Фиброзирующий альвеолит как дебют полимиозита с тяжелым антисинтетазным синдромом

Аннотация

Полный текст

Полимиозит (ПМ) и дерматомиозит (ДМ) относят к гетерогенной группе хронических воспалительных заболеваний, протекающих с преимущественным поражением скелетной мускулатуры и входящих в группу диффузных болезней соединительной ткани (Е.Л.Насонов, 2005; Е.Л.Насонов, и соавт., 1996). ПМ и ДМ, а также некоторые близкие к ним заболевания обозначают как идиопатические воспалительные миопатии (ИВМ). Ведущим клиническим признаком заболевания является поражение мышц, выражающееся симметричной слабостью проксимальных групп мышц верхних и нижних конечностей и мышц, участвующих в сгибании шеи. Мышечная слабость, от минимальных ее проявлений (утомляемость) до выраженного двигательного дефицита, нарастает в течение нескольких недель или месяцев. Наряду с воспалительно-дегенеративными поражениями поперечно-полосатой мускулатуры развитие ПМ/ДМ нередко характеризуется яркими системными проявлениями, такими как лихорадка, феномен Рейно. Характерным кожным признаком ДМ является эритематозная («гелиотропная») сыпь, локализующаяся на верхних веках, скулах, крыльях носа, в области носогубной складки, в зоне декольте, на верхней части спины, над локтевыми и коленными, пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами, на волосистой части головы; возникают папулы Готтрона (слегка приподнимающиеся или плоские эритематозные шелушащиеся высыпания, локализующиеся над суставами пальцев кистей); покраснение, гиперпигментация, гиперкератоз, шелушение и образование трещин на ладонях («рука механика»), полиморфная сыпь, панникулит, кожный васкулит, неэррозивные воспалительные артрит и артралгия, миокардит, поражение желудочно-кишечного тракта и легких. Развивающиеся при этом изменения со стороны органов дыхания весьма разнообразны и в настоящее время привлекают внимание специалистов, так как нередко опережают картину мышечных расстройств. Частота ПМ/ДМ, по данным эпидемиологических исследований, составляет 1 случай на 100 000 населения в год. Вместе с тем в последние десятилетия отмечается увеличение ИВМ, причем ДМ встречается у детей и молодых взрослых, а ПМ развивается преимущественно во второй декаде жизни (30–50 лет). ДМ и ПМ чаще встречаются у женщин. Первые работы по проблеме легочных поражений при ПМ/ДМ относятся к 1940 г., когда P.O\'Leary и M.Waisman описали случаи аспирационной пневмонии у больных ДМ. В дальнейшем были описаны и другие варианты поражения легких при ПМ/ДМ, которые можно объединить в несколько групп: Мышечные расстройства Эти расстройства разной степени выраженности встречаются у подавляющего большинства больных. Поражение дыхательных мышц, высокое стояние диафрагмы и вялость ее дыхательных экскурсий в 40% случаев приводят к рестриктивного типа изменениям функции внешнего дыхания (ФВД). Снижается кашлевой и дыхательный клиренс легких, легочный кровоток, что создает условия для развития гиповентиляционной пневмонии, легочной гипертензии. Нарушение глотания приводит к аспирации пищи и слюны с развитием аспирационной пневмонии. Пневмония Это самая частая форма легочных поражений, встречающаяся при ПМ в 29–54%. В ее генезе важнейшую роль играет аспирация пищи в связи с поражением мышц глотки и пищевода. Частота аспирационного синдрома, приводящего к возникновению аспирационной пневмонии, у больных ПМ/ДМ достигает 30% (B. Dickey, A. Myers, 1984). Примерно половина всех пневмоний при ПМ ассоциирована с дисфагией. Указанная выше предрасположенность к аспирации усугубляется и тем, что пациенты в этих условиях не способны занять удобное положение при рвоте. Существенную роль в этиологии пневмоний играют инфекционные возбудители (Pseudomonas aeruginosa, Cryptococcus neoformans, Staphylococcus aureus и др.), которые обнаруживают у 30% больных ПМ/ДМ. Возникновению пневмоний могут способствовать нарушения общего и местного иммунитета и других механизмов защиты (С.И.Овчаренко и соавт., 2001). Гиповентиляционный синдром Данный синдром оказывает влияние на общее состояние больного и приводит к дополнительному риску развития пневмонии. Выраженная респираторная недостаточность развивается в 7–8% случаев (S.Ishikawa и соавт., 2000). Авторы при этом рассматривают клиническую ситуацию, когда больной нуждается в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) или жизненная емкость легких (ЖЕЛ) снижается до 1 л и менее. Фиброзирующий альвеолит Сочетание ПМ/ДМ и фиброзирующего альвеолита (ФА; в зарубежной литературе ФА называют интерстициальной болезнью легких – ИБЛ) было описано в 1956 г. E.Mills, W.Matheus. Частота синдрома фиброзирующего альвеолита СФА при миозите составляет от 10 до 63% (И.Б.Бондаренко и соавт., 2005). Средний срок продолжительности жизни больных ПМ/ДМ с поражением легких составляет, по данным ряда авторов, 29 мес от начала заболевания миозитом (T.A.Medsger и соавт., 1979). При этом средняя продолжительность жизни у больных без ФА (пневмония, плеврит, бронхоэктазы, онкологический процесс) составляет 36 мес от начала миозита. У больных с ФА средний срок составляет всего 18 мес от начала ПМ/ДМ и 8 мес от момента диагностики СФА. ИБЛ при полимиозите манифестируется спектром клинико-лабораторных проявлений, близких к таковым при других системных поражениях соединительной ткани, и имеет сходство с идиопатическим ФА. Ряд исследователей выделяют три варианта течения ФА при ПМ/ДМ (I.Targoff и соавт., 1992). При первом варианте поражение легких протекает по типу быстропрогрессирующего идиопатического ФА (синдром Хаммена–Рича) – остро появляются непродуктивный кашель, одышка в покое, лихорадка; при этом симптомы миозита как бы оказываются на втором плане. На рентгенограммах выявляются множественная мелкоочаговая инфильтрация и сетчатая деформация легочного рисунка. Такое течение чаще сравнительно быстро заканчивается фатальным исходом. При втором варианте болезнь развивается более медленно, манифестирует одышкой при нагрузке, иногда непродуктивным кашлем. Эти проявления могут предшествовать началу миозита, возникать одновременно или после. Во всех случаях этот второй вариант интерстициального поражения легочной ткани при ПМ/ДМ может маскировать миозит. При третьем варианте нет выраженной клинически легочной симптоматики, однако обнаруживаются изменения при рентгенологическом и функциональном исследовании легких. Описаны случаи ассоциации аллергического васкулита легких (имелись признаки выраженного расстройства кровообращения в виде полнокровия сосудов, периваскулярных геморрагий, отека) с ФА, а также комбинации альвеолита с кожным васкулитом. В настоящее время доказано, что при миозите часто формируется ассоциация ФА с определенным клинико-иммунологическим синдромом T.Philips и соавт., 1988 L.Hashish и соавт., 2005. Этот синдром получил название антисинтетазного и характеризуется сочетанием миозита с ФА, артритом, синдромом Рейно и наличием антител к аминоацилсинтетазам тРНК, функция которых заключается в катализе процесса связывания отдельных аминокислот с соответствующей тРНК (табл. 1). Jo-1-антитела получили свое название по имени пациента John P., страдавшего полимиозитом и ФА, у которого эти антитела были впервые обнаружены. Jo-1-антитела выявляются в 28,1–79%. Клинические проявления антисинтетазного синдрома (анти-Jo-1) достаточно разнообразны и наблюдаются с разной частотой (табл. 2). Другие антитела, входящие в эту группу (анти-PL-7, анти-PL-12, анти-OJ, анти-EJ), встречаются в 5–10 раз реже, чем анти-Jo-1, и описаны у пациентов, чья клиническая симптоматика сходна с таковой пациентов с Jo-1-антителами. Именно поэтому I.Targoff (1989 г.) предложила указанный выше объединяющий термин «антисинтетазный синдром». В выделенных группах больных с антисинтетазными антителами частота СФА достигает 50–75%. Достаточно часто у этих больных описывают также синдром Рейно, артриты, дисфагию и др. Важно, что антисинтетазные антитела имеют выраженную связь с такими антигенами гистосовместимости, как HLA DR3, DRw5. При ПМ/ДМ ФА ассоциирован с определенными комплексами клинико-иммунологических и генетических признаков, характеризующихся острым началом, сезонностью (преимущественно весна и осень), артритами, синдромом Рейно, недостаточным лечебным эффектом ГКС и обострением миозита при попытке снизить дозу ГКС, относительно высокой летальностью, наличием антисинтетазных антител. Трудности верификации данного состояния связаны с тем, что страдание легких выходит нередко на первый план, опережая клиническую картину ПМ/ДМ, или одышка у пациентов данной группы расценивается только как проявление миозита, системные проявления (такие как синдром Рейно, артриты и др.) присоединяются позже. Вместе с тем своевременные лабораторно-инструментальные исследования имеют большое практическое значение для ранней диагностики заболевания, прогноза и оптимального выбора терапии данной группы пациентов. Клинический пример Больная В., 54 года, жительница Московской области, инвалид II группы, в прошлом строитель, поступила с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке (ходьбе по комнате) и при длительном разговоре, сухой кашель, резкую мышечную слабость в проксимальных мышцах плечевого и тазового поясов, поперхивание при еде, нарушение осанки, боли в суставах, онемение пальцев рук и стоп при низкой температуре, шелушение и выраженную сухость кожи рук, сердцебиения. Из анамнеза известно, что больна с осени 2005 г., когда после перенесенной вирусной инфекции (подъем температуры тела до 38°C в течение 3 дней) появились малопродуктивный кашель, неопределенные боли в левой половине грудной клетки. Была госпитализирована по месту жительства с подозрением на левостороннюю пневмонию. В стационаре стала нарастать одышка, усиливающаяся при малейшей физической нагрузке. Проводилась антибактериальная терапия (без эффекта). Рентгенологически отмечалось усиление легочного рисунка в базальных отделах. Выявлено снижение ЖЕЛ до 60%, форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) до 40%, что свидетельствует о выраженных рестриктивных нарушениях. Для уточнения диагноза проведена трансбронхиальная биопсия легкого. При морфологическом исследовании выявлена картина лимфогистиоцитарной инфильтрации межальвеолярных пространств. Установлен диагноз «идиопатический ФА». В результате терапии кортикостероидами 40 мг/сут отмечена значительная положительная динамика. Больная выписана на поддерживающей терапии кортикостероидами (внутрь 20 мг/сут). Летом 2007 г. самостоятельно прекратила прием преднизолона. Осенью этого же года после нервного стресса впервые возникли и стали нарастать болезненные ощущения в мелких суставах кистей, онемение пальцев рук и ног, сопровождающиеся шелушением кожи на их тыльной поверхности, слабость проксимальных мышц тазового пояса (с трудом встает со стула, поднимается по ступенькам), умеренная слабость проксимальных мышц плечевого пояса, поперхивание при еде. Больная обратила внимание на появление одышки при незначительной физической нагрузке, повышение температуры до субфебрильных цифр. Была направлена на консультацию в Институт ревматологии РАМН. При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 37,5°C. Отмечались «рука механика», папулы Готтрона, синдром Рейно. Определялась слабость и нерезко выраженная атрофия проксимальных мышц плечевого и тазового поясов. Суставы не изменены, движения в крупных суставах верхних и нижних конечностей болезненны, объем движений несколько ограничен. Небольшой цианоз губ. Частота сердечных сокращений 70 уд/мин, частота дыхания – 30 в 1 мин. Определялась ригидность грудной клетки при сжатии, резкое ограничение подвижности диафрагмы, умеренное притупление перкуторного звука над нижними отделами легких. Выслушивалось ослабленное везикулярное дыхание, в нижних отделах легких – крепитация по типу «треска целлофана». Тоны сердца ритмичные, приглушены, определялся акцент II тона над легочной артерией. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. В клиническом анализе крови Hb 130 г/л, эритроциты 4,3і1012/л, лейкоциты 7,5і109/л, нейтрофилы 66%, лимфоциты 30%, эозинофилы – 1%, моноциты 3%, СОЭ 40 мм/ч. Иммунологический анализ крови: С-реактивный белок – +++, Рф – отр., ЦИК 120 ЕД (N – 54–151 ЕД, 52–146%), АНф – отрицательный, IgG –21,0 г/л, IgA – 5,9 мг/мл, IgМ – 4,0 г/л, креатинфосфокиназа 1800 ЕД. У больной обнаружен высокий титр анти-Jo-1-антител – 181,6 ЕД/мл (N – 0,0–25,0 ЕД/мл). При биопсии мышц левой голени – некроз мышечных волокон и их лимфогистиоцитарная инфильтрация. Данные инструментальных исследований выявили существенные изменения со стороны органов дыхания. Рентгенологически определялось высокое стояние диафрагмы на уровне V ребра справа и VI ребра слева, распространенное усиление и деформация легочного рисунка за счет интерстициального компонента, элементы легочного рисунка нечеткие, признаки интерстициального отека, корни не дифференцируются. Сердце погружено в диафрагму, правая сторона нечеткая, аорта уплотнена, развернута. При исследовании ФВД обращало на себя внимание значительное снижение легочных объемов и резервов дыхания при нормальной бронхиальной проходимости: ЖЕЛ 51%Д, ОФВ1 51%Д, ОФВ1/ЖЕЛ (тест Тиффно) 100%, МОС25 112%Д, МОС50 89%Д, МОС75 84%Д, ДСЛ 46%Д, РаО2 62% мм, О2sat 91%, СДЛА 25 мм рт. ст. (N). По данным электрокардиографического и эхокардиографического исследования признаков легочного сердца не выявлено. Для уточнения характера и активности альвеолита произведена фибробронхоскопия и исследование бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ). При фибробронхоскопии определялись нормальная слизистая оболочка трахеи и главных бронхов, нерезко выраженный катаральный эндобронхит в области сегментарных бронхов нижних долей слева и справа При цитологическом исследовании жидкости БАЛ выявлен лимфоцитарно-нейтрофильный характер альвеолита (лимфоциты 46,2%, нейтрофилы 10,5, альвеолярные макрофаги 46,3%, цитоз 3і105, в мазке отмечено большое количество двухи трехъядерных лимфоцитов), характеризующий высокую активность альвеолита у данной больной. Анализ заболевания, характер поражения легких, данные лабораторного и инструментального обследования позволили диагностировать полимиозит, особенностью течения которого является опережающее поражение легких по типу ФА. Проведенное обследование позволило исключить вторичный характер полимиозита. На фоне лечения, включающего преднизолон 60 мг/сут, пульс-терапию циклофосфаном 1000 мг внутривенно (однократно), больная была выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями продолжить прием преднизолона 60 мг с постепенным снижением, а также избегать переохлаждения, инсоляции, чрезмерных физических нагрузок, заниматься дыхательной гимнастикой.