Atorvastatin vs simvastatin: sravnitel'nyy analiz s pozitsii dokazatel'noy meditsiny

Full Text

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) лидируют среди причин инвалидности и смертности взрослого населения экономически развитых стран мира и имеют тенденцию к прогрессированию. По данным Всемирной организации здравоохранения, продолжительность жизни на 50% определяется наличием заболеваний органов кровообращения. Наибольшее количество жизней уносит ишемическая болезнь сердца (ИБС). Роль холестерина (ХС) в патогенезе ССЗ остается неизменной на протяжении многих десятилетий. Важность определения общего ХС (ОХС) доказана во многих эпидемиологических исследованиях. Дальнейшее усовершенствование аналитических технологий позволило получить данные о взаимосвязи ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и ИБС. В крупных клинических исследованиях было доказано, что снижение повышенного уровня ХС ЛПНП уменьшает риск развития ИБС. Среди препаратов, снижающих содержание ОХС и ХС ЛПНП, лидирующее место принадлежит ингибиторам 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-редуктазы (ГМГ-КОА-редуктазы), или статинам, которые имеют в настоящее время самую значительную доказательную базу в плане снижения риска ССЗ и их осложнений. В настоящее время в распоряжении врачей имеются убедительные доказательства необходимости назначения статинов не только при ИБС, но и больным сахарным диабетом (СД) и другим пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО). В 1976 г. японские ученые A.Endo и M.Kuroda опубликовали результаты исследований одного из продуктов жизнедеятельности плесневого грибка Penicillium citrinum мевастатина, обладавшего способностью снижать уровень ОХС и ХС ЛПНП в крови животных и человека. В основе этого эффекта выявлена способность мевастатина ингибировать активность ключевого фермента синтеза ХС в печени – ГМГ-КоА-редуктазы. В то же время из продуктов жизнедеятельности грибка Penicillium brevicompactum был выделен антибиотик – компактин, обладавший свойствами конкурентного ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы. Мевастатины в дальнейшем не нашли клинического применения, но стали прототипом используемых в настоящее время статинов. Будучи введенными в организм человека и животных, они накапливаются преимущественно в печени, где подавляют синтез ХС со снижением его содержания в клетках печени и образованием дополнительного количества аполипопротеина (апо)В, Е-рецепторов на плазматических мембранах. В результате увеличивается захват гепатоцитами ЛПНП для обеспечения клеток ХС, необходимым для образования желчных кислот, со снижением уровня ЛПНП и ХС в крови. Первым статином, нашедшим клиническое применение, стал выделенный из Aspergillus terreus ловастатин, зарегистрированный в США в 1987 г. В процессе ферментативной обработки грибковых производных кроме ловастатина были получены правастатин и симвастатин. Флувастатин, аторвастатин и церивастатин являются полностью синтетическими. Ведутся исследования ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы – гленвастатина, питавастатина, ZD4522, NK104 и BMS180431. Преимуществом статинов является неполное подавление активности ГМГ-КоА-редуктазы, поэтому в клетках сохраняется биологически необходимый уровень мевалоновой кислоты. Чрезвычайно важно и то, что при применении этих препаратов не нарушается функция стероидных органов – надпочечников и половых желез. Метаболизм статинов происходит в основном в печени и частично в кишечнике. Большинство их подвергается ферментативной переработке при участии цитохрома Р-450 (рис. 1). Одним из статинов нового поколения является синтетический аторвастатин, клиническое изучение которого началось в 1995 г. Препарат способен снизить уровень ХС ЛПНП на 40–55%. Аторвастатин – один из немногих препаратов, который позволяет добиться снижения ОХС и ХС ЛПНП у больных с семейной гиперхолестеринемией. В табл. 1 представлена сравнительная гиполипидемическая эффективность различных статинов. Действие статинов по снижению уровня ХС ЛПНП является дозозависимым, но эта ассоциация носит не линейный, а экспоненциальный характер. Каждое удвоение дозы статина приводит к дополнительному снижению уровня ХС ЛПНП на 6% – «правило шести». Наиболее выраженный эффект наблюдается при использовании невысоких доз препаратов. Применение 10 мг аторвастатина эквивалентно 20 мг симвастатина, 40 мг ловастатина и правастатина, 80 мг флувастатина. В этих дозах сравниваемые статины снижают концентрацию ХС ЛПНП в среднем на 34%, а ОХС – на 27%. По данным рандомизированных клинических исследований, статины могут снижать уровень триглицеридов (ТГ) в среднем на 20–30% в зависимости от их исходного уровня. Умеренное снижение уровня ТГ при лечении статинами, по-видимому, связано с экспрессией ремнантных (апо-Е) рецепторов на поверхности гепатоцитов, участвующих в катаболизме липопротеидов промежуточной плотности, в составе которых примерно 30% ТГ. Аторвастатин в большей степени снижает ТГ, чем симвастатин, однако и в этих случаях снижение ТГ не носит дозозависимый характер. Механизмы влияния статинов на уровень ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) весьма сложны и противоречивы. По данным контролируемых исследований, флувастатин повышает уровень ХС ЛПВП до 20%, ловастатин и правастатин – до 10%, симвастатин – до 14%, аторвастатин может даже снижать уровень ХС ЛПВП. Существует точка зрения, что статины, которые менее эффективны в снижении уровня ХС ЛПНП (например, симвастатин), оказывают более выраженное влияние на концентрацию ХС ЛПВП, чем аторвастатин. В соответствии с этой гипотезой аторвастатин повышает уровень ХС ЛПВП в малых дозах, но снижает концентрацию этих липопротеидов в больших дозах. Возможно, что повышение уровня ХС ЛПВП вторично ввиду снижения пула ХС ЛПНП. Применение средств, уменьшающих содержание в крови ХС ЛПНП, в настоящее время является одним из обязательных компонентов лечения и профилактики атеросклеротических заболеваний сосудов. Российское общество кардиологов приняло эти уровни и включило их в свои рекомендации по гиполипидемической терапии (табл. 2). Согласно современным рекомендациям более низким содержание ХС ЛПНП в крови должно быть у больных ИБС и при заболеваниях, которые признаны ее эквивалентами. Понятие «эквивалент ИБС» введено в документах Национальной образовательной программы по холестерину (НОПХ) США для обозначения состояний, при которых риск смерти от ИБС и развития инфаркта миокарда (ИМ) равен их риску у больных ИБС. К эквивалентам ИБС относят СД, проявляющийся симптомами атеросклероза некоронарной локализации, и состояния с множественными (более 2) факторами риска (ФР), при которых риск ИМ или смерти от ИБС на протяжении ближайших 10 лет превышает 20%. Сравнительно недавно экспертами НОПХ было предложено снизить целевые уровни ХС ЛПНП для больных ИБС и ее эквивалентами до 70 мг/дл, или 1,8 ммоль/л (табл. 3). Среди оснований для такого предложения – результаты крупных исследований, в которых сравнивалась эффективность режимов гиполипидемической терапии, позволявших добиться различного снижения ХС ЛПНП, и применялся представитель группы статинов аторвастатин. Главным в фармакодинамике и в клинических эффектах аторвастатина считают его гиполипидемическое действие, проявляющееся в снижении содержания атерогенных липопротеидов и ТГ. Множество других эффектов, не связанных прямо с гиполипидемическим действием, называют плейотропными. Они не вытекают прямо из фармакодинамики аторвастатина, но оказывают положительное влияние на течение болезни и состояние здоровья пациента в целом. Этих эффектов много, наиболее весомыми считаются следующие: противоаритмическое действие, повышение насосной функции сердца, противовоспалительное действие, стабилизация и обратное развитие атеросклеротической бляшки, улучшение психического самочувствия, улучшение физического самочувствия, повышение качества жизни. Влияние на прогрессирование атеросклероза в коронарных артериях Аторвастатин оказался гиполипидемическим препаратом, при применении которого впервые зарегистрировано прекращение прогрессирования атеросклеротических изменений сосудов. Это установлено в исследовании REVERSAL с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования. В отличие от рентгеноконтрастной ангиографии, дающей представление только о просвете сосуда, этот метод позволяет оценить объем атеросклеротической бляшки, в том числе ее части, расположенной внутри артериальной стенки. В исследовании REVERSAL применение аторвастатина в максимальной дозе остановило прогрессирование атеросклеротических изменений коронарной артерии. Гиполипидемическое лечение умеренной интенсивности (применение правастатина) таким эффектом не сопровождалось. Выявленные различия в динамике атеросклероза авторы связывают с большей степенью снижения не только уровней атерогенных липопротеидов, но и С-реактивного белка (СРБ) в группе аторвастатина. Влияние на клиническое течение ИБС В исследовании MIRACL использование в течение 4 мес аторвастатина в высокой дозе сопровождалось достоверным уменьшением конечных точек исследования у больных, госпитализированных в связи с развитием острого коронарного синдрома (ОКС) без подъема сегмента ST. Исходный ХС ЛПНП составлял всего 124 мг/дл (3,2 ммоль/л). По мнению авторов, раннее назначение аторвастатина пациентам с ОКС клинически оправданно и должно быть включено в официальные рекомендации по лечению больных с ОКС. PROVE-IT – первое крупное сравнительное исследование двух статинов с клиническими конечными точками. В нем, так же как в REVERSAL, действие аторвастатина сопоставлялось с действием правастатина (рис. 2, 3). События, входившие в первичную конечную точку, за 2 года произошли, соответственно, у 26,3% больных в группе правастатина и у 22,4% – в группе аторвастатина, отражая уменьшение риска на 16% в пользу аторвастатина (p=0,005). По сумме таких, как смерти, ИМ и срочные реваскуляризации миокарда, различие составило 25% (см. рис. 3). Превосходство высокой дозы аторвастатина над стандартной правастатина проявилось уже через 30 дней и сохранялось на протяжении всего испытания. Таким образом, у больных, недавно перенесших ОКС, интенсивное снижение уровней липидов статином обеспечило большую защиту от смерти или основных сердечно-сосудистых событий, чем стандартный режим. Именно данные PROVE-IT стали основанием для предложения ввести в Рекомендации НОПХ альтернативный целевой уровень ХС ЛПНП для больных ИБС и ее эквивалентами 70 мг/дл (1,8 ммоль/л). В исследование TNT включались как мужчины, так и женщины в возрасте 35–75 лет с клинически явной ИБС. У таких больных на 8 нед периода «отмывания» отменялась вся предшествовавшая гиполипидемическая терапия. Затем больные с ХС ЛПНП 3,4–6,5 ммоль/л и ТГ менее 6,8 ммоль/л в течение 8 нед «открыто» получали по 10 мг/сут аторвастатина. И только после этого больных с ХС ЛПНП менее 3,4 ммоль/л (их было 10 001) рандомизировали в группы терапии аторвастатином 80 и 10 мг/сут. Первичной конечной точкой было возникновение первого сердечно-сосудистого события, определенного как смерть от ИБС, не приведший к смерти (нефатальный) и не связанный с инвазивной процедурой ИМ, оживление после остановки сердца и фатальный или нефатальный инсульт. Уже во время открытого применения аторвастатина по 10 мг/сут ХС ЛПНП снизился на 35% – с 3,9 до 2,6 ммоль/л. Дальнейшие изменения уровней липидов представлены на рис. 4. В течение исследования средние уровни ХС ЛПНП в группах больных, рандомизированных к аторвастатину 80 и 10 мг соответственно, составили 2,0 и 2,6 ммоль/л. Клинические результаты TNT представлены на рис. 5. Первичное событие возникло у 434 (8,7%) больных, получавших 80 мг, и у 548 (10,9%) больных, получавших 10 мг аторвастатина. Это отражало относительное уменьшение риска основных сердечно-сосудистых событий на 22% (р<0,001). Интенсивная липидснижающая терапия аторвастатином в дозе 80 мг/сут больных стабильной стенокардией с ХС ЛПНП, близким к тому, который все еще считается целевым при ИБС, обеспечила значимое клиническое преимущество по сравнению с лечением аторвастатином в дозе 10 мг/сут. Частота коронарных событий в 2 группах была низкой. Причем в группе получавших 10 мг аторвастатина она была ниже, чем в группах симвастатина в проведенных ранее плацебо-контролируемых исследованиях по вторичной профилактике в группах больных с риском, сходным с риском больных TNT. И несмотря на это, частота возникновения первичной составной конечной точки в группе аторвастатина 80 мг оказалась существенно меньшей. Исследование показало, что зависимость между снижением уровня ХС ЛПНП и уменьшением риска осложнений ИБС, наблюдавшаяся в предшествующих испытаниях эффективности статинов, сохраняется и в области очень низких уровней ХС ЛПНП (рис. 6). По данным В.С.Задионченко и соавт., показано противоаритмическое действие аторвастатина у больных с ОКС, которое объясняется улучшением коронарного кровообращения и как следствие – уменьшением электрической нестабильности аритмогенных зон миокарда. Положительная динамика в виде повышения насосной функции сердца при лечении аторвастатином обусловлена снижением ишемии миокарда при улучшении коронарного кровообращения. В последнее время все большее внимание уделяется противовоспалительному действию аторвастатина, документируемому многими маркерами, наиболее известный из которых – высокочувствительный СРБ. Исследования последних лет убедительно показывают, что тяжесть клинического течения и прогноз атеросклероза в значительно большей мере определяются именно воспалительными, а не дислипидемическими нарушениями. Равных аторвастатину по противовоспалительному действию среди используемых в клинике статинов нет. Еще один важный плейотропный эффект аторвастатина – не просто стабилизация, но позитивное (с повышением эластических свойств) изменение атеросклеротической бляшки до ее возможного обратного развития. Этими причинами объясняется высокая «конкурентоспособность» аторвастатина по сравнению с симвастатином. Эффективность у больных с эквивалентом ИБС – СД типа 2 Эффективность использования аторвастатина в первичной профилактике атеросклеротических заболеваний у больных СД типа 2 изучалась в исследовании CARDS. Результаты применения аторвастатина в дозе 10 мг/сут и плацебо были сравнены у больных с исходным уровнем ХС ЛПНП, который даже сейчас признается относительно низким (максимальный предел для включения – 4,14 ммоль/л). У включавшихся в CARDS больных не было заболеваний коронарных, мозговых или периферических сосудов, но имелся, по крайней мере, один из следующих признаков высокого риска: артериальная гипертония, ретинопатия, микро- или макроальбуминурия, курение. Первичная конечная точка CARDS была составной и включала наступление одного из следующих событий: острой смерти от ИБС, нефатального ИМ, госпитализации из-за нестабильной стенокардии, оживления после остановки сердца, коронарной реваскуляризации или инсульта. Вторичные конечные точки CARDS – смерть от любой причины, любая сердечно-сосудистая конечная точка, уровни липидов и липопротеидов. Содержание ХС ЛПНП во время исследования в группе аторвастатина по сравнению с группой плацебо было меньшим в среднем на 40% (на 1,20 ммоль/л), уровень ТГ – в среднем на 21% (на 0,4 ммоль/л). Применение аторвастатина сопровождалось высокодостоверным уменьшением (относительно группы плацебо) частоты возникновения первичной конечной точки на 37%, причем это уменьшение было одинаковым в подгруппах больных с исходным ХС ЛПНП – выше и ниже медианного уровня 3,06 ммоль/л. Результаты в группе аторвастатина оказались достоверно лучшими в отношении таких компонентов первичной конечной точки, как острые коронарные события и инсульты (относительный риск – ОР последних уменьшился на 48%, р=0,016). Кроме того, в этой группе отмечена явная тенденция к существенному снижению смертности от всех причин (табл. 4, 5). Как можно судить по медианам исходного ХС ЛПНП, почти у 1/2 пациентов, рандомизированных к аторвастатину, он был ниже 3,0 ммоль/л. У этих больных снижение риска осложнений оказалось достоверным (р=0,025). Последнее важно, так как ранее в исследовании «Защита сердца» у лиц с таким исходным ХС ЛПНП положительное действие применявшегося в нем симвастатина достоверным не было. Соответственно, не было оснований считать, что статин показан больным диабетом с неповышенным ХС ЛПНП. Исследования статинов по вторичной профилактике атеросклероза Исследование 4S – это самое первое длительное (5,4 года) плацебо-контролируемое исследование с использованием симвастатина 20–40 мг/сут, в котором участвовали 4444 человека с ИБС. В этой работе впервые изучалось влияние лечения симвастатином на сердечно-сосудистую и общую смертность. Исследуемая популяция – больные ИБС после ИМ в анамнезе, в возрасте 35–70 лет, с исходным уровнем ОХС 213–309 мг/дл. Снижение уровня ХС ЛПНП за 5 лет наблюдения составило 36%, что привело к снижению общей смертности на 30% (p=0,0003). Количество больших коронарных событий снизилось на 34%, сердечно-сосудистая смертность – на 42%, необходимость в операциях реваскуляризации миокарда – на 37%. Это исследование во многом развеяло сомнения в необходимости гиполипидемической терапии у больных ИБС с целью профилактики ее осложнений и ответило на многие вопросы по безопасности такого лечения. Результаты этого эпохального исследования в значительной мере способствовали развитию препаратов статинов как класса. После 10-летнего наблюдения за больными, получавшими в исследовании 4S симвастатин (20–40 мг/сут), не отмечено увеличения риска онкологических заболеваний. В.С.Задионченко, Г.Г.Шехян, А.А.Снеткова, А.А.Ялымов ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздрава РФ Исследование HPS – самое крупное исследование последнего времени, в котором участвовали 20 536 пациентов; 1/2 больных в этом исследовании принимали симвастатин, 1/2 – плацебо. С учетом факториального дизайна исследования 1/2 больных принимали антиоксидантный коктейль: витамин Е (600 мг) + витамин С (250 мг) и b-каротин (20 мг), 1/2 – витамины плацебо. По основным результатам HPS прием cимвастатина в дозе 40 мг/сут в течение 5 лет позволил достоверно снизить сердечно-сосудистую смертность на 17%, частоту любого большого ССО – на 24% (p<0,0001) и общую смертность – на 13% (p=0,0003). При этом не отмечено достоверного увеличения количества смертей от несосудистых причин, включая злокачественные новообразования. Среди сердечно-сосудистых причин смерти наибольшая польза от лечения симвастатином была получена при снижении комбинированной конечной точки (риск первого нефатального инфаркта и внезапной смерти) на 27% (p<0,0001). Терапия симвастатином оказала существенное влияние на частоту фатального и нефатального инсульта независимо от этиологии (-25%) и необходимости операций реваскуляризации (-24%). Впервые было показано, что снижение уровня ХС ЛПНП на 1 ммоль/л связано со снижением общей смертности как в первичной, так и вторичной профилактике ИБС и эта польза не зависит от пола, возраста, исходных значений липидов и степени снижения ХС ЛПНП. Впервые в проспективном исследовании была убедительно показана клиническая польза применения симвастатина у больных артериальной гипертонией, СД типа 2, с экстракоронарным атеросклерозом. Сразу после опубликования основных результатов HPS появились дискуссии о необходимости пересмотра официальных рекомендаций по контролю ХС. В частности, международные эксперты-липидологи стали высказывать точку зрения, что статины надо назначать больным ИБС безотносительно к исходному уровню ХС ЛПНП. Исследование REVERSAL – это современное регрессионное исследование с использованием метода внутрикоронарного ультразвука. Оно оказало большое влияние на формирование стратегии снижения ХС у больных ИБС. В исследовании REVERSAL была поставлена цель сравнить режимы интенсивной (аторвастатин 80 мг) и умеренной (правастатин 40 мг) терапии на динамику атеросклеротической бляшки по данным внутрисосудистого ультразвука коронарных артерий у 654 больных с коронарным атеросклерозом. Продолжительность исследования составила 18 мес. Уровень ХС ЛПНП снизился до 2,85 ммоль/л в группе правастатина и до 2,05 ммоль/л в группе аторвастатина (p<0,001). СРБ был снижен на 5% в группе правастатина и на 36,4% в группе аторвастатина. Объем бляшки достоверно уменьшился лишь в группе агрессивной терапии (аторвастатин 80 мг), в то время как у больных, принимавших правастатин, его уровень даже увеличился. По мнению авторов REVERSAL, эффект интенсивной липидснижающей терапии обусловлен значительно большим снижением атерогенных липопротеидов и СРБ у пациентов, получавших аторвастатин 80 мг/сут. Исследование PROVE IT – многоцентровое исследование, посвященное оценке гиполипидемической терапии 4162 пациентов с ОКС. Изучалась клиническая эффективность двух видов терапии: обычного лечения правастатином (40 мг/сут) и агрессивного снижения липидов аторвастатином (80 мг). В группе агрессивной терапии была достигнута очень низкая средняя концентрация ХС ЛПНП – 1,6 ммоль/л, гораздо ниже существующих рекомендаций (2,6 ммоль/л). В группе обычного лечения правастатином средний уровень ХС ЛПНП к концу лечения составил 2,46 ммоль/л. По основным результатам этого исследования было достигнуто снижение случаев смерти, ИМ и обострения нестабильной стенокардии на 16%. Результаты широкомасштабных клинических исследований со статинами оказали большое влияние как на формирование стратегии по вторичной профилактике атеросклероза у больных ИБС, так и на расширение рынка применения статинов во всем мире. Более поздние рандомизированные исследования с высокими дозами аторвастатина (REVERSAL, PROVE-IT, TNT) позволили еще больше «снизить планку» для целевых уровней ХС ЛПНП у больных очень высокого риска. В 2004 г. вышли дополнительные рекомендации NCEP ATP III, которые определили этот уровень для групп больных очень высокого риска не выше 1,8 ммоль/л. Соотношение «эффективность–стоимость» статинов Стоимость лечения ССЗ в развитых странах составляет 10–15% от общих расходов на здравоохранение. Организаторы здравоохранения были заинтересованы в проведении экономического анализа в этой области с целью оптимального распределения средств. Результаты Скандинавского исследования, посвященного симвастатину (Scandinavian Simvastatin Survival Study, 4S), показали, что помимо снижения распространенности случаев сердечных приступов и уровня смертности среди пациентов с ССЗ применение симвастатина уменьшает расходы на лечение данной патологии. Так, на протяжении 5-летнего периода наблюдения благодаря лечению симвастатином использование госпитальных ресурсов сократилось на 34%. Согласно данным других работ экономическая эффективность применения симвастатина соразмерна с эффективностью b-блокаторов при лечении больных, перенесших ИМ. В исследовании CURVES показано, что наиболее эффективным по влиянию на уровень ХС ЛПНП является аторвастатин. Так, понижение уровня ХС ЛПНП на 1% с использованием аторвастатина в дозе 10 мг/сут обходится в 17,96 дол. США в год, стоимость использования симвастатина выше. Побочные эффекты Один из главных неблагоприятных эффектов статинов – миопатия: боли или слабость в мышцах в сочетании с повышением креатинфосфокиназы (КФК) более чем в 10 раз по сравнению с верхней границей нормы. Миопатия при монотерапии статинами встречается приблизительно у 1 из 1 тыс. больных и также связана с дозой. Иногда наблюдаются такие симптомы, как лихорадка и общее недомогание; эти проявления больше выражены при повышенных уровнях данного препарата в сыворотке. Если больной с нераспознанной миопатией будет продолжать принимать препарат, то могут развиться лизис поперечно-полосатой мышечной ткани и острая почечная недостаточность. Если же миопатия диагностируется вовремя и препарат отменяется, то патология мышечной ткани носит обратимый характер и возникновение острой почечной недостаточности маловероятно. Сочетание статинов с препаратами, которые являются ингибиторами или субстратами CYP3A4, повышает риск миопатии, возможно, за счет подавления метаболизма статинов и повышения их концентрации в крови. Такими препаратами являются циклоспорин, эритромицин, кларитромицин, нефазодон, азол антифугалс, ингибиторы протеиназы и мибефрадил (при применении симвастатина). Фибраты и ниацин также повышают вероятность миопатии, индуцируемой статинами, при этом концентрация статинов в плазме не повышается. Случаи миопатии описаны и при использовании правастатина, хотя он практически не метаболизируется по пути CYP. Статины, которые метаболизируются или не метаболизируются по CYP, безопасны в комбинации с циклоспорином у больных после трансплантации сердца. Среди прочих ФР развития миопатии, связанной со статинами, можно назвать дисфункцию печени, почечную недостаточность, гипотиреоз, старческий возраст и тяжелые инфекции (табл. 6). Рекомендуется проводить анализы на трансаминазы печени как до начала лечения, так и периодически во время него. Целесообразно также исходно определять концентрацию КФК. При использовании статинов часто наблюдаются небольшие, клинически несущественные повышения трансаминаз и КФК. Рутинные контрольные анализы на КФК в процессе лечения, как правило, не имеют смысла, поскольку тяжелая миопатия обычно возникает внезапно и ей не предшествует длительное повышение этого фермента. Больных необходимо предупреждать, что они должны обращаться к врачу при возникновении болей или слабости в мышцах, сильного недомогания или симптомов, напоминающих проявления гриппа. При таких жалобах терапию статинами следует прекратить и незамедлительно определить уровень КФК. После того как концентрация КФК возвращается к норме, можно, по мнению многих экспертов, попытаться продолжить лечение другим статином, начиная с малых доз и тщательнее наблюдая за симптоматикой и уровнем КФК. Безопасность ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы Длительное лечение статинами, как правило, хорошо переносится. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы – один из самых хорошо изученных классов гиполипидемических препаратов. Приверженность лечению статинами в «классических» исследованиях по вторичной профилактике была очень высокой, а процент отмены статина, связанный с побочными реакциями, был небольшим. В Российской Федерации статины применяются чаще всего в начальных дозах, процент их отмены из-за побочных эффектов редко превышает 1%. По данным международных исследований, в которых сравнивалась эффективность и переносимость разных статинов (CURVES), переносимость аторвастатина, симвастатина, ловастатина и флувастатина была хорошей. Частота побочных эффектов была сопоставима между группами больных, принимавших эти четыре статина. Заключение Аторвастатин – лекарство, позволяющее добиться выраженного и стойкого уменьшения содержания в крови ХС ЛПНП. Согласно результатам крупных рандомизированных исследований у больных ИБС и СД использование аторвастатина сопровождается достоверным клиническим эффектом. Положительное действие препарата у таких больных проявляется не только при исходно повышенном ХС ЛПНП, но и в случаях, когда терапия начинается при содержании ХС ЛПНП, еще недавно признаваемом целевым. Фармакологические эффекты статинов заключаются не просто в снижении концентрации ХС. Имеются доказательства, указывающие, что аторвастатин в большей степени, чем симвастатин, может замедлять прогрессию атеросклероза и снижать частоту развития ССО в различных клинических ситуациях. Благодаря большей эффективности аторвастатин в сравнении с симвастатином имеет хорошие показатели «стоимость–эффективность» при применении у больных ИБС и ее эквивалентами. Безопасность длительной терапии симвастатином и аторвастатином подтверждена клиническими исследованиями. Атомакс® (производитель ЗАО «Макиз-Фарма») – качественный генерический аторвастатин отечественного производства. Учитывая приведенные выше данные, можно рекомендовать назначение препарата Атомакс® практически всем больным ИБС и ее эквивалентами. Индекс лекарственных препаратов: Аторвастатин: АТОМАКС (ЗАО «Макиз-Фарма»)

About the authors

V. S Zadionchenko

G. G Shekhyan

A. A Snetkova

A. A Yalymov

References

Supplementary files