Эффективность таблетированной формы антисептического препарата при лечении острого фарингита нестрептококковой этиологии

Полный текст

Респираторные инфекционные заболевания являются самой распространенной патологией. Несмотря на постоянное внимание общества к этой проблеме, неуклонный рост заболеваемости респираторными инфекциями отмечается во всех странах, вне зависимости от уровня их социально-экономического развития. По данным Роспотребнадзора, только в Москве в эпидемическом сезоне заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) и гриппом 2006/2007 гг. зарегистрировано около 2 млн 178 тыс. больных, что на 5,5% больше, чем в предыдущий сезон. На долю детского населения пришлось 53,9% от общего числа зарегистрированных случаев. В 2006 г. в Москве суммарные экономические потери общества от респираторных инфекций и гриппа составили 13,3 млрд рублей, т.е. более 87% от экономического ущерба, нанесенного всеми инфекционными заболеваниями в городе. При этом до 80% острых и обострений хронических респираторных заболеваний могут сопровождаться болью в горле, являясь одной из наиболее частых причин обращения к врачам разных специальностей. В частности, в США в 2002 г. острые фарингиты были причиной 1,1% от общего числа посещений врачей; это заболевание входит в число 20 наиболее часто диагностируемых [1]. Острые фарингиты у детей составляют 6% от всех обращений к педиатру [2]; тонзиллофарингиты на фоне респираторной вирусной инфекции развиваются у 21,6% школьников [3]. Важным фактором является также то обстоятельство, что боль в горле у многих пациентов является доминирующим негативным фактором, влияющим на качество жизни [4]. Острые респираторные заболевания могут быть вызваны разнообразной флорой, но в большинстве случаев вирусами, в первую очередь – риновирусами, коронавирусами, аденовирусами и т.д., иногда в ассоциации с условно-патогенными микроорганизмами, колонизирующими верхние дыхательные пути. Острые фарингиты вирусной этиологии встречаются в подавляющем большинстве случаев: среди взрослых – в 85–95% наблюдений, среди подростков и детей старше 5 лет – не менее чем в 70%, и среди детей младше 5 лет – в 95% случаев заболевания [5]. Основным бактериальным агентом, вызывающим острый фарингит, является b-гемолитический стрептококк группы А, однако он вызывает заболевание приблизительно у 5–15% пациентов [6–8]. Несмотря на постоянное внимание медицинской общественности к избыточному назначению антибиотиков, в том числе для лечения боли в горле, эта проблема не решена. Ведущей причиной назначения антибиотиков является острая инфекция верхних дыхательных путей (более 14% от всех назначений антибиотиков), а системная антибактериальная терапия (АБТ) по поводу боли в горле занимает третье место по частоте назначения (более 11% от всех назначений антибиотиков). Антибиотики назначают 64% пациентов с болью в горле и 44% при респираторной инфекции [9]. В последние годы отмечается некоторое снижение частоты применения антибиотиков по поводу острого фарингита, однако их продолжают назначать не менее чем в 45–60% случаев [10, 11]. Во многом это связано с тем, что, несмотря на относительно небольшое количество, именно бактериальные респираторные инфекции представляют наибольшую опасность, особенно у детей младшего возраста и у пожилых людей. При этом диагностика вирусного или бактериального фарингита в первые часы заболевания может быть серьезно затруднена, что приводит к переоценке возможной роли бактериальной флоры в этиологии заболевания. Согласно рекомендациям ВОЗ рациональная АБТ предусматривает назначение препарата с целью максимально быстрого клинического и бактериологического выздоровления. При этом спектр действия препарата, обычно назначаемого эмпирически, должен соответствовать вероятному возбудителю инфекции, преодолевать возможно имеющиеся у микроорганизма механизмы резистентности и создавать максимальную концентрацию в очаге инфекции. В связи с этим, если роль системной АБТ при лечении тонзиллита и фарингита бактериальной природы не вызывает сомнений, то назначение антибиотиков при респираторной инфекции вирусной этиологии в большинстве случаев нецелесообразно [12] и приводит к росту антибиотикорезистентной бактериальной флоры [13]. Многочисленные исследования показывают, что при фарингитах нестрептококковой этиологии назначение антибиотиков не приводит к ускорению сроков выздоровления по сравнению с применением плацебо [14]. Сходные данные получены при сравнении результатов лечения антибиотиками, назначенными пациенту сразу после развития острого фарингита, с использованием системной АБТ при сохраняющихся симптомах фарингита через 3 дня после возникновения заболевания или после курса лечения без применения антибиотиков [15]. По другим данным, назначение антибиотиков при боли в горле вирусной этиологии ускоряет клиническое выздоровление в среднем на 16 ч [16]. Использование антибиотиков не предупреждает развития ангины при остром вирусном фарингите [17]. Антибиотикотерапия при острых респираторных инфекциях не предотвращает возникновения осложнений [18]. В связи с этим системная АБТ при острых фарингитах показана при заболевании, вызванном бактериальной флорой, в первую очередь b-гемолитическим стрептококком группы А, и должна быть ограничена при вирусных фарингитах [8]. Однако нерациональное назначение антибиотиков не всегда связано с ошибкой врача при диагностике этиологии заболевания, а может быть вызвано требованием пациента назначить антибактериальный препарат [19]. Более того, в большинстве случаев системные антибиотики при фарингите, в том числе и вирусной этиологии, назначают именно для купирования боли в горле, а не для эрадикации возбудителя [20]. Естественно, необоснованная АБТ способствует как развитию резистентности к антибиотикам, так и может осложняться нежелательными реакциями на лекарственное средство, а также увеличивает экономические затраты на лечение. В связи с этим на первый план выступает топическая АБТ, позволяющая адекватно воздействовать на воспаленную слизистую оболочку. Наряду с традиционным лечением острых фарингитов (полоскание горла щелочными и дезинфицирующими растворами, обильное питье, обработка задней стенки глотки раствором Люголя и т.д.) применение местной АБТ достоверно быстрее позволяет устранить симптомы заболевания [21]. Несомненными достоинствами местной АБТ являются целенаправленная доставка антибактериального препарата непосредственно к очагу инфекции; отсутствие системного воздействия; снижение риска селекции резистентных штаммов нормальной микрофлоры, колонизирующей слизистую оболочку полости рта и глотки. Местно-действующий антисептический препарат должен обладать широким спектром антибактериальной активности, низкой скоростью абсорбции со слизистой оболочки, низкой аллергенностью, не оказывать токсического эффекта и раздражающего действия на слизистую оболочку. Дополнительными условиями, особенно актуальными в педиатрической практике, должны быть удобство применения и отсутствие неприятных вкусовых ощущений. На фармацевтическом рынке представлен широкий спектр топических антисептиков, которые могут содержать одно или несколько действующих веществ природного или синтетического происхождения, бактериальные лизаты и др. Однако при назначении местного антисептика, особенно пациентам детского возраста, необходимо учитывать, что в состав препарата может входить хлоргексидин, оказывающий токсическое действие; йод, раздражающий слизистую оболочку, высокоаллергенные прополис и сульфаниламиды и т.д. Кроме того, в зависимости от лекарственной формы местные антисептики можно разделить на 3 группы: растворы для полоскания, аэрозоли и таблетки для рассасывания. Существуют работы, свидетельствующие о преимуществах таблеток для рассасывания перед лекарственным аэрозолем и раствором для полоскания [22]. По данным гамма-сцинтиграфии, лекарственное вещество, помеченное радиоизотопом, дольше сохраняется на слизистой оболочке глотки и полости рта при использовании таблетки для рассасывания, чем при применении аэрозоля и особенно полоскания. Кроме того, площадь эффективного воздействия препарата и его концентрация достигают максимальных значений именно при использовании таблеток для рассасывания. Однако эти сведения получены в эксперименте и должны быть подтверждены в клинических исследованиях. В связи с этим нами проведено сравнительное клиническое исследование эффективности лечения острого и обострения хронического фарингита у детей с помощью двух форм топического антибактериального препарата: таблеток для рассасывания и лекарственного аэрозоля. К группе наиболее часто назначаемых медицинскими работниками и популярных у населения препаратов безрецептурного отпуска для местной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта и глотки относятся таблетки для рассасывания Стрепсилс и аэрозоли, содержащие гексетидин. Таблетки для рассасывания Стрепсилс ("Рекитт Бенкизер Хэлскэр", Великобритания) содержат два действующих вещества – амилметакреазол (600 мкг) и 2,4-дихлорбензиловый спирт (1,2 мг). Препарат обладает антисептическим, противомикробным и антимикотическим действием, активен в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе и большинства штаммов стафилококка (S. aureus, S. epidermidis), стрептококка групп А (S. pyogenes), С и D, Diplococcus pneumoniae, Pseudomonas aerogenosa, Klebsiella aerogenes, Haemophilus influenzae, Proteus spp., Aerobacter aerogenes и др., а также дрожжеподобных грибов рода Candida albicans. Стрепсилс снимает раздражение в глотке и полости рта, устраняет боль, ощущение инородного тела, першения, саднения в глотке. Из-за низкого всасывания препарата отсутствует системный эффект – токсическая доза для человека составляет порядка 70 тыс. доз. Предложено 5 вариантов таблеток для рассасывания: "Оригинальные", "Медово-лимонные", "Лимонные", "С ментолом и эвкалиптом", "Апельсиновые с витамином С". Аэрозоль для местного применения содержит 0,2% раствор гексетидина, обладающего антисептическим, аналгезирующим, кровоостанавливающим действием. Гексетидин активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе стафилококков, стрептококков, Pseudomonas aerogenosa, Proteus spp. и грибов рода Candida. Гексетидин также оказывает обволакивающее действие на слизистую оболочку. Длительность действия препарата 10–12 ч. В целом показания к применению и терапевтическая активность обоих препаратов аналогичны. Критериями включения в исследование являлись жалобы на боль в горле, вызванную острым или обострением хронического фарингита нестрептококковой этиологии у пациентов старше 5 лет; длительность заболевания до 3 сут к моменту обращения; отсутствие на момент обращения показаний к госпитализации в стационар или назначения системных антибиотиков; согласие родителей ребенка на участие в исследовании. Критериями исключения из исследования являлись развитие осложнений заболевания (обычно острой респираторной инфекции), потребовавшие дополнительного назначения антибиотиков, неявка на контрольный осмотр или самостоятельное прекращение приема препарата. В исследование были включены 50 пациентов в возрасте от 5 лет 7 мес до 16 лет, обратившиеся в консультативно-диагностический центр Детской городской клинической больницы Св. Владимира и в зависимости от порядка обращения разделенные на 2 группы. Помимо традиционной и симптоматической терапии, пациенты 1-й группы получали таблетки для рассасывания Стрепсилс (по 1 таблетке каждые 2–3 ч, но не более 5–6 таблеток в течение 24 ч); пациенты 2-й группы обрабатывали заднюю стенку глотки аэрозолем, содержащим гекситидин, по 2 с 2 раза в сутки (утром и вечером) после приема пищи (исследуемые препараты назначены согласно инструкциям по применению). Продолжительность лечения составляла 7 сут. Выраженность болевого синдрома оценивали сами пациенты (или их родители) с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), за 0 баллов принимали отсутствие болевых ощущений, а за 10 баллов – их максимальную выраженность. Во время визитов больного (при первичном посещении, на 3 и 7-е сутки) по 4-балльной шкале врач оценивал местные симптомы воспаления в ротоглотке (отек мягких тканей задней и боковых стенок глотки, гиперемия слизистой оболочки, выраженность лимфоидных гранул задней стенки глотки и боковых столбов). Переносимость препарата больные оценивали самостоятельно по 4-балльной ВАШ на 7-е сутки лечения. Из исследования были исключены 9 пациентов: 5 больных не явились на контрольный осмотр, у 3 детей при повторном осмотре был диагностирован острый синусит, у 1 – острый средний катаральный отит, потребовавшие назначения системных антибиотиков. Таким образом, 1-ю группу составил 21 пациент (12 мальчиков, 9 девочек; средний возраст 10,3±2,62 года), 2-ю группу – 20 больных (11 мальчиков, 9 девочек; средний возраст 10,0±2,34 года). Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу и срокам обращения в клинику (p>0,05). Полученные данные были статистически обработаны: доверительные интервалы для средних величин вычислялись с заданным уровнем достоверности 9,95; различие средних величин считалось достоверным при уровне значимости p<0,05, соответствующим достоверной вероятности 0,95 и более. Динамика выраженности болевого синдрома у пациентов представлена на рис. 1. При обращении выраженность болевого синдрома в обеих группах была сопоставима и являлась основной причиной визита к врачу. На 3-и сутки лечения все пациенты отмечали значительное уменьшение выраженности болевого синдрома, однако у больных 1-й группы она была достоверно меньше (p=0,046): в этой группе жалобы на боль в горле не предъявляли 9,5% детей, а у остальных этот симптом был выражен слабо или имелось ощущение дискомфорта в глотке, в то время как у всех больных 2-й группы к 3-м суткам лечения еще сохранялись субъективные симптомы фарингита. К 7-м суткам терапии достоверной разницы между группами не отмечалось: легкая болезненность или ощущение дискомфорта в горле сохранялось лишь у 14,3% пациентов 1-й группы и у 20% 2-й (р=0,357). Начиная с 1-х суток лечения пациенты отмечали выраженное обезболивающее действие таблеток для рассасывания, длительностью до 1 ч. Хотя длительность аналгезирующего эффекта при применении аэрозоля была несколько выше, возможность более часто принимать таблетки позволяла эффективнее купировать болевой синдром. Фарингоскопические симптомы заболевания при обращении (рис. 2) в обеих группах были сопоставимы (р=0,357). На фоне терапии к 3-м суткам у всех больных отмечено значительное улучшение фарингоскопической картины, однако как и при купировании болевого синдрома лучшая статистически значимая положительная динамика наблюдалась у детей 1-й группы (р=0,043). К окончанию лечения достоверной разницы в эффективности терапии между обеими группами не отмечено: фарингоскопическая картина нормализовалась у 81% детей 1-й группы и у 75% пациентов 2-й (р=0,328). По окончании лечения больные (или их родители) оценили переносимость препаратов и удобство их применения (рис. 3). В целом, несмотря на отсутствие статистически достоверной разницы по этому показателю (р=0,095), пациенты 1-й группы оценили удобство лечения более высоко: в 1-й группе на "отлично" и "хорошо" терапию оценили 90,5% пациентов, а во 2-й группе положительную оценку лечению дали 85% больных, а 5% оценили его как "неудовлетворительное". Важным преимуществом препарата Стрепсилс является возможность выбрать "таблетку по вкусу", что стимулирует ребенка участвовать в процессе лечения. Побочных эффектов или аллергических реакций в ходе исследования не выявлено ни в одном случае. Таким образом, применение местных антибактериальных препаратов является эффективным и достаточным методом лечения больных острым фарингитом, вызванным отличной от b-гемолитического стрептококка группы А патогенной флорой. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что таблетки для рассасывания более эффективно, чем лекарственный аэрозоль, купируют симптомы острого и обострения хронического фарингита (в первую очередь болевого синдрома), что способствует улучшению качества жизни пациента. Стрепсилс – надежный, эффективный и безопасный препарат для топической симптоматической терапии острых и обострений хронических фарингитов.

Об авторах

Ю. Л Солдатский

ММА им. И.М.Сеченова; Детская городская клиническая больница Св. Владимира, Москва

Научная группа НИЦ при кафедре болезней уха, горла и носа

Е. К Онуфриева

ММА им. И.М.Сеченова; Детская городская клиническая больница Св. Владимира, Москва

Научная группа НИЦ при кафедре болезней уха, горла и носа

С. Ф Гаспарян

ММА им. И.М.Сеченова; Детская городская клиническая больница Св. Владимира, Москва

Научная группа НИЦ при кафедре болезней уха, горла и носа

Н. В Щепин

ММА им. И.М.Сеченова; Детская городская клиническая больница Св. Владимира, Москва

Научная группа НИЦ при кафедре болезней уха, горла и носа

А. М Стеклов

ММА им. И.М.Сеченова; Детская городская клиническая больница Св. Владимира, Москва

Научная группа НИЦ при кафедре болезней уха, горла и носа

Список литературы

Дополнительные файлы