотребления, формированием физической зависимости: феноменом «отдачи», выраженной поведенческой «токсичностью», снижением уровня бодрствования. Несмотря на то что бензодиазепины быстро купируют нарушения сна и многие соматические симптомы тревоги, на психические симптомы ГТР они влияют меньше, поэтому после их отмены пациенты часто отмечают быстрое возобновление симптоматики. Назначение бензодиазепинов целесообразно краткосрочными курсами, при сочетанной терапии сложных синдромов, включающих тревогу [9]. Бензодиазепины противопоказаны пациентам с хроническими обструктивными заболеваниями легких, так как снижают активность дыхательного центра, ухудшают функцию внешнего дыхания и переносимость физической нагрузки [10]. В лечении тревожных расстройств все чаще используются антидепрессанты. Тем не менее многие терапевты и неврологи назначение антидепрессантов считают компетенцией психиатров. Как показали многочисленные исследования [3, 5, 11], применение трициклических антидепрессантов (амитриптилина, имипрамина, кломипрамина) дает более выраженный и стойкий клинический эффект лечения тревожных состояний. Однако данный вариант терапии вызывает целый ряд побочных эффектов, которые могут быть особенно выражены у пожилых пациентов. К ним относится нарушение координации движений при чрезмерной седативной терапии, M-холиноблокирующее, гипотензивное и аритмогенное действие трициклических антидепрессантов. Использование трициклических антидепрессантов противопоказано пациентам с выраженной сердечно-сосудистой патологией, гиперплазией предстательной железы, глаукомой. Необходимость использования высоких доз трициклических антидепрессантов в течение длительных курсов лечения (от 6 мес и более) обусловливают высокий риск нарушения больными режима терапии вплоть до отказа от приема препаратов. По этой причине врачи общей медицинской практики если назначают антидепрессанты, то в низких, а поэтому неэффективных дозах, либо в рамках коротких курсов, что неизменно приводит к низкому терапевтическому отклику и риску рецидива тревожных расстройств. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) при равной с трициклическими антидепрессантами эффективности в отношении тревожных расстройств обладают значительно менее выраженным спектром побочных эффектов (пароксетин, циталопрам, флуоксетин, флувоксамин, сертралин). К настоящему времени клинически доказано, что длительный прием СИОЗС не приводит к существенному изменению в социальной активности пациентов и не требует профессиональных ограничений. Препараты этой группы зарекомендовали себя как достоверно более безопасные у больных с сопутствующими соматическими заболеваниями [12]. На сегодняшний день серотонинергические антидепрессанты (кроме флуоксетина) являются препаратами первого ряда в терапии тревожных расстройств [8]. Они используются как в рамках монотерапии, так и в комбинации с другими медикаментами. Однако относительным недостатком СИОЗС является длительный латентный период возникновения клинического эффекта. Разочаровывающие факторы широкого использования СИОЗС связаны с тем, что на раннем этапе приема они могут усиливать такие симптомы тревоги, как нарушения сна и повышенная возбудимость. Кроме того, у СИОЗС имеются побочные эффекты в виде усиления аппетита и прибавки массы тела, тошноты, диареи, запоров, сухости во рту, потливости, нарушения сна, половых функций (либидо и оргазма), ряда других холинолитических побочных действий, снижение порога судорожной готовности, возможность синдрома отмены, а также лекарственные взаимодействия [8, 13]. При установленной терапевтической резистентности антидепрессантов наиболее эффективна комбинированная терапия с включением в лекарственную схему нейролептиков [14]. При выборе нейролептика важно учитывать безопасность его применения. Причины ограничения применения нейролептиков связаны с возможным развитием экстрапирамидных неврологических расстройств, адренолитических эффектов, чрезмерной седации, нейрогормональных сдвигов, потенциальной токсичности и лекарственного взаимодействия. В общей практике чаще используются «малые» нейролептики (сульпирид, тиоридазин, тиаприд), которые не рекомендованы для длительного применения. За рубежом для лечения ГТР и посттравматического стрессового расстройств широко применяется частичный агонист серотониновых рецепторов 1А – буспирон, не зарегистрированный пока в России [11]. В последнее время наблюдается интерес к применению известного еще с 50-х годов препарата гидроксизин, являющегося производным дифенилметана и блокатором Н1-гистаминовых рецепторов. Препарат показал хорошую эффективность в лечении субсиндромальной тревоги и других тревожных состояний с преимущественно соматической симптоматикой [15]. Побочные действия препарата заключаются в умеренно выраженной сухости во рту и седативном эффекте в первые недели приема, что характерно для большинства антигистаминных средств. Исходя из сказанного, многообразие лекарственных препаратов, эффективно применяемых при тревожных расстройствах, уже само по себе создает проблему выбора для врача общей медицинской практики. Сомнения в выборе лечения добавляют риск развития побочных эффектов психотропных средств, особенности их назначения и действия при различных типах заболевания, неясность диагноза, атипичное течение тревожных проявлений, отсутствие эффекта адекватной психотропной терапии, предпочтения пациента в выборе лекарственного средства. Все это определяет необходимость обращения за консультацией к специалисту, владеющему профессиональными знаниями и навыками, что облигатно в случае наличия у пациента психического заболевания в анамнезе, повышенного суицидального риска, личностных расстройств, осложненных токсикоманией. С этой точки зрения следует обратить внимание практических врачей на место препаратов растительного происхождения в лечении тревожных расстройств (валериана, пустырник, мята перечная, боярышник, хмель, пион, пассифлора, мелисса, вереск, душица). Речь идет о возможности их использования при кратковременных расстройствах адаптации и симптомах субклинической тревоги. Имеющиеся на сегодняшний день данные о спектре клинических эффектов растительных экстрактов позволяют рекомендовать их комбинации в клинической практике. Среди комбинированных растительных препаратов благодаря отсутствию брома, этилового спирта и удобным лекарственным формам (таблетки и капсулы) выделяется препарат Персен (фармацевтическая компания «Лек»). Таблетка Персена содержит в своем составе экстракт валерианы (50 мг), экстракт мяты перечной (25 мг) и экстракт мелиссы (25 мг). В капсуле Персена форте содержание валерианы увеличено до 125 мг. Результаты проведенных отечественных и зарубежных исследований выявили противотревожный, нейропротективный и прогипнотический эффекты валерианы [16, 17]. Множество клинических и экспериментальных исследований подтверждают, что основным механизмом действия валерианы является потенцирование ГАМК ергической медиации, снижающее рефлекторную возбудимость в центральных отделах нервной системы и усиливающее тормозные процессы в нейронах корковых и подкорковых структур головного мозга [18]. Экстракт мяты перечной, входящий в состав Персена, усиливает седативный и спазмолитический эффект, а мята лимонная оказывает успокаивающее действие, нормализует аппетит. Персен форте назначают внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 1–2 капсулы 2–3 раза в день. Персен рекомендован взрослым – по 2 таблетки 2–3 раза в сутки; детям от 3 лет – по 1 таблетке 1–3 раза в сутки. При бессоннице следует принимать по 1–2 капсулы за 1 ч перед сном. Ограничения по длительности применения препарата не предусмотрены. При прекращении лечения синдрома отмены не возникает. Побочные явления определяются индивидуальной чувствительностью. В плацебо-контролируемом исследовании на кафедре неврологии ФУВ РГМУ изучение противотревожной эффективности Персена форте проводили у пациентов, проходивших обследование и лечение в неврологическом стационаре по поводу хронической ишемии мозга в разных стадиях заболевания (средний возраст 61,2±16,6 года). В обследование включены 73 пациента, у которых по данным шкал Гамильтона (HARS), Шихана (ShARS), Цунга (ZARS) выявлено субсиндромальное или мягкое тревожное расстройство. Больные были рандомизированы в две группы: первая (43 человека) получала Персен форте по 1 капсуле дважды в день; вторая – плацебо (30 человек). Обе группы получали базисную терапию лечения основного заболевания, исключавшую использование противотревожных, антидепрессивных и седативных средств. Результаты 4-недельного курса лечения выявили существенное снижение средних значений показателя тревожности по шкале Гамильтона в группе больных, получавших Персен форте (с 13±5 до 6±2 балла) по сравнению с группой плацебо (с 14±3 до 12±4 балла). Изменения в состоянии больных этой группы были отмечены уже через 2 нед лечения с первоначальным выявлением седативного эффекта и быстрым присоединением анксиолитического действия. Противотревожное действие Персена форте проявлялось равномерным влиянием как на психические, так и на соматические (вегетативные) симптомы тревоги. По шкале Шихана (для оценки симптомов тревоги и панических атак с акцентом на соматизированные и вегетативные компоненты) выявлено выраженное снижение интенсивности вегетативных проявлений в группе больных, получавших Персен форте (с 37±9 до 18±6 балла), и менее значимое в группе плацебо (с 41±8 до 32±4 балла). Отмечено положительное воздействие на функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, кардиалгия, ощущение сердцебиения, колебания артериального давления). Влияние Персена форте на сон включало улучшение его качества у 95,3% пациентов. Удлинение времени сна, уменьшение времени периода засыпания отмечено у пациентов с неглубокими инсомническими расстройствами, вызванными стрессом изменениями привычной обстановки. Проявлений «поведенческой токсичности» не выявлено ни у одного пациента. Динамическая оценка когнитивных функций с использованием теста запоминания 10 слов, пробы Бурдона, теста PASAT, пиктограмм показала, что Персен форте не вызывает торможения внимания и ослабления памяти. Шкала общего клинического впечатления показала большую эффективность лечения в группе больных, получавших Персен форте. По завершении лечения более 4 баллов по пункту «улучшение» и менее 3 баллов по пункту «тяжесть заболевания» отметили 77% больных первой и 31% второй группы. Признаков неблагоприятного лекарственного взаимодействия с препаратами базисной терапии не отмечено. Результаты исследования позволяют сделать вывод о целесообразности использования препарата Персен при субсиндромальной тревоге, а также при мягких проявлениях симптомов тревожного расстройства. Несомненным преимуществом препарата Персен является то обстоятельство, что эффективная терапевтическая дозировка для взрослого – 2 капсулы Персена форте (250 мг экстракта валерианы), эквивалентные 13 обычным таблеткам экстракта валерианы, не вызывает «поведенческой токсичности», не влияют на метаболизм других препаратов. Препарат эффективен как быстродействующее анксиолитическое и вегетотропное средство, а безопасность позволяет широко рекомендовать его в лечебную практику.

Об авторах

Э. Ю Соловьева

Российский государственный медицинский университет, Москва

Кафедра неврологии ФУВ

Список литературы

Дополнительные файлы