Эффективность нестероидных противовоспалительных средств в терапии дорсопатий (Сравнительный анализ применения кетопрофена и селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 при лечении периферических болевых синдромов в неврологии)

Полный текст

Современная медицина предоставляет врачу широкий выбор различных методов лечения, отличающихся как степенью его личного участия, так и эффективностью. Выбор применяемых методов лечения часто основывается на собственных представлениях врача с учетом ориентированности больного на тот или иной метод лечения (или непринятие какого-либо метода лечения). При этом значительное влияние на формирование предпочтений в выборе того или иного метода оказывает субъективное мнение лечащего врача. Традиционно терапия нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) широко распространена при лечении дорсопатий, являющихся одной из наиболее частых причин потери трудоспособности. Как и любой метод лечения, терапия НПВС вызывает много споров как относительно целесообразности ее применения, так и определения ее места в комплексной терапии заболеваний опорно-двигательного аппарата. Именно применение инструментального метода призвано решить эту задачу. Функциональная симптоматика при различных поражениях поясничного отдела позвоночника (люмбоишиалгия, корешковые синдромы, дискогенный радикулит и др.) остается недостаточно исследованной областью. Во многом это положение сохраняется в силу отсутствия специализированных методов исследования двигательной функции. В то же время имеющиеся наблюдения показывают, что даже при незначительно выраженном болевом синдроме существуют стойкие биомеханические нарушения как при ходьбе, так и при сохранении баланса в основной стойке. Так, у больных с хронической формой поясничного остеохондроза снижается скорость шага, увеличивается частота шага, возрастает время периода опоры и продолжительность периода двойной опоры. При этом наибольшую степень изменений имели больные с синдромом нестабильности, далее – с артрозом суставных фасеток и наименьшую – с корешковыми или другими болевыми синдромами. В ходе исследования динамических взаимодействий конечности с опорой было обнаружено, что больные с рентгенологически подтвержденными дегенеративными изменениями в позвоночнике имеют хроническую перегрузку пораженных суставов. Материалы и методы Критерием включения в исследование являлось наличие острого выраженного болевого синдрома. Нами было проведено открытое клиническое исследование эффективности кетопрофена (Кетонал форте) 200 мг/сут у больных с дорсопатией. Для этого были сформированы две группы методом случайных чисел. В ходе наблюдения в течение 2 нед больные получали массаж, иглорефлексотерапию, лечебную физкультуру (ЛФК), мануальную терапию. Применялись постизометрическая релаксация, «дыхательные» методики, проводилась работа над динамическим и статическим стереотипом больных. В контрольной группе (79 человек; 35 женщин и 49 мужчин) применялись селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). В основной группе (77 человек: 34 женщины и 43 мужчины) в качестве НПВС применяли Кетонал в дозировке 200 мг/сут. С целью мониторинга состояния больных в ходе терапии биомеханическое исследование проводилось до начала терапии и через 2 нед после начала исследования. Биомеханика движения В этом аспекте применение объективных, точных методов диагностики состояния больного является фактором, позволяющим скорректировать проводимую терапию и оценить вклад разных методов лечения в динамику заболевания. Одним из таких объективных методов оценки состояния больного является биомеханическое исследование. Данное обследование включает ряд параметров, не доступных точной оценке без помощи аппаратуры. Это подометрия – оценка времени цикла шага и его структуры (периодов опоры, переноса и т.д.); гониометрия тазобедренного сустава – оценка амплитуды сустава в цикле шага. Кроме того, биомеханическое исследование включает динамометрию – оценку динамического давления стопы, т.е. способность нести нагрузку (рис. 1). Время цикла шага. Цикл шага – основная функциональная единица ходьбы, составляет время от начала контакта с опорой данной ноги до следующего такого же контакта этой же ногой. Среднее время цикла шага для одной ноги приближается к 1 с. Цикл шага для нижней конечности состоит из двух основных периодов: периода опоры и периода переноса (рис. 2). Закономерности изменений времени цикла шага отражаются в частоте цикла шага. Наиболее распространенная реакция опорно-двигательного аппарата на патологию – увеличение времени цикла шага. Условная норма для цикла шага составляет 1–1,4 с. Среднее время цикла шага у обследованных пациентов как в контрольной, так и основной группах находилось в пределах этой условной нормы. Однако следует отметить, что в основной группе в отличие от контрольной имелась тенденция к уменьшению времени цикла шага (табл. 1). По данным биомеханического исследования, у обследованных пациентов отмечались как саногенетические, так и патогенетические реакции разгрузки, а также симптоматика двустороннего поражения. Другой важный временной параметр цикла шага – это его вариабельность. Несимметричность шага – факт известный даже на бытовом уровне. При выраженном болевом синдроме клинически у больных отмечается неравномерность ходьбы. В данном параметре мы усматриваем количественную характеристику. Условная норма параметра не определена, однако мы можем проводить сравнение между сопоставимыми группами, как в данном исследовании. Следует отметить, что в основной группе отмечается достоверное уменьшение вариабельности цикла шага. Это является важным и достоверным признаком более выраженного уменьшения болевого синдрома в основной группе. Период опоры и переноса. Данные параметры рассматриваются вместе, так как величина одного из них определяет величину другого. Известно, что снижение скорости или частоты шага увеличивает относительный тип реагирования со стороны внутренней временной структуры цикла шага – увеличение периода опоры и уменьшение периода переноса соответственно. Группы являются сопоставимыми по данному параметру до начала терапии. Как в контрольной, так и в основной группе отмечается уменьшение периода опоры с двух сторон значительно ниже границы условной нормы. Следует отметить, что условная норма для периода опоры составляет 61,5–62,7% времени цикла шага. В нашем исследовании длительность периода переноса составила 59,8±2% времени цикла шага. Этот параметр достоверно не отличался в двух группах. Значительное уменьшение периода опоры, наблюдаемое у наших пациентов, подтверждает наличие выраженного болевого синдрома. После терапии достоверных отличий по данному параметру между контрольной и основой группами не отмечено. Период двойной и одиночной опоры. Оба параметра ставятся рядом, поскольку они взаимообусловливают друг друга. При уменьшении частоты шага время двойной опоры увеличивается как по абсолютному, так и по относительному значению. Соответственно, сокращается период одиночной опоры. Взаимоотношение обоих периодов отражает способность к сохранению устойчивого баланса тела при ходьбе. Очевидно, что в период двойной опоры возможностей для коррекции общего центра массы тела больше, чем в период одиночной опоры, когда площадь опоры уменьшена до площади стопы. Возрастание периода двойной опоры не может идти бесконечно, поэтому при невозможности сохранения баланса тела в период одиночной опоры пациент вынужден будет использовать средства дополнительной опоры для сохранения временной структуры шага. Таким образом, период двойной опоры является одной из важнейших биомеханических характеристик выраженности болевого синдрома, поскольку чем больше выраженность болевого синдрома, тем меньше времени больной может опираться на одну ногу и больше времени вынужден «проводить на двух ногах». В свою очередь, это ведет к увеличению времени двойной опоры. Время двойной опоры (суммарное время первой и второй двойной опоры) в нашем исследовании составляло 22,8±4% времени от цикла шага. Условная норма для данного параметра составляет 25,8±7% от времени цикла шага. Достоверной динамики данного показателя не выявлено. Время первой двойной опоры в нашем исследовании составляло 10,5±1,9% от времени цикла шага при условной норме 12,9±6,5% от времени цикла шага. Достоверных отличий между группами до начала терапии не выявлено. Время второй двойной опоры составляет 10,5±1,9% от времени цикла шага при условной норме 12,9±6,5% от времени цикла шага. До начала терапии достоверной разницы между группами не отмечено. Уменьшение времени второй двойной опоры демонстрирует нам выраженность болевого синдрома. Время начала периода второй двойной опоры в нашем исследовании составляло 49,8±1,8% от времени цикла шага при условной норме 50±5% от времени цикла шага. По параметру начала периода второй двойной опоры и его продолжительности достоверной динамики не отмечено. Гониометрия (кинематика движений в суставах) Гониометрия – исследование кинематики движений в суставах. Наиболее разработана методика гониометрии нижних конечностей, при этом исследование движений суставов нижних конечностей производится в процессе ходьбы. Тазобедренный сустав является более сложной динамической структурой, чем коленный или голеностопный, поскольку испытывает влияние со стороны другой ноги. В течение цикла шага в нем происходит только одно сгибание и одно разгибание, при этом крайние положения достигаются только в период двойной опоры. В этот период одна нога (вступившая в период опоры) имеет максимальное сгибание, а другая (покидающая опору) – максимальное разгибание в тазобедренном суставе. Амплитуды сгибания и разгибания для нормальной походки должны быть абсолютно равны. Тем не менее кривая, описывающая движение в тазобедренном суставе, не симметрична относительно нейтрального положения. Причина заключается в том, что половина амплитуды разгибания (около 10о) выполняется за счет поворота таза. Разгибание тазобедренного сустава более 10о невозможно за счет замыкания мощной Бертиниевой связкой (ligamentum iliofemorale). Впервые 8% от времени цикла шага тазобедренный сустав практически неподвижен, и основная нагрузка падает на голеностопный и коленный суставы. Это время приходится на фазу контакта. Разгибание в тазобедренном суставе начинается лишь после постановки всей стопы на опору (до этого момента все продвижение осуществляется за счет превращения энергии падения общего центра масс). Плавное разгибание продолжается весь период одиночной опоры и достигает максимума к моменту начала периода одиночной опоры. Именно это движение и обеспечивает продвижение тела вперед. С началом периода двойной опоры разгибание в тазобедренном суставе сменяется сгибанием, за счет которого конечность переносится вперед. Это движение завершается в конце фазы периода переноса. В фазе торможения происходит незначительное разгибание сустава, цель которого – постановка ноги на опору. Во фронтальной плоскости с началом периода опоры в тазобедренном суставе идет движение в сторону приведения (максимум 6–7 градусов в начале периода одиночной опоры). Это движение отражает наклон таза в сторону переносимой конечности и перенос массы тела на опорную ногу. С началом периода двойной опоры приведение сменяется отведением, к концу которого сустав возвращается в нейтральное положение. Отведение достигает пика 6–7о в конце фазы ускорения периода переноса. Также следует учитывать, что тазобедренный сустав является основным суставом, осуществляющим движения в горизонтальной плоскости при ходьбе. Каждый цикл шага начинается с положения, когда таз имеет поворот в сторону конечности, вступающей в период переноса, поэтому имеет место наружная ротация, которая сменяется внутренней с началом периода одиночной опоры. С наступлением второго периода двойной опоры почти стабильное положение внутренней ротации сменяется движением наружу (возвращение в нейтральное положение). В фазе торможения периода переноса тазобедренный сустав принимает положение истинной наружной ротации. Движения сгибания-разгибания. Поскольку при патологии скорость шага снижается, можно сделать логический вывод – наиболее типичной реакцией со стороны кинематики суставов в сагиттальной плоскости будет тотальное уменьшение амплитуд сгибания-разгибания, как это имеет место при медленной ходьбе. Увеличение какой-либо амплитуды – всегда результат патологического воздействия или ответная приспособительная реакция организма. Угол сгибания тазобедренного сустава в начале цикла шага составлял 22±5,1 градуса при условной норме в 26,5±1,5 градуса. Данный показатель до и после терапии достоверно не менялся. Условная норма угла максимального разгибания тазобедренного сустава в цикле шага составляет диапазон от -10,6 до -7,6 градусов. До начала терапии эти параметры соответствовали условной норме. Однако в основной группе отмечалась достоверная тенденция к увеличению значения данного параметра, что можно рассматривать как положительный признак. Время Т2 составило 53±2 до и после терапии (угол максимального разгибания тазобедренного сустава в цикле шага) в процентах от времени цикла шага. Достоверных различий не зарегистрировано. Амплитуда Т3 (второго сгибания тазобедренного сустава) составила 26±5 градусов как в основной, так и в контрольной группах, что было несколько меньше нижней границы условной нормы. До и после терапии амплитуда второго сгибания тазобедренного сустава достоверно не менялась. Данный факт лишний раз доказывает большую глубину исходного болевого синдрома и напоминает о том, что противоболевая терапия часто бывает несамодостаточной. Время Т3 второго сгибания тазобедренного сустава составило 84±2 (в процентах от времени цикла шага) и достоверно не различалось как между группами, так и до/после терапии. Таким образом, исходя из данных гониометрии тазобедренного сустава, можно констатировать глубокие биомеханические нарушения. Первое и второе сгибание тазобедренного сустава по амплитуде было ниже условной нормы как до лечения, так и после курса проведенной терапии. Время первого и второго сгибания достоверно сдвинуто к началу шага, что является достоверным признаком глубинного изменения структуры шага. Тем не менее отмечается положительная динамика в виде увеличения амплитуды разгибания тазобедренного сустава в группе больных, дополнительно принимавших кетопрофен. Этот признак уменьшения «падения вперед» при ходьбе является важным признаком, поскольку демонстрирует переход от патогенетической к саногенетической реакции разгрузки. Патогенетическая реакция разгрузки означает ухудшение биомеханических параметров при нагрузке. Это как раз тот случай, когда пациенты отмечают нарастание болевых ощущений или ограничения движения при любой нагрузке, не только при ходьбе, но и просто в положении стоя. При этом чем больше наклон тела вперед (как при ходьба, так и в положении стоя), тем больше склонность к патогенетической реакции разгрузки. Саногенетическая реакция разгрузки означает улучшение биомеханических показателей при физической нагрузке, в том числе и при ходьбе. Достоверное увеличение амплитуды разгибания в тазобедренном суставе означает уменьшение патогенетической разгрузки. Движения отведения-приведения. Движения отведения-приведения (при отсутствии патологии суставов) зависят в большей степени от базы шага, чем от его скорости. При снижении качества походки ввиду любого заболевания или травмы база шага будет увеличиваться, что позволяет иметь большую устойчивость баланса тела. В соответствии с этим наиболее общая тенденция – увеличение амплитуды движений. Рост амплитуды движений ограничен анатомической базой нижних конечностей. Увеличение амплитуды движения отведения-приведения в одном из суставов кинематической цепи нижних конечностей влечет за собой увеличение амплитуд фронтальной составляющей в других суставах. Угол максимального отведения тазобедренного сустава в цикле шага составил 2,5±2о как в контрольной, так и в основной группах. Этот параметр несколько ниже условной нормы, нижняя граница которой составляет 4,5о. Достоверных изменений этого показателя в ходе исследования не выявлено. Время максимального отведения тазобедренного сустава в цикле шага составило 22,7±13,2% от времени цикла шага и не менялось в ходе терапии. Данный параметр соответствует условной норме. Угол максимального приведения тазобедренного сустава в цикле шага составлял 5,5±2, время максимального приведения – 29,8±14,5% от времени цикла шага. Эта величина корректно соответствует условной норме и достоверно не менялась в ходе терапии. Ротационные движения. Общая тенденция ротационных движений – уменьшение амплитуды с падением скорости шага. Увеличение амплитуды ротации обычно свидетельствует о существенном нарушении кинематики суставов. Угол максимальной наружной ротации тазобедренного сустава в цикле шага составлял -5,5±3,8о, время максимальной наружной ротации тазобедренного сустава в цикле шага – 21±16% от времени цикла шага, что соответствует условной норме. Угол максимальной внутренней ротации тазобедренного сустава в цикле шага составил 6±3о, время максимальной внутренней ротации – 31±17% от времени цикла шага. Реакции опоры Динамометрия – оценка динамического давления стопы, т.е. способности нести нагрузку (удерживать массу тела) в период одиночной опоры, и определение индивидуальных особенностей движения верхнего плечевого пояса (шея, плечевые суставы). Вертикальная составляющая динамической опороспособности – это «борьба с силой тяжести» (Н.А.Бернштейн, 1935). Кривая вертикальной составляющей реакции опоры имеет характерный вид двугорбой кривой с двумя максимумами и одним минимумом. Первый максимум приходится на интервал 13–14% от времени цикла шага, второй – на 46–47% от времени цикла шага. Оба максимума имеют в среднем величину, равную 110–113% массы тела обследуемого, т.е. превышают его реальную массу. Первый максимум имеет место в начале периода одиночной опоры (E.Chao et al., 1983; D.Winter, 1990). При этом общий центр масс к моменту первого максимума вертикальной реакции опоры уже начал свое движение вверх и проходит 1/3 расстояния до своего верхнего положения. Это соответствует моменту максимального вертикального ускорения общего центра масс. За короткий предшествующий отрезок времени бЧльшая часть энергии падения тела на выставленную вперед ногу трансформируется в силу, которая ускоряет движение общего центра масс вверх, используя пяточную область стопы, а затем и голеностопный сустав как точку вращения. Вертикальная составляющая. Самая общая реакция на патологию со стороны вертикальной составляющей – снижение скорости шага, что выражается в уменьшении амплитуд первого и второго максимумов и увеличении амплитуды инерционного минимума. Уменьшаясь, первый и второй максимумы стремятся достичь массы тела. К тому же результату ведет и увеличение амплитуды инерционного минимума. Подобное сглаживание кривой вертикальной составляющей реакции опоры представляет не что иное, как уменьшение переменных нагрузок на опорно-двигательный аппарат (табл. 2). Таким образом, изначально значение первого максимума до терапии составило порядка 100% от массы тела как в основной группе, так и в контрольной, что значительно меньше нижней границы нормы. В то же время после терапии значение первого максимума в контрольной группе (в которой не применялись НПВС) достоверно не менялось. В группе пациентов, получавших кетопрофен, отмечено достоверное увеличение первого максимума. Однако значения первого максимума не достигали нижней границы нормы. Время наступления первого максимума между группами как до, так и после терапии не различалось и составляло 15,2±4,5% от времени цикла шага. Минимум вертикальной составляющей реакции опоры («абсолютный минимум») имеет место в период одиночной опоры точно между фазами подъема и падения, что соответствует 27–30% от времени цикла шага и 77–80% от массы тела. Этот момент соответствует положению переносимой конечности напротив опорной, т.е. когда переносимая конечность прошла половину пути, а общий центр масс занимает высшее положение. Поскольку вертикальная составляющая реакции опоры меньше массы тела, то тело имеет ускорение, противоположное направлению ускорения свободного падения. За 16–20% цикла шага общий центр масс изменяет свое положение по вертикали из низшего в высшее. Потенциальная энергия тела в этот момент становится максимальной, а кинетическая приближается к минимуму. В нашем исследовании значения инерционного минимума составляют 80,6±7,7% от веса тела, а время инерционного минимума – 30±4% от времени цикла шага. Данный параметр достоверно не отличался между группами как до начала терапии, так и в конце курса. Следует отметить, сдвиг времени инерционного минимума ближе к концу цикла шага, что подчеркивает глубину болевого синдрома. После инерционного минимума наблюдается снижение высоты общего центра масс, а следовательно, увеличение реакции опоры (второй максимум). Второй максимум соответствует концу периода одиночной опоры за 3–4% от времени цикла шага до начала периода двойной опоры. Стопа опорной конечности имеет контакт с опорой только своим передним отделом, а вектор приложения силы проходит через головки плюсневых костей. В этот момент общий центр массы тела опускается на 2/3 своей вертикальной амплитуды и продолжает свое движение вниз. За счет ускорения тела вниз величина реакции опоры оказывается больше массы тела. Продольная составляющая. Общая закономерность изменения амплитуд торможения и ускорения, Y1 и Y2 соответственно, состоит в пропорциональном уменьшении величины, что соответствует общему уменьшению активности в результате патологического процесса. Оба максимума характеризуют два самых активных периода цикла шага – периоды двойной опоры, когда происходит прием-передача нагрузки. Переменные динамические нагрузки сопровождаются быстрыми изменениями ускорений всех частей тела. Здоровый человек их не ощущает. Поскольку задача торможения является более сложной для опорно-двигательного аппарата, то зона максимума торможения Y1 значительно чаще подвергается изменениям, таким как снижение амплитуды, появление дополнительных и обратных зубцов, что свидетельствует о внутреннем напряжении этого периода. Изменение максимумов торможения и ускорения в сторону увеличения – нетипичный вариант. Это невыгодно организму как вследствие избыточных энергетических затрат, так и общего ужесточения режимов функционирования опорно-двигательного аппарата. Если данный вариант не является следствием увеличения скорости шага, то это свидетельствует о срыве компенсаторных процессов. Мощность торможения достоверно нарастала в основной группе, что свидетельствует о положительной динамике при включении кетопрофена в схему лечении, чего мы не наблюдали в контрольной группе. Само увеличение мощности торможения можно связать с непосредственным снижением болевого синдрома, в результате чего увеличивается свобода движения. Тем не менее мощность торможения не достигает условной нормы, что свидетельствует о необходимости дальнейшего реабилитационного лечения (табл. 3). Время торможения не отличалось достоверно в начале и конце исследования (табл. 4). Мощность разгона достоверно увеличивалась в основной группе (группа пациентов, дополнительно получавших кетопрофен; табл. 5, 6). Поперечная составляющая. Поперечная составляющая реакции опоры отражает балансировочные ускорения общего центра массы тела во фронтальной плоскости. Любые нарушения баланса приводят к попытке их коррекции с помощью дополнительных усилий, т.е. увеличения поперечных ускорений общего центра масс. Наиболее типичная реакция на патологию со стороны поперечной составляющей реакции опоры – увеличение амплитуд Х1 и Х2. В силу тех же обстоятельств, что и для продольной составляющей, изменение Х1 происходит значительно чаще, чем Х2, как и появление дополнительных зубцов. В силу детерминированности траектории движения общего центра масс инверсия Х1 и Х2 не относится к частым находкам. Уменьшение амплитуд Х1 и Х2 вполне возможно при тотальном снижении активности обследуемого и является неблагоприятным симптомом. В нашем исследовании амплитуды балансировочных движений были снижены ниже условной нормы и составляли -3,2±1,2 (при нижней границе нормы -4% от массы тела). Время первого и второго балансировочных моментов достоверно сдвинуто относительно условной нормы. Так, время первого балансировочного момента составило 3,9±2,7% от времени цикла шага при условной норме 16±1%. Время второго балансировочного момента в нашем исследовании составило 57,4±4,9% от времени цикла шага при условной норме 42±1%. Достоверной динамики балансировочных усилий при ходьбе не отмечено. Тем не менее время балансировочных пиков было сдвинуто по времени, что является важным признаком изменения структуры шага. Данный параметр не только свидетельствует о глубине биомеханических изменений у обследованных больных, но и еще раз указывает на необходимость продолжения реабилитационного лечения в обеих группах. Обсуждение и выводы Таким образом, исходно в обеих группах отмечаются грубые биомеханические изменения структуры шага, амплитуды работы тазобедренных суставов и динамической опороспособности. В процессе комплексного лечения больные использовали разные НПВС. В контрольной группе, в которой применялись ингибиторы ЦОГ-2, многие из этих параметров остались на прежнем уровне. Эти ограничения движения, особенно относящиеся к реакциям опоры, коррелировали с выраженностью болевого синдрома. В основной группе пациентов, в схему лечения которых был введен кетопрофен, отмечалось достоверное улучшение и приближение биомеханических изменений структуры шага, амплитуды работы тазобедренных суставов и динамической опороспособности к условной норме. Тем не менее следует отметить, что в течение этого периода даже в основной группе, где была отмечена существенная положительная динамика, не наблюдалось полной нормализации биомеханических показателей. Таким образом, можно констатировать, что даже мощная обезболивающая терапия не является самодостаточной и такие пациенты после купирования болевого синдрома нуждаются в дальнейшей реабилитации.

Об авторах

Т. Т Батышева

Поликлиника восстановительного лечения №7 УЗ ЦАО, Москва

А. В Рыльский

МГМСУ

Кафедра неврологии

К. А Зайцев

МГМСУ

Кафедра неврологии

А. Н Бойко

РГМУ

Кафедра неврологии

Список литературы

Дополнительные файлы