Slozhnosti podbora antigipertenzivnoy terapii u pozhilykh: o chem nuzhno pomnit' klinitsistu?

Abstract

Full Text

Основная проблема, с которой вынуждены сталкиваться клиницисты в любой стране мира, – это постарение населения. Доля пациентов, чей возраст превышает 65 лет, на амбулаторном приеме терапевта, кардиолога или врача семейной медицины уже давно превысила 50%. По некоторым прогнозам, в ближайшие годы доля пожилых пациентов на первичном приеме возрастет до 70% от общего числа больных [1]. По данным Фрамингемского исследования, к 60 годам у 60% лиц развивается артериальная гипертензия (АГ), а к 70 годам стойко повышенным артериальным давлением (АД) страдают примерно 65% мужчин и 75% женщин. Пожилой возраст четко связан с риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО), развивающихся на фоне АГ, а также с плохим контролем АД. Существуют и гемодинамические особенности пожилых пациентов с АГ: по сравнению с молодыми у них отмечается более низкая фракция выброса левого желудочка, большая величина пульсового давления, а также сниженный почечный кровоток [2]. В каждом конкретном случае терапевту и кардиологу приходится задавать себе следующие вопросы: до каких значений следует снижать уровень АД у пожилых пациентов и нужно ли вообще проводить активную терапию в данной группе больных, поскольку общеизвестно, что риск развития побочных эффектов у пожилых пациентов гораздо выше, чем у более молодых. И тем не менее во многих исследованиях было показано, что лечение пожилых пациентов с АГ сопровождается снижением риска инсульта и других ССО. Более 10 лет назад J.Staessen и соавт. опубликовали метаанализ, в который вошли более 15 тыс. пациентов с АГ в возрасте от 62 до 76 лет. В нем было показано, что лечение изолированной систолической АГ (ИСАГ) приводит к достоверному снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [3]. А совсем недавно, в 2011 г., еще один метаанализ рандомизированных клинических исследований, в который включались пациенты 75 лет и старше, продемонстрировал снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а также уменьшение частоты развития хронической сердечной недостаточности на фоне антигипертензивной терапии (АГТ) [4]. Целесообразность лечения АГ у пациентов старше 80 лет была камнем преткновения в дискуссиях терапевтов, кардиологов и неврологов вплоть до публикации результатов исследования HYVET в 2008 г. [5]. Оказалось, что контроль АГ даже в столь почтенном возрасте дает большие преимущества с точки зрения прогноза для данной категории пациентов. Целевые цифры АД у пожилых пациентов Основная сложность заключается в том, что современные рекомендации по лечению АГ и целевым значениям уровня АД основываются на клинических исследованиях, в которых большинство пациентов моложе 65 лет. Что касается якобы целевого АД для пожилых (140/90 мм рт. ст.), то это в основном всего лишь экспертное мнение, не имеющее под собой доказательной базы. В соответствии с консенсусом Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца (ACC/AHA), 2011 г., при хорошей переносимости терапии уровень систолического АД (САД) 140–145 мм рт. ст. может считаться целевым в данной группе пациентов [6]. В настоящее время накопилось достаточно информации о том, что снижение АД у лиц старше 80 лет ниже 130/70 мм рт. ст. категорически не рекомендуется из-за высокого риска ССО. У пожилых пациентов необходимо измерять АД на двух руках (!). За счет выраженного атеросклероза разница может составлять более 15–20 мм рт. ст., и в этом случае за истинное АД необходимо брать наивысшие цифры и в дальнейшем измерять АД на той руке, на которой было зафиксировано большее АД. Немедикаментозные методы лечения АГ у пожилых пациентов Ограничение поваренной соли в потребляемой пище и дозированные физические нагрузки у пожилых пациентов – это две реально эффективные меры снижения уровня АД. В исследовании DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) было показано, что у пациентов с АГ в возрасте от 55 до 76 лет ограничение соли в диете приводило к снижению САД в среднем на 8,1 мм рт. ст., в то время как в когорте лиц от 23 до 41 года аналогичная немедикаментозная мера снижала АД в среднем только на 4,8 мм рт. ст. [7]. Низкосолевая диета особенно важна для пациентов с повышенной чувствительностью к хлориду натрия [8]. Лекарственная терапия Пожилым пациентам в соответствии с существующими рекомендациями необходимо использовать в качестве антигипертензивных препаратов (АГП) 1-й линии средства тех же 5 основных классов: диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), сартаны, антагонисты кальция (АК) и b-адреноблокаторы (БАБ). Выбор конкретного АГП обычно базируется на собственном клиническом опыте врача, а также на рекомендациях по выбору препарата в зависимости от сопутствующей патологии (табл. 1). Любая терапия, назначаемая пожилому пациенту, должна начинаться с небольших доз препаратов с последующим их увеличением для профилактики развития ортостатической гипотензии, обмороков и возможных падений, часто приводящих к переломам (например, шейки бедра). Необходимо также помнить о том, что ряд препаратов ослабляет действие АГП (например, нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП), а некоторые, такие как глюкокортикостероиды, сами по себе способствуют повышению АД [9]. Кроме того, межлекарственные взаимодействия АГП одновременно с другими, часто назначаемыми препаратами заставляют врача внимательнее отслеживать эффективность и переносимость лечения. Симптоматическая (вторичная) АГ у пожилых Точно так же, как и у молодых, у пожилых пациентов, не достигающих на фоне стандартной АГТ целевых цифр АД (указаны ранее), необходимо исключать вторичную АГ. Далее мы приводим сведения о наиболее частых причинах вторичной АГ в пожилом возрасте и диагностических исследованиях, позволяющих отвергнуть или подтвердить данный диагноз (табл. 2). Развитие деменции на фоне АГ В последние годы можно встретить много публикаций, касающихся частоты развития деменции у пациентов с АГ на фоне разных схем АГТ. В настоящее время уже сформировалась концепция о том, что АГ является патогенетическим звеном развития деменции, и поддержание целевых уровней АД приводит к профилактике снижения когнитивной функции и развития деменции. Интересно, что в исследовании Syst–Eur было отмечено снижение риска развития болезни Альцгеймера и сосудистой деменции в группе лечения АК дигидропиридинового ряда нитрендипином [11]. Известно, что нарушение гомеостаза кальция в центральной нервной системе приводит к раннему старению мозга. Возможно, нейропротективный эффект данного АК был связан именно с нормализацией данных процессов, помимо собственно снижения уровня АД. В другом проспективном исследовании, включавшем пациентов старше 60 лет, предъявлявших жалобы на снижение памяти, было показано ее улучшение (по балльной оценке) на фоне лечения АК [12]. Аналогичный эффект, заключавшийся в отсрочке дебюта и замедлении прогрессирования деменции, отмечался на фоне приема ИАПФ, проходящих через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). В небольшом рандомизированном контролируемом исследовании лечение такими ИАПФ (каптоприл, лизиноприл, рамиприл, фозиноприл) приводило к замедлению нарастания когнитивных нарушений у пациентов с болезнью Альцгеймера. При этом данный эффект не наблюдался на фоне лечения другими, не проходящими через ГЭБ ИАПФ и АК [13]. Таким образом, у пожилых пациентов с прогрессированием деменции можно считать целесообразной терапию дигидропиридиновыми АК и ИАПФ, проходящими через ГЭБ, а также комбинацией данных препаратов. Побочные эффекты лекарственной терапии С учетом особенностей фармакокинетики у пожилых пациентов потенциальная возможность развития побочных эффектов на фоне проводимой терапии гораздо выше, чем у других возрастных групп. И в ряду АГП именно АК дигидропиридинового ряда, несмотря на хорошую эффективность, чаще всего приводят к отмене лечения из-за развития нежелательных явлений. В первую очередь это относится к появлению периферических отеков вследствие периферической вазодилатации. Известно, что данный эффект носит дозозависимый характер. Обычно терапевты и кардиологи при появлении периферических отеков сначала уменьшают дозу препаратов, а потом и вовсе их отменяют, переходя на другие классы лекарств. Тем не менее АК дигидропиридинового ряда эффективно нормализуют АД, особенно при наличии частой у пожилых пациентов ИСАГ. В этой связи следует обратить внимание на новый АК – лерканидипин (препарат Леркамен®, Berlin-Chemie AG/Menarini Group). Лерканидипин – АК для лечения пожилых пациентов Доклинические исследования показали, что лерканидипин обладает высокой селективностью к сосудистой стенке и вызывает расслабление гладкой мускулатуры за счет конкуретного связывания с кальциевыми каналами L-типа. Он обладает высокой липофильностью и накапливается в клеточных мембранах, что объясняет медленное начало его действия и длительное расслабляющее воздействие на гладкие мышцы сосудов. Лерканидипин не вызывает клинически значимой рефлекторной тахикардии и других проявлений гиперсимпатикотонии при его назначении в терапевтических дозах у пациентов с АГ. Помимо общей антигипертензивной активности, лерканидипин обладает также нефропротективным действием. На фоне приема лерканидипина у пациентов с АГ (в сочетании или в отсутствие сопутствующего сахарного диабета) была выявлена регрессия гипертрофии левого желудочка [14]. Лерканидипин оказался эффективным у пожилых пациентов с мягкой и умеренной АГ. Публикации по трем открытым исследованиям, включавшим пациентов в возрасте не менее 60 лет, свидетельствуют о том, что лерканидипин приводил к достоверному снижению САД, диастолического и пульсового АД в данной популяции пациентов [15–17]. В двух крупных контролируемых исследованиях было показано, что лерканидипин (5–10 мг/сут или 10–20 мг/сут) был аналогичен по антигипертензивному эффекту лацидипину (2–4 мг/сут), амлодипину (5–10 мг/сут) и нифедипину-GITS (30–60 мг/сут) у пожилых пациентов с АГ [18, 19]. У пожилых пациентов с ИСАГ лерканидипин превосходил по эффективности плацебо в отношении снижения САД и по числу пациентов, ответивших на терапию или нормализовавших АД через 4 и 8 нед от начала терапии (p<0,001 для всех сравнений) [20]. В исследовании с аналогичным дизайном у 290 пациентов с ИСАГ было показано, что лерканидипин (10 мг/сут) и лацидипин (2 мг/сут) эквивалентно снижают САД (на 24 мм рт. ст. vs 22 мм рт. ст. через 16 нед) [21]. Особого упоминания заслуживает очень хорошая переносимость лерканидипина в сравнении с другими дигидропиридиновыми АК. В одном из исследований переносимость разных представителей данного класса препаратов изучалась в ходе открытого исследования у 125 пациентов с АГ. Лерканидипин (10–20 мг/сут в течение 4 нед) приводил к достоверному снижению частоты развития отеков, приливов к лицу, головной боли, крапивницы и головокружений при переходе на этот препарат с терапии амлодипином, нифедипином-GITS, фелодипином и нитрендипином (p<0,001) [22]. Таким образом, с позиций переносимости и эффективности лерканидипин в настоящее время можно рассматривать как препарат выбора при лечении АГ у пожилых пациентов. Лечение пожилых пациентов с АГ представляет большую сложность для практикующих врачей, но дает огромную выгоду – снижение основных сердечно-сосудистых рисков даже в большей степени, чем у молодых пациентов.