Dismenoreya s pozitsiy dokazatel'noy meditsiny

Full Text

Б оль внизу живота - самая распространенная жало- ба в гинекологической практике. Этот симптом очень неспецифичен, так как возникает при многих заболеваниях. Поскольку концентрация чувствительных нервных ганглиев в области таза невелика, болевые им- пульсы, идущие от органов малого таза, плохо дифферен- цируются в центральной нервной системе, и часто боль кажется иррадиирующей. Иногда женщина чувствует боль после устранения ее причины (фантомная боль). Обследуя пациентку с жалобами на боль внизу живота, необходимо учитывать и индивидуальное восприятие боли, и разный порог болевой чувствительности. Боль Органы таза иннервирует вегетативная нервная система. Висцеральная боль в брюшной полости локали- зована нечетко, так как сенсорные импульсы сразу от нескольких органов поступают в один и тот же сегмент спинного мозга. Существуют три проводящих пути, пе- редающих сенсорную информацию от органов таза: парасимпатические нервы передают сенсорную ин- формацию в спинной мозг через подчревное спле- тение от многих органов, таких как верхняя треть влагалища, шейка матки, нижний сегмент матки, зад- няя часть уретры, треугольник мочевого пузыря, нижние отделы мочеточника, кардинальные связки, ректосигмоидальный отдел, дорсальная поверх- ность наружных половых органов; симпатические нервы передают импульсы в спин- ной мозг через подчревное и нижнее брыжеечное сплетение от следующих образований: дно матки, проксимальная часть фаллопиевой трубы, широкие маточные связки, верхняя часть мочевого пузыря, червеобразный отросток, слепая кишка, терминаль- ная часть толстой кишки; верхнее брыжеечное сплетение передает импульсы в спинной мозг от яичников, латеральной части ма- точных труб, верхней части мочеточников. Поскольку боль внизу живота часто трудно описать, необходим тщательный сбор анамнеза. Важные характеристики: возникновение (острое или постепенное); локализация, сопутствующие симптомы (например, жар, озноб, анорексия, тошнота, рвота или крово- течение); связана ли боль с менструальным циклом; представляет ли опасность для жизни, требуются ли реанимационные мероприятия; имеется ли связь с беременностью. Практически каждая женщина хоть раз в жизни стал- кивалась с таким состоянием, как болезненные мен- струации. Этой патологии в литературе даны разные наименова- ния. В российских справочниках используется термин «альгодисменорея», подразумевающий болезненность (algia-) месячных кровотечений, не имеющих органиче- ской причины. В Международной классификации бо- лезней 10-го пересмотра болезненные менструации за- кодированы термином «дисменорея» [порочные (dys-) месячные (menos-) кровотечения (rhoe-)]. Этот термин более правомочен, так как им можно обозначать весь широкий спектр нейровегетативных, обменно-эндокринных и психоэмоциональных отклонений процесса менструации. Этиопатогенетические особенности У некоторых женщин болевой синдром во время менструации выражен настолько сильно, что они ока- зываются полностью нетрудоспособными. Частота дисменореи у женщин в возрасте 14-44 лет составляет 43-90%, из них 10% нетрудоспособны от нескольких часов до 1-4 дней. Дисменорея подразделяется на первичную и вторич- ную. Под первичной понимают болезненные мен- струации при отсутствии патологических изменений со стороны половых органов. Первичная дисменорея Этиология первичной дисменореи до настоящего времени неясна. Полагают, что она обусловлена дисфункци- ей гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, кор- ково-подкорковых взаимоотношений и сопровождается нарушением синтеза эстрогенов, прогестерона, нейро- трансмиттеров и других биологически активных соеди- нений. Многочисленные исследования показали роль нарушения сократительной способности матки, внутри- маточного давления, маточного кровотока и появления медиаторов боли в возникновении первичной дисмено- реи. Болезненные сокращения матки у женщин с дисме- нореей связаны с интенсивной сократительной актив- ностью миометрия, что приводит к повышенной про- дукции простагландинов (ПГ) в условиях гипоксии. Ме- ханическое давление или химические последствия гипо- ксии могут активировать маточные афферентные волок- на, которые проводят в последующем информацию в центральную нервную систему таким образом, что это может провоцировать боль. Кроме гипоксии, повышен- ной сократительной активности матки и увеличения внутриматочного давления существует ряд других фак- торов, которые могут оказывать существенное влияние на процесс возникновения боли. Таким фактором может быть прямая активация маточных афферентных воло- кон разными химическими субстанциями (ПГ и лейкот- риены, фактор, активирующий тромбоциты, вазопрес- син), влияющими на метаболизм эйкозаноидов. Среди теорий, объясняющих развитие первичной дисменореи, ведущее место принадлежит простагландиновой [1, 3, 6], согласно которой возникновение первичной дисмено- реи связывают с высоким уровнем ПГF2a и ПГE2 и/или увеличением соотношения фракций тромбоцитарного фактора (ПГF2a/ПГE2) в менструальном эндометрии [2, 3]. Во время лютеиновой фазы менструального цикла мио- метрий выделяет ПГ, являющиеся мощными стимулято- рами его сократительной функции. Для возникновения болевого ощущения необходимо раздражение нервных окончаний биологически активными веществами, глав- ным образом из группы кининов, ПГ и ионами Са2+ и К+, в норме находящимися внутри клетки. Во время менструа- ции нарушается проницаемость клеток, и биологически активные вещества выходят во внеклеточное простран- ство. Отторжение ткани ведет к увеличению их уровня в крови, что повышает сократительную способность мат- ки, способствует спазму сосудов и локальной ишемии. Нарушение гемодинамики в области малого таза в виде | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 6 | 83 гипертензии (спазм сосудов и/или длительная вазодила- тация и венозный застой) приводит к развитию гипо- ксии клеток. Накопление аллогенных веществ ведет к раздражению нервных окончаний и возникновению бо- ли, ее усилению способствуют накопление в тканях ионов калия и высвобождение свободного кальция. Ак- тивность маточной мускулатуры характеризуется высо- ким активным и остаточным давлением и зависит во многом от концентрации свободного кальция в цито- плазме. Повышение его уровня стимулируется образова- нием ПГF2a, причем данный процесс гормонозависим. Под влиянием повышенной концентрации ПГ и ионов кальция и калия в матке может возникать ишемия других органов и тканей, что приводит к экстрагенитальным на- рушениям в виде головной боли, рвоты, диареи, кардиал- гий и тахикардии. Первичная дисменорея проявляется чаще в подростковом периоде. Симптомы возникают сразу же или через 6-12 мес после появления менстру- альных кровотечений. В другое время цикла боли не на- блюдается. Боли, как правило, начинаются за 12-24 ч до или в 1-й день менструального цикла и продолжаются на протяжении первых 2-42 ч или в течение всей менструа- ции. Боли часто схваткообразного характера, но могут носить ноющий, дергающий, распирающий характер и иррадиировать в прямую кишку. Часто сопровождаются эмоционально-психическими (раздражительность, анорексия, депрессия, сонливость, бессонница, були- мия, непереносимость запахов, извращение вкуса и др.), вегетативными (тошнота, отрыжка, икота, познаблива- ние, ощущение жара, потливость, гипертермия, сухость во рту, частое мочеиспускание, тенезмы, вздутие живота и т.д.), вегетативно-сосудистыми (обмороки, головная боль, головокружение, тахикардия, брадикардия, экс- трасистолия, боли в сердце, похолодание, чувство оне- мения рук и ног, отеки век, лица и др.) и обменно-эндо- кринными (рвота, ощущение ватных ног, общая резкая слабость, зуд кожи, боли в суставах, отеки, полиурия и т.д.) расстройствами. Боли проходят после окончания менструации. Вторичная дисменорея При вторичной дисменорее болезненные менструации обусловлены наличием гинекологических заболе- ваний, чаще всего это эндометриоз, воспалительные за- болевания половых органов, миома матки, опухоли яичников, тазовые ганглионевриты, внутриматочная контрацепция, пороки развития половых органов, опу- щение внутренних половых органов, варикозное рас- ширение вен малого таза, спаечный процесс в малом тазу, туберкулез гениталий и др. Боль может быть раз- ной интенсивности, ноющего характера, способна на- чинаться до и заканчиваться после начала менструаль- ного кровотечения, может быть не связана с менстру- альным циклом, возникает у женщин более зрелого воз- раста и пр. [4-6]. С первого знакомства с пациенткой и до установления причины дисменореи врач проводит дифференциальную диагностику между двумя форма- ми заболевания, используя комплекс разных методов исследования и ориентируясь на свои знания гинеко- логии в целом. При этом диагностический поиск дол- жен идти по пути исключения вторичной дисменореи. При эндометриозе отмечаются множественная лока- лизация очагов, широкий диапазон симптомов (боль, диспареуния, гиперменорея, метроррагия, увеличение матки и яичников перед менструацией и т.д.), для боли характерна цикличность (возникновение за 5-7 дней до менструации, нарастание ее ко 2-3-му дню с после- дующим постепенным ее исчезновением после мен- струации). Наблюдается тенденция к прогрессирова- нию процесса. При миоме матки болевой синдром сопровождается кровотечением, анемией, учащенным мочеиспускани- ем, запорами и отеками нижних конечностей. При острых воспалительных процессах вторичная дисменорея сопровождается подъемом температуры, изменениями в параметрах крови, выявляются возбу- дители воспалительного процесса, определяются соот- ветствующие изменения в области придатков и матки. При хронических воспалительных процессах могут отмечаться изменения нервной системы по восходя- щему типу, которые клинически проявляются ганглио- невритами (вирус простого герпеса, стафилококк), плекситами, невралгиями и нарушением функцио- нальной активности гипоталамо-гипофизарной систе- мы, триггерные зоны при этом Th10-L2; S2-S4, отме- чается симптоматика спаечного процесса. Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика должна предусматривать исключение как экстрагенитальной, так и гине- кологической патологии, которая может сопровож- даться острыми болями, в том числе возникающими и в период менструации. Из экстрагенитальных заболе- ваний это в первую очередь острый холецистит, ап- пендицит, почечная колика, острый пиелонефрит. Кроме того, дифференциальный диагноз необходимо проводить с синдромом Аллена-Мастерса, травмати- ческой нейропатией, пояснично-крестцовым радику- литом, невралгией копчикового сплетения, дивертику- литом, региональным энтеритом, спастическим коли- том и другими состояниями. При пояснично-крестцовом радикулите отмечается резкая или тупая боль в поясничной области с ирра- диацией по ходу седалищного нерва, снижается чув- ствительность и появляется парестезия в этой области. Боль усиливается при перемене положения тела, дви- жении, чиханьи, подъеме тяжести. Отмечаются ограничение подвижности поясничного отдела позво- ночника, напряжение длинных мышц спины и болез- ненность паравертебральных точек. При невралгии копчикового сплетения боль тупая, изнуряющая, с иррадиацией в прямую кишку, ягодицы, реже - поясницу, усиливается при ходьбе, быстром вставании, дефекации, давление на копчик при влага- лищном исследовании усиливает боль. Эндосакраль- ные блокады снимают боль. При дивертикулитах боль тупая, преимущественно в надлобковой области внизу живота, чаще слева, возни- кает у женщин более старшего возраста, усиливается при принятии пищи, уменьшается после опорожнения кишечника, сопровождается поносами, запорами, ме- теоризмом, тошнотой, без рвоты. При пальпации отме- чаются локальное напряжение мышц передней брюш- ной стенки и болезненность по ходу нисходящей и сигмовидной кишок. Врачебная тактика Тактика ведения больных с дисменореей - прежде всего точная диагностика ее причин. Диагностика первичной дисменореи возможна толь- ко после тщательного гинекологического осмотра и соответствующего инструментального исследования, которые позволяют исключить органическую патоло- гию тазовой области и таким образом дифференциро- вать первичную и вторичную дисменорею. Методы исследования, очередность и необходи- мость проведения которых определяет врач для кон- кретной больной, представлены следующим обра- зом: клиническое, гинекологическое обследование, анализ крови, мочи, биохимия крови, обследование по тестам функциональной диагностики, консульта- ции смежных специалистов, ультразвуковое исследо- вание гениталий, органов брюшной полости, гисте- роскопия (по показаниям), лапароскопия (по показа- ниям), электроэнцефалография, обследование на ту- беркулез. По критериям качества доказательств оценки, клас- сификации, диагностики и лечения, представленным в таблице (2005, 2014 гг.), к первичной дисменорее от- носятся подростки с диагностированной дисменореей в первые 6 мес от начала менархе, а также пациентки с ановуляторным циклом без пороков развития половых органов (IIIA). Диагноз вторичной дисменореи может быть уста- новлен только при появлении симптомов на фоне предшествующих нормально протекающих, безболез- ненных менструаций (IIIA). Гинекологическому осмотру подвергаются пациентки, у которых отсутствует эффект от проводимой терапии или с подозрением на органическую патологию (IIIB). Учитывая достаточно широкую распространенность дисменореи, но при этом редкую обращаемость к вра- чу по данной проблеме, необходимо ввести опреде- ленные вопросы, касающаяся дисменореи в историю болезни женщины (IIIB). У подростков с дисменореей, не живущих половой жизнью, гинекологическое об- следование не является обязательным (IIID по принци- пам доказательной медицины). Гинекологическое обследование необходимо прово- дить у женщин с подозрением на органическую пато- логию (IIIB). Поскольку боль - главная причина, приводящая паци- ента к врачу, устранение ее имеет огромное значение. В настоящее время используется как консерватив- ное, так и хирургическое лечение. При первичной дис- менорее основным методом лечения является фарма- котерапия, при вторичной - используются и консерва- тивное, и хирургическое лечение выявленного заболе- вания. С целью фармакотерапии применяются несте- роидные противовоспалительные препараты (НПВП), гормональные контрацептивы, витамины, физиотера- певтические процедуры и т.д. Эффективность лечения первичной дисменореи напрямую зависит от понима- ния механизмов, лежащих в ее основе [7-8]. Антагонисты кальция подавляют выброс миометри- ем кальция, а b-адреномиметики активируют маточные b2-адренергические рецепторы и снижают сократи- мость матки. Высокочастотные токи могут рассматри- ваться в качестве дополнительного метода лечения у женщин, которым не подходят традиционные методы лечения (IIB). Низкочастотные и высокочастотные то- ки обеспечивают более эффективную помощь при дисменорее по сравнению с плацебо. В настоящее вре- мя нет достоверных данных по поводу положительно- го эффекта от иглоукалывания (IIB), нет никаких дока- зательств в поддержку спинной манипуляции в каче- стве эффективного лечения (IID) и местного согрева- ния (IIB). Центральные факторы (головной и спинной мозг) играют важную роль в патофизиологии боли при первичной дисменорее. В некоторых случаях у этих больных отмечается существенный эффект плацебо. Могут использоваться витамин B1 (IB), витамин Е (IС), рыбий жир в сочетании с витамином В12 (IС), магний (II-1 С) или витамин В6 (II-1 С) и т.д. Нестероидные противовоспалительные препараты НПВП в настоящее время являются одним из наибо- лее актуальных методов терапии первичной дисмено- реи при отсутствии противопоказаний к ним (IA) [9-10]. Первичная дисменорея эффективно устраняет- ся ингибиторами синтеза ПГ в 70-80% случаев и еще в 10% случаев пероральными контрацептивными препа- ратами (IA) или контрацептивами длительного дей- ствия - Импланон, Мирена, Депо-Провера (IIB). НПВП вошли в лечебную практику достаточно давно. Так, уже в конце 1970-х годов использовались напрок- сен и индометацин. В то время они применялись пре- имущественно у тех пациенток, которым были проти- | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 6 вопоказаны гормональные контрацептивы. При ис- пользовании индометацина хороший результат был получен у 71% пациенток в отличие от 40% при исполь- зовании аспирина и 21% - плацебо. С медицинской точки зрения в то время дисменорею рассматривали как психосоматическое страдание, которое требовало в большей степени вмешательства психоаналитика, чем медикаментозной коррекции. Недавние исследо- вания биохимии ПГ и их роли в патофизиологии пер- вичной дисменореи точно установили причину данно- го заболевания. Выяснилось, что в ее основе лежат био- химические нарушения, в отличие от вторичной дис- менореи, при которой имеют место морфологические изменения. При первичной дисменорее повышенная продукция ПГ может быть снижена до нормального уровня использованием НПВП, блокирующих цикло- оксигеназу, уровень которой повышен во время мен- струации. Многочисленные клинические исследова- ния продемонстрировали эффективность этого класса препаратов, в частности фенаматов, производных ин- долуксусной и арилалкановой кислот. Основной эф- фект НПВП заключался в снижении уровня ПГ. В от- дельных исследованиях установлено, что у некоторых женщин повышается продукция не ПГF2a, а эндометри- ального лейкотриена. По данным литературы, в США 50% женщин детородного возраста страдают первич- ной дисменореей, что обусловливает потерю 600 млн рабочих часов и 2 млрд дол. ежегодно. Таким образом, эффективное, простое лечение данного заболевания не только улучшает качество жизни женщин, но и име- ет положительный экономический эффект [11, 12]. Механизм действия НПВП: ингибирование активно- сти фермента циклооксигеназы, катализирующее об- разование ПГ, мощных ингибиторов воспалительного процесса, из арахидоновой кислоты. НПВП обладают аналгезирующим действием, и целе- сообразность их применения в течение первых 48-72 ч после начала менструации определяется тем, что, как показали исследователи, ПГ выделяются в менструаль- ную кровь в максимальных количествах в первые 48 ч менструации. Они понижают содержание ПГ в мен- струальной крови и купируют дисменорею. НПВП подразделяются на препараты короткого дей- ствия (с коротким периодом полувыведения до 4 ч) и длительного действия (с периодом полувыведения 12 ч и более). Среди широко применяемых при дисменорее препаратов наиболее распространены НПВП с корот- ким сроком полувыведения (аспирин, диклофенак, ибупрофен, индометацин и др.). Основным путем введения НПВП при наличии дис- менореи остается пероральный прием. Применение НПВП в виде ректальных свечей не имеет особых преимуществ перед их пероральным применением, поскольку биодоступность препарата при этом снижается, снижается и эффективность, в ре- зультате необходима большая доза, и повышается риск возникновения проктита. Свечи целесообразно назна- чать при невозможности использования данного пре- парата перорально. Внутримышечное введение НПВП возможно как средство быстрого купирования острой боли, однако длительное введение (более 2-3 дней) не рекомендуется, так как для НПВП характерно развитие мышечных некрозов в месте инъекции, развитие ин- фильтратов и нагноений. На основании обзора, который был проведен по по- исковым системам Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group trials register (2008 г.), Cochrane Central Register of Controlled Trials (I квартал 2008, 2014 г.), MEDLINE (1966-2008 г.) и EMBASE (1980-2008 гг.), было установлено, что группа НПВП является наиболее эффективной в устранении боли при первичной дис- менорее с учетом их побочных эффектов. Хирургическое лечение При отсутствии эффекта от проводимой терапии НПВП и комбинированными оральными контрацепти- вами у женщин с постоянной дисменореей необходимо проведение лапароскопической операции (IIIC) [13]. Гистерэктомию следует проводить при невозможно- сти или отсутствии эффекта от проводимой терапии, а также в том случае, если пациентка не планирует бере- менность (IIB). Ввиду того, что на сегодняшний день нет четких дан- ных о терапевтическом эффекте нейрэктомии (пресак- ральной и ретросакральной) на симптомы дисменореи, необходимо тщательно взвесить ожидаемые результаты и возможные осложнения (IIIC). Однако имеются дан- ные, что хирургическое удаление гипогастрального нерва, т.е. проведение пресакральной нейрэктомии устраняет афферентную иннервацию из матки и являет- ся эффективным методом лечения первичной дисмено- реи в 95% случаев. Лапароскопическая резекция маточ- но-крестцовой связки не является альтернативным ме- тодом лечения, так как не оказывает терапевтического влияние на симптомы дисменореи (IIIC). Нимесулид Одним из препаратов группы НПВП, зарекомендовавшим себя с лучшей стороны, является нимесулид (Ниме- сил®, 100 мг) в виде быстрорастворимых гранул (саше). Противовоспалительная активность препарата Нимесил® связана с ингибированием изофермента циклооксигена- зы-2, регулирующего синтез ПГ в зоне воспаления. При высокой противовоспалительной активности препарат не оказывает раздражающего действия на слизистую обо- лочку желудочно-кишечного тракта. Кроме того, он обла- дает антигистаминным и антиоксидантным свойствами. В обзорах представлены работы по использованию нимесулида в лечении первичной дисменореи. Авто- рами была исследована эффективность использова- ния 200 мг в день нимесулида в сравнении с плацебо у 33 женщин с первичной дисменореей. Проводилась оценка внутриматочного давления, уровня ПГF в мен- струальной жидкости и интенсивности боли. Нимесу- лид значительно снижал внутриматочное давление в период наибольшей болезненности, а уменьшение интенсивности боли было тесно связано со снижени- ем сократительной активности матки. Уровень ПГF2 Таблица. Уровни доказательности Категориядоказательства Источникдоказательства Определение А Рандомизированные контролируемые исследования Доказательства основаны на хорошо спланированных рандомизированныхисследованиях, проведенных на достаточном числе пациентов, необходимом для получения достоверных результатов. Могут быть обоснованно рекомендованы для широкого применения В Рандомизированные контролируемые исследования Доказательства основаны на рандомизированных контролируемых исследованиях, однако число включенных пациентов недостаточно для достоверного статистического анализа. Рекомендации могут быть распространены на ограниченную популяцию С Нерандомизированныеклинические исследования Доказательства основаны на нерандомизированных клинических исследованиях или исследованиях, проведенных на ограниченном числе пациентов D Мнение экспертов Доказательства основаны на выработанном группой экспертов консенсусе по определенной проблеме Рисунок. Схема лечения дисменореи. Постановка диагноза дисменореи Опрос пациентки: анамнез оценка эффективности проводимой терапии Гинекологическое и дополнительное обследования Предварительный диагноз Первичная дисменорея, нет гинекологической патологии Вторичная дисменорея, гинекологическая патология Ингибиторы ПГ-синтетазы Нет эффекта Гормональные препараты Нет эффекта Дополнительное обследование Лечение соответствует причине Эндометриоз, аденомиоз - гормональные препараты - лечебная лапароскопия ВМС - удаление ВМС ВЗОМТ - противовоспалительная терапия Пороки развития - хирургическая коррекция Гормональные препараты + ингибиторы ПГ-синтетазы Примечание. ВМС - внутриматочное средство, ВЗОМТ - воспалительные заболе вания органов малого таза. Нет эффекта Дообследование снижался с 382 до 94 нг/мл (p<0,001). Терапию оцени- ли как очень эффективную у 28 женщин из 33 при использовании нимесулида, при использовании пла- цебо - у 9 из 27 (p<0,01). При этом побочных эффек- тов не наблюдалось [14]. В научно-поликлиническом отделении ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова» Минздрава России проводилось исследование, целью которого явилась оценка эффективности и профиля безопасности ни- месулида при первичной дисменорее. Материалы и методы В исследование были включены 60 молодых женщин в возрасте с 16 до 26 лет с жалобами на болезненные мен- струации. Было проведено одномоментное обследова- ние состояния их здоровья для исключения органиче- ской патологии, т.е. вторичной дисменореи (ультразву- ковое исследование органов малого таза, мазок на флору, анализ методом полимеразной цепной реакции на ин- фекции, рентген позвоночника). Женщины были рандо- мизированы на 2 группы по 30 человек. Пациенткам 1-й группы был назначен нимесулид (Нимесил®) по стан- дартной схеме: 100 мг (1 пакетик) 2 раза в день после еды в профилактическом режиме за 2-3 дня до ожидаемой менструации, прием продолжался в течение менструа- ции; курс лечения составил 7 дней. Женщинам 2-й груп- пы была назначена витаминотерапия. Пациенток обеих групп наблюдали в течение 6 менструальных циклов. Результаты Исследование показало, что применение нимесулида при первичной дисменорее эффективно, так как 24 жен- щины из 1-й группы не предъявляли жалоб за все время наблюдения, остальные 6 пациенток отмечали заметное снижение интенсивности болей и возникновение боле- вого синдрома не в каждом менструальном цикле. Ни од- на женщина не отметила никаких побочных эффектов при приеме препарата нимесулид, 68% женщин были полностью удовлетворены использованием данного препарата, 30% - частично. Во 2-й группе 7 женщин (ви- таминотерапия) отметили некоторое улучшение состоя- ния. У остальных эффекта не отмечено. Выводы Таким образом, первичная дисменорея - это нарушение менструального цикла, проявляющееся в болевом синдроме во время менструального кровотечения, чаще встречается у подростков и молодежи. Вторичная дисменорея - это проявление патологии генитального аппарата. НПВП, в частности нимесулид, приводит к исчезно- вению и уменьшению проявлений симптомов дисме- нореи, так как снижает уровень ПГ, сократительную ак- тивность матки, выраженность менструальной крово- потери, что приводит к повышению качества жизни женщины. Дисменорея стоит на стыке разных медицинских дисциплин, что определяет необходимость эрудиции врача не только в области гинекологии, но и смежных специальностях, а также своевременного пересмотра врачебной тактики (см. рисунок).

About the authors

E. A Mezhevitinova

P. R Abakarova

A. N Mgeryan

References

Supplementary files