Diagnostika i lechenie vneshnesekretornoy nedostatochnosti podzheludochnoy zhelezy u bol'nykh s khronicheskim pankreatitom

Full Text

Хронические панкреатиты – группа хронических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, с фазово-прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями ее экзокринной части, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью; изменениями в протоковой системе поджелудочной железы, образованием кист и конкрементов и различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций. В России распространенность хронических панкреатитов составляет среди детей 9–25 случаев, а среди взрослых 27–50 случаев на 100 000 населения. Практически при всех этиологических формах панкреатитов со временем развивается синдром внешнесекреторной недостаточности, который обусловлен целым рядом факторов: • уменьшением массы функционирующей экзокринной паренхимы органа в результате ее атрофии и фиброза; • нарушением оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку вследствие блокирования выводящих протоков поджелудочной железы конкрементом, опухолью или густым и вязким секретом; • развитием дистрофических, а затем атрофических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, проявляющихся нарушением продукции секретина и холецистокинина. Дефицит эндогенного секретина приводит к повышению давления в двенадцатиперстной кишке, спазму сфинктера Одди, увеличению давления в панкреатических протоках, снижению объема секреции бикарбонатов и панкреатического секрета за счет жидкой части, что приводит к его сгущению и повышению в нем концентрации белка, вызывая в итоге увеличение его вязкости и снижение скорости оттока; • уменьшение секреции бикарбонатов приводит к снижению рН в двенадцатиперстной кишке, что в свою очередь способствует инактивации липазы и усугубляет нарушение переваривания жира. Первым этапом в развитии внешнесекреторной недостаточности у пациентов с хроническим панкреатитом является снижение выработки липазы, возникающее примерно через 10 лет после возникновения заболевания. Наиболее частыми признаками липазной недостаточности поджелудочной железы служат увеличение объема стула (полифекалия) и частоты стула (диарея) до 2–4 раз в сутки; при значительном дефиците выработки липазы отмечается своеобразный «панкреатический стул» – большого объема, зловонный, сероватого оттенка. Поверхность каловых масс может быть покрыта тонкой пленкой жира, что придает ей своеобразный блестящий характер, каловые массы плохо смываются со стенок унитаза. В фекалиях нередко отмечается наличие непереваренных кусочков пищи. В ряде случаев выявляются симптомы нарушенной моторики как верхних, так и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): тошнота, рвота, раннее насыщение, выраженное вздутие живота, урчание в животе. В результате нарушения всасывания в кишечнике развивается синдром трофологической недостаточности, характеризующийся прогрессирующим похуданием. При длительном течении хронического панкреатита и тяжелых формах заболевания развиваются проявления белковой и витаминной недостаточности: анемия, снижение тургора кожи, гипотония. В углах рта образуются трещины, кожа становится сухой и шелушащейся, возникает повышенная кровоточивость десен. В биохимических анализах сыворотки крови выявляется снижение показателей сывороточного белка и альбумина, гемоглобина. При тяжелых проявлениях полиферментной недостаточности поджелудочной железы больные могут предъявлять жалобы на оссалгии вследствие развития остеопороза при нарушении всасывания кальция. Для диагностики экзокринной функции поджелудочной железы применяются инвазивные (требующие введения кишечного зонда) и неинвазивные (беззондовые) тесты. Преимущество беззондовых методов заключается в безопасности для пациента и относительно низкой стоимости, однако практически все они имеют низкую чувствительность и специфичность по сравнению с инвазивными методиками. Проведение зондовых и беззондовых методов не считается необходимым для каждого пациента с патологией ЖКТ. План обследования составляется индивидуально для каждого больного, однако желательно зондовые тесты проводить в первую очередь, а затем, при возникновении подозрений на наличие хронического панкреатита, выполнить функциональные тесты. Зондовые методы Прямой зондовый метод. Основан на оценке прироста секреции на фоне введения секретина и холецистокинина. Чувствительность и специфичность метода составляет более 90%. Однако с его помощью невозможно провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями поджелудочной железы, поскольку при раке, муковисцидозе и других заболеваниях поджелудочной железы в 75–90% регистрируются патологические результаты. Непрямой зондовый метод (тест Лунда). Основан на сборе тонкокишечного содержимого с помощью интубации после приема стандартного пробного завтрака. В зависимости от степени внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы чувствительность теста колеблется от 66 до 94%. Большинство авторов сообщают о низкой чувствительности данного теста на ранних стадиях внешнесекреторной недостаточности. Ложноположительные результаты могут фиксироваться у больных с целиакией, гастриномой, сахарным диабетом. Беззондовые методы Бентирамидный тест (NBT-PABA-тест). Основан на том, что N-бензоил-L-тирозил-р-аминобензойная кислота (NBT) гидролизуется химотрипсином до р-аминобензойной кислоты (PABA). PABA всасывается, конъюгируется в печени и экскретируется с мочой, где ее и определяют. Уровень PABA в моче отражает количество экскретируемого поджелудочной железой химотрипсина. Чувствительность теста составляет 83%, специфичность 89%. Ложноположительные результаты отмечаются примерно у 1/4 больных с заболеваниями тонкой кишки. Определение степени потребления плазменных аминокислот поджелудочной железой. Метод основан на том, что при стимуляции секретином или церулеином поджелудочная железа поглощает из плазмы крови большое количество аминокислот, необходимых для синтеза панкреатических ферментов. Чувствительность метода составляет 69–96%, специфичность 54–100%. Качественное копрологическое исследование. Общими критериями внешнесекреторной недостаточности считаются повышенное содержание нейтрального жира и мыл при малоизмененном уровне желчных кислот, увеличение содержания непереваренных мышечных волокон, а также присутствие в кале крупных фрагментов непереваренной пищи. Количественное определение жира в кале. Метод основан на том, что после приема 100 г жира с пищей происходит выделение с калом до 7 г нейтрального жира и жирных кислот за сутки. Увеличение его количества свидетельствует о расстройствах переваривания и всасывания жира. Определение фекального трипсина и химотрипсина. Тест основан на измерении уровня трипсина и химотрипсина в образцах кала (предпочтительно из суточного количества). Чувствительность теста составляет 70–90%. Специфичность 50–80%. При определении содержания химотрипсина в кале получают около 10% ложноотрицательных и 13% ложноположительных результатов. Определение фекальной эластазы-1. Эластаза-1 – гликопротеин, участвующий в протеолизе. Данный метод во многих клиниках используют в качестве стандартного для исследования функции поджелудочной железы. Чувствительность метода 90–100%, специфичность 83–96% – при тяжелой внешнесекреторной недостаточности. У пациентов с незначительными функциональными нарушениями концентрация эластазы в кале может быть в пределах нормы. В настоящее время – самый информативный из неинвазивных методов диагностики. Лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы включает в себя диетические рекомендации, в ряде случаев этиотропную терапию, заместительную ферментную терапию и применение средств, влияющих на моторику кишки. Диетические рекомендации включают в себя отказ от приема алкоголя и табакокурения; высокое содержание белка в рационе (до 150 г/сут), снижение на 50% от нормы содержания в пище жиров, включение в рацион витаминно-минеральных комплексов. Больным с развитием трофологической недостаточности целесообразно назначать парентеральное, энтеральное или комбинированное питание. Терапия, направленная на предотвращение прогрессирования заболевания (этиотропная), имеет значение при некоторых формах хронического панкреатита; например проведение оперативного лечения у пациента с рубцовым стенозом сфинктера Одди. Заместительная ферментная терапия у больных с внешнесекреторной недостаточностью проводится в следующих случаях: • при потере с калом более 15 г жира в сутки; • при прогрессирующей трофологической недостаточности. Основная цель заместительной терапии – обеспечение достаточной активности липазы в двенадцатиперстной кишке. По составу ферментные препараты можно разделить на несколько групп: 1. Экстракты слизистой оболочки желудка, основным действующим веществом которых является пепсин (Абомин, Ацидинпепсин). 2. Панкреатические ферменты, представленные амилазой, липазой и трипсином. 3. Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в комбинации с компонентами желчи, гемицеллюлозой и прочими дополнительными компонентами (фестал, энзистал, панкреофлат). 4. Растительные ферменты, представленные папаином, грибковой амилазой, протеазой, липазой и другими ферментами (пепфиз, ораза). 5. Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в сочетании с растительными энзимами, витаминами (вобэнзим). 6. Дисахаридазы (тилактаза). Для коррекции внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы оптимальной может считаться группа препаратов, включающих в себя панкреатические ферменты без дополнительных добавок. Поскольку, например, желчные кислоты и пепсин, входящие в состав комбинированных препаратов, могут стимулировать внешнесекреторную функцию поджелудочной железы, вызывая или усиливая абдоминальную боль, а также вызывать диарею за счет холагенного компонента. Оптимальным является также назначение полиферментных препаратов в кислотоустойчивой оболочке, поскольку воздействие соляной кислоты на панкреатические ферменты приводит к разрушению до 90% их количества. В настоящее время не до конца решенным остается вопрос о том, какие препараты панкреатина – микрогранулированные или таблетированные – предпочесть для лечения пациентов, страдающих хроническим панкреатитом. Большинство панкреатологов придерживаются точки зрения, что таблетированные препараты панкреатина с высокой ферментной активностью наряду с коррекцией внешнесекреторной недостаточности лучше подходят для купирования болевого синдрома. Это мнение базируется на результатах проведения 5 больших контролированных плацебо-исследований, в которых было изучено клиническое влияние на болевую форму панкреатита капсулированных и таблетированных ферментных препаратов. Объяснение подобному феномену, очевидно, заключается в следующем. Для запуска механизма «отрицательной обратной связи» с последующим снижением внешнесекреторной активности поджелудочной железы экзокринные протеазы должны контактировать с рилизинг-пептидами в начальном отделе двенадцатиперстной кишки. В большинстве случаев у больных панкреатитами на момент начала лечения ферментативными препаратами уже присутствует в той или иной степени панкреатическая недостаточность, проявляющаяся в том числе и снижением продукции бикарбонатов. Происходит закисление дуоденального содержимого и капсулированные микрогранулированные препараты панкреатина не могут раствориться в начальных отделах двенадцатиперстной кишки, а следовательно, не может произойти и должного контакта экзогенных протеаз с рилизинг-пептидами. Соответственно, в этих случаях трудно рассчитывать на снижение уровня боли. У части больных с синдромом внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы ускорен транзит содержимого по кишечнику, что требует назначения препаратов, ослабляющих кишечную перистальтику (блокаторы кальциевых или натриевых каналов, М-холиноблокаторы). Пациентам, страдающим хроническим панкреатитом, показано диспансерное наблюдение в поликлинике у терапевта или гастроэнтеролога. Методика наблюдения по программе реабилитации заключается в активном вызове больных 2–4 раза в год в зависимости от тяжести заболевания, в оценке общего состояния больного, жалоб и физикальных данных, в проведении контрольных обследований и курсов противорецидивного лечения. В динамике должны исследоваться ферменты поджелудочной железы и уровень глюкозы в сыворотке крови, определяться степень стеатореи и креатореи, по данным копрограммы проводиться ультразвуковые исследования поджелудочной железы и желчевыводящей системы.

About the authors

E. A Poluektova

References

Supplementary files