Vrach i patsient: iskusstvo obshcheniya

Abstract

Важнейший раздел практической медицины – искусство общения врача и пациента. Этому учили светила мировой медицины М.Я.Мудров, Фрейд, Дюбуа. Еще знакомясь с пациенткой, необходимо уловить ее реакцию на болезнь. Она бывает многообразной: тревога, страх, депрессия, гнев, безропотная покорность, уход в болезнь или ее отрицание. Нередко реакция оказывается тяжелее и даже опаснее, чем сама болезнь. Вот почему хороший врач всегда воздействует – сознательно или бессознательно – на душевный мир пациента. Но не только врач присматривается к своему больному. Еще более пристально изучает врача больной: ведь перед ним человек, который может решить его судьбу. Сочувствие, внимание, терпимость, сострадание, искренность, деликатность, постоянная готовность прийти на помощь и многие другие прекрасные душевные качества всегда были и навсегда останутся основой врачевания. Они никогда не устареют и не выйдут из моды, как бы ни был стремителен прогресс в медицине.

Full Text

Важнейший раздел практической медицины – искусство общения врача и пациента. Этому учили светила мировой медицины М.Я.Мудров, Фрейд, Дюбуа. Еще знакомясь с пациенткой, необходимо уловить ее реакцию на болезнь. Она бывает многообразной: тревога, страх, депрессия, гнев, безропотная покорность, уход в болезнь или ее отрицание. Нередко реакция оказывается тяжелее и даже опаснее, чем сама болезнь. Вот почему хороший врач всегда воздействует – сознательно или бессознательно – на душевный мир пациента. Но не только врач присматривается к своему больному. Еще более пристально изучает врача больной: ведь перед ним человек, который может решить его судьбу. Сочувствие, внимание, терпимость, сострадание, искренность, деликатность, постоянная готовность прийти на помощь и многие другие прекрасные душевные качества всегда были и навсегда останутся основой врачевания. Они никогда не устареют и не выйдут из моды, как бы ни был стремителен прогресс в медицине. Болезнь может вызвать разные тягостные ощущения: боль, тошноту, изжогу, зуд, головокружение, слабость, жар и т.д. Но в любом из этих ощущений непременно участвует наше сознание: выключите сознание посредством наркоза, и страдание прекратится. Это первичное, элементарное ощущение болезни (боль, озноб и т.п.) благодаря сознанию немедленно окрашивается эмоциями: страх, уныние, тревога, гнев… Помимо того, эмоциональная реакция дополняется мыслительным процессом. Больная пытается понять, что с ней случилось, не опасна ли эта болезнь, как избавиться от нее, сможет ли она работать. Иногда она успокаивает сама себя, говоря, что ничего страшного не случилось. Часто она права, но иногда она недооценивает серьезность болезни и поэтому не обращается к врачу. Бывает и наоборот: тревожное воображение рисует пугающие картины – не рак ли это? Тогда ее жалобы кажутся нам преувеличенными. И в том, и в другом случае больная оценивает свою болезнь совсем не так, как врач; нередко она создает себе совершенно фантастическое представление о своей болезни. Как бы то ни было, любая болезнь непременно содержит в себе важный психологический компонент независимо от того, имеется анатомическое повреждение или нет. Крупнейший советский терапевт академик Е.М.Тареев призывал молодых ординаторов обязательно интересоваться «внутренней картиной болезни», т.е. тем, что сам больной думает о своем заболевании. Почему иногда пациентка уже после первого визита выходит из врачебного кабинета довольной и улыбающейся? Дело в том, что к доктору приходит не «камень в желчном пузыре», не «деформированный клапан сердца», не «высокий уровень сахара в крови», а человек. И страдает не камень, не клапан, не тромб в сосуде, а живой человек. Его одолевают страх и тревога, уныние и чувство бессилия перед непонятной напастью. Он не знает, что ему надо сделать, чтобы выздороветь, он не уверен, поможет ли ему врач. Любая болезнь обязательно имеет психологический компонент. И это не привесок к «настоящей» болезни, это реальная, неразрывная и очень важная часть любой человеческой болезни. Вот на эту, психологическую часть можно повлиять сразу, уже при первой встрече. И ведь эта начальная психотерапия так проста! Достаточно показать больной, что доктор приветлив, спокоен, внимателен, смотрит прямо в глаза, обследование проводит добросовестно. Больная чувствует, что она попала в хорошие руки, и ей действительно становится легче. Всегда можно найти хотя бы несколько ободряющих слов. Нередко страхи больной, ее представление о своей болезни настолько нелепы, что очень легко рассеять опасения. Общие фразы, вроде: «Не волнуйтесь, все будет хорошо» – малоэффективны. Для того чтобы по-настоящему приободрить и обнадежить больную, надо показать ей, что врач не просто верит в успех своего лечения – для этого у него, у врача, есть серьезные и разумные основания. Поделиться с больной этими аргументами – значит сделать своим союзником разум больной. Такая психологическая поддержка останется с больной и после того, как она выйдет из кабинета врача. Для этого доктору надо сначала самому научиться видеть проблему каждой своей пациентки в благоприятном свете. Для того чтобы это стало привычным, врач должен постоянно поддерживать в себе оптимистическое настроение. Можно возразить, что все эти психологические тонкости теперь ни к чему: уберите материальную основу болезни и тогда эмоциональные наслоения исчезнут сами собой. Больную надо лечить, а не ублажать! Действительно, если перед нами пациентка с абсцессом, пневмонией, аппендицитом, внематочной беременностью и т.п., то здесь на первом месте стоит, разумеется, обязательное оказание терапевтической помощи. Но ведь устранить причину болезни мы можем только иногда. Разве мы в состоянии вылечить полностью диабет, гипертоническую болезнь, ревматоидный артрит? А ведь есть еще болезни без материального субстрата, всевозможные неврозы и функциональные расстройства. В ситуациях такого рода лечение непременно должно включать в себя воздействие также и на душевный мир больной, иначе оно будет просто неполноценным. Но, кроме того, психика активно воздействует на развитие и течение патологического процесса. Вот пример. Бывший президент США Клинтон через 3 года после ухода в отставку перенес обширную операцию на сердце по поводу закупорки практически всех коронарных артерий (установлено четыре шунта). На протяжении 8 лет работы в Белом доме Клинтон ежедневно бегал трусцой, регулярно проходил тщательные медицинские проверки и, очевидно, был совершенно здоров. Отчего же такое странное, галопирующее развитие атеросклероза? Оно связано с выходом на пенсию. Легко представить, какие эмоции и душевные бури могут возникнуть у крепкого и энергичного человека, внезапно оказавшегося не у дел… Синдром «белого халата» Другой пример. Хорошо известен синдром «белого халата», когда артериальное давление выше при измерении его врачом в поликлинике, чем самой пациенткой дома. Это означает, что больная во время врачебного осмотра немного волнуется, хотя к доктору она давно привыкла и вполне доверяет ему. Но разве осмотр врача является такой уж сильной эмоциональной нагрузкой? Часто в нашей жизни возникают ситуации, несравненно более тяжелые (семейные ссоры, конфликт на работе, волнение и озабоченность судьбой близких и дорогих нам людей и т.п.). Наверняка во время этих душевных бурь артериальное давление достигает по-настоящему опасных значений. Отсюда следует, что «реакция на белый халат» является для доктора сигналом, что лечение недостаточно эффективно. Ведь нашей целью должна быть не нормализация давления в максимально благоприятных, облегченных условиях (в покое дома или в кабинете врача), а предупреждение его опасных подъемов при повседневных стрессах. Но болезнь, даже в неразрывной связи со своей мыслящей и страдающей жертвой, – это лишь одна сторона рассматриваемого вопроса. В лечебном процессе всегда участвуют двое: пациентка и врач. На первый взгляд встреча сторон сводится просто к тому, что больная излагает свои жалобы, а доктор задает вопросы и обследует ее. На самом же деле эта встреча насыщена гораздо бо´льшим эмоциональным содержанием. Даже если для врача каждая новая пациентка – всего лишь очередное звено в бесконечной цепи его рутинной работы, то для больной врач является существом особенным, от которого зависит ее благополучие и с которым связаны ее надежды. Вот почему больная пристально всматривается в своего врача, оценивает его внешность, замечает все детали его поведения, жадно запоминает все его слова, даже самые незначительные. Ведь все это – как бы приметы, по которым больная пытается угадать свою участь. Обращаясь к врачу, больная ждет не только таблеток, уколов или операции. Она жаждет и психологической помощи. Она хочет увериться, что доктору не безразлично ее страдание, что доктор знает, как помочь, что болезнь не так уж опасна, что все обойдется. Слова ободрения, успокоения, надежды нужны ей не меньше, чем рецепт. Она уже открыта для психотерапии, и потому каждое приветливое слово, внимательный взгляд, улыбка, уверенный профессиональный жест, – все это падает на благодатную почву. Ей сразу становится легче, даже острота болезненных ощущений ослабевает. Как же обедняет себя врач, если он не догадывается о скрытой потребности больной в душевной поддержке! Нередко при слове «психотерапия» приходят на ум психоанализ, гипноз, аутотренинг, медитация, йога и другие таинственные термины. Но эти специальные методики пригодны лишь в особых случаях и составляют ничтожную часть психотерапии в целом. На самом же деле все врачевание буквально пронизано психотерапией. Ведь психотерапией по сути является любое благоприятное для больной воздействие на ее душевный мир. Уже с первых мгновений встречи любой врач оказывает на больную мощное психологическое воздействие: не потому, что он обладает гипнотическим даром, а просто потому, что в силу своей должности он вступает не в обычные отношения двух людей, а в особые отношения пациентки и доктора. Не врач решает, применить ему психотерапию или нет, – сама больная всегда придает его деятельности психотерапевтическую направленность. От врача зависит только, как использовать эту возможность. Он может пойти навстречу этой потребности больной в моральной поддержке, и результатом такой дружной совместной работы окажутся довольны обе стороны. Но если врач считает, что его дело лечить только болезнь саму по себе, а не копаться в переживаниях больной, то он все равно, помимо своей воли, занимается психотерапией, но психотерапией, так сказать, отрицательной. В ответ на его сухость, надменность, бесцеремонность, а то и грубость больная разочарованно захлопывает дверь в свой внутренний мир; она теряет доверие к врачу, пропадает усердие, столь нужное для исправного выполнения всех врачебных рекомендаций; иногда больная совсем падает духом и бросает всякое лечение или отказывается от ортодоксальной медицины и обращается к медицине нетрадиционной или просто к знахарям или шарлатанам. Здесь ее потребность в психотерапии нередко удовлетворяют гораздо лучше. Кстати, поразительные результаты, которых иногда добиваются откровенные невежды и шарлатаны, лишний раз доказывают, как важен психологический фактор в любой болезни человека. Для того чтобы помочь больной раскрыться, нужно создать ободряющую атмосферу теплоты и симпатии. Если же врач привык использовать только тактику формального допроса, то громадная область внутренней жизни пациентов останется для него неизвестной. В результате диагноз может оказаться неполным, а то и неверным. Есть еще одно важное соображение. Когда больная раскрывается, она не только помогает диагностическому поиску врача. Признание действует благотворно и на саму больную: если вдуматься, то выражение «облегчить душу» удивительно точно в самом буквальном смысле. Иными словами, выяснение анамнеза в обстановке сочувствия и взаимного доверия является одновременно и началом лечебного процесса… «Страдание психическое…» Даже если заболевание явно относится к группе органических, оно все равно содержит важный эмоциональный компонент. Прекрасно сказал об этом Дюбуа: «Строго говоря, не существует страдания физического; всякое страдание есть психическое, хотя бы это была боль от травмы или другого чисто анатомического повреждения. Страдает всегда наше чувствующее «я»; всегда в страдании заключается элемент сознания». Больная знает и понимает свою болезнь нередко гораздо глубже и лучше, чем нам кажется. И это не удивительно: ведь она все время живет с нею и постоянно думает о ней. Пусть некоторые ее предположения неверны, а то и просто нелепы, зато наблюдательность и догадливость иногда просто поражают. Но чтобы получить в свое распоряжение эти драгоценные сведения, надо разговорить больную. Она должна почувствовать, что ее собеседник не отвергнет робкую попытку рассказать о том, что вроде бы к делу не относится, но для нее очень важно. Начиная встречу с больной, мы еще не знаем, в каком направлении придется вести диагностический поиск. Но мы должны быть готовы к любому развитию. Хирург моет руки и надевает стерильные перчатки независимо от того, какая работа предстоит – сложная операция на сердце или вскрытие подкожного гнойника. Так и интернисты, работающие с беременными женщинами, должны в любом случае с самого начала создавать теплую, доброжелательную обстановку, не только слушать ответы, но и внимать больной, – вот тогда мы обеспечим наилучшие условия не только для успешной диагностики, но и для всестороннего лечения… Нам настойчиво рекомендуют переходить к поиску невротической причины болезни только после того, как мы исключим все органические причины. Действительно, если слабость в случае нераспознанного еще рака объяснять неврозом, последствия будут ужасны. Но эта полезная рекомендация противоречит другому важнейшему правилу диагностики: в первую очередь думать о наиболее частых болезнях. А ведь функциональные нарушения и всевозможные невротические расстройства являются одной из главных причин обращаемости населения к врачам. Мы нередко забываем, что у больной есть своя точка зрения как на свою болезнь, так и на врача («внутренняя картина болезни» по Е.М.Тарееву). И только когда мы сами заболеваем и вдруг оказываемся по другую сторону баррикады, мы невольно приобретаем психологию больного человека. Тогда мы начинаем понимать, что эта психология имеет свои особенности и что она может неожиданным образом влиять на результаты лечения. Вот почему очень полезно помнить о существовании этого барьера, почаще пытаться перейти на позицию больной и понять, чего же она хочет от нас на самом деле. Итак, каковы мотивы, побуждающие больных обращаться к нам? Самая очевидная и, возможно, самая частая причина – это желание выздороветь. Но даже в этой простейшей ситуации не всегда бывает полное взаимопонимание. Мы назначаем лечение, исходя из диагноза, и рассчитываем на безоговорочное послушание. Да и как иначе: ведь больная сама просит о помощи! Но помимо клинической фармакологии есть еще проблема психологической приемлемости лечения. Больные не всегда принимают те лекарственные препараты, которые мы назначаем, особенно при амбулаторном лечении. Причины этого внутреннего сопротивления различны, и иногда они становятся понятными не сразу. Это и расхожее мнение: «Одно лечат, другое калечат», и нежелание принимать сразу много таблеток, и высокая стоимость какого-то лекарственного препарата, и прочитанная инструкция-вкладыш с перечислением всевозможных побочных действий и т.д. Нередко болезнь требует очень длительного, а иногда и постоянного приема лекарственных средств. Казалось бы, достаточно объяснить это больной один раз в самом начале, а в дальнейшем просто выписывать каждый месяц очередной рецепт. Врач ведь не обязан проверять, принимает ли больная свои лекарственные препараты регулярно. Это же в ее собственных интересах! Но разве мы сами всегда выполняем собственные решения, даже если они заведомо нам на пользу? Каждая таблетка снова и снова напоминает больной о ее постылой болезни, и она охотно забывает принять ее. К этому примешиваются опасения о вреде лекарственных средств вообще. А то больная и вовсе бросает лечение, – либо потому, что ей немного стало легче, либо потому, что она пала духом и потеряла надежду. Только равнодушный доктор может ограничиться просто выдачей очередного рецепта. Он и не подозревает, что точно так же некогда оправдывался библейский Каин, убивший Авеля. «Разве я сторож брату своему?» – сказано в Библии, в книге Бытия. Надо снова и снова подбадривать больную, заряжать ее оптимизмом, терпением, мужеством. Эта сторона врачебной деятельности требует не столько профессиональных знаний, сколько доброты, оптимизма, терпения, снисходительности, сочувствия, понимания психологии больного человека. Между прочим, пациенты удивительно быстро выделяют доктора, обладающего этими качествами, тянутся к нему и называют его хорошим врачом. Но не всегда больную приводит к врачу потребность в лечении. Часто ею движут страх, тревога и надежда услышать от врача успокоительные слова. Психотерапия должна являться непременной составляющей частью каждого общения с любой больной. Больная в первую очередь нуждается в простом сочувствии и понимании, без всяких ученых премудростей, как это обычно происходит в межлюдском общении. Мы порою бываем недовольны часто посещающими нас больными. По моим наблюдениям, частые визиты к врачу свидетельствуют о повышенной потребности в психологической помощи. Следовательно, если мы заинтересованы в успехе лечения, нельзя запугивать больную. Все, что мы ей говорим, должно быть пронизано дальновидной заботой об укреплении ее мужества – нашего главного союзника в борьбе с болезнью. От свидетеля в суде требуют правду, только правду и ничего, кроме правды. Роль врача совершенно другая: от него больная и все общество требуют лечения и облегчения страданий. Воспоминания Когда полвека назад я пришел работать во Всесоюзный научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии, в нем был только один терапевт – пожилая дама, очень опытный врач, кандидат медицинских наук. Она пользовалась безусловным авторитетом у акушеров-гинекологов. Немало полезного от нее получил и я, за что я ей очень благодарен. Но одна особенность в ее общении с больными казалась мне неприемлемой. В те годы успехи ревматологии были не столь значительны, как сейчас, и среди наших пациенток было много женщин с пороками сердца. Моя старшая коллега считала возможным и необходимым запугивать женщин, говорить им: «У Вас тяжелый порок сердца, Вам беременность противопоказана, ее следует прервать, иначе Вы умрете». Некоторые больные сразу или после уговоров соглашались на прерывание беременности. Другие не соглашались, их долго лечили и лишь единицы погибли. Большинство оставались живы, их родоразрешали. Терапевт выглядела триумфатором, спасителем матери и ребенка. Она не страдала от сознания, каких душевных мук стоила беременность этим женщинам. Я такое отношение врача к больной тогда и сейчас считаю неприемлемым. С тех пор, как я остался единственным терапевтом в учреждении, а затем руководителем терапевтической службы, ни одной из моих пациенток я не «пророчил» печального исхода, не пугал их. Психотерапия Любая болезнь содержит в себе психологический элемент. Не случайно само слово «болезнь» происходит от слова «боль», а ведь это явление душевной жизни. Мы уже говорили: выключите сознание посредством наркоза, и боль исчезнет. Удельный вес этого психологического элемента сильно различается от случая к случаю, и врач должен всякий раз оценить его значение. Конечно, если имеется костный перелом, разрыв кровеносного сосуда или нагноение, то на первый план выходит чисто соматическое лечение. Однако среди подавляющего большинства тех болезней, которыми занимается терапевт, роль психического фактора очень велика. Оставим в стороне чисто функциональные нарушения и неврозы, где это утверждение не требует доказательств. Но сама жизнь показывает, как сильно зависит от душевных переживаний и нервных стрессов возникновение и течение таких серьезных соматических заболеваний, как эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, пептическая язва. А сахарный диабет? На первый взгляд это чисто биохимическое нарушение, которое и лечить надо биохимически – диетой. Но почему же результаты лечения так часто разочаровывают? Да потому, что главная трудность не в том, чтобы подобрать правильную диету, а в том, чтобы заставить больную придерживаться ее постоянно, изо дня в день, из месяца в месяц. А эту проблему нельзя решить рецептом или поваренной книгой. Здесь требуется психологическое воздействие на больную – психотерапия. Обращение к врачу означает просьбу о помощи. Но больная ждет помощи не только соматической, но и психологической – ободрения, успокоения, объяснения и, конечно, надежды. Не врач определяет, нужна психотерапия или нет. Психотерапевтический процесс начинается не в момент встречи врача с больной, а гораздо раньше, когда больная решает обратиться к врачу. Она с самого начала уже открыта для психотерапии, она рассчитывает на нее. И даже если врач не понимает этого и не пойдет ей навстречу в этом отношении, а просто заполнит, как чиновник, бланки разных направлений и анализов, больная постарается сама подбодрить себя: «Доктор выслушал меня, но лицо его не изменилось – значит, наверное, ничего ужасного… Жаль, конечно, что он не пощупал живот, но все-таки молодец, назначил ультразвуковое исследование и кучу анализов, так что в следующий раз он уж разберется…». Это ведь тоже психотерапия, хотя, увы, самодельная, сиротская… Сам факт появления перед больной врача, его внешность, поведение, профессиональные действия, слова – все это очень сильно действует на душевный мир пациентки, но не потому, что врач обладает каким-то гипнотическим даром, а потому, что больная жаждет этого влияния. Психотерапевтический процесс уже идет полным ходом, хочет этого врач или нет. От врача зависит только, будет ли это воздействие благоприятным, полезным, т.е. психотерапией в буквальном значении этого слова, или же, наоборот, он своей грубостью, черствостью, невнимательностью оттолкнет больную и тем уменьшит пользу всех других методов лечения. Поведение врача обладает огромным психотерапевтическим потенциалом. Успокоить и ободрить больную, вдохнуть в нее надежду на выздоровление, укрепить волю к жизни, заставить ее саму активно бороться с болезнью и усердно, сознательно помогать врачу, – разве все это менее важно, чем таблетки или инъекции? А ведь это и есть психотерапия. Вот почему хороший врач всегда оказывает мощное благотворное психотерапевтическое воздействие, вот почему он всегда лечит не только саму болезнь, но и больного человека. Не «лечить», а «пользовать» В старину говорили не «лечить», а «пользовать». Это удивительно меткое слово. Оно означает, что врач должен приносить больному ПОЛЬЗУ. А для этого врач должен всякий раз решать, что для его подопечного наиболее полезно. Тогда он поймет, что иногда отказ от лечения полезнее, чем самое усердное (или, как теперь говорят, «агрессивное») лечение. Он также поймет, что нередко простой здравый искренний совет намного полезнее, чем пригоршня таблеток… Важнейшая отрасль медицины – врачевание – сплав науки и искусства. Практическая, или клиническая, медицина является наукой потому, что она опирается на достижения таких точных и объективных наук, как физиология, фармакология, биохимия и т.д. Но чтобы применить эти обширные сведения у конкретной больной и выбрать из разных вариантов лечения наиболее подходящий для данного случая, требуются личный опыт, интуиция, здравый смысл, способность одновременно увидеть каждую мелкую деталь и всю ситуацию в целом, т.е. особое врачебное ИСКУССТВО. В нашем врачебном искусстве надо не только выяснить диагноз болезни, но и попытаться понять душевный мир пациентки, ее страхи, надежды, желания и сообразовать все наше поведение, все наши слова с особенностями этой личности. Вот тогда мы выполним главный завет всех лучших врачей всех времен – лечить не болезнь, а больного.