Sovremennye topicheskie‌‌ glyukokortikosteroidy pri lechenii atopicheskogo dermatita

Full Text

И з всех дерматологических лекарственных средств топические глюкокортикостероиды (ТГКС) являются самыми востребованными. Первым действительно эффективным препаратом из этой группы стал гидрокортизон, который применили M.Sulzberger и V.Witten в 1952 г., и с тех пор ТГКС стали основными лекарственными средствами для лечения воспалительных дерматозов. Терапевтическая эффек- тивность наружных кортикостероидов улучшалась после индукции двойной связи между первой и второй молекулами углерода, а также после образования эфи- ра с жирными кислотами в позиции С-17 или С-21. Галогенизация (фтором или хлором) в позиции С-6a и С-9a также усиливает эффект этих препаратов [1, 2]. В результате в настоящее время имеется достаточно большой спектр ТГКС разной степени активности. Фармакологические особенности Распределение ТГКС по силе фармакологического действия основано на их способности вызывать сужение сосудов в коже и как следствие - уменьшать выраженность эритемы. Этот эффект связан с подав- лением выработки естественных сосудорасширяю- щих веществ, таких как гистамин, брадикинин и про- стагландины. Способность конкретного кортикосте- роида вызывать сужение сосудов обычно коррелиру- ет с его противовоспалительной активностью, поэто- му для прогнозирования клинической активности действующего вещества часто используются тесты на вазоконстрикцию [3]. Эти тесты в сочетании с двой- ными слепыми клиническими исследованиями легли в основу разделения ТГКС на 7 классов в зависимости от их фармакологической активности (см. таб- лицу) [4-6]. Как видно из таблицы, одно действующее вещество может находиться одновременно в разных классах фармакологической активности в зависимости от ис- пользуемой наружной лекарственной формы. Так, мо- метазона фуроат в форме мази соответствует II классу (высокоактивные), а в форме крема или лосьона - IV классу (средней активности); бетаметазона дипро- пионат в форме крема или мази является высокоактив- ным средством - II класс, а в форме лосьона его актив- ность ниже среднего уровня - V класс. Это объясняется тем, что от наружной лекарственной формы зависит глубина воздействия и количество препарата, прони- кающего в кожу. Имеются данные о том, что величина концентрации ТГКС позволяет распределять их по разным классам ак- тивности (чем выше концентрация действующего ве- щества, тем сильнее действие препарата). Более того, противовоспалительная эффективность ТКГС может зависеть от биотрансформации активного компонен- та лекарственного средства в коже и особенностей со- става основы препарата [6]. Несомненно, данные фак- ты надо учитывать при назначении лечения. Основные эффекты Действие ТГКС направлено на основных участников воспалительной реакции: медиаторы воспаления, сосу- ды и клеточные элементы. Они обладают следующими основными эффектами: противовоспалительным, ан- тиаллергическим, иммуносупрессивным и антипроли- феративным. Механизм действия ТГКС достаточно сложен и связан как с активацией экспрессии различ- ных генов, отвечающих за синтез противовоспали- тельных белков (липокортин, нейтральная эндопепти- даза, ингибитор секреции лейкоцитов, антагонист ре- цепторов интерлейкина-1 и др.) [7], так и супрессией транскрипции провоспалительных цитокинов (интер- лейкинов 1-6, 8, 11, 12, фактора некроза опухоли, гра- нулоцитарно-макрофагального колониестимулирую- щего фактора и др.), ферментов (циклооксигеназы, фосфолипазы А2), эндотелина-1, молекул адгезии и других факторов [8]. Таким образом, становится понятным, что примене- ние ТГКС является обоснованным при всех иммуно- опосредованных дерматозах и в том числе при атопи- ческом дерматите (АтД). Атопический дерматит АтД - хроническое рецидивирующее кожное заболевание, которое чаще встречается в младенческом и дет- ском возрасте. АтД часто связан с генетически детер- минированными нарушениями барьерной функции кожи и сенсибилизацией к аллергенам. Заболевае- мость среди населения разных стран составляет, как правило, не менее 5-10%, а в индустриально развитых государствах - около 20% [9, 10]. Иммуногенез АтД определяется особенностями гене- тически запрограммированного иммунного ответа на антиген под воздействием различных провоцирую- щих факторов. Длительная экспозиция антигена, сти- муляция Th2-клеток, продукция аллерген-специфиче- ских IgE-антител, дегрануляция тучных клеток, эозино- фильная инфильтрация и воспаление, усиливаемые повреждением кератиноцитов вследствие расчесов, приводят к хроническому воспалению в коже, которое играет важнейшую роль в патогенезе кожной гиперре- активности [11-13]. Переносимость ТГКС действительно считаются препаратами выбора при наружной терапии АтД, однако необходимо пом- нить о возможности развития побочных эффектов, особенно при длительном применении. Основными побочными эффектами являются: атрофия кожи за счет уменьшения выработки фибробластами коллаге- на, гипертрихоз, телеангиэктазии, стероидные акне, застойная гиперемия, замедленное заживление ран, присоединение вторичной инфекции (грибковой, ви- русной, бактериальной). Длительное использование этих препаратов, особенно в детском возрасте, может Основные ТГКС, применяемые на территории Российской Федерации Класс Препараты Лекарственные формы Относительная активность Международное непатентованное название Торговое название I.Сверхактивные Клобетазолапропионат Дермовейт Крем, мазь Более 1500 II. Высокоактивные Мометазона фуроат Элоком, Момат Мазь 100-500 Бетаметазона дипропионат 0,05% Белодерм, Белогент, Акридерм Крем, мазь III. Активные выше среднего уровня Бетаметазона валерат 0,01% Целестодерм-В Мазь 10-100 Флутиказона пропионат 0,005% Кутивейт Мазь IV. Активные среднего уровня Мометазона фуроат Элоком, Унидерм, Силкарен®, Момат Лосьон, крем 1-10 Метилпреднизолона ацепонат 0,1% Адвантан Эмульсия, крем, мазь, жирная мазь Флуоцинолона ацетонид 0,025% Синафлан, Синалар, Флуцинар Мазь Триамцинолона ацетонид 0,1% Фторокорт, Триакорт Мазь V. Активные ниже среднего уровня Бетаметазона дипропионат 0,05% (+ салициловая кислота ) Белосалик, Дипросалик Лосьон 1-10 Бетаметазона валерат 0,01% Целестодерм-В Крем Гидрокортизона бутират 0,1% Локоид, Латикорт Раствор, эмульсия, крем, мазь Флуоцинолона ацетонид 0,025% Синафлан, Синалар, Флуцинар Гель, крем, линимент Флутиказона пропионат 0,05% Кутивейт Крем VI. Умеренно активные Аклометазона дипропионат 0,05% Афлодерм Крем, мазь 1-10 VII. Слабоактивные Гидрокортизона ацетат 1% Гидрокортизон Мазь 1 Преднизолон 0,5% Преднизолон Мазь привести и к системным проявлениям: задержке роста, артериальной гипертензии, синдрому Кушинга [14]. Из-за потенциальных побочных эффектов большин- ство врачей назначают ТГКС только для купирования резкого обострения АтД. Однако результаты современ- ных исследований показывают, что после достижения контроля над АтД с помощью ежедневного примене- ния глюкокортикоида возможно длительное поддер- жание ремиссии при использовании ТГКС 2 раза в не- делю на участки, предрасположенные к развитию вы- сыпаний [4]. Препараты выбора Согласно последним клиническим рекомендациям Российского общества дерматовенерологов 2010 г. в лечении АтД предпочтение отдается ТГКС с высоким профилем безопасности и активности противовоспа- лительного эффекта [15]. Одним из таких препаратов является мометазона фуроат. Данный препарат отли- чается от аналогов особенностями молекулярной структуры, основу которой составляет метилпреднизо- лон. Мометазона фуроат не является фторированным кортикостероидом, но содержит 2 атома хлора в пози- циях 9, 21. При проведении клинических исследований эффек- тивность мометазона фуроата оказалась выше, чем у целого ряда фторированных ТГКС, таких как бетамета- зона дипропионат, бетаметазона валерат, триамцино- лона ацетонид, фторцинолона ацетонид [16, 17]. Инте- рес представляет, прежде всего, сочетание мощного противовоспалительного действия и хорошей перено- симости мометазона фуроата. Последнее качество не свойственно другим препаратам из II-IV групп актив- ности. При изучении переносимости выявлено, что по безопасности мометазона фуроат аналогичен гидро- кортизону, относящемуся к группе слабоактивных кор- тикостероидов [18, 19]. При длительном (более года) применении мометазона фуроата никаких клинических или гистологических признаков (даже началь- ных) развития атрофии кожи выявлено не было [20]. На российском рынке появился новый препарат, со- держащий 0,1% мометазона фуроата в форме крема, - Силкарен®, производитель ЗАО «Вертекс» (Россия). Форма выпуска - тубы по 15 г. Особенности Показаниями для назначения препарата Силкарен® является не только АтД, но и другие дерматозы, со- провождающиеся зудом и воспалением кожи (псори- аз, красный плоский лишай, себорейный дерматит и др.). Применяют препарат 1 раз в сутки, наносят тонким слоем на пораженные участки кожи. Продол- жительность курса лечения составляет от 7 до 28 дней, определяется эффективностью терапии, а также переносимостью препарата пациентом, нали- чием и выраженностью побочных эффектов. В слу- чае отсутствия эффекта в течение 2 нед следует при- остановить лечение препаратом для уточнения диаг- ноза. При нанесении на большие участки кожи в течение длительного времени, особенно при применении ок- клюзионных повязок, возможно развитие системного действия кортикостероида. Учитывая это, необходимо контролировать функцию гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы. Пропиленгликоль, входя- щий в состав Силкарена, может вызывать раздражение в месте нанесения. В таких случаях следует прекратить применение препарата и назначить соответствующее лечение. Отменять препарат следует постепенно, чтобы из- бежать синдрома рикошета, который проявляется в виде дерматита с интенсивным покраснением кожи и ощущением жжения. Как правило, переходят на ин- термиттирующую схему лечения, когда препарат на- значают через день, а затем 2 раза в неделю до полной отмены. Безопасность применения мометазона во время бе- ременности и в период лактации не изучена. В педиат- рической практике Силкарен® может назначаться с 2-летнего возраста. В связи с тем что у детей величина соотношения площади поверхности и массы тела больше, чем у взрослых, дети подвержены большему риску подавления функции гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы и развития синдрома Иценко-Кушинга при применении любых ТГКС. Не ре- комендуется длительное (более 3 нед) применение препарата у детей, а также нанесение на кожу лица, ин- тертригинозную поверхность и под окклюзионные повязки. Фармакоэкономическая составляющая Анализ стоимости препаратов в Англии показал, что мометазона фуроат примерно в 2,5-3 раза дороже, чем самый часто назначаемый фторированный кортико- стероид бетаметазона дипропионат [21]. Однако, учи- тывая существенно более высокий профиль безопасно- сти мометазона фуроата, сопоставимую эффектив- ность, возможность длительного применения и нанесе- ния на большие площади кожного покрова, данный препарат имеет существенные преимущества. При этом необходимо отметить, что Силкарен® в 2-3 раза дешев- ле оригинального мометазона фуроата, включен в спи- сок жизненно необходимых и важнейших лекарствен- ных препаратов и на 20-30% дешевле имеющихся на российском рынке генериковых аналогов. Данный факт может способствовать повышению доступности оказания современной дерматологической помощи на- селению. Заключение Препарат Силкарен® (мометазона фуроат) может достаточно эффективно и безопасно применяться в со- ставе комплексной терапии АтД легкой, средней и тя- желой степени тяжести. Форма крема является опти- мальной, так как позволяет использовать лекарствен- ное средство с острой стадии АтД, сохранять высокую степень активности и минимизировать развитие по- бочных эффектов.

About the authors

A. V Sukharev

A. V Patrushev

R. N Nazarov

V. O Gutka

References

Supplementary files