Profilaktika yododefitsitnykh sostoyaniy i autoimmunnye zabolevaniya shchitovidnoy zhelezy

Full Text

З аболевания щитовидной железы (ЩЖ) относятся к наиболее частой патологии человека. Их распро- страненность в разных регионах мира сильно варь- ирует, что в первую очередь зависит от уровня потребле- ния йода. Практически 1/3 населения мира проживает в регионах йодного дефицита, где йододефицитные состояния могут охватывать более 80% населения [1]. Хронический дефицит йода неминуемо приводит к развитию целого спектра разных нарушений: от фор- мирования разных форм зоба у детей и взрослых до социально значимых проблем, включающих необра- тимые внутриутробные повреждения головного мозга и снижение интеллектуального потенциала всего насе- ления, проживающего в регионе йодного дефицита. С учетом таких глобальных последствий ликвидация йодного дефицита является одной из самых приори- тетных задач правительств многих стран мира и Все- мирной организации здравоохранения (ВОЗ). Несмотря на крайне высокую частоту йододефицит- ных заболеваний (ЙДЗ), именно они могут быть ус- пешно предотвращены при использовании популя- ционной, групповой и индивидуальной йодной про- филактик. Популяционная или массовая йодная профи- лактика является наиболее эффективным и эконо- мичным методом восполнения дефицита йода и до- стигается путем всеобщего йодирования соли, что ре- шается на законодательном уровне каждого государст- ва. В большинстве случаев применение йодированной поваренной соли является базовым способом профи- лактики ЙДЗ. Всеобщее, т.е. в национальном масштабе, йодирование соли может дать положительный резуль- тат только при условии, что продукт, используемый в домашнем хозяйстве, содержит требуемое количество йода и что такую соль использует все (90%) население страны. Групповая йодная профилактика и индивиду- альная йодная профилактика предполагают ис- пользование профилактических лекарственных средств, обеспечивающих поступление физиологиче- ского количества йода, например, в составе лекарст- венного препарата Йодомарин® («Берлин-Хеми/А.Ме- нарини»). Для эффективного преодоления йодного дефицита индивидуальная профилактика требует от пациента достаточного обучения и мотивации, подразумевает организованный прием препаратов, содержащих йод, группами населения с наибольшим риском развития ЙДЗ (дети, беременные и кормящие женщины). Выбор групп и контроль за профилактикой осуществляют специалисты-эндокринологи, педиатры, гинекологи. Для лечения и последующей профилактики диффузно- го эндемического зоба также следует использовать препараты йода, содержащие физиологические коли- чества этого микроэлемента (Йодомарин®). Вторая по частоте встречаемости группа патологических заболеваний ЩЖ относится к аутоиммунной патологии, включающей хронический аутоиммун- ный тиреоидит (АИТ), послеродовый тиреоидит и диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса). Рас- пространенность аутоиммунной патологии ЩЖ не со- поставима с ЙДЗ, но все-таки очень высока. Указанные заболевания являются органоспецифическими муль- тифакторными, при которых генетические особенно- сти иммунного реагирования реализуются на фоне действия факторов окружающей среды. Классически- ми маркерами аутоиммунного процесса в ЩЖ являют- ся антитела к тиреоглобулину и тиреопероксидазе. Пе- роксидаза участвует в процессах окисления и органо- фикации йода. Тиреоглобулин представляет собой очень крупный белок, на поверхности которого про- исходит синтез тиреоидных гормонов: трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4). При этом в популяции около 10-20% людей являются носителями антител к ткани ЩЖ без проявления признаков заболевания. Носитель- ство антител во много раз превышает распространен- ность хронического АИТ и болезни Грейвса, состав- ляющих примерно 2-12 и 0,1-0,2% населения Земли соответственно [2]. Статистическое различие встречаемости йододефи- цитных и аутоиммунных заболеваний в разных стра- нах мира напрямую зависит от йодного обеспечения. В регионах, где потребление йода снижено, в частно- сти в Российской Федерации, основное место в струк- туре патологии ЩЖ занимают йододефицитные ти- реопатии: диффузный эндемический и узловой колло- идный зоб. В странах, в которых успешно проводится йодная профилактика, относительная частота ауто- иммунной патологии среди всех заболеваний ЩЖ уве- личена (за счет практически полного исчезновения ЙДЗ, составляющих в структуре всей тиреоидной пато- логии 90% у детей и 60% - у взрослых). При этом имен- но в регионах йодного дефицита представлен более широкий спектр тиреоидной патологии, обусловли- вающий ряд клинических сложностей, в частности проведение дифференциальной диагностики гипер- трофической формы хронического АИТ и диффузного эндемического зоба, а также дифференциальной диаг- ностики синдрома тиреотоксикоза. Кроме того, у одно- го и того же пациента возможно сочетание аутоиммун- ных заболеваний и ЙДЗ ЩЖ. Несмотря на доступность йодной профилактики и воз- можность полной ликвидации ЙДЗ, на пути принятия за- конодательных актов постоянно возникают дискутабель- ные вопросы, касающиеся как экономических и юриди- ческих аспектов, так и медицинских проблем. В частно- сти, обсуждается вероятность индукции аутоиммунных заболеваний ЩЖ на фоне йодной профилактики. Имеет ли такая вероятность четкие обоснования? На сегодняшний день имеются некоторые спорные и при этом косвенные доказательства роли йода в разви- тии аутоиммунной патологии. Стимулирующее влия- ние избытка йода на развитие аутоиммунных заболева- ний ЩЖ широко описано в литературе. Эти данные были получены как в ходе экспериментов на живот- ных, так и при изучении состояния ЩЖ при приеме именно фармакологических (а не физиологических) доз йода, содержащихся в ряде лекарственных препа- ратов. Доказано, что введение фармакологических доз йода может приводить к появлению тиреоидных антител у генетически предрасположенных животных [3], а так- же вызвать функциональные нарушения ЩЖ: гипоти- реоз или тиреотоксикоз [4]. Некоторые популяцион- ные исследования показывают, что именно избыточ- ное количество йода (намного превышающее суточ- ные потребности) повышает частоту АИТ у животных и у людей с последующим увеличением частоты мани- фестного гипотиреоза [5]. Изучение функциональных нарушений ЩЖ, возни- кающих на фоне приема фармакологических (завы- шенных) доз йода, показано на примере препаратов, применяемых в кардиологической практике (амиода- рона и йодсодержащих рентгеноконтрастных средств) в том числе у лиц, проживающих в условиях хрониче- ского йодного дефицита. Высокая йодная нагрузка вы- зывает защитное подавление синтеза и секреции гор- монов ЩЖ (эффект Вольфа-Чайкова) в течение пер- вых 2 нед после начала лечения амиодароном. Однако в конечном итоге ЩЖ «ускользает» из-под действия этого механизма, что позволяет избежать развития ги- потиреоза. При этом концентрация Т4 нормализуется или даже увеличивается. Амиодарон ингибирует также 5’-монодейодиназу 1-го типа и подавляет превращение Т4 в Т3 в периферических тканях, в основном в ЩЖ и печени, а также снижает клиренс Т4 и обратного Т3. В результате сывороточные уровни свободного Т4 и обратного T3 увеличиваются, а концентрация Т3 сни- жается на 20-25%. Ингибирующий эффект сохраняет- ся во время лечения амиодароном и в течение несколь- ких месяцев после его отмены. Кроме того, амиодарон ингибирует гипофизарную 5’-дейодиназу 2-го типа, что приводит к снижению содержания Т3 в гипофизе и повышению сывороточной концентрации тиреотроп- ного гормона (ТТГ) по механизму обратной связи [6], изменения уровней гормонов ЩЖ и ТТГ отмечаются уже в первые дни после назначения амиодарона [7]. Препарат не оказывает влияния на содержание тирок- синсвязывающего глобулина, поэтому концентрации общих и свободных гормонов ЩЖ меняются однона- правленно. В течение 10 дней после начала лечения происходит значительное увеличение уровня ТТГ и об- ратного Т3 (примерно в 2 раза) и несколько позднее - Т4, в то время как концентрация общего Т3 снижается. В более поздние сроки (более 3 мес) концентрация Т4 примерно на 40% превышает исходную, а уровень ТТГ нормализуется. При длительном лечении концентра- ции общего и свободного Т3 снижены или находятся на нижней границе нормы (табл. 1) [6]. Механизмы дисфункции ЩЖ, вызванной амиодароном, включают в себя воздействие йода, входящего в состав препарата, а также другие эффекты амиодарона и его метаболита (блокада превращения Т4 в Т3 и клиренса Т4, подавле- ние поступления тиреоидных гормонов в ткани, пря- мое действие на фолликулярные клетки ЩЖ). Итак, избыточное потребление йода в фармакологи- ческой дозе более 1000 мкг/сут (суточная потребность для взрослого - 150 мкг) потенциально повышает рис- ки функциональных нарушений ЩЖ, а также может индуцировать аутоиммунную патологию ЩЖ при на- личии генетической предрасположенности к данным заболеваниям [8-10]. Развитие неблагоприятных побочных эффектов на фоне фармакологических доз йода закономерно по- ставило вопрос, может ли коррекция йодной недоста- точности привести к развитию аутоиммунных заболе- ваний ЩЖ. Для профилактики ЙДЗ ВОЗ и Международный совет по контролю за йододефицитными заболеваниями ре- комендуют для разных возрастных категорий и разных физиологических состояний прием йода в дозировках от 90 до 250 мкг (табл. 2). Данные дозы являются физиологическими. Фарма- кологические дозы многократно их превышают. Как правило, такое избыточное количество йода невоз- можно получить, используя в питании йодированную соль или применяя физиологические препараты йода (например, Йодомарин®). Но такая передозировка йо- да легко допустима в бытовых условиях при использо- вании спиртовых растворов йода при бытовых поре- зах и травмах или при использовании в качестве на- ружного средства раствора Люголя. Отхаркивающие средства резорбтивного действия - растворы натрия йодида и калия йодида - содержат огромное количе- ство йода (граммы!). Каждая таблетка амиодарона со- держит около 37% йода. Много йода в рентгеноконт- растных средствах, используемых, в частности, при ко- ронарографии. Фармакологические дозы йода в соста- ве часто использующихся лекарственных препаратов указаны в табл. 3. Роль физиологических доз йода в аутоиммунной патологии ЩЖ, по данным мировой литературы, не совсем однозначна, однако большинство исследова- ний свидетельствует об отсутствии инициации или ухудшения течения аутоиммунных заболеваний ЩЖ. Проблема потребления йода и аутоиммунных забо- леваний ЩЖ даже обсуждается в ряде исследований аутопсийных материалов. Так, по данным клиники Таблица 1. Изменения уровней гормонов ЩЖ при лечении амиодароном Показатели Длительность терапии амиодароном <3 мес >3 мес T4 или свободный T4 Увеличение Увеличение (до 40% по сравнению с исходным) T3 или свободный T3 Снижение Снижение Обратный T3 Увеличение Увеличение ТТГ Увеличение Норма Тироксинсвязывающий глобулин Норма Норма Таблица 2. Рекомендации по суточному потреблению йода [11] Группы населения Йод, мкг Дети 0-59 мес 90 Дети 6-11 лет 120 Дети от 12 лет и взрослые 150 Беременные и кормящие женщины 250 Таблица 3. Содержание йода в ряде фармакологических препаратов Фармакологические препараты Содержание йода Йодомарин® 100-200 мкг в таблетке Поливитамины 0-150 мкг в таблетке Спиртовой раствор йода 50 мг в 100 мл Раствор Люголя 12,5 мг в 1 мл Свечи, содержащие повидон-йод 200 мг в 1 суппозитории Амиодарон 75 мг в таблетке Рентгеноконтрастные препараты (Омнипак) 140-350 мг в 1 мл Мэйо (США), при гистологическом исследовании ткани ЩЖ, удаленной по поводу зоба, распростра- ненность АИТ на фоне начала профилактических программ и повышения потребления йода населени- ем в течение 30 лет увеличилась с 0,1 до 13% [12]. Но, с другой стороны, другие работы не выявили такой взаимосвязи. При аутопсийном исследовании слу- чайной выборки в Швейцарии лимфоидная ин- фильтрация ЩЖ обнаружена в 20-30% случаев, при этом не выявлена какая-либо отрицательная динами- ка с 1954 по 1979 г., несмотря на то, что в это время потребление йода значительно выросло [13]. В Ис- ландии, где потребление йода достаточно высокое (500-1500 мкг/сут), показатель распространенности аутоиммунной патологии ЩЖ оказался практически аналогичным по сравнению с регионом Северо-Вос- точной Шотландии со значительно меньшим по- треблением йода в популяции [14] Существуют еще более парадоксальные исследования, показывающие, что именно в регионах йодного дефицита носитель- ство антител к ткани ЩЖ встречается чаще, чем в йо- дообеспеченном регионе [15, 16]. Подобный фено- мен авторы работ объясняют тем, что в условиях йод- ного дефицита повышается уровень обмена в ЩЖ, и пролиферативная активность тиреоцитов может иг- рать определенную роль в усилении экспрессии ти- реоидных антигенов. Для клинической практики важное значение имеют работы, изучавшие взаимосвязь физиологических доз йода у лиц с наличием антител к ткани ЩЖ. В боль- шинстве работ доказано отсутствие какого-либо влия- ния микродоз йода на функцию ЩЖ у таких пациен- тов. Особенно ценными являются исследования среди групп беременных женщин - носительниц антител к тиреопероксидазе, у которых на фоне приема профи- лактических доз йода не отмечено развитие ауто- иммунной патологии ЩЖ [17]. Следует также отметить и не столь однозначные взгля- ды на последствия приема фармакологических доз йода. Так, например, в исследовании J.Kessler [18] приводятся данные, свидетельствующие об отсутствии функцио- нальных нарушений ЩЖ у пациентов с повышенным уровнем титра антител к ЩЖ, получающих от 3000 до 5000 мкг йода ежедневно по поводу циклической ма- сталгии в течение 5 лет. В противоречие указанным по- тенциальным рискам назначения амиодарона проведе- ны работы, указывающие на отсутствие индукции ауто- иммунных процессов, и доказана безопасность приема высоких доз йода у пациентов без исходной патологии ЩЖ, длительно получающих данную терапию по пово- ду нарушений ритма сердца [19]. Резюмируя данные литературы, можно сделать вы- вод о потенциальном риске фармакологических (из- быточных) доз йода, которые могут оказывать повреж- дающий эффект на ЩЖ, лишь у категории предраспо- ложенных пациентов, но эти данные не всегда одно- значны. В любом случае при назначении больным АИТ препаратов, содержащих йод в фармакологических до- зах (более 1 мг в день), следует помнить о возможной манифестации йодиндуцированных нарушений функ- ций щитовидной железы или повышении потребно- сти в заместительной гормональной терапии при суб- клиническом и манифестном гипотиреозе и контро- лировать уровень тиреоидных гормонов. К факторам риска развития йодиндуцированного ги- потиреоза или тиреотоксикоза относятся: повышенный титр антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину; анамнез болезни Грейвса, подострого и послеродо- вого тиреоидита; наличие субклинического гипотиреоза, особенно в пожилом возрасте; наличие узлового/многоузлового зоба; гемитиреоидэктомия по поводу узловых образова- ний ЩЖ; предшествующие эпизоды амиодарониндуциро- ванных нарушений функции ЩЖ; предшествующие эпизоды интерферондеструктив- ных изменений ЩЖ. Пациентам, которым планируется применение ле- карственных препаратов, содержащих фармакологи- ческие дозы йода (в том числе при коронарографии или назначении амиодарона), необходимо проводить исходно определение показателей ТТГ, свободного Т4 и свободного Т3, антител к тиреопероксидазе и тире- оглобулину и по показаниям - ультразвуковое исследо- вание ЩЖ и сцинтиграфию ЩЖ. Надо избегать прие- ма йода при наличии тиреотоксикоза любой степени тяжести и при наличии компенсированной функцио- нальной автономии ЩЖ. При назначении фармаколо- гических доз йода динамическую оценку функцио- нального состояния ЩЖ необходимо проводить не ре- же 1 раза в 6 мес и всегда - при ухудшении течения сердечно-сосудистых заболеваний. Развитие АИТ возможно при длительном приеме доз, намного превышающих суточные, при этом профилак- тические (физиологические) дозы йода, как правило, не вызывают какой- либо значимой аутоиммунной патоло- гии ЩЖ. Пользу от профилактики йододефицита слож- но переоценить. Однако в регионах, где успешно внед- рена йодная профилактика, в течение первых лет воз- растает вероятность развития тиреотоксикоза за счет групп населения с узловым/многоузловым коллоидным зобом, в котором формируется функциональная авто- номия ЩЖ, развивающаяся вследствие хронического йодного дефицита, что требует тщательного монито- ринга за проведением профилактических программ. Впервые йодиндуцированный тиреотоксикоз (ЙИТ) был описан в 1821 г. в Швейцарии. В начале XX в. для обозначения ЙИТ использовался термин «йод-базедов». В дальнейшем о случаях ЙИТ было сообщено из разных стран (США, Голландии, Австрии, Сербии и Тасмании). После введения широкомасштабной йодной профилак- тики в этих странах произошло увеличение случаев ти- реотоксикоза, которое носило транзиторный характер и, несмотря на продолжающуюся профилактику йодом, через 2 года снижалось к исходным показателям. По не- которым исследованиям, ЙИТ развивается лишь в ре- гионах тяжелого йодного дефицита в том случае, если происходит быстрое и избыточное повышение потреб- ления йода [20]. При проведении программ индивидуальной и группо- вой профилактики следует также помнить о противо- показаниях к назначению препаратов йода, даже в физиологической дозировке. К таким абсолютным противопоказаниям относится гиперфункция ЩЖ лю- бого генеза: диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) и узловой/многоузловой токсический зоб. При уже существующем гипотиреозе на фоне хрони- ческого АИТ физиологические дозы йода не способны ухудшить течение заболевания. Разумеется, нет ника- кого смысла назначать препараты йода при увеличе- нии ЩЖ, вызванном АИТ. Это лечение не будет эффек- тивным. Но нет ни малейшей необходимости ограничивать потребление йодированной соли, если она используется в целом в семье. Ведь в большинстве стран мира (уже не только развитых, но и самых бед- ных) более не существует йодного дефицита, и потреб- ление йода с продуктами питания (в том числе йодиро- ванной солью) находится на оптимальном уровне. При этом нет никаких доказательств того, что это негатив- но отразилось на здоровье пациентов с аутоиммунной патологией ЩЖ. Дефицит йода имеет значимо более тяжелые и зача- стую необратимые медицинские и социально-эконо- мические последствия по сравнению с возможностью некоторых рисков йодной профилактики, часть кото- рых носит лишь временный характер. Поэтому введе- ние государственных программ профилактики ЙДЗ неоспоримо и должно соответствовать критериям ВОЗ, ЮНИСЕФ и Международного совета по контролю за йододефицитными заболеваниями. В отсутствие по- добных программ обязательно проведение лекарст- венной профилактики в группах риска препаратами, содержащими фиксированные физиологические дозы йода (например, Йодомарин®).

About the authors

F. M Abdulkhabirova

References

Supplementary files