Терапия церебральных инсультов у больных пожилого и старческого возраста с учетом клинических и патогенетических особенностей

Полный текст

Ц еребральный инсульт является второй после ишемической болезни сердца (ИБС) причиной смерти во всем мире. [2, 3]. Распространенность инсультов приблизительно оценивается в среднем как 200 случаев на 100 тыс. населения ежегодно, хотя она различна в разных регионах, зависит от расы и многих других факторов. По данным регистра за 2001–2007 гг., в Российской Федерации заболеваемость инсультом составляет 3,48±0,21 случаев на 1 тыс. населения или до 500 тыс. новых случаев в год. В Москве 100–120 случаев инсульта в сутки стало нормой. Общая смертность от инсультов в 2001–2007 гг. в России составила 1,17±0,06 на 1 тыс. населения в год, что почти в 2,5–3 раза превышает показатели экономически развитых стран. Предрасполагающие факторы и причины Факторы риска и условия, предрасполагающие к развитию инсульта, формируются, как правило, с возрастом и носят долговременный характер [1, 5, 7]. Возраст, особенно пожилой и старческий, сам по себе является биологически предопределенным и весьма значимым фактором риска, способствующим прогрессированию различных патологических процессов [16]. Частота инсультов увеличивается в 1,5–2 раза в каждом последующем десятилетии, начиная с 30 лет [15]. Для пожилого и старческого возраста характерны малая выраженность и необычность клинических проявлений церебральных инсультов. С возрастом постепенно накапливается число заболеваний, особенно хронических. Развивающийся атеросклеротический процесс усугубляет изменения мозгового кровообращения, приводя к стенозированию и окклюзии магистральных артерий головы, ухудшению возможности коллатерального перераспределения крови, увеличению мозгового периферического сосудистого сопротивления, снижению церебральной перфузии, кислородному и энергетическому голоданию тканей мозга, способствуя развитию дисциркуляторных расстройств [14, 18]. Артериальная гипертензия Практически у 50% больных старше 60 лет атеросклероз сочетается с артериальной гипертензией (АГ) [3]. Поэтому возрастает роль гипертонических кризов в развитии острой цереброваскулярной патологии. Но и сама АГ является мощным фактором развития инсульта у пожилого человека, о чем свидетельствуют результаты исследований [2, 6, 11]. Даже пограничная АГ у пожилых способствует прогрессированию или клиническому проявлению бессимптомно протекавших сосудистых поражений головного мозга [8, 9]. Ишемическая болезнь сердца Значимость патологии соматических систем в генезе неврологических нарушений не вызывает сомнений. При этом ведущая роль придается кардиологическим заболеваниям. Цереброваскулярные нарушения при ИБС по мере старения значительно учащаются. Наличие нарушений сократительной способности сердца приводит к усугублению сосудистой мозговой недостаточности [12, 19]. Снижение мозгового кровотока, гипоксия тканей мозга обусловливают ухудшение функций регуляторных механизмов центральной нервной системы, в частности, регулирующих сердечно-сосудистую деятельность. Выраженное поражение сердца и коронарных сосудов, вызывая ухудшение мозгового кровотока, в конечном итоге может приводить к вторичным гипоксическим поражениям мозга с развитием диапедезных геморрагий, очагов некроза с формированием кист, лакун, более многочисленных в области базальных ганглиев [17]. В свою очередь церебральный атеросклероз может рассматриваться как дополнительный экстракардиальный фактор, способствующий более тяжелому течению ИБС [6]. Сочетанные поражения магистральных артерий головы довольно часто бывают причиной инсультов у больных пожилого возраста [8, 9]. В результате ограничения притока крови и ухудшения возможностей коллатерального кровообращения возникают очаги ишемии мозгового вещества в зонах смежного кровообращения [15]. В пожилом и старческом возрасте доминирующую роль на течение и исходы инсульта играет степень дезорганизации коагуляционного статуса. Гипергликемия Важная роль в патогенезе цереброваскулярных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста отводится стрессорной или симптоматической гипергликемии и сахарному диабету типа 2 [13]. Повышенная концентрация глюкозы в крови у больных c инсультом предрасполагает к отеку мозга, развитию лактацидоза, разрушению нервных клеток, а смертность от инсульта у лиц с гипергликемией выше, чем в целом у больных c инсультом [3]. Высокий уровень глюкозы в крови способствует повышению агрегационной способности форменных элементов крови, угнетает дезагрегацию, снижает фибринолитическую активность. Другим неблагоприятным эффектом гипергликемии является гликозирование гемоглобина, что повышает его сродство к кислороду и затрудняет его отдачу тканям. Это усугубляет тканевую гипоксию и снижает выживаемость нервных клеток в условиях дефицита мозгового кровотока. Тромбоэмболия Частыми причинами ишемических инсультов (ИИ) у пожилых являются тромбоэмболии сердечного происхождения. Известно, что ревматизм и вызываемые им поражения клапанов сердца являются частой причиной церебральной тромбоэмболии у лиц молодого возраста. Но у лиц пожилого и старческого возраста ревматизм протекает латентно и доброкачественно. Обусловленные им инсульты протекают с менее выраженной общемозговой, очаговой и вторично-стволовой симптоматикой на фоне снижения общей реактивности организма и увеличения субарахноидальных пространств [11]. Другим вариантом эмболии, явившейся причиной развития ИИ у больных старческого возраста, можно назвать холестериновую эмболию. Даже при интенсивном лечении таких больных трудно получить положительные сдвиги в состоянии пациента. Церебральные нарушения Как правило, развитию инсультов у пожилых и престарелых больных предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения, повторные транзиторные ишемические атаки и гипертонические кризы, но диагноз «преходящие нарушения мозгового кровообращения» часто основывается на анамнезе и анализе субъективной картины болезни [4]. Дифференциальный диагноз у пожилых следует в этом случае проводить между мигренью, синкопальными состояниями, эпилепсией [16]. При этом C.Weiller и соавт. (1989 г.) рассматривают мигрени и гипертонические кризы как редкие причины инсультов. В.С.Мякотных и соавт. (1996 г.) придерживаются другой точки зрения, указывая, что гипертонические кризы в качестве варианта преходящих нарушений мозгового кровообращения далеко не всегда могут стать непосредственной причиной ИИ у лиц пожилого и старческого возраста. Транзиторные церебральные ишемические атаки происходят у них зачастую вне гипертонического криза, а причины подобных атак крайне разнообразны, хотя в основном укладываются в концепцию возникающих при старении нарушений кровообращения в целом, развитие хронической сердечно-сосудистой недостаточности, нарастающего атеросклеротического процесса [8]. Нередко под маской транзиторных ишемических атак у пожилых развивается «полноценный» ИИ. Среди гериатрических больных подобные эпизоды повторных ИИ, происходящие буквально один за другим, встречаются редко. Значительно чаще (до 17–20% наблюдений) повторные острые нарушения мозгового кровообращения развиваются спустя несколько лет после первого инсульта. Неврологическая симптоматика и результаты обследований в подобных случаях подтверждают наличие нескольких инфарктных очагов [12]. Геморрагические варианты инсультов у пожилых и престарелых лиц встречаются реже в сравнении с пациентами молодого и среднего возраста, хотя пожилые чаще страдают гипертонической болезнью. Вероятно, сосудистые мальформации, аневризмы, являющиеся чаще всего источниками внутримозговых кровоизлияний, в молодом возрасте встречаются чаще, | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 13 | № 2 чем в 60 лет и старше. По утверждению Н.Н.Яхно и соавт. (1995 г.), клиническая картина гематом у престарелых больных менее тяжела, реже возникает окклюзивная гидроцефалия. Это связано, по мнению авторов, с увеличением ликворных пространств. Кровоизлияния часто ограничиваются только желудочками, гематомы небольших объемов располагаются в паренхиме головного мозга. Проникновение крови в желудочек мозга может иметь позитивное значение, так как при этом уменьшается риск дислокации ствола мозга. У лиц старшего возраста отмечаются более сниженные темп и объем восстановления функций. У лиц, заболевших в более молодом возрасте, в той или иной степени восстанавливаются практически все нарушенные функции, а у больных старше 70 лет наблюдается определенная положительная динамика лишь тех психических функций, которые были связаны с очагом поражения, остальные нейропсихологические нарушения диффузного характера либо сохраняются, либо восстанавливаются крайне незначительно. Последствия Остаточные явления после перенесенной «сосудистой катастрофы» различной степени выраженности и характера выявляются примерно у 2/3 больных старческого возраста [17, 18]. Примерно у 50% пациентов регистрируются когнитивные нарушения, что в ряде случаев приводит к социально-бытовой дезадаптации даже при отсутствии значительных двигательных нарушений. Нарушения кратковременной памяти, абстрактного восприятия, сосредоточенности, внимательности оказывают негативное влияние на социальную активность и качество жизни. Среди пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших инсульт, очень рано развиваются или быстро прогрессируют тревожно-депрессивные расстройства, что в ряде случаев осложняет реабилитацию и затрудняет дифференциальную диагностику с когнитивными расстройствами. Особенности течения Существенные клинические различия в развитии патологических процессов при церебральных инсультах у лиц старшего возраста обусловлены особенностями патофизиологических механизмов при старении организма. Для пожилых людей характерно медленно нарастающее, вялотекущее течение патологических процессов [9, 14, 15]. Поражение сердца и коронарных сосудов вызывает ухудшение мозгового кровотока, приводит к вторичным гипоксическим поражениям мозга и развитию диапедезных геморрагий, очагов некроза с формированием кист и лакун. Развиваются изменения в системе мелких сосудов – микроангиопатии [13]. Они носят функциональный и структурный характер. Характерной особенностью структурных изменений является утолщение базальной мембраны капилляров. Наиболее значительными функциональными нарушениями являются повышение проницаемости сосудистой стенки, гемодинамические нарушения, изменение вязкости крови, нарушение функции тромбоцитов. Толщина базальной мембраны связана с давлением внутри капиллярной системы. У пожилых больных с инсультом происходит накопление коллагена типа IV, снижение сульфат протеингликана, хондроитин и дерматан сульфата, а также таких гликопротеинов, как ламинин, фибронектин и энактин [1, 2]. Как правило, пациенты данной возрастной группы имеют в анамнезе сахарный диабет разной степени компенсированности и изменения липопротеидов высокой и низкой плотности. У 50% пациентов обнаруживается повышение содержания триглицеридов в плазме крови. Гипергликемия приводит к повышению внутриклеточных запасов протеинкиназы С [13]. Протеинкиназа С играет важную роль в обеспечении функции клеток в ряде ключевых направлений, включая передачу сигнала от гормонов, факторов роста, нейротрансмиттеров, лекарственных препаратов на внутриклеточные структуры. В гладкомышечных клетках сосудистой стенки протеинкиназа С модулирует синтез ДНК, гормонрецепторную активность. Дислипидемия характеризуется в первую очередь снижением антиатерогенной фракции липопротеидов высокой плотности. Особое внимание у этой категории больных уделяется аполипопротеину-А. Плазменный уровень аполипопротеина-А – это независимый (самостоятельный) фактор риска ИИ даже в случаях с нормальным уровнем холестерина и триглицеридов. Эти показатели изменяются весьма индивидуально, а сдвиги липидного метаболизма не имеют тесной корреляции с ишемическим поражением мозга, как при коронарной болезни сердца. Большое значение в патогенезе церебральных инсультов придается активации процессов перекисного окисления липидов [11]. Однако не уменьшается и значение нарушения процессов нейрогуморальной регуляции, в частности сосудистого тонуса и адаптационных возможностей сосудистого русла. Терапевтический подход Не подвергается сомнению необходимость особых подходов в терапии церебральных инсультов у пациентов пожилого и старческого возраста. Терапия церебрального инсульта имеет ряд особенностей, связанных с повышенным риском развития побочных эффектов и осложнений, необходимостью применения более низкой дозы препарата и длительными сроками лечения, а также наличием сопутствующих соматических заболеваний. Если целью лечения у молодых пациентов является максимальные восстановление нарушенных функций, то у пациентов пожилого и старческого возраста – уменьшение выраженности симптоматики и компенсация нарушенных функций. При этом необходимо учитывать период инсульта. Основной целью терапии в острой стадии инсульта является предупреждение распространения ишемического каскада в зоне пенумбры. В подострой и восстановительной стадиях процесса более востребованы методы терапии, направленные на репаративные механизмы. Постинсультные изменения связаны с дисфункцией синаптической передачи и дестабилизацией клеточных мембран, повреждающим действием продуктов перекисного окисления липидов [2]. Параллельно с этими процессами в головном мозге возникают компенсаторные изменения – коллатеральный спраутинг с образованием новых синаптических связей, вовлечение структур, ранее не участвовавших в осуществлении нарушенной функции [14]. Лекарственные препараты должны существенно улучшать процессы нейропластичности и нейротрофики, быть эффективными с позиций доказательной медицины [3, 5, 8, 10]. Лекарственная терапия в гериатрической практике Начиная лекарственную терапию, врач должен иметь четкое представление о влиянии процессов, происходящих при старении организма, на эффективность фармакотерапии и принципах дозирования лекарственных препаратов в гериатрии. Не следует забывать о побочных эффектах и взаимодействии лекарственных средств у пожилых больных, путях повышения устойчивости старческого организма к нежелательному воздействию лекарственных средств [10]. Характеризуя проблемы медикаментозной терапии в пожилом и старческом возрасте, Л.И.Дворецкий (2001 г.) особое внимание уделяет следующим вопросам: Необходимость назначения более одного лекарственного препарата в связи с наличием нескольких заболеваний. Необходимость длительного применения лекарственных препаратов в связи с хроническим течением многих заболеваний. Нарушение фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных препаратов на фоне возрастных изменений органов и систем, а также имеющейся патологии. Нарушение комплаенса – недостаточное или неправильное выполнение предписанного режима медикаментозной терапии. Реакция пожилого пациента на лекарственный препарат в значительной степени зависит от физиологических и патологических изменений, происходящих при старении. Физиологические процессы старения организма приводят к изменению фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств [4, 9, 11]. Для лиц пожилого и старческого возраста характерно замедление фармакокинетики большинства лекарственных средств, в связи с чем наблюдается повышение концентрации активного вещества в крови. По этим причинам пожилые больные для достижения необходимого терапевтического эффекта обычно нуждаются в меньшем количестве лекарств. По достижении клинического эффекта дозу препарата уменьшают, определив поддерживающую, которая для пожилых людей, как правило, ниже, чем для лиц среднего возраста. Это связано с тем, что влияние лекарственных средств на организм пациентов пожилого и старческого возраста имеет существенные особенности. При ухудшении условий доставки фармакологических препаратов к тканям число специфических рецепторов уменьшается, но их чувствительность к медикаментозному воздействию увеличивается и извращается. Извращенным реакциям на препараты способствуют сниженная физическая активность, меньшее потребление пищи и воды, склонность к запорам, витаминная недостаточность, ухудшение кровоснабжения тканей и относительное преобладание возбудительных процессов нервной системы у пожилых. Понимание механизма действия лекарственных веществ на организм расширяет возможности медикаментозной терапии, помогает определить рациональные разовую и суточную дозы применяемого препарата. Следует отметить, что при учете общих закономерностей назначения лечения необходим индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом возраста, пола, анамнеза, сопутствующих заболеваний, особенностей метаболизма и гемодинамики. Особенностью терапии церебрального инсульта у пациентов пожилого и старческого возраста является разнонаправленность и трудность прогнозирования ответа старческого организма на лекарственные средства. В старческом и пожилом возрасте складывается парадоксальная ситуация: при самом высоком риске инсульта значительно меньше шансов получать полноценное лечение по сравнению с больными более молодого возраста. Препараты, действующие на центральную нервную систему, могут давать неожиданно более сильный эффект при обычных концентрациях в крови, а седативные и снотворные лекарственные средства действуют более длительно, чаще угнетают функцию дыхания. В старческом и пожилом возрасте у пациентов с церебральным инсультом повышается чувствительность к нейролептикам, транквилизаторам и антидепрессантам, которые могут давать длительный седативный эффект со спутанностью сознания, экстрапирамидными симптомами, ортостатической гипотензией и задержкой мочеиспускания. Изменения сердечнососудистой системы у пожилых людей приводят к повышению чувствительности к вазодилататорам, гипотензивным средствам и диуретикам. К развитию ортостатических реакций предрасполагают снижение сердечного выброса и эластичности сосудов, уменьшение чувствительности b-адренорецепторов миокарда к стимулирующему действию катехоламинов, нарушение барорецепторной регуляции в ответ на гипотензию. Использование нитратов и новокаинамида сопровождается большим, чем у лиц среднего возраста, снижением артериального давления и возможным развитием «симптома обкрадывания». На организм людей старческого возраста слабее действуют адреналин, эфедрин и другие симпатомиметики. Атропин и платифиллин слабее влияют на частоту сердечных сокращений и оказывают меньшее спазмолитическое действие. Гипотензивное действие b-блокаторов снижено, а число побочных эффектов при их применении увеличивается. Отмечено возрастание чувствительности к антикоагулянтам. Необходимо помнить, что длительный (более 2 нед) прием барбитуратов, галоперидола, аминазина, амитриптилина, диазепама снижает эффективность непрямых антикоагулянтов, создавая условия для их использования в повышенных дозах. При отмене средств, ускоряющих метаболизм, требуется обязательное снижение доз антикоагулянтов во избежание геморрагических осложнений. Эта закономерность справедлива для рифампицина, амидопирина, бутадиона. При одновременном назначении антикоагулянтов и снотворных средств наименьшее влияние на печеночный метаболизм оказывает нитразепам (радедорм). Длительный прием индукторов метаболизма может вызвать ускорение биотрансформации фолиевой и аскорбиновой кислот, витаминов В6 и D и привести к развитию макроцитоза, мегалобластической анемии, гиперхолестеринемии у лиц старческого возраста. При терапии следует учитывать, что лица старческого возраста имеют повышенную резистентность к гормональным средствам. У геронтологических пациентов необходима коррекция доз лекарственных средств с малой широтой терапевтического действия: сердечных гликозидов (строфантин, коргликон, дигоксин), аминогликозидных антибиотиков, цефалоспоринов, противодиабетических, антиаритмических, урикозурических средств, клофелина, нестероидных противовоспалительных препаратов. Совокупность рассмотренных гериатрических особенностей фармакокинетики и фармакодинамики приводит к значительному возрастанию опасности токсических и побочных реакций при применении лекарственных средств. В последние десятилетия значительно расширился арсенал лекарственных средств, используемых для лечения этих больных. В настоящее время четко прослеживается новая стратегия в использовании препаратов, обладающих нейропротекторным действием. Это, с одной стороны, оптимально высокие дозы препарата в острый период инсульта с последующим плавным снижением дозы, с другой – широкое внедрение форм «форте». Целесообразно комбинированное назначение двух или нескольких лекарственных средств с разными механизмами действия. В то же время у пожилых пациентов возможно применение одного нейропротекторного препарата, но обладающего полимодальным механизмом действия и минимальным количеством побочных эффектов. Мексиприм Одним из таких лекарственных средств является препарат Мексиприм. Это современный отечественный препарат, обладающий мощными нейропотекторными свойствами, действующим веществом которого является этилметилгидроксипиридина сукцинат. Он относится к группе гетероароматических антиоксидантов, антигипоксантов с ноотропными и анксиолитическими свойствами. Препарат имеет широкий спектр фармакологической активности: повышает устойчивость организма к стрессу, обладает ноотропными свойствами, предупреждает и уменьшает нарушения обучения и памяти, оказывает противосудорожное действие; проявляет анксиолитическое действие, не сопровождающееся сонливостью и миорелаксантным эффектом, антиоксидантные и антигипоксические свойства, повышает концентрацию внимания и работоспособность, ослабляет токсическое действие алкоголя. Препарат улучшает метаболизм тканей мозга и их кровоснабжение, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Стабилизирует мембранные структуры клеток крови (эритроцитов и тромбоцитов). Обладает гиполипидемическим действием, уменьшает содержание общего холестерина и липопротеидов низкой плотности. Механизм действия Мексиприма обусловлен его антиоксидантным и мембранопротекторным действием. Он ингибирует перекисное окисление липидов, повышает активность супероксидоксидазы, повышает соотношение липид/белок, уменьшает вязкость мембраны, увеличивает ее текучесть. Модулирует активность мембраносвязанных ферментов (кальцийнезависимой фосфодиэстеразы, аденилатциклазы, ацетилхолинэстеразы), рецепторных комплексов (бензодиазепинового, g-аминомасляной кислоты, ацетилхолинового), что усиливает их способность связывания с лигандами, способствует сохранению структурно-функциональной организации биомембран, транспорта нейромедиаторов и улучшению синаптической передачи. Мексиприм повышает содержание в головном мозге дофамина. Вызывает усиление компенсаторной активации аэробного гликолиза и снижение степени угнетения окислительных процессов в цикле Кребса в условиях гипоксии с увеличением содержания аденозинтрифосфорной кислоты и креатинфосфата, активацию энергосинтезирующих функций митохондрий, стабилизацию клеточных мембран. Свои фармакологические эффекты Мексиприм реализует на трех уровнях: нейрональном, сосудистом и метаболическом. Препарат стимулирует прямое окисление глюкозы по пентозофосфатному шунту, повышает уровень пула восстановленных нуклеотидов, тем самым усиливая антиоксидантную защиту клетки, стабилизируя уровень эндогенных антиоксидантов. Особое внимание следует уделить такому позитивному эффекту Мексиприма, как отсутствие побочного действия на кардиальные проявления сердечно-сосудистых заболеваний. Мексиприм не влияет на основные параметры сердечной деятельности (артериальное давление и частота пульса) и не мешает достижению оптимального гипотензивного эффекта на фоне адекватно подобранной гипотензивной терапии. Отсутствие влияния на кардиальную составляющую сердечно-сосудистых заболеваний позволяет рекомендовать применение Мексиприма в качестве церебропротективного средства у пациентов с ангиои кардиохирургическими операциями (аорто-коронарное шунтирование, протезирование клапанов сердца) [20]. У пациентов пожилого и старческого возраста с церебральным инсультом используют препарат в суточной дозе 300 мг внутривенно или внутримышечно в течение 10 дней с последующим переходом на прием внутрь по 125 мг 3 раза в день в течение 1–3 мес. Таким образом, в терапии церебрального инсульта у пациентов пожилого и старческого возраста необходимо учитывать патогенетические и клинические особенности данной категории больных вследствие возрастных изменений всасывания, распределения, метаболизма и выведения лекарственных препаратов и использовать препараты с низким количеством побочных эффектов и высокой комплаентностью.

Об авторах

М. В Путилина

ГОУ ВПО РГМУ им Н.И.Пирогова, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы