Ratsional'naya antibakterial'naya terapiya u bol'nykh s obostreniem khronicheskogo rinosinusita na fone obostreniya obstruktivnoy bolezni legkikh

Full Text

Человечество столкнулось с проблемой воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух (ОНП) тысячи лет назад. Безусловно, с появлением современных методов диагностики медицина внесла огромный вклад в понимание патогенеза заболеваний, но до сих пор риносинусит остается одной из ведущих проблем оториноларингологии. Среди пациентов оториноларингологических стационаров от 15 до 36% составляют люди, страдающие риносинуситами [1, 2]. На первом месте по частоте поражения стоит верхнечелюстная пазуха. Поражение верхнечелюстной пазухи, по данным различных исследователей, составляет 56–73% от общего числа бактериальных риносинуситов [3, 4]. Этому способствуют: высокое расположение естественного соустья, значительный объем пазухи, а также близкий контакт с корнями зубов в области нижней стенки [5]. Традиционным методом терапии и диагностики риносинуситов в России, к сожалению, остается метод лечебно-диагностической пункции верхнечелюстной пазухи, чаще всего проводимый неоднократно и зачастую без веских на то оснований. Этот сравнительно простой метод, появившийся в конце XIX в., обладает рядом существенных недостатков: страх пациента перед достаточно неприятной процедурой, риск возникновения кровотечения, травма близлежащих анатомических образований, коллаптоидные состояния, а иногда и прямые противопоказания. Пункция верхнечелюстной пазухи как инвазивный метод может оказать отрицательное влияние на сопутствующие заболевания нижних дыхательных путей (НДП). Таким образом, проблема воспалительных заболеваний ОНП выходит за рамки оториноларингологии и тесно связана с бронхолегочной патологией. Верхние дыхательные пути (ВДП) и НДП представляют единое целое, участвуя в одном физиологическом процессе – дыхании. Каждый из отделов дыхательных путей (ДП) выполняет уникальную, присущую ему функцию. Воздух, поступающий в бронхи, предварительно очищается, согревается и увлажняется в полости носа. Рецепторный аппарат слизистой оболочки полости носа участвует в регуляции работы легких посредством ринобронхиального рефлекса [6]. Взаимосвязь между ВДП и НДП интенсивно изучалась у пациентов, страдающих бронхиальной астмой (БА) и аллергическим ринитом. БА и аллергический ринит в 78% случаев протекают коморбидно [7, 8]. В отличие от БА и аллергического ринита представлено совсем немного сообщений о распространенности и связи ВДП с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). ХОБЛ – заболевание, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо неполностью. Ограничение скорости воздушного потока является прогрессирующим и связано с патологическим воспалительным ответом легких. ХОБЛ распространена более чем у 5% взрослого населения и на данный момент времени занимает 4-е место в мире как причина смерти [9]. Распространенность данного заболевания неуклонно растет, и к 2020 г. ХОБЛ как причина смерти займет 3-е место [10]. Только у 15% курящих развивается хронический бронхит и у еще меньшего числа – ХОБЛ, следовательно, табачный дым не является единственным фактором развития и прогрессирования ХОБЛ. Доказано, что у 20–40% пациентов с ХОБЛ стабильного течения, трахеобронхиальное дерево колонизировано потенциальными респираторными патогенами, преимущественно нетипируемыми H. influenzae, S. pneumoniae, и M. catarrhalis [11–16]. Прогрессирование заболевания связано с наличием постоянного воспаления в дыхательных путях. Степень воспаления у пациентов с ХОБЛ зависит от характера флоры, колонизирующей дыхательные пути [16]. Штаммы бактерий могут варьировать с течением времени, а появление новых штаммов повышает риск развития обострения в 2 раза [17]. В 50% случаев обострения ХОБЛ связывают с бактериями [18]. В мокроте при обострении ХОБЛ в большинстве случаев определяется Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Streptococcus pneumoniae. У пациентов с тяжелым обострением выделяется Pseudomonas aeruginosa и грамотрицательные бактерии [16]. Также при обострении ХОБЛ выявляются атипичные микроорганизмы. Исследователи подтвердили (серологически и молекулярно) наличие Chlamydia pneumoniae у 8,9% пациентов при обострении ХОБЛ [19]. Идентификация бактерий при обострении всегда сопровождается повышением медиаторов воспаления, таких как интерлейкин (ИЛ)-8, фактор некроза опухоли a (ФНО-a) и нейтрофильной эластазы [20]. Имеются сообщения о том, что у пациентов с ХОБЛ повышена концентрация ИЛ-8 в назальном секрете и, более того, его концентрация пропорциональна таковой в НДП [21]. При анализе биопсии из полости носа и бронхов было подтверждено, что воспаление в полости носа и бронхах протекает синхронно и характеризуется инфильтрацией CD8 T-лимфоцитами. Подтверждено, что от 70–90% пациентов с ХОБЛ постоянно испытывают симптомы воспалительных заболеваний полости носа и ОНП, чаще всего – ринорею [22–24]. Доказанная взаимосвязь флоры НДП и ВДП при наличие постназального затека раскрывает возможный механизм появления новых штаммов микроорганизмов в НДП при обострении ХОБЛ [21]. Стало очевидным, что рост числа воспалительных заболеваний ВДП и НДП пропорциональны друг другу, и в ближайшей перспективе регресс подобного соотношения не предвидится. Более чем 1/3 пациентов с синуситами имеют сопутствующую респираторную симптоматику [25]. Тенденция к увеличению числа лиц, страдающих риносинуситами и заболеваниями НДП, вынуждает искать новые, безопасные и эффективные методы лечения данной патологии. Фармацевтическая промышленность ХХ–XXI вв. добилась значительных успехов, предоставив практикующим врачам широкий спектр эффективных антибактериальных препаратов. Наличие исчерпывающей информации о чувствительности и природной резистентности к ним микроорганизмов, с определенной частотой ассоциированных с тем или иным заболеванием, а также отсутствие надежных методов ускоренной бактериологической диагностики превращают эмпирическую антибактериальную терапию в наиболее рациональную стратегию этиотропной терапии острых и обострения хронических воспалительных заболеваний полости носа, ОНП и НДП. К сожалению, по-прежнему, многие практические врачи крайне скептически относятся к попыткам консервативного лечения гайморита, называя в качестве главного аргумента неизбежную хронизацию процесса при использовании только системной антибактериальной терапии. Ошибочная постановка знака равенства между пункцией и антибактериальной терапией нередко приводит к нежелательным последствиям. В случае консервативного, неинвазивного лечения пункции как дренирующему мероприятию должен быть найден альтернативный метод эвакуации патологического секрета из пазухи, начиная с медикаментозных средств и заканчивая щадящими инструментальными пособиями. Индивидуальный подход к каждому конкретному больному с учетом частой сопутствующей патологии со стороны НДП позволит в значительной мере оптимизировать результаты лечения и избежать частых обострений и рецидивов со стороны как ВДП, так и НДП. Именно эта проблема была поставлена во главу угла при решении поставленной перед нами задачи – свести к минимуму использование пункционной тактики лечения гнойных гайморитов у лиц с сопутствующей бронхолегочной патологией. Решить эту проблему позволило использование в комплексе консервативных мероприятий «респираторных» фторхинолонов (моксифлоксацин – Авелокс). Материалы и методы Для подтверждения клинической эффективности и безопасности использования моксифлоксацина у больных бактериальным синуситом в сочетании с ХОБЛ I–II стадии обследованы 24 пациента с подобной патологией. Средний возраст больных составил 65±6 лет. Больные с обострением хронического риносинусита и коморбидно протекающей ХОБЛ I–II стадии разделены на 2 группы, сходные по качественному и количественному составу. Первая группа – 9 мужчин, 3 женщины, средний возраст 65±6 лет. Лечение: перорально моксифлоксацин (Авелокс) по 400 мг 1 раз в сутки. Пункции верхнечелюстных пазух данной группе пациентов не проводили. Продолжительность лечения составила 10 дней. Проведение пункции пациентам данной группы не исключали при нарастании клинической симптоматики и/или отсутствии эффекта от проводимого лечения в течение 3 сут ввиду опасности возможных осложнений. Вторая группа – 7 мужчин, 5 женщин, средний возраст 65±6 лет. Лечение: антибактериальная терапия – перорально амоксициллин/клавуланат 500/125 мг 3 раза в день. Пункция верхнечелюстных пазух с установкой дренирующего катетера на период лечения. Продолжительность лечения составила 10 дней. Пациенты обеих групп получали базисную терапию ХОБЛ в соответствии с индивидуальными схемами (b2-агонисты, холинолитики, кортикостероиды). Клиническую оценку эффективности лечения обострения хронического риносинусита и коморбидной ХОБЛ проводилась на 10 и 30-й дни. Она основывалась на анализе динамики субъективных симптомов (оториноларингологические, пульмонологические) и объективных данных, полученных с помощью компьютерной томографии (КТ) ОНП, функции внешнего дыхания (ФВД). Субъективные симптомы: • Оториноларингологические симптомы: заложенность носа, выделения из полости носа, головная боль, болезненность в проекции околоносовых пазух. • Пульмонологические признаки: кашель, одышка, мокрота. Для оценки эффективности лечения использовали балльную шкалу: 0 баллов – отсутствие признака, 1 балл – минимальное проявление, 2 балла – умеренное, 3 балла – максимальное проявление признака. Объективные симптомы (инструментальные методы исследования): • КТ ОНП проводили на 1 и 30-й дни исследования. Состояние слизистой оболочки обеих верхнечелюстных пазух оценивали в баллах, отдельно для каждой стороны: 0 – нормальная пневматизация; 1 – легкое утолщение слизистой оболочки (<3 мм); 2 – утолщенная слизистая и/или выпот занимают до 1/3 объема пазухи; 3 – утолщенная слизистая и/или выпот занимают до 2/3 объема пазухи; 4 – тотальное или субтотальное снижение пневматизации пазухи. • ФВД измеряли на 1 и 30-й дни исследования. • Микробиологическую оценку эффективности лечения проводили исследованием мазков из полости носа, а также с помощью ПЦР-диагностики для выявления атипичной микрофлоры на 10 и 30-й дни исследования. Результаты До начала терапии средняя оценка в баллах данных объективного осмотра риносинусита была практически одинаковой в 1 и 2-й группах: 6,8 и 7 балла соответственно. В 1-й группе на 10-й день лечения отделяемого в полости носа не было у 8 (67%) пациентов, у 3 (25%) пациентов – минимальное отделяемое, у 1 (8,3%) пациента – умеренное отделяемое, данному пациенту в связи с нарастанием болевого синдрома на 3-й день лечения была произведена пункция верхнечелюстной пазухи. Через 1 мес у 3 (25%) пациентов отмечено минимальное слизистое отделяемое в полости носа. У 1 пациента возникли клинические признаки рецидива синусита, при микробиологическом исследовании на 1-м визите получена Candida albicans. В группе 2 на 10-й день лечения отделяемого в полости носа не было у 8 (67%) пациентов, у 1 (8,3%) пациента – минимальное отделяемое, у 3 (25%) пациентов – умеренное слизистое отделяемое. В течение 1 мес данные, свидетельствующие о рецидиве выявлены у 3 (25%) пациентов. По всем показателям во все дни исследования при сравнении результатов 1 и 2-й групп различия между ними недостоверны (p>0,05). На фоне проводимой терапии наблюдали положительную динамику в обеих группах, но купирование болевого синдрома возникало быстрее в группе 2, так как наилучшие условия эвакуации патологического содержимого достигалось методом лечебно-диагностической пункции. На 30-й день клиническая эффективность подтверждена у 91,6% пациентов 1-й группы и 75% – 2-й. Динамика основных показателей синусита представлена в табл. 1–5 и на рис. 1–3. Сумма изменений (в баллах) обеих верхнечелюстных пазух при проведении КТ до лечения составили в 1-й группе 4,08±1,92, во 2-й группе 4,25±2,75 (р>0,05), через 30 дней 1,83±2,17 и 2,91±3,08 соответственно (р<0,05). Следует отметить, что положительная динамика рентгенографической картины происходила в 1-й группе быстрее. До начала терапии средняя оценка клинических признаков ХОБЛ составила в 1 и 2-й группах 6,5 и 6,83 балла соответственно (p>0,05). В процессе лечения отмечено уменьшение симптомов ХОБЛ, в большей степени выраженное у больных 1-й группы, но при оценке клинических признаков (кашель, одышка, мокрота) результаты не достигали статистической значимости (p>0,05). У пациентов 1-й группы показатель объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) был снижен и составлял 54,3±1,8% от должных величин, у больных 2-й группы – 51,2±1,35% (p>0,05). На фоне проводимой терапии в 1-й группе пациентов одышка уменьшилась, показатели ОФВ1 возросли до 68,9±2,4% и 58,3±1,89% соответственно (p<0,05). В 29,2% случае получены ассоциации возбудителей. Микробиологическая эффективность антибактериального препарата моксифлоксацин (Авелокс) 400 мг 1 раз в день в течение 10 дней на 30-й день составила 100%. Микробиологическая эффективность препарата амоксициллин/клавуланат 500/125 мг 3 раза в день в течение 10 дней составила 75%. Нежелательных явлений, требующих отмены антибактериальных препаратов, в процессе терапии не отмечено. Таким образом, адекватно подобранная антимикробная терапия (Моксифлоксацин) приводит к выраженной положительной динамике у 91,6% больных с обострением хронического бактериального риносинусита, протекающего на фоне ХОБЛ, и является альтернативой традиционного пункционного лечения.

About the authors

G. E Dzhenzhera

A. Yu Ovchinnikov

S. I Ovcharenko

M. A Panyakina

References

Supplementary files