Predstavleniya vrachey o sovremennykh probiotikakh

Abstract

Пробиотики представляют собой крайне разнородную группу препаратов как с точки зрения видового состава используемых бактерий и дрожжей, так и реальных свойств отдельных штаммов, вариантов комбинации микроорганизмов в препарате, лекарственных форм и т.д. Для эффективного применения пробиотика врач должен знать качественный состав препарата минимум до вида (оптимально – штамма), количество бактерий в препарате, преимущества именно этих штаммов, особенности лекарственной формы, основные показания и схемы применения и основные ограничения или особые условия назначения. Помимо теоретических знаний крайне важно для современного врача обладание собственным опытом применения широкого спектра лекарственных средствв разных клинических ситуациях.

Full Text

П робиотики представляют собой крайне разнородную группу препаратов как с точки зрения видового состава используемых бактерий и дрожжей, так и реальных свойств отдельных штаммов, вариантов комбинации микроорганизмов в препарате, лекарственных форм и т.д. Для эффективного применения пробиотика врач должен знать качественный состав препарата минимум до вида (оптимально – штамма), количество бактерий в препарате, преимущества именно этих штаммов, особенности лекарственной формы, основные показания и схемы применения и основные ограничения или особые условия назначения. Помимо теоретических знаний крайне важно для современного врача обладание собственным опытом применения широкого спектра лекарственных средств в разных клинических ситуациях. Материалы и методы Для ответа на вопрос «Знают ли врачи особенности современных пробиотиков?» было проведено анонимное анкетирование врачей в нескольких регионах страны. В опросе приняли участие 836 респондентов из 124 городов России. Наибольшее число респондентов было из Москвы (110), Воронежа (53), Ярославля (53), Владивостока (51), Краснодара (45), Саратова (41), Тюмени (35), Санкт-Петербурга (32), Ростова-наДону (31), Нижнего Новгорода (30), Казани (29), Екатеринбурга (24), Иркутска (24), Челябинска (22). Анонимная анкета содержала 9 вопросов. Наряду с вопросами общего характера, позволяющими оценить представления врачей о пробиотиках как таковых и выяснить их отношение к пробиотикам на основе энтерококков, было предложено несколько вопросов по трехкомпонентному препарату на основе энтерококков – Линекс (компания Sandoz). Абсолютное большинство респондентов указали в качестве основной специальности «педиатр» (528 или 63,2%), далее по частоте встречаемости следуют: «терапевт» – 112 (13,4%), «гастроэнтеролог» – 111 (13,3%), «инфекционист» – 26 (3,1%). Не указана специальность в 10 анкетах (1,2%). Стаж работы по специальности большинства респондентов находился в пределах от 1 до 25 лет. Больше всего было специалистов со стажем работы 6–10 лет (160 человек, или 19,1%) и 11–15 лет (159, или 19,0%). Несколько меньше со стажем работы 16–20 лет (139, или 16,6%), 1–5 лет (129, или 15,4%) и 21–25 лет (101, или 12,1%). Специалисты «старшего поколения» со стажем работы более 25 лет составили 14,1% (118 человек). В 30 (3,6%) анкетах стаж работы не указан. Таким образом, по трем временным категориям респонденты распределились относительно равномерно. Стаж работы по специальности до 10 лет имели 289 (34,6%) респондентов, от 11 до 20 лет – 298 (35,7%) и более 20 лет – 219 (26,2%). Результаты Пробиотики в своей практике используют и отмечают клиническую эффективность такого лечения 616 (75,2%) респондентов. Частота применения пробиотиков не зависит от стажа работы: до 10 лет – 72,3%, 11–20 лет – 79,0% и более 20 лет – 73,0%. Считают необходимым назначать пробиотики в ограниченном числе клинических ситуаций 123 (15,0%) респондента. Такой тактики чаще всего придерживаются специалисты со стажем работы до 10 лет – 16,8% опрошенных и более 20 лет – 17,7%, несколько реже – со стажем работы 10–20 лет – 12,1% опрошенных. Редко назначают пробиотики 55 (6,7%) опрошенных специалистов. Только 16 (1,9%) врачей не используют их в своей практике. Чаще всего назначают пробиотики инфекционисты – 88,5% респондентов, а реже всего терапевты – 69,8%. Среди педиатров доля врачей, использующих пробиотики, составила 73,4%, а гастроэнтерологов – 85,0%. Чаще всего применение пробиотиков какими-то конкретными клиническими ситуациями ограничивают педиатры – 17%, а реже всего инфекционисты – 7,7%. Именно терапевты используют пробиотики редко – 13,8% или не используют вообще – 4,6%. Традиционно основным показанием для назначения пробиотической терапии является наличие дисбиотических нарушений в кишечнике. Однако отношение к проблеме дисбиотических нарушений в кишечнике у врачей существенно различается. Участникам опроса было предложено продолжить фразу «Дисбактериоз кишечника – это состояние…» одним или несколькими вариантами: «о котором врач должен знать», «которое врач должен учитывать», «которое врач должен в каждом случае лечить», «которое врач должен лечить и проводить профилактику» или написать собственный вариант. Поскольку можно было указать несколько вариантов, то получено 17 разных ответов. Только один вариант ответа выбрали 714 (88,2%) врачей. Более половины респондентов (464, или 57,3%) считают, что «Дисбактериоз кишечника – это состояние, которое врач должен лечить и проводить профилактику». Именно так считают респонденты вне зависимости от стажа работы: до 10 лет – 172 (60,4%), 11–20 лет – 170 (59,2%) и более 20 лет – 109 (52,2%). Хотя различия между этими показателями и не носят достоверный характер, обращает на себя внимание тенденция к уменьшению с увеличением стажа доли респондентов, давших такой ответ. Существенно меньшее число специалистов (130, или 16,1%) считают, что врач в своей работе должен учитывать наличие дисбактериоза кишечника, а 65 (8,0%) врачей полагают, что им достаточно знать о существовании такой проблемы. Лишь 55 (6,8%) респондентов считают, что в каждом случае дисбактериоз кишечника необходимо лечить, но 212 (26,2%) врачей не видят необходимости в лечении дисбактериоза кишечника. В 20 (2,5%) анкетах отмечены все возможные варианты ответа на этот вопрос, т.е. – знать, учитывать, лечить и проводить профилактику. Четко представляют состав препарата Линекс 84,7% респондентов. Им известно, что в состав препарата входит один штамм бифидобактерий, один – лактобацилл и один штамм энтерококка. Но лишь около 30% из принявших участие в опросе смогли назвать вид микроорганизмов – Bifidobacterium infantis, Lactobacillus acidophilus и Enterococcus faecium. Различия между группами со стажем работы до 10 лет (84,1%), 11–20 лет (86,9%) и более 20 лет (83,2%) не носят достоверный характер. Наилучшие знания состава Линекса показали гастроэнтерологи – 90,6% правильно назвали композицию штаммов, затем педиатры – 86,5%, инфекционисты – 84,6% и хуже всех терапевты – 81,7%. На вопрос «Как вы относитесь к энтерококкам как пробиотикам?» получено 8 разных ответов. Не смогли по какой-то причине ответить на вопрос 14 (1,67%) респондентов. Самым частым ответом был вариант «Я знаю такие препараты и использую их в своей практике» – 593 (72,14%), существенно реже выбирались варианты: «Я знаю о них, но не использую их в своей практике, так как не имею достаточного опыта» – 158 (19,22%), «Я знаю об энтерококках, но их не использую» – 37 (4,50%) и «Я не доверяю этим бактериям, так как ничего про них не знаю» – 28 (3,40%). Вне зависимости от стажа работы энтерококковым препаратам врачи доверяют и используют в своей практике: до 10 лет – 196 (68,5%), 11–20 лет – 231 (79,4%) и более 20 лет – 146 (67,6%). Максимальная частота такого варианта ответа в группах врачей, закончивших вуз 11–15 лет (79,62%) и 16–20 лет (79,10%) назад, а наименьшее – 26–30 лет (63,79%) и 36–40 лет (63,15%) назад. Недоверие к энтерококкам, связанное с отсутствием знаний о них, наиболее распространено в группе врачей со стажем работы до 10 лет (4,2%) и несколько реже встречается в группах 11–20 лет (3,09%) и более 20 лет (7, или 3,24%). Различия не носят достоверный характер. Максимальное недоверие, связанное с отсутствием знаний об этой группе пробиотиков, высказали врачи со стажем работы 36–40 лет (5,3%) и 6–10 лет (4,4%). Знают, но не используют по разным причинам чаще всего молодые специалисты – до 5 лет стажа (29,9%) или со стажем более 25 лет (32,8%). Анализ ответов врачей разных специальностей показал, что наибольшая доля знакомых с энтерококковыми препаратами и активно их применяющих в группе инфекционистов и гастроэнтерологов – по 80,0%, несколько меньше в группе педиатров – 72,4% и еще меньше в группе терапевтов – 62,2%. В группе терапевтов было наибольшее число специалистов, не доверяющих энтерококкам в связи с отсутствием знаний о них, – 4,5%. Среди гастроэнтерологов таких специалистов было меньше – 3,65%, педиатров – 3,1%, а среди инфекционистов – 0%. Терапевты чаще указывали вариант ответа «Я знаю о них, но не использую их в своей практике, так как не имею достаточного опыта» – 26,1%, в то время как среди педиатров таких респондентов было 19,3%, гастроэнтерологов – 13,6%, а инфекционистов – 4,0%. Знают об энтерококках, но не используют их 8,0% инфекционистов, 7,2% терапевтов, 4,2% педиатров и лишь 1,8% гастроэнтерологов. Какие свойства имеют энтерококки в составе пробиотиков? Было предложено три варианта ответа на этот вопрос: 1. Те же свойства, что и энтерококки из кишечника человека; 2. Большую безопасность для человека, даже по сравнению с энтерококками из кишечника человека; 3. Свойства, потенциально опасные для пользующегося такими препаратами пациента. Не смогли по какой-то причине ответить на вопрос 29 (3,5%) респондентов. Самым частым ответом был вариант 2 – 437 (54,2%) и реже вариант 1 – 337 (41,8%), существенно реже выбирался вариант 3 – 29 (2,6%). Вне зависимости от стажа работы респонденты считают, что энтерококки-пробиотики более безопасны по сравнению с энтерококками из кишечника человека: до 10 лет – 150 (52,6%), 11–20 лет – 155 (54,0%) и более 20 лет – 114 (55,9%). То есть, лишь чуть более половины респондентов знают, что пробиотические энтерококки изучаются для выявления факторов патогенности и к применению в качестве пробиотиков допускаются только штаммы с доказанной безопасностью. Самые низкие показатели – 31–35 лет стажа (47,4%), 36–40 лет (50,0%) и 6–10 лет (50,6%). Обращает на себя внимание тот факт, что небольшая часть респондентов считают пробиотические энтерококки потенциально опасными микроорганизмами. Такой вариант ответа (ответ 3) выбирался – 8 (2,8%), 7 (2,4%) и 13 (6,4%) раз соответственно в группах до 10 лет, 11–20 лет и больше 20 лет. Не видят существенных различий между пробиотическими штаммами и натуральными энтерококками 41,8% респондентов. Чем больше стаж работы, тем реже выбирался такой вариант ответа. Различия недостоверны, но тенденция видна отчетливо: 127 (44,6%), 125 (43,3%) и 74 (36,3%) соответственно. Лучше всех о безопасности энтерококков-пробиотиков осведомлены инфекционисты – 68,0% и гастроэнтерологи – 67,3%, в то время как терапевты и педиатры существенно хуже знакомы с безопасностью энтерококковых штаммов в составе пробиотиков – 56,0 и 49,4% соответственно. Равными по степени безопасности в сравнении с энтерококками из кишечника человека считают пробиотические штаммы 46,7% педиатров, 37,6% терапевтов, 29,9% гастроэнтерологов и 24,0% инфекционистов. Потенциально опасными считают энтерококки-пробиотики чаще всего инфекционисты – 8,0%, в то время как среди терапевтов таких респондентов почти в 2 раза меньше – 4,6%, а среди педиатров и гастроэнтерологов еще меньше – 2,4 и 1,9% соответственно. Одним из вариантов применения пробиотиков является одновременное их назначение вместе со средствами этиотропной терапии. Какую роль, по мнению респондентов, играет применение такой комбинации? Абсолютное большинство (89,1%) респондентов считают, что назначение Линекса с первого дня антибиотикотерапии повышает безопасность лечения антибиотиком. Однако 5,3% опрошенных специалистов считают, что совместное применение Линекса и антибиотика снижает эффективность прежде всего Линекса, а 4,9% респондентов полагают, что никаких преимуществ такая комбинация не имеет. Больше всего пользы от комбинированной терапии видят специалисты со стажем работы до 10 лет – 255 (90,1%) и 11–20 лет – 260 (89,31%). Наиболее «просвещенной» группой оказались врачи со стажем работы до 5 лет – 92,86%, 26–30 лет – 91,53% и 11–15 лет – 90,32%. Чаще всего указывали на снижение эффективности Линекса при комбинированной терапии специалисты, закончившие вуз более 20 лет назад – 9,5%, существенно реже те, кто окончил вуз 11–20 лет назад – 4,1% или до 10 лет назад – 3,53%. При этом в целесообразности одновременного назначения Линекса с антибиотиками уверены 96,2% инфекционистов, 92,7% терапевтов, 90,7% гастроэнтерологов и 87,6% педиатров. В отсутствии пользы от такой комбинации уверены 5,0% педиатров, 4,9% инфекционистов, 4,6% терапевтов. Гастроэнтерологов, придерживавшихся этой точки зрения, не было. Практический интерес представляют не столько теоретические знания врачей, сколько реальная практика применения пробиотиков в различных клинических ситуациях. Респондентам был задан вопрос: «Назначаете ли вы Линекс при антибиотикотерапии?». Более половины опрошенных – 438 (52,9%) – назначают Линекс с первого дня антибиотикотерапии. Однако более четверти респондентов применяют Линекс только после завершения лечения антибиотиками – 221 (26,7%). 114 (13,8%) врачей применяют Линекс только при возникновении симптомов дисбактериоза после лечения антибиотиками. И 25 (3,0%) респондентов никогда не используют Линекс при проведении антибиотикотерапии. Всего разные комбинации применения Линекса назвали 802 (96,9%) опрошенных специалиста. Комбинированный вариант назначения Линекса считают оптимальным 58,2% гастроэнтерологов, 54,2% педиатров, 50% инфекционистов и лишь 42,9% терапевтов. Чаще всего именно терапевты назначают Линекс после завершения применения антибиотиков – 39,3%. Несколько реже такой вариант использования Линекса выбирают педиатры – 26,3% и инфекционисты – 23,1%, еще реже гастроэнтерологи – 17,3%. Доля врачей, не назначающих Линекс, выше всего среди терапевтов – 5,4% и в 2 раза меньше среди гастроэнтерологов – 3,6% и педиатров – 2,3%. Все инфекционисты ответили, что так или иначе используют Линекс вместе с антибиотиками. То, что Линекс разрешен к применению во всех возрастных группах (с рождения и до пожилого возраста), при беременности и кормлении грудью, известно 87,9% (726) врачей, в то же время 9,2% респондентов считают, что Линекс нельзя применять во время беременности, а 1,2% опрошенных не смогли дать ответ на этот вопрос. Лучше всего знают особенности применения Линекса в разных возрастных группах, при беременности и кормлении респонденты, закончившие вуз более 20 лет назад, – 91,5%. Чем меньше стаж работы врачей, тем меньше специалистов знают все нюансы назначения Линекса: в группе закончивших вуз 11–15 лет назад – 89,2%, а менее 10 лет назад – 84,7%. Педиатры показали наиболее полные знания по этому вопросу, 91,0% респондентов дали полный ответ по всем группам, которым может быть назначен Линекс. Среди инфекционистов этот показатель составил 88,5%, гастроэнтерологов – 86,2%, а терапевтов – всего 76,4%. Обсуждение Типичный и достаточно устаревший подход к проблеме дисбиотических нарушений в микробиоценозах человека и тактике применения пробиотиков отражает следующая точка зрения: «Общая идея применения пробиотиков сводится к искусственному заселению кишечника живыми недостающими представителями микрофлоры, которые смогут вытеснить болезнетворные штаммы микроорганизмов и восстановить нормальный микробиоценоз кишечника. Как вы помните из предыдущих выпусков, приступать к использованию пробиотиков лучше всего после коррекции основного заболевания, которое, скорее всего, и привело к стойкому неблагоприятному изменению кишечной микрофлоры – дисбактериозу (читайте архив рассылки, с 35 по 39 выпуски)» [1]. Такой сельскохозяйственный «посевно-урожайный» подход не позволяет использовать весь потенциал пробиотической терапии, с одной стороны, и вводит врачей в заблуждение в отношении современной стратегии и тактики применения пробиотиков. В качестве критериев эффективности пробиотиков предлагаются количественные параметры роста в кишечном содержимом, в то время как в последние годы активно используются другие критерии: повышение эффективности терапии, снижение выраженности или уменьшение частоты побочных эффектов разных препаратов, модификация иммунного ответа и т.п. Среди респондентов 15% специалистов указали, что назначают пробиотики в определенных клинических ситуациях. Однако ни один из врачей не указал, какие именно случаи он считает основанием для применения пробиотиков. Наибольший объем достоверной информации по применению пробиотиков накоплен в области заболеваний, так или иначе связанных с инфекционными агентами: диареи разного происхождения (острая диарея у взрослых, диарея у детей, диарея путешественников, антибиотикассоциированная диарея, Clostridium difficile-ассоциированные заболевания, нозокомиальные диареи), Helicobacter pylori-ассоциированная диспепсия или язва желудка, инфекции мочевыводящей системы, вагинит и бактериальный вагиноз. Помимо этих направлений эффективность пробиотиков изучается и при аллергических и онкологических заболеваниях, запорах, воспалительных заболеваниях кишечника и синдроме раздраженного кишечника, нарушениях обмена веществ (гиперхолестеринемия, гипергликемия) и ожирении, в стоматологии и т.д. Вероятно, использование устаревших подходов к оценке эффективности пробиотической терапии и незнание современных показаний для назначения этой группы лекарственных средств явилось основанием для сомнений в пользу пробиотиков у 16,0% респондентов и оценки пробиотиков как клинически неэффективных у 8,8% врачей. Перечень видов микроорганизмов, среди которых ведется поиск пробиотических штаммов, достаточно велик. В СССР и затем в России традиционно широко применялись и продолжают применяться препараты на основе бифидобактерий. За пределами территории бывшего СССР активно изучаются и используются лактобациллы. Перспективной группой пробиотиков являются препараты на основе энтерококков. Об энтерококках как пробиотиках знают и используют их в своей практике 72,1% опрошенных специалистов, а не используют их по разным причинам – 27,1% респондентов. Важным фактором, определяющим активность применения того или иного лекарственного препарата, является знание прежде всего его свойств и безопасности, а также личный опыт его назначения. Несмотря на частое применение энтерококковых препаратов в своей практике, лишь чуть больше половины (54,2%) респондентов знают, что пробиотические штаммы энтерококков являются более безопасными для человека даже по сравнению с энтерококками из кишечника человека. На основании многолетнего изучения клинических изолятов энтерококков и пробиотических штаммов энтерококков установлено, что вирулентность энтерококков обусловлена наличием в их геноме определенных генов, расположенных на островах патогенности большого размера. Эта часть генома содержит гены, кодирующие факторы вирулентности: цитолизин (сylA, cylM), фактор агрегации (agg), поверхностные белки (esp, asa1, efaA), сериновая протеиназа (sprE), феромон (fsrB), комплекс генов репарации ДНК, AraC-подобный регулятор транскрипции, компоненты системы PTS, гидролаза желчной кислоты и др. Установлено, что клинические штаммы отличаются от штаммов-пробиотиков по характеру организации их генома. Отсутствие факторов вирулентности у пробиотических энтерококков [2], в том числе входящих в состав таких препаратов, как Линекс и Ламинолакт [3–5], было подтверждено неоднократно, в том числе и с применением современных методов молекулярно-генетических исследований. Генетический анализ обоих штаммов энтерококков (из Линекса и Ламинолакта) показал также их сродство со структурой нового вида энтерококков – Enterococcus lactis, исключительно обнаруживаемых в молочнокислых бактериях [6]. Обнаруженный факт является косвенным подтверждением того, что энтерококки пищевых продуктов и пробиотиков происходят из штаммов, которые первоначально селекционировались из молочнокислых продуктов, причем вполне вероятно, что их первоисточником являлся организм животных, не связанных с патологий человека. Одной из часто используемых фармакологических групп является группа антимикробных средств, негативные эффекты которых хорошо известны и, к сожалению, регистрируются повсеместно и достаточно часто. Одним из способов профилактики нежелательных лекарственных реакций антимикробных препаратов (прежде всего антибиотиков) является применение пробиотиков. В результате проведенного исследования установлено, что 89,1% респондентов считают, что назначение Линекса с первого дня антибиотикотерапии повышает безопасность лечения антибиотиком, но только 52,9% реально назначают Линекс с первого дня антибиотикотерапии, в то время как более четверти респондентов по-прежнему применяют Линекс только после завершения лечения антибиотиками. Однако известно, что пробиотический штамм E. faecium, входящий в состав препарата Линекс, обладает природной устойчивостью к таким препаратам, как линкомицин, канамицин, клиндамицин, амоксициллин (амоксициллин/клавуланат), клоксациллин, эритромицин, ампициллин, рифампицин и пенициллин. Бифидобактерии и лактобациллы обладают менее широким спектром устойчивости к антимикробным препаратам, но и эти микроорганизмы могут применяться в составе схем комплексной терапии. Так L. acidophillus, входящая в состав Линекса, характеризуется видовой устойчивостью к гентамицину, канамицину, стрептомицину; низкой чувствительностью к бацитрацину, клиндамицину, амоксициллину/клавуланату [7]. Как правило, пробиотические штаммы лактобацилл устойчивы к 2 и более антимикробным препаратам [8, 9]. В ряде исследований убедительно показано, что в условиях комбинированной терапии даже с применением невсасывающихся в кишечнике антибиотиков пробиотики сохраняют свои свойства и не утрачивают собственно «пробиотической активности» [10, 11]. Помимо знаний о чувствительности/устойчивости пробиотических бактерий к антибиотикам врач должен эффективно применять и свои знания о фармакокинетике и фармакодинамике антимикробных средств. В просвете кишечника, где и «работают» пробиотики, даже после перорального приема антибиотик находится лишь определенное время, и еще меньшее время, в течение которого этот антибиотик будет создавать эффективную концентрацию для подавления жизнедеятельности кишечной микрофлоры. Учет этих и других особенностей применения антимикробных препаратов позволяет выбирать оптимальные сочетания антибиотик + пробиотик и схемы их применения. Таким образом, основания для проведения комбинированной терапии антибиотиком и пробиотиком имеются. Помимо оснований есть и достаточная доказательная база, накопленная за несколько десятилетий. Так, по данным метаанализа, проведенного A.D’Souza и соавт. (2002 г.), установлено, что число случаев диареи, вызванной антибиотиками, было ниже на 63% по сравнению с контрольной группой у больных, получавших комбинированную терапию антибиотиком в сочетании с пробиотиком. При этом прием дрожжевых грибков снизил частоту возникновения диареи на 61% (95% доверительный интервал – ДИ 0,25–0,62, p<0,001), а лактобацилл – на 66% (95% ДИ 0,19–0,61, p<0,01) [12]. Метаанализ на основании результатов 31 исследования с общим числом пациентов более 3 тыс. показал, что в 25 исследованиях пробиотики статистически достоверно уменьшали относительный риск возникновения антибиотикассоциированной диареи (относительный риск 0,43; 95% ДИ 0,31–0,58; p<0,001) [13]. Наиболее эффективными оказались пробиотики на основе Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG, L. plantarum и смесь пробиотиков [13, 14]. Помимо зарубежных исследований опубликованы и результаты работ, выполненных в России. В исследовании, проведенном на базе Детской инфекционной больницы №5 г. Москвы, была изучена эффективность поликомпонентного пробиотического препарата, содержащего штаммы L. acidophillus, B. infantis и E. faecium (Линекс, ЗАО «Сандоз»), в профилактике развития диареи на фоне антибактериальной терапии у детей. В исследовании приняли участие 48 детей в возрасте от 1 года до 14 лет, находившихся на стационарном лечении и получавших антибиотики по поводу тяжелых и осложненных форм разных инфекций дыхательных путей. Пациенты были рандомизированы на две группы: 1-я группа (n=24) с первого дня антибактериальной терапии получала указанные выше пробиотики; 2-й группе (n=24) назначалась только антибактериальная терапия. Развитие диареи (не менее 3 эпизодов жидкого стула в течение дня либо более 3 эпизодов нормального стула в сутки) на фоне приема антибиотиков достоверно реже наблюдалось в группе детей, получавших сопутствующие пробиотические микроорганизмы – 16,7%, чем в группе сравнения – 37,5% (p=0,035). Таким образом, включение пробиотиков в комплексную терапию тяжелых форм респираторных инфекций у детей, получающих антибактериальные препараты, является эффективным способом профилактики диареи на фоне антибактериальной терапии [15]. Заключение По мнению большинства респондентов (57,3%), «Дисбактериоз кишечника – это состояние, которое врач должен лечить и проводить профилактику». Несмотря на достаточно давнюю историю обсуждения врачебным сообществом проблемы дисбактериоза кишечника, почти 43% респондентов не имеют четко сформулированной собственной позиции по отношению к значению выделения дисбактериоза кишечника как особого состояния. То есть, знать о его существовании знают, но что предпринимать в связи с этим – отчетливо не представляют. Чем старше специалист, тем менее четко он формулирует свое отношение к проблеме. Применяют пробиотики в своей повседневной деятельности 75,2% респондентов, самые активные – врачи со стажем работы 11–20 лет (79,0%). Считают клинически неэффективными пробиотики 8,8% респондентов, а группа «неуверенных» в пользе пробиотиков достигает 16,0%. Об энтерококках как пробиотиках знают и используют в своей практике 72,1% опрошенных специалистов, а не используют их по разным причинам – 27,1% респондентов. Одной из причин осторожного отношения респондентов к энтерококкам как пробиотикам может быть незнание особенностей пробиотических штаммов. Почти 42% опрошенных не видят различий между энтерококками-пробиотиками и натуральными энтерококками. Анализируя особенности представлений о современных пробиотиках в разных группах врачей, установлено, что: Терапевты реже всего используют в своей практике пробиотики (69,8%); хуже всех знают состав Линекса (81,7%); в наименьшей степени доверяют энтерококкам как пробиотическим микроорганизмам (62,2%); чуть больше половины из них знают, что энтерококкипробиотики являются более безопасными по сравнению с энтерококками из кишечника человека (56,0%); 92,7% из них считают целесообразным назначение Линекса с первых суток применения антибиотиков, однако на практике именно терапевты реже всех действительно назначают Линекс одновременно с антибиотикотерапией (42,9%). Инфекционисты чаще всего используют пробиотики в своей практике (88,5%); не лучше всех представляют состав Линекса (84,6%); наряду с гастроэнтерологами лучше всех знакомы с энтерококковыми пробиотикам (80,0%), но в то же время среди них больше всего врачей, которые знают такие препараты, но не используют в своей практике (8,0%); лучше всех знакомы с безопасностью энтерококков-пробиотиков (68,0%); среди них больше специалистов, видящих необходимость в целесообразности одновременного применения Линекса и антибиотиков (96,2%), но лишь 50,0% из них реально пользуются такой практикой. Гастроэнтерологи лучше всех знают состав Линекса (90,6%); наряду с инфекционистами чаще всех доверяют энтерококковым пробиотикам; среди них меньше всего врачей, которые не используют энтерококковые препараты; несколько хуже знают степень безопасности энтерококков-пробиотиков, чем инфекционисты (67,3%); достаточно уверенно отвечают на вопрос о целесообразности комбинированного применения Линекса и антибиотиков (87,6%), ни один специалист не сказал, что пользы от такой комбинации нет; чаще всего используют такое комбинированное лечение в практике (58,2%). Педиатры по большинству вопросов оказались «середняками». Один из самых спорных и обсуждаемых вопросов применения пробиотиков – сочетанная терапия антибиотик + пробиотик имеет достаточно аргументированное решение, заключающееся в положительной оценке перспектив таких комбинаций. Результаты клинических исследований демонстрируют эффективность совместного применения антибиотиков и пробиотиков для профилактики возникновения нежелательных лекарственных реакций, в первую очередь со стороны желудочно-кишечного тракта. Это позволяет рекомендовать использование пробиотиков непосредственно с первого дня назначения антибактериальной терапии.