Mesto ftorkhinolonov v sovremennoy terapii‌ infektsiy, peredavaemykh polovym putem

Full Text

И нфекции, передаваемые половым путем (ИППП), во всем мире лечат согласно тщательно разработанным рекомендациям, основанным на принципах доказательной медицины. При этом существует достаточно широкий выбор препаратов, эффективность которых в отношении каждой из инфекций, относящихся к числу ИППП, оказалась достаточной для включения их в такие рекомендации. Очевидно, что речь идет не только о конкретных лекарственных препаратах, но и целых группах антибиотиков. Это понятно, поскольку любые национальные стандарты основаны на особенностях местного фармацевтического рынка и подчиняются его регуляции. Если какой-либо препарат не зарегистрирован в той или иной стране, то понятны причины его отсутствия в национальных стандартах лечения, несмотря на то, что этот препарат отвечает необходимым критериям и рекомендован к использованию по тем же показаниям в других странах. В этом смысле особый интерес представляют те лекарственные средства, которые можно обнаружить в наиболее авторитетных мировых рекомендациях, которые также есть на отечественном рынке и, соответственно, входят в число того достаточно узкого круга препаратов, рекомендованных для лечения ИППП. Целесообразность их включения в отечественные стандарты лечения находит подкрепление в мировом опыте. Кроме того, проблемы, возникающие в процессе использования каких-либо препаратов в отдельных регионах в условиях мировой глобализации, могут распространяться и на другие страны. Учитывать международный опыт необходимо для предупреждения распространения проблемы резистентности, чреватой серьезными угрозами общественному здоровью. Это особенно актуально, когда речь идет об ИППП. Примером влияния глобализации на проблемы резистентности является повсеместный рост устойчивости Neisseria gonorrhoeae к фторхинолоновым антибиотикам. Еще недавно антибиотики этой группы во всем мире, включая Российскую Федерацию, входили в число препаратов, рекомендованных для лечения гонореи. Однако стремительный рост устойчивости гонококка к фторхинолонам привел к тому, что эти антибиотики были исключены практически из всех национальных и мировых рекомендаций по лечению гонореи. Одним из важных достоинств фторхинолоновых антибиотиков как средств лечения гонореи была возможность их перорального, причем однократного приема. Не в последнюю очередь стремительное распространение резистентности гонококка к фторхинолонам по всему свету и было связано с широким их использованием вследствие такого удобства применения. Итак, при гонорее фторхинолоны больше не используют. Какое место занимают эти антибиотики сегодня при лечении других ИППП? Понятно, что при сифилисе, трихомониазе и вирусных ИППП фторхинолоны как никогда не применялись, так и не применяются. А что касается других ИППП, то фторхинолоны не только продолжают использоваться активно, но иногда оказываются оптимальным выбором. Хламидийная инфекция При хламидийной инфекции фторхинолоны никогда не были оптимальным выбором и входили только в число альтернативных препаратов, рекомендованных для лечения этой инфекции. Более того, единственным антибиотиком из группы фторхинолонов, который долгое время сохранял свои позиции во всех основных мировых рекомендациях, был офлоксацин. Он и сейчас присутствует в самых последних рекомендациях CDC (Centers for Disease Control and Prevention) наряду со своим левовращающим изомером левофлоксацином [1]. Правда, следует заметить, что в США при лечении хламидийной инфекции офлоксацин назначают по 300 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. В такой же дозе он был рекомендован к применению и в Российской Федерации [2]. При этом доза офлоксацина, зарегистрированная в нашей стране, составляет 200 мг, что создает определенные сложности при его назначении, но об этом просто не следует забывать при выборе такой схемы лечения и назначать офлоксацин в адекватной дозе. Как прямо сказано в рекомендациях CDC, «другие хинолоны либо недостаточно эффективны в отношении хламидий, либо оценка их эффективности была проведена неадекватно». Кстати, офлоксацин в сравнении с другими антибиотиками этой группы имеет важное дополнительное преимущество при его назначении женщинам. Было показано, что офлоксацин не подавляет нормальную лактофлору [3]. Вероятно, именно благодаря этому он широко используется в гинекологии как для монотерапии, так и в сочетании с антианаэробными препаратами. Венерическая лимфогранулема Венерическая лимфогранулема (ВЛГ) крайне редко встречается в России, между тем в Европе периодически регистрируются ее вспышки, особенно среди мужчин, имеющих секс с мужчинами. Не исключено, что такие вспышки могут в ближайшие годы возникнуть и в нашей стране. Поскольку ВЛГ также вызывается Chlamydia trachomatis, при лечении этого заболевания допускается назначение фторхинолонов, рекомендованных при выявлении хламидий, однако продолжительность терапии ВЛГ должна быть при этом увеличена в сравнении с обычной хламидийной инфекцией [1]. Эпидидимит Основной причиной острого эпидидимита также является хламидийная инфекция. Если эпидидимит не связан с гонореей, то назначение офлоксацина и левофлоксацина также показано в обычной для хламидийной инфекции суточной дозе, но продолжительностью не 7, а 10 дней. При лечении эпидидимита у мужчин, имеющих секс с мужчинами, когда велика вероятность сочетания ИППП с кишечной инфекцией, показана комбинация фторхинолонов (офлоксацина или левофлоксацина) с цефтриаксоном [1]. Шанкроид и паховая гранулема Согласно рекомендациям CDC при обеих этих инфекциях показано назначение ципрофлоксацина: при шанкроиде 500 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней, а при паховой гранулеме по 750 мг 2 раза в сутки не менее 3 нед, до полного заживления очагов [1]. Интересно, что других показаний для назначения этого еще недавно весьма популярного антибиотика при ИППП не существует. Негонококковые уретриты и цервициты Особой проблемой современной венерологии выступают уретриты, при которых не обнаруживаются гонококки или хламидии. Такие уретриты получили название негонококковых уретритов (НГУ), или, что более точно, негонококковых нехламидийных (НГНХУ). Аналогом это патологии у женщин можно считать цервициты той же этиологии. В последние годы получено достаточно данных, чтобы считать основной причиной НГНХУ Mycoplasma genitalium [4, 5]. Если в отношении уретритов у мужчин роль M. genitalium сомнений уже давно не вызывает, то данных о роли этой инфекции в возникновении воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин до последнего времени недоставало. Однако ряд недавних публикаций позволяет уверенно считать эту инфекцию причиной возникновения у женщин цервицитов, эндометритов, сальпингитов, а также трубного бесплодия [6–9]. Понятно, что причиной ВЗОМТ могут быть самые разные микроорганизмы, но инфекция M. genitalium, как правило, отличается не очень выраженными клиническими проявлениями, ее вовремя не диагностируют, что и приводит к возникновению ВЗОМТ [10]. Официальной регистрации M. genitalium как ИППП пока не ведется. Это делает микоплазменную инфекцию скрытой проблемой венерологии и приводит к ее недооценке. В то же время при лечении этой инфекции могут возникать серьезные проблемы. Так, в работе C.Haggerty и соавт. было показано, что лечение ВЗОМТ, ассоциированных с M. genitalium, комбинацией цефокситина и доксициклина оказалось неэффективным [11]. До последнего времени считалось, что стандартом терапии неосложненной инфекции, вызванной M. genitalium, как, впрочем, и при других НГУ, является однократный прием азитромицина в дозе 1,0 г [12]. Между тем появились сообщения, свидетельствующие о возможной устойчивости M. genitalium к азитромицину [13]. При этом было показано, что во всех случаях неэффективного лечения азитромицином эрадикации M. genitalium удалось достигнуть при помощи курса антибиотика из группы фторхинолонов – моксифлоксацина, который применяли по 400 мг/сут в течение 10 дней. Эффективность моксифлоксацина при инфекциях, вызванных M. genitalium, была продемонстрирована в ряде отлично организованных исследований [14, 15]. Интересно, что в случаях применения моксифлоксацина эрадикации M. genitalium удавалось добиться в 100% случаев даже тогда, когда предшествовавшее лечение другими антибиотиками оказывалось неэффективным. На основании таких публикаций в последние рекомендации CDC для лечения НГУ в случаях неэффективности предшествующей терапии был включен именно моксифлоксацин в дозе 400 мг/сут в течение 7 дней как препарат выбора при инфекциях, вызванных M. genitalium [1]. Отличные результаты демонстрировал моксифлоксацин и при лечении инфекций, вызванных Ureaplasma urealyticum, хотя роль этого микроорганизма в ИППП не столь убедительно доказана, как в случае M. genitalium. Заключение Несмотря на то, что фторхинолоны теперь не входят в стандарты терапии гонореи, при других бактериальных ИППП эти антибиотики по-прежнему востребованы. Так, офлоксацин и его левовращающий изомер левофлоксацин пока сохранили свои позиции при хламидийной инфекции, а моксифлоксацин оказался препаратом выбора при лечении инфекций, вызванных M. genitalium, включая случаи предшествующего неэффективного лечения препаратами других групп, а также при НГУ.

About the authors

M. A Gomberg

References

Supplementary files