Современные подходы к лечению‌‌ и профилактике воспалительных заболеваний верхних отделов дыхательных путей

Полный текст

В осенне-зимний период частота воспалительных заболеваний верхних отделов дыхательных пу- тей резко возрастает. Причина - воздействие холода и сырости, приводящее к активизации возбуди- телей и одновременно вызывающее снижение эффек- тивности защитных механизмов слизистой оболочки дыхательных путей [3, 9]. Современные представления о патогенезе воспале- ния в области верхних отделов дыхательных путей ос- нованы на определении разных механизмов защиты, препятствующих проникновению возбудителя в толщу слизистой оболочки, колонизации и развитию сначала локального, а затем и диффузного воспалительного процесса. Среди этих механизмов ведущими являются мукоцилиарный барьер и иммунная защита. Суще- ствующие методы лечения острых респираторных за- болеваний (ОРЗ) предполагают воздействие на разные звенья патологического процесса. В частности, приме- няющиеся в настоящее время препараты позволяют не только влиять непосредственно на возбудителя инфек- ции, но и модулировать воспалительный процесс, ин- дуцировать местные и общие иммунные реакции как специфические, так и неспецифические [3, 4, 22]. Острые респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ) относятся к самым распространенным заболеваниям, которые на протяжении многих лет по числу случаев превосходят все другие инфекционные заболевания вместе взятые. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно регистрируется до 1 млрд случаев ОРВИ [3]. В России ежегодно регистри- руется более 37 млн случаев ОРВИ [3, 15]. Столь частые заболевания респираторного тракта объясняются многообразием этиологических факторов (насчиты- вается более 300 возбудителей респираторных инфек- ций), а также быстротой и легкостью передачи возбудителей (воздушно-капельный путь), их высокой кон- тагиозностью и изменчивостью [9]. Наиболее распро- странены ОРВИ в детском возрасте. Их доля совместно с гриппом составляет не менее 70% в структуре всей за- болеваемости у детей [3, 15]. В России удельный вес ОРВИ в общей структуре за- болеваний дыхательной системы составляет 80-90% от всех регистрируемых инфекций. ОРВИ характери- зуются высокой заболеваемостью в России: по дан- ным 2010 г., зарегистрировано до 20 тыс. случаев на 100 тыс. населения [17]. Особенно неблагоприятно складывается ситуация в Москве: уровень заболевае- мости превышает средние данные по стране в 1,3 раза у взрослых и в 1,4 раза у детей [3, 17]. В осенне-зимний период этот показатель составляет около 10% от об- щей заболеваемости населения, что в количествен- ном отношении составляет порядка от 800 до 1 тыс. заболевших на 10 тыс. населения в неделю [3, 15]. Высокая заболеваемость ОРВИ приносит большой урон для экономики страны. Суммарные потери внут- реннего валового продукта вследствие ОРВИ и ассо- циированной с ними временной нетрудоспособно- сти населения достигают 1,32% [3]. Кроме непосред- ственных затрат на лечение к указанным потерям от- носятся также потери вследствие нетрудоспособно- сти по ОРВИ, потери по уходу за ребенком одного трудоспособного родителя и потери вследствие не- трудоспособности по острому синуситу [3]. Любая ОРВИ может вызвать осложнения как собст- венно вирусные, так и возникающие вследствие наслое- ния бактериальной инфекции. Вероятность развития осложнений выше у детей до 3 лет, особенно до 1 года, лиц пожилого возраста, с тяжелой соматической пато- логией (сахарный диабет) и хроническими нарушения- ми кровообращения, после перенесенного хирургического вмешательства, с иммунодефицитами (ВИЧ, врож- денная патология иммунной системы) [15, 16, 19]. Наиболее частыми осложнениями являются острый тонзиллофарингит, постинфекционный риносинусит, острый средний отит и т.д. Тонзиллофарингит Термин «тонзиллофарингит» пришел в отечественную медицину с Запада. В нашей стране принято раз- делять тонзиллит и фарингит как заболевания, хотя и имеющие сходный этипатогенез, но значительно раз- личающиеся по клинической картине и тяжести тече- ния. Спектр возбудителей тонзиллита и фарингита от- личается чрезвычайным разнообразием. Примерно в 90% случаев возбудителями тонзиллофарингита яв- ляются вирусы. Причиной вирусного острого фарин- гита и тонзиллита могут быть аденовирусы, ринови- рус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна-Барр, вирус Коксаки А и др. Гораздо реже встречаются бактериальные возбудители - это стреп- тококки группы C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae (ди- фтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановско- го-Плаута-Венсана), крайне редко - микоплазмы и хламидии [1, 15, 16, 18]. Дифференциальный диагноз между вирусными и бактериальными тонзиллофарингитами достаточно труден. Критериями бактериального фарингита, вы- званного b-гемолитическим стрептококком группы А, являются лихорадка, воспаление миндалин, увеличе- ние передних шейных лимфатических узлов, отсут- ствие кашля. Если у пациента присутствуют все 4 кри- терия, то антибактериальная терапия может назна- чаться эмпирически до получения результатов бакте- риологического исследования при наличии эпидемио- логических и клинических данных, указывающих на стрептококковую этиологию. Наличие двух или трех из перечисленных критериев + положительный тест на стрептококк группы А являются показанием к на- значению антибиотиков. Необходимо отметить, что наличие респираторных симптомов (кашель, ринит, охриплость и др.), а также со- путствующие конъюнктивит, стоматит или диарея, как правило, указывают на вирусную этиологию острого фа- рингита [1, 15, 16, 18]. Лечение тонзилофарингитов вирусной этиологии в ос- новном местное и состоит в исключении раздражающей пищи, назначении ингаляций и пульверизации теплых щелочных растворов. На сегодняшний день существует огромное количество препаратов для местного лечения воспалительных заболеваний глотки [1, 4, 5, 15, 16, 18]. При выраженном болевом синдроме, сопровождаю- щем острый фарингит, системные анальгетики (несте- роидные противовоспалительные препараты) часто оказываются малоэффективными и применяются лишь в качестве антипиретиков. Для снятия болевого синдро- ма в оториноларингологии чаще всего используются ацетилсалициловая кислота, парацетамол, ибупрофен или напроксен, сочетающие в себе как анальгетиче- ский, так и антипиретический эффект [1, 10, 15, 16, 18]. Бактериальное поражение верхних отделов дыха- тельных путей может быть первичным или развиваться как суперинфекция после перенесенной острой вирус- ной инфекции. Хотелось бы отметить, что при стрептококковом тонзиллофарингите могут возникать метатонзилляр- ные заболевания - ревматизм, инфекционно-аллерги- ческий миокардит и полиартрит, холецистохолангит, гломерулонефрит. Показано, что в 1/3 случаев ревма- тическая лихорадка является следствием стрептокок- кового тонзиллита, протекающего со стертой клини- ческой симптоматикой (удовлетворительное общее состояние, температура тела нормальная или субфебрильная, небольшое чувство першения в глотке, исче- зающее через 1-2 дня), когда большинство больных не обращаются за медицинской помощью, а проводят лечение самостоятельно, без применения соответ- ствующих антибиотиков. В этой связи лечение острого процесса необходимо проводить чрезвычайно тща- тельно под контролем специалиста [17]. В настоящее время общепризнано, что диагноз «стрептококковая ангина» или «стрептококковый фа- рингит» является показанием для проведения систем- ной антибактериальной терапии. Больные ангиной не- зависимо от тяжести состояния и периода болезни (да- же в периоде выздоровления) нуждаются в антибакте- риальном лечении для предупреждения развития в последующем ревматизма, миокардита, гломеруло- нефрита [3, 13]. К сожалению, врачи часто «перестраховываются», назначая антибактериальную терапию при отсутствии показаний, при вирусном заболевании. Противомик- робные средства системного действия, представлен- ные самыми разнообразными антибиотиками, исполь- зуются при воспалительных респираторных заболева- ниях в течение многих десятилетий. Исследования по- казали, что более чем в 70% случаев больным, обра- щающимся в поликлинику по поводу ОРЗ, назначаются системные антибиотики. Широкое применение системных антибиотиков без должных на то оснований, особенно с использованием неадекватно малых доз и недостаточное по продолжи- тельности, приводит к появлению резистентных к дан- ному антибиотику штаммов возбудителей, воздействие на которых в последующем потребует разработки но- вых, еще более эффективных антибактериальных средств [14, 21]. Антибиотикорезистентность является глобальной проблемой. Микроорганизмы с новыми механизмами устойчивости к антибиотикам могут легко распростра- няться между континентами. Мировые лидеры в обла- сти здравоохранения уже называют антибиотикорези- стентные микроорганизмы «бактериями из ночного кошмара» и указывают, что они представляют «ката- строфическую угрозу» для людей в каждой стране ми- ра. Каждый год в Соединенных Штатах, по крайней ме- ре, у 2 млн человек причиной заболевания становятся бактерии, устойчивые к одному или более антибиоти- кам. Примерно 23 тыс. из них умирают вследствие не- эфффективности лечения. Оценки дополнительных затрат США на лечение антибиотикорезистентных ин- фекций варьируются, предварительно называется цифра 20 млрд дол. США [23]. Проблема антибиотикорезистентности делает не- обходимым поиск лекарственных препаратов, с одной стороны обладающих комплексным действием для из- бежания полипрагмазии при ОРИ, с другой - способ- ствующих эффективной профилактике осложнений. В настоящее время препарат растительного про- исхождения Тонзилгон® Н («Бионорика CE», Германия) успешно применяется при разных инфекционных забо- леваниях у детей и взрослых пациентов. Тонзилгон® Н - аллопатический лекарственный растительный препа- рат комплексного действия для лечения и профилакти- ки острой респираторной инфекции (ОРИ) и воспали- тельных заболеваний ротоглотки у детей от 1 года и взрослых. У часто болеющих детей препарат Тонзилгон® Н наиболее эффективен при назофарингите, остром и хроническом тонзиллите и фарингите [8, 11, 12, 20]. Состав В состав препарата Тонзилгон® Н входят корень алтея, трава одуванчика, хвоща и тысячелистника, цветки ромашки, листья грецкого ореха и кора дуба. Благодаря такому сочетанию препарат оказывает комплексное действие: местное аналгезирующее/обволакивающее, противовоспалительное, местное антисептическое и иммуномодулирующее. Эффективность Эффективность Тонзилгона Н в терапии ОРИ, в том числе его способность устранять воспаление и боль в горле и повышать иммунитет, была продемонстриро- вана в исследовании Г.И.Смирновой с участием часто болеющих детей. Были показаны более короткое и лег- кое течение ОРИ (без интоксикации и осложнений), а также уменьшение числа эпизодов ОРИ в 1,5 раза на фоне терапии Тонзилгоном Н. Иммуномодулирующее действие препарата подтверждено значимым возрас- танием концентраций a- и g-интерферона [20]. В исследовании Т.И.Гаращенко и Е.Ю.Радциг также была подтверждена эффективность препарата в тера- пии острых заболеваний верхних отделов дыхатель- ных путей и хронического тонзиллита. Исследователи отметили значимое снижение числа рецидивов ост- рых заболеваний и хронического тонзиллита после те- рапии Тонзилгоном Н [7]. При обострении хронических фарингитов Тонзил- гон® Н также эффективно борется с местным воспале- нием, быстро снижая интенсивность боли в горле и выраженность парестезий (першение, саднение, су- хость в горле), и уменьшает частоту рецидивов [2]. Профилактика респираторных заболеваний остается актуальной задачей современной медицины. Методы профилактики основаны на повышении местной и об- щей резистентности организма [19-21]. Важно учиты- вать, что эффективное предупреждение воспалитель- ных заболеваний верхних отделов дыхательных путей наряду с методами медикаментозной профилактики возможно только в сочетании с испытанными тради- ционными средствами: закаливанием, своевременной санацией очагов инфекции и др., а также исключением вредных привычек (курения, алкоголя и др.). Тонзилгон® Н показал высокую эффективность по защите детей школьного возраста от гриппа и ОРВИ. Так, в период эпидемии из получавших Тонзилгон® Н заболели только 16% детей, тогда как в группе школь- ников, не получавших профилактику, заболели 58%. За- болеваемость по сравнению с группой детей, не полу- чавших профилактических препаратов, уменьшилась в 3,6 раза [6]. В заключение следует отметить, что при неослож- ненных респираторных инфекциях предпочтение должно отдаваться средствам местного воздействия на слизистую оболочку верхних отделов дыхательных пу- тей. Однако появление признаков осложнений требует проведения комплексной терапии с использованием адекватного системного антибактериального лечения, а также препаратов, позволяющих воздействовать на разные звенья патологического процесса.

Об авторах

Валерий Михайлович Свистушкин

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им И.М.Сеченова Минздрава России

Email: svvm3@yandex.ru
д-р мед. наук, проф. клиники и каф. болезней уха, горла и носа

Джаваншир Мамед-оглы Мустафаев

ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского

Email: mjavanshir@mail.ru
канд. мед. наук, ст. науч. сотр. клиники оториноларингологии

Список литературы

Дополнительные файлы