Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых

Полный текст

СШ септический шок ТВП тяжелая внебольничная пневмония УЗИ ультразвуковое исследование ФНО фактор некроза опухоли ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких ЭКМО экстракорпоральная мембранная оксигенация B. cepacia Burkholderia cepacia B. pertussis Bordetella pertussis C. pneumoniae Chlamydophila pneumoniae С. burnetii Coxiella burnetii C. psittaci Chlamydophila psittaci Candida spp. род Candida CLSI Институт клинических и лабораторных стандар- тов США E. coli Escherichia coli Enterobacteriaceae семейство Enterobacteriaceae Enterococcus spp. род Enterococcus H. influenzae Haemophilus influenzae K. pneumoniae Klebsiella pneumoniae L. pneumophila Legionella pneumophila Legionella spp. род Legionella M. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae M. catarrhalis Moraxella catarrhalis MRSA метициллинорезистентный Staphylococcus aureus MSSA метициллиночувствительный Staphylococcus aureus Neisseria spp. род Neisseria P. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa PEEP положительное давление на выдохе S. aureus Staphylococcus aureus S. pneumoniae Streptococcus pneumoniae Staphylococcus spp. род Staphylococcus Список сокращений АБТ антибактериальная терапия АМП антимикробный препарат АПС активированный протеин С БАЛ бронхоальвеолярный лаваж БЛРС b-лактамазы расширенного спектра ВП внебольничная пневмония ГКС глюкокортикостероиды ГКСФ гранулоцит-колониестимулирующий фактор ГМКСФ гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующий фактор ИВЛ искусственная вентиляция легких ДН дыхательная недостаточность ИГ иммуноглобулин ИЛ интерлейкин ИТФ ингибитор тканевого фактора КТ компьютерная томография ЛС лекарственное средство МПК минимальная подавляющая концентрация НА норадреналин НВЛ неинвазивная вентиляция легких НЛР нежелательная лекарственная реакция ОРДС острый респираторный дистресс-синдром ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии ПОН полиорганная недостаточность ПРП пенициллинорезистентный S. pneumoniae ПЧП пенициллиночувствительный S. pneumoniae ПЦР полимеразная цепная реакция РКИ рандомизированное клиническое исследование РС-вирус риносинцитиальный вирус ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение СВР системная воспалительная реакция СД сахарный диабет ССВО синдром системного воспалительного ответа Reviews and recommendations Синопсис Тяжелая внебольничная пневмония (ТВП) - особая фор- ма заболевания, характеризующаяся высокой леталь- ностью и затратами на медицинскую помощь. Учитывая высокую частоту диагностических ошибок при ТВП в Рос- сийской Федерации и распространенную практику нера- ционального применения лекарственных средств (ЛС), разработан перечень рекомендаций для практических врачей, следование которым будет способствовать улуч- шению исходов лечения ТВП у лиц в возрасте 18 лет и старше. Настоящий документ может являться основой для создания региональных клинических рекомендаций/про- токолов ведения и стандартов медицинской помощи взрослым пациентам с ТВП в различных лечебно-профи- лактических учреждениях (ЛПУ) РФ. Диагностика Диагностические исследования при ТВП направлены на подтверждение диагноза пневмонии, установление этио- логии, оценку прогноза, выявление обострения или деком- пенсации сопутствующих заболеваний, определение пока- заний для госпитализации в ОРИТ и потребности в респи- раторной поддержке/назначении вазопрессоров. Всем пациентам с ТВП, помимо сбора анамнеза и рутин- ного физического обследования, рекомендуются: Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях [В]. Пульсоксиметрия, а при SрO2<90% - исследование га- зов артериальной крови (PO2, PCO2, pH, бикарбонаты) [B]. Развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тром- боцитов, лейкоцитарной формулы [В]. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глю- коза, альбумин) [С]. Электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведе- ниях [D]. Для оценки прогноза при ТВП целесообразно использо- вать шкалу CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI/шкалу PORT; прогноз является неблагоприятным при наличии 3 баллов и более по шкале CURB/CRB-65 или при- надлежности к классу риска V по индексу тяжести пневмо- нии PSI/шкале PORT [В]. Для определения показаний к госпитализации в ОРИТ рекомендуется использовать критерии IDSA/ATS; при на- личии одного «большого» критерия: выраженная дыха- тельная недостаточность (ДН), требующая искусственной вентиляции легких (ИВЛ) или септический шок (СШ) с не- обходимостью введения вазопрессоров, либо трех «ма- лых» критериев: частота дыхательных движений (ЧДД)≥30/мин, РаО2/FiO2≤250, мультилобарная инфильт- рация, нарушение сознания, уремия (остаточный азот мочевины 20 мг/дл и более), лейкопения (лейкоциты ме- нее 4¥109/л), тромбоцитопения (тромбоциты менее 100¥1012/л), гипотермия (<36°C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента, необходи- мо госпитализировать в ОРИТ [В]. С целью этиологической диагностики ТВП целесообраз- но использовать следующие методы: Культуральное исследование двух образцов венозной крови [С]. Бактериологическое исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у паци- ентов, находящихся на ИВЛ) [В]. Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и ле- гионеллезной антигенурии [В]. Исследование респираторного образца (мокрота, ма- зок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа [D]. По показаниям пациентам с ТВП проводятся дополни- тельные лабораторные и инструментальные исследова- ния, в том числе исследование свертывающей способно- сти крови и определение биомаркеров воспаления, ком- пьютерная томография (КТ), фибробронхоскопия, ультра- звуковые исследования (УЗИ), плевральная пункция с ци- тологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием плевральной жидкости [D]. Лечение Всем пациентам с ТВП показаны назначение системных антимикробных препаратов (АМП) и адекватная инфу- зионная терапия, по показаниям используются неантибак- териальные ЛС и респираторная поддержка. С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина [A]; для профилак- тики стрессовых язв используются антисекреторные пре- параты [B]; рекомендуются ранняя иммобилизация [В] и ранний перевод пациентов на энтеральное питание [С]. Антибактериальная терапия Системную антибактериальную терапию (АБТ) ТВП це- лесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии СШ на 1 ч и более) ухудшает прогноз [С]. Стартовая АБТ ТВП предполагает внутривенное введе- ние АМП [С]. В дальнейшем по мере клинической стабили- зации возможен перевод пациента на пероральный прием АМП в рамках концепции ступенчатой терапии. Выбор режима эмпирической антимикробной терапии (АМТ) ТВП зависит от наличия факторов риска инфици- рования P. aeruginosa, предполагаемой/документирован- ной аспирации, клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих об инфицировании вирусами гриппа. У лиц без факторов риска инфицирования P. aerugino- sa и аспирации препаратами выбора являются цефало- спорины III поколения без антисинегнойной активно- сти, цефепим, ингибиторозащищенные аминопеницил- лины или эртапенем в комбинации с макролидом для внутривенного введения [В]. Альтернативным режимом является комбинация моксифлоксацина или левофлок- сацина с цефалоспорином III поколения без антисине- гнойной активности [В]. При наличии факторов риска инфицирования P. aerugi- nosa препаратами выбора являются b-лактамные АМП с ан- тисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем) в сочетании с ципро- флоксацином или левофлоксацином в высокой дозе [С]; возможно назначение b-лактама с антисинегнойной ак- тивностью в комбинации с аминогликозидами II-III поко- ления и макролидами либо респираторными фторхино- лонами [C]. При документированной/предполагаемой аспирации препаратами выбора являются ингибиторозащищенные b-лактамы, карбапенемы либо комбинация цефалоспори- на III поколения без антисинегнойной активности с клин- дамицином или метронидазолом [С]. У пациентов с клиническими и/или эпидемиологиче- скими данными, предполагающими инфицирование виру- сами гриппа, в дополнение к антибиотикам рекомендуется назначение оселтамивира или занамивира [D]. Оценка эффективности стартового режима АБТ должна проводиться через 48-72 ч с момента начала лечения. При неэффективности стартовой АБТ необходимо провести дополнительное обследование пациента для уточнения диагноза, выявления возможных осложнений ТВП и скор- ректировать режим АБТ с учетом результатов микробиоло- гических исследований [D]. При положительной динамике следует рассмотреть воз- можность перевода пациента на пероральные антибакте- риальные препараты (АБП) в рамках ступенчатой терапии. Переход с парентерального на пероральный АБТ осу- ществляется при стабилизации гемодинамических показа- телей, нормализации температуры тела и улучшении кли- нических симптомов и признаков ТВП [В]. Продолжительность АБТ при ТВП определяется индиви- дуально с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, состояния иммунной системы, наличия осложнений, ско- рости «ответа» на стартовую АБТ, характеристик назначен- ного АБП, выявляемых возбудителей. При ТВП неуточнен- ной этиологии продолжительность АБТ должна состав- лять 10 дней [C]. Более длительные курсы АБТ (14-21-й день) рекомендуются при развитии осложнений (эмпие- ма, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции, ин- фицировании S. aureus, Legionella spp., неферментирующи- ми микроорганизмами [D]. Неантибактериальная (адъювантная) терапия Среди ЛС, относящихся к адъювантной терапии, наибо- лее перспективным у больных ТВП является использова- ние системных глюкокортикостероидов (ГКС) при нали- чии соответствующих показаний. Назначение системных ГКС при ТВП рекомендуется в следующих случаях: длительность СШ<1 сут, рефрактер- ный СШ или необходимость использования норадренали- на (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препара- том выбора является гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сут. Через 2 сут необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование си- стемных ГКС у пациентов с острым респираторным ди- стресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначение другим категориям больных ТВП не рекомендуется. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентам с ТВП, осложненной сепсисом, нецелесообразно ввиду ограниченной доказательной базы и гетерогенности ис- следуемой популяции больных [B]. Для успешного выбора кандидатов к проведению имму- ностимуляции с помощью гранулоцит-колониестимули- рующего фактора (ГКСФ) и гранулоцит-макрофаг-коло- ниестимулирующего фактора (ГМКСФ) необходимо зна- ние фенотипа воспалительного ответа; их использование у пациентов с ТВП на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно [D]. Доказательств, позволяющих рекомендовать рутинное использование статинов при ТВП, в настоящее время не- достаточно [C]. Респираторная поддержка Пациентам с ТВП респираторная поддержка показана при РаО2<55 мм рт. ст. или Sр(a)O2<88% (при дыхании воз- духом). Оптимальным является поддержание Sa(р)O2 в пре- делах 88-95% или PaO2 - в пределах 55-80 мм рт. ст. [D]. В случае умеренной гипоксемии (SpO2 80-88%), при условии достаточного респираторного усилия больного, сохраненном сознании и быстрой обратной динамике ин- фекционного процесса, гипоксемию следует корригиро- вать ингаляциями кислорода при помощи простой носо- вой маски (FiO2 45-50%) или маски с расходным мешком (FiO2 75-90%) [C]. Если на фоне оксигенотерапии не достигаются «целе- вые» параметры оксигенации или их достижение сопро- вождается нарастанием респираторного ацидоза и выра- женной работой дыхания больного, следует рассмотреть вопрос о вентиляции легких. Абсолютными показаниями к ИВЛ при ТВП являются: остановка дыхания, нарушение со- знания (сопор, кома), психомоторное возбуждение, неста- бильная гемодинамика, относительными - ЧДД>35/мин, РаО2/FiО2<150 мм рт. ст., повышение РаСО2>20% от исход- ного уровня, изменение ментального статуса [D]. У лиц с ТВП без выраженной асимметрии между легкими используется тактика протективной ИВЛ (с использовани- ем малых VT и подхода «открытого легкого»); это позволяет значительно уменьшить риск вентилятор-ассоциирован- ного повреждения легких [A]. Проведение ИВЛ на фоне несимметричного (унилате- рального) поражения легких при ТВП требует особой осторожности ввиду высокого риска баротравмы; для улучшения оксигенации предложено использование фар- макологических препаратов (ингаляционный оксид азо- та) [D]; периодическое придание больному положения на здоровом боку (decubitus lateralis) [D]; раздельная вентиля- ция легких с учетом разного комплаенса и различной по- требности положительного давления на выдохе (РЕЕР) в здоровом и «больном» легком [C]. Альтернативой традиционной респираторной поддерж- ке при ТВП является неинвазивная вентиляция легких (НВЛ), ее проведение показано при выраженной одышке в покое, ЧДД>30/мин, РаО2/FiО2<250 мм рт. ст., РаСО2>50 мм рт. ст. или рН<7,3. НВЛ позволяет избежать развития мно- гих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор боль- ных, основными критериями являются сохранение созна- ния, кооперативность больного и стабильная гемодинами- ка. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхатель- ных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от рес- пиратора после длительной ИВЛ [C]. Крайне тяжелые случаи острой ДН при ТВП могут потре- бовать проведения экстракорпоральной мембранной ок- сигенации (ЭКМО) [C]. ЭКМО должна проводиться в отде- лениях и центрах, имеющих опыт использования данной технологии. Профилактика Для вторичной профилактики внебольничной пневмо- нии (ВП) рекомендуется использование пневмококковых (23-валентная полисахаридная и 13-валентная конъюги- рованная) и гриппозных вакцин. Вакцинация пневмококковой вакциной рекомендуется группам лиц с высоким риском развития инвазивных пневмококковых инфекций: возраст 65 лет и старше; лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхо- легочной, сердечно-сосудистой систем, сахарным диабе- том (СД), хроническими заболеваниями печени, хрониче- ской почечной недостаточностью, нефротическим син- дромом, алкоголизмом, кохлеарными имплантами, ликво- реей, функциональной или органической аспленией; па- циенты с иммунодефицитом, обитатели домов престаре- лых и других учреждений закрытого типа, курильщики [В]. Если вакцинация полисахаридной пневмококковой вак- циной проводилась до 65 лет, в возрасте 65 лет (не менее 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомен- дуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты старше 50 лет должны быть первоначально вак- цинированы однократно конъюгированной, а затем (8 нед и более) полисахаридной пневмококковой вакциной. Введение гриппозной вакцины рекомендуется при на- личии высокого риска осложненного течения гриппа: воз- раст 65 лет и старше; сопутствующие хронические заболе- вания бронхолегочной, сердечно-сосудистой систем, СД, заболевания почек, гемоглобинопатии, обитатели домов престарелых и других учреждений закрытого типа, II-III триместр беременности (в период сезонного подъема за- болеваемости) [B]. Вакцинация также рекомендуется меди- цинским работникам, осуществляющим лечение и уход за лицами, входящими в группы высокого риска осложнений гриппа [C]. Вакцинация гриппозной вакциной проводится ежегодно [B]. Введение ВП - широко распространенное заболевание у взрос- лых, занимающее ведущее место в структуре заболеваемо- сти и смертности от инфекционных болезней в развитых странах. Следует отметить, что наибольшую проблему для врачей представляют пациенты с ТВП, так как, несмотря на доступные методы диагностики и лечения, в том числе со- временные АМП, летальность у данной категории больных остается высокой, а лечение является сложным и дорого- стоящим. Анализ практики лечения госпитализированных паци- ентов с ВП в различных регионах РФ в 2005-2006 гг. пока- зал, что наиболее серьезные проблемы с выбором АМП и качеством этиологической диагностики отмечались у па- циентов с тяжелым течением заболевания: соответствие стартового режима АБТ национальным рекомендациям отмечалось в 15% случаев, только 44% пациентов получали комбинированную АБТ, из них 72% комбинаций являлись нерациональными. Бактериологическое исследование крови выполнялось у 8% пациентов, а мокрота исследова- лась в 35% случаев, причем в большинстве случаев клини- ческий материал собирался после начала АБТ, что суще- ственно снижало информативность данного метода ис- следования. Выявленные проблемы при оказании медицинской по- мощи, а также растущая медицинская и социально-эконо- мическая значимость ТВП послужили причиной подготов- ки отдельных национальных клинических рекомендаций по ведению данной группы больных. Разработанные рекомендации адресованы прежде всего врачам-терапевтам, пульмонологам, реаниматологам мно- гопрофильных ЛПУ РФ, студентам, интернам, ординато- рам и преподавателям медицинских вузов; они могут пред- ставлять интерес и для врачей других специальностей. Ре- комендации являются результатом согласованного мне- ния экспертов разных специальностей, выработанного на основании критической оценки выполненных за послед- ние годы исследований по ТВП в отечественной и зару- бежной литературе, а также анализа наиболее авторитет- ных зарубежных клинических рекомендаций. Данный документ является логическим продолжением и дополнением изданных в 2010 г. РРО и МАКМАХ практиче- ских рекомендаций по диагностике, лечению и профилак- тике ВП у взрослых. В настоящих рекомендациях основ- ное внимание уделено вопросам диагностики ТВП у имму- нокомпетентных пациентов, оценки степени тяжести ВП и прогноза, выбору оптимальной стратегии эмпирической и этиотропной АБТ, респираторной поддержке и другим методам лечения, современным возможностям вторичной профилактики ВП. Методология Методы, использованные для сбора/селекции до- казательств: поиск в электронных базах данных и допол- нительный ручной поиск в профильных российских жур- налах. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MED- LINE, российские профильные журналы. Глубина поиска составляла 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с рейтинговой схе- мой (табл. 1). Методы, использованные для анализа доказа- тельств: обзоры опубликованных метаанализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Таблицы доказательств: таблицы доказательств за- полнялись членами рабочей группы. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов. Экономический анализ: анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализиро- вались. Консультация и экспертная оценка Последние изменения в настоящих рекомендациях бы- ли представлены для дискуссии в предварительной версии на Конгрессе 2014 г. Предварительная версия была выстав- лена для широкого обсуждения на сайте РРО и МАКМАХ для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершен- ствовании рекомендаций. Проект рекомендаций был рецензирован также незави- симыми экспертами, которых попросили прокомменти- ровать прежде всего доходчивость и точность интерпрета- ции доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. Рабочая группа Для окончательной редакции и контроля качества реко- мендации были повторно проанализированы членами ра- бочей группы, которые пришли к заключению, что все за- мечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекоменда- ций сведен к минимуму. Основные рекомендации Сила рекомендаций (А-D) приводится при изложении ключевых положений текста рекомендаций. Эпидемиология Согласно данным официальной статистики РФ (Цент- ральный научно-исследовательский институт организа- ции и информатизации здравоохранения Минздрава Рос- сии), в 2012 г. в РФ было зарегистрировано 657 643 случая заболевания ВП, что составило 4,59‰; у лиц в возрасте 18 лет и старше заболеваемость составила 3,74‰. Однако эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в РФ, которая согласно расчетам достигает 14-15‰, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек. В США ежегодно регистрируется 5-6 млн случаев ВП, из них около 1 млн человек требуют госпитализации в ста- ционар. По приблизительным подсчетам, на каждые 100 случаев ВП около 20 больных нуждаются в стационарном лечении, из них 10-36% в условиях ОРИТ. Среди госпита- лизированных больных в Европе и США доля пациентов с ТВП составляет от 6,6 до 16,7%. Несмотря на успехи, достигнутые в АБТ, респираторной поддержке и терапии сепсиса, летальность среди больных с ТВП составляет от 21 до 58%. Согласно данным статисти- ки США, среди всех причин летальности ВП занимает 8-е место, а общая доля смертей от ВП среди всех смертей в 2004 г. составляла 0,3%. Основной причиной смерти больных с ТВП являются рефрактерная гипоксемия, СШ и полиорганная недоста- точность (ПОН). В проспективных исследованиях основ- ными факторами, ассоциированными с неблагоприятным прогнозом больных с ТВП, были: возраст старше 70 лет, проведение ИВЛ, двусторонняя локализация пневмонии, сепсис и инфицирование P. aeruginosa. Выполненный в ЛПУ Екатеринбурга анализ причин ле- тальных исходов лечения 523 пациентов с ТВП показал, что существенными отягощающими факторами являлись алкоголизм и несвоевременное обращение за медицин- ской помощью. Больные с ТВП нуждаются в длительном стационарном лечении и требуют достаточно дорогостоящей терапии. Например, в США больные с ТВП в ОРИТ по сравнению с пациентами ВП, госпитализированными в общие палаты, обычно проводят в стационаре 23 дня (против 6 дней), а расходы на их лечение составили 21 144 дол. США (против 7500 дол. США соответственно). Согласно результатам недавних наблюдательных иссле- дований, в последние годы в развитых странах мира от- мечено повышение числа госпитализаций по поводу ТВП, что связано с увеличением доли пожилых людей в общей популяции. Среди пожилых также отмечен рост числа гос- питализаций в ОРИТ и летальности от ВП. Определение Под ВП следует понимать острое заболевание, возник- шее во внебольничных условиях (т.е. вне стационара или позднее 4 нед после выписки из него, или диагностирован- ное в первые 48 ч от момента госпитализации), сопровож- дающееся симптомами инфекции нижних отделов дыха- тельных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-ин- фильтративных изменений в легких при отсутствии оче- видной диагностической альтернативы. ТВП - это особая форма пневмонии, характери- зующаяся выраженной ДН, как правило, в сочета- нии с признаками сепсиса и органной дисфункции. С клинической точки зрения понятие ТВП носит контекс- туальный характер, поэтому не существует ее единого определения. ВП может рассматриваться как тяжелая в случае высокого риска летального исхода, необходимости госпитализации больного в ОРИТ, декомпенсации (или ее высокой вероятности) сопутствующей патологии, а также неблагоприятного социального статуса больного. Оценка прогноза ТВП чаще всего ассоциируется с заболеванием, характе- ризующимся крайне неблагоприятным прогнозом. Высо- кие показатели летальности и серьезный прогноз объеди- няют ТВП с таким актуальным заболеванием, требующим оказания интенсивной помощи, как острый инфаркт мио- карда. Для оценки риска неблагоприятного исхода при ВП могут использоваться разнообразные критерии и шкалы, из которых наиболее распространенными в настоящее время являются индекс тяжести пнев- монии (PSI) или шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), а также шкалы CURB/CRB-65. PSI/шкала PORT Cодержит 20 клинических, лабораторных и рентгеноло- гических признаков ВП. Класс риска определяется путем стратификации больного в одну из пяти групп. Для этого используется сложная двухступенчатая система подсчета баллов, которая основана на анализе значимых с точки зрения прогноза демографических, клинико-лаборатор- ных и рентгенологических признаков (Приложение 1). В ходе разработки и дальнейшей валидации шкалы ис- следователи установили, что показатели летальности со- ставляют: для I класса - 0,1-0,4%; II класса - 0,6-0,7%; III класса - 0,9-2,8%; IV класса - 8,2-9,3%. Максимальными (27,0-31,1%) являются показатели летальности пациентов с ВП, относящихся к V классу риска. PSI/шкала PORT широко используется при оценке риска летального исхода у пациентов с ВП в странах Северной Америки. Таблица 1. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций Уровни доказательств Описание 1++ Метаанализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых клинических исследова- ний (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1+ Качественно проведенные метаанализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок 1- Метаанализы систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований «случай-контроль» или когортных исследований. Высокока- чественные обзоры исследований «случай-контроль» или когортных исследований с очень низким риском эффектов сме- шивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинно-следственной связи 2+ Хорошо проведенные исследования «случай-контроль» или когортные исследования со средним риском эффектов смеши- вания или систематических ошибок и средней вероятностью причинно-следственной связи 2- Исследования «случай-контроль» или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематиче-ских ошибок и средней вероятностью причинно-следственной связи 3 Неаналитические исследования (например, описания случая, серии случаев) 4 Мнение экспертов Таблица 2. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций Сила Описание А По меньшей мере один метаанализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевойпопуляции и демонстрирующие устойчивость результатов илиГруппа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популя- ции и демонстрирующие общую устойчивость результатов В Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой по- пуляции и демонстрирующие общую устойчивость результатовилиЭкстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+ С Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популя- ции и демонстрирующие общую устойчивость результатовилиЭкстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++ D Доказательства уровня 3 или 4 илиЭкстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+ Ограничения шкалы: Трудоемкость, требует использования ряда биохими- ческих параметров, которые рутинно определяются не во всех ЛПУ РФ. Не всегда точно позволяет установить показания для направления больного в ОРИТ. Характерна гипердиагностика ТВП у пациентов пожи- лого возраста и гиподиагностика у молодых людей, не страдающих сопутствующей патологией. Не учитывает социальные факторы и ряд значимых со- путствующих заболеваний, например, наличие ХОБЛ или некоторые иммунные нарушения. Шкала CURB/CRB-65 Шкала CURB-65 - это более простой подход оценки рис- ка неблагоприятного исхода при ВП, который предлагает анализировать лишь 5 признаков: нарушение сознания, обусловленное пневмонией; повышение уровня азота мочевины более 7 ммоль/л; тахипноэ 30/мин и более; снижение систолического артериального давления (САД) менее 90 мм рт. ст. или диастолического АД 60 и менее мм рт. ст.; возраст больного 65 лет и старше. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск ле- тального исхода возрастает по мере увеличения общей сум- мы баллов (Приложение 1). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота моче- вины, что упрощает использование данной шкалы у амбула- торных больных/в приемном отделении ЛПУ. CURB/CRB-65 наиболее популярны при оценке риска ле- тального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП в странах Европы. Ограничения шкал: Не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации). Не позволяют оценить необходимость госпитализа- ции в ОРИТ. Не учитывают декомпенсацию сопутствующей патоло- гии вследствие ВП. Не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания. Невысокая информативность при определении про- гноза у пациентов пожилого возраста. Необходимость госпитализации в ОРИТ Наиболее эффективным инструментом для выра- ботки показаний к направлению в ОРИТ являются рекомендации IDSA/ATS (Американского торакаль- ного общества и Американского общества инфек- ционных болезней), а также шкала SMART-COP, мак- симально учитывающие проявления сепсисинду- цированной органной дисфункции и дыхательные расстройства. Критерии IDSA/ATS Основаны на использовании двух «больших» и девяти «малых» критериев ТВП (табл. 3). Наличие одного «боль- шого» или трех «малых» критериев является показанием к госпитализации пациента в ОРИТ. Шкала SMART-COP Данная шкала разработана Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП путем вы- явления пациентов, нуждающихся в интенсивной респи- раторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабора- торных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. Описание шкалы SMART-COP представлено в Приложе- нии 1. В соответствии с данной шкалой ВП определяется как тяжелая при наличии 5 баллов и более, при этом 92% пациентов с суммой баллов 3 и более нуждаются в ИВЛ. Существует модифицированный вариант шкалы SMRT-CO, который не требует определения таких параметров, как уровень альбумина, PaO2 и pH артериальной крови. Шкала SMART-COP при оценке потребности в направлении пациентов в ОРИТ не уступает критериям IDSA/ATS. Другие шкалы, такие как SCAP, CORB или REA-ICU, используют в различных вариациях «малые» критерии ATS и/или дополнительные показатели, такие как низкий уро- вень рН артериальной крови, альбумина, тахикардию или гипонатриемию. Эти шкалы позволяют диагностировать ТВП с такой же точностью, как критерии IDSA/ATS, однако менее изучены и требуют дополнительной валидации. Декомпенсация (или высокий риск декомпенса- ции) сопутствующей патологии Существенный вклад в высокие показатели летальности при ВП вносит обострение или прогрессирование сопут- ствующих заболеваний. Несмотря на то что шкала PSI со- держит указания на ряд заболеваний, в большинстве руко- водств сопутствующая патология не рассматривается в ка- честве прогностического фактора ТВП. Это приводит к большому разрыву между существующими шкалами и ре- альной клинической практикой. Сопутствующие заболевания почек, печени, сердца, центральной нервной системы, злокачественные ново- образования и СД оказывают независимое отрицательное влияние на прогноз при ТВП. В основе этого лежит прово- кация ТВП острого системного воспаления и усиление процессов гиперкоагуляции. Декомпенсация внелегочной хронической патологии наблюдается в 40% случаев пневмонии, требующей госпи- тализации, причем у 1/2 больных признаки органной дис- функции отмечаются уже в первые сутки заболевания. Ост- рые кардиальные нарушения чаще наблюдаются у боль- ных, имеющих хроническую сердечно-сосудистую пато- логию (относительный риск - 4,3), и риск их возникнове- ния коррелирует с классом шкалы PSI (37-43% при классах IV-V). Максимальный риск сердечно-сосудистых событий наблюдается в первые 24 ч с момента госпитализации. Таким образом, рутинный подход к больному с ВП должен включать строгую оценку сопутствующих заболеваний, а выявление обострения (декомпенса- ции) должно рассматриваться в качестве маркера ТВП, требующего интенсивного мониторинга. Отягощенный социальный статус Несмотря на единодушие большинства экспертов о не- обходимости учета социальных факторов при выборе ме- ста лечения больного с ВП, лишь единичные работы по- священы изучению этой сложной проблемы. Низкий со- циально-экономический статус повышает вероятность госпитализации при ВП более чем в 50 раз даже среди па- циентов, формально относящихся к группе низкого риска летального исхода (менее 5%). Несколько исследований, недавно проведенных в Европе, показали, что плохой прогноз ТВП у больных, проживаю- щих в домах престарелых, обусловлен низкими показателя- ми функционального статуса вследствие тяжелых, а иногда и сочетанных заболеваний. Поэтому неэффективность лече- ния чаще обусловлена очевидными или скрытыми огра- ничениями к проведению интенсивной терапии, чем при- сутствием полирезистентного или редкого возбудителя. Для выделения этой важной группы больных должна ис- пользоваться оценка функционального статуса, предпоч- Таблица 3. IDSA/ATS критерии ТВП «Большие» критерии: Выраженная ДН, требующая ИВЛ СШ (необходимость введения вазопрессоров) холегочных, сердечно-сосудистых заболеваний или вто- ричного иммунодефицита они могут ассоциироваться с развитием тяжелых, угрожающих жизни осложнений. Рост актуальности вирусной пневмонии в последние годы обусловлен появлением и распространением в популя- «Малые» критерии:* ЧДД≥30/мин РаО2/FiO2≤250 Мультилобарная инфильтрация Нарушение сознания Уремия (остаточный азот мочевины** 20 мг/дл и более) Лейкопения (лейкоциты менее 4¥109/л) Тромбоцитопения (тромбоциты менее 100¥1012/л) Гипотермия (<36°C) • Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии *Могут учитываться дополнительные критерии - гипогликемия (у пациентов без СД), гипонатриемия, не объяснимы другими при- чинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цир- роз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алко- голя у зависимых пациентов. **Остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14. тительно с помощью валидированных шкал, таких как оценка повседневной активности или оценка общего со- стояния по критериям Всемирной организации здраво- охранения. Этиология Описано более ста микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), которые при определенных условиях могут являться возбудителями ВП. Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно не- большим кругом патогенов. К числу наиболее актуаль- ных «типичных» бактериальных возбудителей ТВП относятся Streptococcus pneumoniae (S. pneumoni- ae), энтеробактерии - Klebsiella pneumoniae (K. pneu- moniae) и др., Staphylococcus aureus (S. aureus), Hae- mophilus influenzae (H. influenzae). У некоторых категорий пациентов - недавний прием системных АМП, длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы - в этиологии ТВП существенно возрастает актуальность Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa). Среди «атипичных» возбудителей при тяжелом течении ВП наиболее часто выявляется Legionella pneumophila (L. pneumophila), меньшую актуальность представляют Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) и Chlamydophila pneumoniae (С. pneumoniae). Значимость анаэробов, колонизующих полость рта и верхние дыхательные пути, в этиологии ТВП до настояще- го времени окончательно не определена, что в первую оче- редь обусловлено ограничениями традиционных культу- ральных методов исследования респираторных образцов. Вероятность инфицирования анаэробами может возрас- тать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судо- рогах, некоторых неврологических заболеваниях (напри- мер, инсульт), дисфагии, заболеваниях, сопровождающих- ся нарушением моторики пищевода. Частота встречаемости других бактериальных возбуди- телей - Chlamydophila psittaci (C. psittaci), Streptococcus pyo- genes, Bordetella pertussis (B. pertussis) и других - обычно не превышает 2-3%, а поражения легких, вызванные энде- мичными микромицетами (Histoplasma capsulatum, Cocci- dioides immitis и др.), в РФ встречаются чрезвычайно редко. ТВП могут вызывать респираторные вирусы, наи- более часто вирусы гриппа, коронавирусы, рино- синцитиальный вирус (РС-вирус), метапневмови- рус человека, бокавирус человека. В большинстве слу- чаев инфекции, вызываемые группой респираторных ви- русов, характеризуются нетяжелым течением и носят са- моограничивающийся характер, однако у лиц пожилого и старческого возраста при наличии сопутствующих бронции пандемического вируса гриппа A/H1N1pdm2009, спо- собного вызывать первичное поражение легочной ткани и развитие быстро прогрессирующей ДН. Различают первичную вирусную пневмонию (развива- ется в результате непосредственного вирусного пораже- ния легких, характеризуется быстро прогрессирующим течением с развитием выраженной ДН) и вторичную бак- териальную пневмонию, которая может сочетаться с пер- вичным вирусным поражением легких или быть самостоя- тельным поздним осложнением гриппа. Наиболее часты- ми возбудителями вторичной бактериальной пневмонии у пациентов с гриппом являются S. aureus и S. pneumoniae. Частота выявления респираторных вирусов у пациентов с ВП носит выраженный сезонный характер и возрастает в холодное время года. При ВП может выявляться ко-инфекция двумя и более возбудителями, она может быть вызвана как ассоциацией различных бактериальных возбудителей, так и их сочета- нием с респираторными вирусами. Частота встречаемости ВП, вызванной ассоциацией возбудителей, варьирует от 3 до 40%; по данным ряда исследований, ВП, вызванная ас- социацией возбудителей, имеет тенденцию к более тяже- лому течению и худшему прогнозу. Необходимо отметить, что частота встречаемости раз- личных возбудителей ТВП может существенно варьиро- вать в зависимости от географической локализации, сезо- на и профиля пациентов. Кроме того, вероятность инфи- цирования тем или иным возбудителем определяется на- личием соответствующих факторов риска (табл. 4), а также методов исследования, использовавшихся для микробио- логической диагностики. Частота выявления различных возбудителей ВП среди пациентов, госпитализированных в ОРИТ, по результатам исследований в странах Европы представлена в табл. 5. Российские данные по этиологии ТВП остаются немно- гочисленными. Однако в целом они подтверждают зако- номерности, выявленные в зарубежных исследованиях. В ходе небольшого исследования, выполненного в Смо- ленске, самым частым бактериальным возбудителем ВП у лиц с тяжелым течением заболевания являлся S. pneumoni- ae, далее следовали энтеробактерии (см. рисунок). В иссле- довании этиологии фатальных ВП (исследовался аутопсий- ный материал) наиболее частыми бактериальными возбу- дителями являлись K. pneumoniae, S. aureus и S. pneumoniae - 31,4, 28,6, 12,9% от всех выделенных изолятов соответ- ственно. Для некоторых микроорганизмов (Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis и другие коагу- лазанегативные стафилококки, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.) не характерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты у пациентов без выраженного иммуноде- фицита с высокой степенью вероятности свиде- тельствует о контаминации материала микрофло- рой верхних отделов дыхательных путей. Необходимо отметить тот факт, что, несмотря на расширение возможностей для микробиологической диагности- ки, примерно у 1/2 пациентов с ТВП этиологический диаг- ноз остается неустановленным. Резистентность возбудителей к АМП С точки зрения выбора режимов эмпирической АМТ при ТВП наибольшее клиническое значение представляет локальный мониторинг антибиотико- резистентности S. pneumoniae и H. influenzae. S. pneumoniae Актуальной проблемой в мире является распростране- ние среди пневмококков изолятов со сниженной чувстви- тельностью к b-лактамным АМП (в первую очередь пени- циллинам) и рост устойчивости к макролидам. Отличи- тельной чертой РФ является высокий уровень резистент- ности S. pneumoniae к тетрациклинам и ко-тримоксазолу, что может быть связано с неоправданно высокой частотой их применения для лечения респираторных инфекций в XX - начале XXI вв. Данные мониторинга чувствительности клинических штаммов S. pneumoniae в РФ, выделенные у пациентов с внебольничными респираторными инфекциями в рамках многоцентровых исследований ЦЕРЕБРУС и ПеГАС, пред- ставлены в табл. 6. С 2008 г. в рекомендациях Института клинических и ла- бораторных стандартов (CLSI) США пересмотрены конт- рольные значения минимальной подавляющей концент- рации (МПК) пенициллина G для пневмококка, которые при парентеральном введении препарата в отношении не- менингеальных изолятов составляют 2 и менее (чувстви- тельные), 4 (умеренно резистентные) и 8 мг/л и более (ре- зистентные) соответственно. Изменение критериев чувствительности S. pneumoniae к пенициллину обусловлено результатами фармакодинами- ческих и клинических исследований, демонстрирующих высокую эффективность препарата при внутривенном введении в дозе 12 млн ЕД/сут в отношении S. pneumoniae с МПК≤2 мг/л, а также сохранение эффективности в отно- шении умеренно резистентных изолятов (МПК 4 мг/л) при использовании высоких доз (18-24 млн ЕД/сут). Как показывает многоцентровое исследование ЦЕРЕБ- РУС, уровень устойчивости пневмококков к пенициллину и аминопенициллинам в РФ остается низким (2,0 и 1,4% нечувствительных изолятов соответственно). Частота вы- явления S. pneumoniae, резистентных к цефтриаксону, со- ставляет 1,8%, а доля умеренно резистентных - 0,9%. Все пневмококки, включая пенициллинорезистентные (ПРП), сохраняли чувствительность к цефтаролину, который про- являл наиболее высокую активность в отношении данного возбудителя in vitro (см. табл. 6). Резистентность S. pneumoniae к эритромицину состави- ла 8,4%; большинство макролидорезистентных S. pneumo- niae демонстрировали устойчивость к клиндамицину, что Таблица 4. Частота выявления различных возбудителей ВП у пациентов, госпитализированных в ОРИТ (по данным исследо- ваний в Европе) Возбудитель Частота выявления, % S. pneumoniae 28 Legionella spp. 12 Enterobacteriaceae 9 S. aureus 9 H. influenzae 7 C. burnetii 7 P. aeruginosa 4 C. pneumoniae 4 Респираторные вирусы 3 M. pneumoniae 2 Не установлен 45 может свидетельствовать о преобладании в РФ MLSB-фе- нотипа резистентности, обусловленного модификацией мишени и определяющего устойчивость S. pneumoniae ко всем макролидам, включая 16-членные, и существенное повышение значений МПК. Высокую активность в отношении S. pneumoniae про- являли линезолид, респираторные фторхинолоны. Уровень устойчивости пневмококков к тетрациклину, несмотря на существенное сокращение использования данной группы АМП в РФ в последние годы, остается высо- ким (33,1% нечувствительных изолятов). H. influenzae Наибольшее клиническое значение в мире имеет рост устойчивости H. influenzae к аминопенициллинам, кото- рый чаще всего обусловлен продукцией b-лактамаз, гидро- лизующих данную группу АМП. Как показывает исследование ПеГАС III, уровень устой- чивости к аминопенициллинам среди клинических штам- мов H. influenzae, выделенных в РФ у пациентов с внеболь- ничными респираторными инфекциями, остается невы- соким (2,8% нечувствительных изолятов), не выявлено устойчивых штаммов к ингибиторозащищенным амино- пенициллинам (табл. 7). Таблица 5. Сопутствующие заболевания/факторы риска, связанные с определенными возбудителями ВП Заболевание/фактор риска Вероятные возбудители ХОБЛ/курение H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp.,P. aeruginosa (тяжелая ХОБЛ) Декомпенсированный СД S. pneumoniae, S. aureus, энтеробактерии Эпидемия гриппа Вирус гриппа, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae Алкоголизм S. pneumoniae, анаэробы, энтеробактерии (чаще K. pneumoniae) Подтвержденная или предполагаемая аспирация Энтеробактерии, анаэробы Бронхоэктазы, муковисцидоз P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus Использование внутривенных наркотиков S. aureus, анаэробы, S. pneumoniae Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды, недавнее (2 нед и менее) морское путешествие/проживание в гостинице Legionella spp. Тесный контакт с птицами С. psittaci Тесный контакт с домашними животными (работа на ферме) С. burnetii Коклюшеподобный кашель более 2 нед B. pertussis Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карци- нома) Анаэробы, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus Пребывание в домах престарелых S. pneumoniae, энтеробактерии, H. influenzae, S. aureus,C. pneumoniae, анаэробы Вспышка заболевания в организованном коллективе S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, вирус гриппа Высокую активность в отношении H. influenzae сохра- няют цефалоспорины III поколения; не выявлено изоля- тов, устойчивых к фторхинолонам (см. табл. 7). Наиболее высокий уровень резистентности H. influenzae зарегистри- рован к ко-тримоксазолу (32,8% нечувствительных изоля- тов). Несмотря на общие тенденции, профиль устойчивости респираторных возбудителей может отличаться в отдель- ных регионах, поэтому при выборе препаратов наиболее целесообразно руководствоваться локальными данными резистентности микроорганизмов к АМП. Кроме того, не- обходимо учитывать индивидуальные факторы риска вы- явления антибиотикорезистентных возбудителей. Факторами риска выявления ПРП являются возраст старше 65 лет, недавняя (3 мес и менее) терапия b-лактам- ными АМП, серьезные хронические сопутствующие забо- левания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрес- сивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения. Частота встречаемости ПРП уве- личивается при недавнем использовании макролидов и ко-тримоксазола. Вероятность инфицирования макролидорезистентны- ми S. pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при применении данной группы АМП в ближайшие 3 мес, не- давнем использовании пенициллинов или ко-тримоксазо- ла, ВИЧ-инфекции, тесном контакте с лицами, колонизи- рованными резистентными изолятами. Ключевым фактором риска выявления резистентных к фторхинолонам S. pneumoniae является их неоднократное использованиеванамнезе. Потенциальной проблемой, способной оказать влияние на стратегию эмпирической АБТ ТВП, является распро- странение во внебольничных условиях метициллино-ре- зистентных S. aureus (MRSA). Для некоторых стран актуальность представляют так называемые внебольничные MRSA (CA-MRSA), которые характеризуются высокой вирулент- ностью, обусловленной, в частности, продукцией лейко- цидина Пантона-Валентина. Инфицирование CA-MRSA нередко регистрируется у молодых ранее здоровых лиц, характеризуется развитием тяжелой некротизирующей пневмонии, серьезных осложнений (пневмоторакс, абс- цессы, эмпиема плевры, лейкопения и др.) и высокой ле- тальностью. CA-MRSA устойчивы к b-лактамным АМП, но, как правило, сохраняют чувствительность к другим клас- сам АМП (линкозамиды, фторхинолоны, ко-тримоксазол). Актуальность проблемы CA-MRSA для РФ на данный мо- мент неясна. Исследования молекулярной эпидемиологии S. aureus свидетельствуют о том, что для РФ характерно распространение во внебольничных условиях не CA- MRSA, а типичных нозокомиальных штаммов MRSA. Распространенность MRSA среди взрослых с ТВП в РФ, по-видимому, не велика, хотя этот вопрос требует допол- нительного изучения. Факторами риска инфицирования MRSA являются колонизация или инфекция, вызванная данным возбудителем в анамнезе, недавно перенесенные оперативные вмешательства, госпитализации или пребы- вание в доме престарелых, наличие постоянного внутри- венного катетера, диализ, предшествующая АБТ. Еще одна потенциальная угроза обусловлена возмож- ным распространением во внебольничных условиях сре- ди представителей семейства Enterobacteriaceae изолятов, вырабатывающих b-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), что определяет их нечувствительность к цефалос- поринам III-IV поколения, а также рост устойчивости эн- теробактерий к ингибиторозащищенным аминопеницил- линам и фторхинолонам, которые являются препаратами первого ряда для эмпирической терапии ТВП. Такая тен- денция в РФ прослеживается в отношении возбудителей внебольничных инфекций мочевыводящих путей, но пока не исследована у пациентов с ВП. Особенности патогенеза По патогенезу ТВП существенно не отличается от заболевания нетяжелого течения. Основным путем инфицирования респираторных отделов легких при ВП является аспирация содержимого ротоглотки, реже на- блюдается ингаляция микробного аэрозоля, крайне редко встречаются гематогенное или непосредственное распро- странение микроорганизмов из внелегочных очагов ин- фекции. Причинами развития ВП при аспирации содержимого ротоглотки является снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, в частности, механизмов са- моочищения трахеобронхиального дерева, при этом по- падающие в нижние дыхательные пути микроорганизмы при определенных условиях (высокая вирулентность, мас- сивность дозы) могут вызывать воспаление. Таблица 6. Чувствительность клинических изолятов S. pneumoniae к АМП в РФ: по данным многоцентрового исследования ЦЕРЕБ- РУС, 2008-2012 гг. (n=706) Название АМП Распределение изолятов по категориям МПК, мг/л Ч, % УР, % Р, % 50% 90% Бензилпенициллин 98,0 1,7 0,3 0,03 0,25 Амоксициллин 98,6 1,3 0,1 0,03 0,125 Цефтриаксон 97,3 0,9 1,8 0,015 0,25 Цефтаролин 100,0 0 0 0,008 0,03 Эритромицин 90,8 0,8 8,4 0,03 0,25 Клиндамицин 93,2 0,1 6,7 0,03 0,06 Левофлоксацин 100,0 0 0 0,50 1,0 Тетрациклин 66,9 3,1 30,0 0,25 16,0 Линезолид 100,0 0 0 0,50 0,5 Примечание. Ч - чувствительные, УР - умеренно резистентные, Р - резистентные (критерии CLSI, 2013 г.). Причины, обусловливающие при прочих равных условиях развитие тяжелого течения заболевания, окончательно неясны. Как показывают исследова- ния, это может быть связано как с возбудителем, так и с особенностями пациента. Со стороны микроорга- низма ключевое значение имеет наличие определенных факторов вирулентности (например, продукция лейкоци- дина Пантона-Валентина CA-MRSA) и механизмов защиты от действия иммунной системы (например, полисахарид- ная капсула S. pneumoniae, затрудняющая фагоцитоз), а также уровень микробной нагрузки. Со стороны макроорганизма риск ТВП, помимо из- вестных факторов (сопутствующие заболевания бронхолегочной системы, злоупотребление алкого- лем, дефицит питания и др.), возрастает при нали- чии ряда генетически обусловленных дефектов со стороны иммунной системы. У пациентов с легионеллезной пневмонией выявлено снижение активности маннозосвязывающего лектина, важного фактора врожденного иммунитета. Некоторые полиморфизмы гена FCGR2A определяют предрасполо- женность к инвазивным пневмококковым инфекциям, включая развитие ТВП с бактериемией, а гена IFITM3, иг- рающего важную роль в ограничении репликации виру- сов, ответственны за тяжелое течение гриппа при инфици- ровании H1N1pdm2009. Диагностика Клиническая диагностика При подозрении на ТВП необходимо составить индиви- дуальный план обследования больного. Это обусловлено тем, что классические признаки пневмонии (острая лихо- радка в начале заболевания, кашель с мокротой, характер- ные изменения при перкуссии и аускультации, лейкоцитоз и др.) у многих пациентов могут отсутствовать. Учитывая быстрое прогрессирование заболевания и неблаго- приятный прогноз, необходимо в кратчайшие сро- ки с момента подозрения на наличие ТВП предпри- нять усилия, направленные на подтверждение/ис- ключение диагноза. Диагностика ТВП включает: cбор эпидемиологического анамнеза; идентификацию пневмонии; выявление сепсиса и ПОН; выявление острой ДН; оценку сопутствующей патологии (исключение обостре- ния или декомпенсации сопутствующих заболеваний). Идентификация пневмонии ТВП манифестирует респираторными симптома- ми, включающими лихорадку, острый кашель (с мокротой или без нее), одышку и боль в грудной клетке. Важные симптомы, указывающие на необходимость срочного оказания интенсивной терапии, могут быть обусловлены системными проявлениями сепсиса, ДН либо признаками обострения/декомпен- сации хронических сопутствующих заболеваний. Необходимо иметь в виду, что как минимум 30% больных c ТВП до поступления в стационар начинают прием АМП. Это приводит к изменению классической картины заболе- вания и возможному появлению симптомов, связанных с нежелательными лекарственными реакциями (НЛР). Большинство исследований указывает на то, что отсут- ствие «находок» при аускультации (локально выслушивае- мое бронхиальное дыхание, фокус мелкопузырчатых хри- пов или крепитации) существенно снижает вероятность пневмонии как основного диагноза. В то же время резуль- таты исследований, включавшие анализ большой базы данных пациентов с ТВП, приводят к заключению об от- сутствии симптомов и их комбинаций, а также анамнести- ческих сведений, которые позволяют как безошибочно установить диагноз ВП, так и наоборот - исключить его. Однако указанные ограничения не исключают ценности тщательно собранного анамнеза, жалоб и полноценного осмотра больного. Помимо помощи в установлении диаг- ноза это может быть полезным с точки зрения уточнения этиологии ТВП. Выявление сепсиса и ПОН Сепсис - патологический процесс, осложняющий тече- ние пневмонии, основным содержанием которого являет- ся неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов с последующим развитием воспаления и органно-систем- ных повреждений на удалении от первичного очага. Определение синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и классификация сепсиса, предложенная в 1992 г. Международной согласительной конференцией ACCP/SCCM, представлена в табл. 8. Необходимо отметить, что сепсис, тяжелый сепсис и СШ не являются отдельными патологическими состояниями, а представляют стадии развития одного процесса. Леталь- ность при сепсисе составляет 10-36%, тяжелом сепсисе - 18-52%, СШ - 46-82%. Бактериемия является одним из возможных, но не обяза- тельных проявлений сепсиса. Диссеминация микроорга- низма может отсутствовать или быть кратковременной. Однако этот кратковременный контакт способен запу- стить выброс провоспалительных цитокинов на удалении от очага инфекции. Для оценки сепсис-ассоциированной органной недостаточности целесообразно использовать шка- лу SOFA (Sepsis-related organ failure assessment); Приложение 1. Шкала SOFA позволяет определять в ко- личественном выражении тяжесть органно-системной дисфункции; нулевое значение по шкале SOFA указывает на ее отсутствие. Таблица 7. Чувствительность клинических изолятов H. influenzae к АМП в РФ: по данным многоцентрового исследования ПеГАС III, 2006-2009 гг. (n=433) Название АМП Распределение изолятов по категориям МПК, мг/л Ч, % УР, % Р, % 50% 90% Амоксициллин 97,2 1,6 1,2 0,25 1,0 Амоксициллин/клавуланат 100,0 0 0 0,25 0,5 Цефтриаксон 100,0 0 0 0,03 0,03 Левофлоксацин 100,0 0 0 0,03 0,03 Моксифлоксацин 100,0 0 0 0,015 0,03 Азитромицин 100,0 0 0 0,5 1,0 Кларитромицин 99,5 0,5 0 4,0 8,0 Тетрациклин 96,2 0,5 3,3 0,25 0,5 Ко-тримоксазол 67,2 8,7 24,1 0,125 16,0 Примечание. Ч - чувствительные, УР - умеренно резистентные, Р - резистентные (критерии CLSI, 2013 г.). Выявление острой ДН ДН - состояние человека, при котором в усло- виях покоя при дыхании воздухом парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) становится менее 60 мм рт. ст. или парциаль- ное напряжение углекислого газа (РаСО2) превы- шает 45 мм рт. ст. При ТВП развивается гипоксемиче- ская (паренхиматозная) ДН. Она может появиться в течение нескольких часов, и за это время не успевают включиться компенсаторные меха- низмы со стороны системы дыхания, кровообращения, кислотно-основного состояния крови. Острая ДН характеризуется глубокой гипоксемией, трудно корригируемой кислородотерапией, респиратор- ным алкалозом. Признаками гипоксемической острой ДН являются диспноэ, тахипноэ, рентгенологические призна- ки массивной альвеолярной инфильтрации, крепитация. Гиперкапния появляется при дальнейшем прогрессиро- вании патологического процесса, например, при развитии утомления дыхательных мышц или массивного плеврита. Клинические признаки прогрессирующей ДН: нарушение дыхания (одышка, постепенное уменьше- ние объема дыхания); нарастающая неврологическая симптоматика (безраз- личие, агрессивность, возбуждение, заторможенность, кома); сердечно-сосудистые нарушения (тахикардия, стойкое повышение АД при гиперкапнии, декомпенсация сер- дечной деятельности). Рентгенологическая диагностика Лучевое исследование больных с известной или предпо- лагаемой ВП направлено на выявление признаков воспа- лительного процесса в легких и возможных его осложне- ний, а также оценку их динамики под влиянием выбранно- го лечения. Большое значение также имеет дифференци- альная диагностика выявленных в легких изменений с дру- гими патологическими процессами, имеющими сходные с ТВП клинические проявления. Лучевое исследование больных ТВП должно начи- наться с обзорной рентгенографии органов груд- ной полости в передней прямой и боковой про- екциях. При неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой бо- ковой проекции. В практической работе полноформатная пленочная рентгенография часто заменяется крупнокад- ровой флюорографией или цифровой флюорографией, которая в этих случаях выполняется в аналогичных проекциях. У большинства пациентов флюорография позво- ляет подтвердить или исключить наличие воспалительно- го процесса в легочной ткани, особенно при распростра- нении его на один или несколько бронхолегочных сег- ментов. При сомнительных результатах флюорографии целесообразно выполнение полноформатной рентгено- графии. Рентгеноскопия в настоящее время не является обяза- тельной и тем более первичной методикой рентгенологи- ческого исследования больных ТВП. Применение рентге- носкопии ограничено клиническими ситуациями, в кото- рых необходимо дифференцировать изменения в легоч- ной ткани и скопления жидкости в плевральной полости. Изменение положения тела при рентгеноскопии позво- ляет выявить смещение свободного плеврального выпота и наметить место для выполнения плевральной пункции. Однако в настоящее время эта задача все чаще решается с помощью трансторакального УЗИ плевры и плевральной полости. У 2-5% больных ВП рентгенологическая картина не типична или клинические проявления, сходные с пневмонией, обусловлены другим патологиче- ским процессом. В этих случаях рентгенографическое исследование может быть дополнено рядом специальных методик, среди которых наибольшее клиническое значе- ние имеет КТ. Показания к КТ легких при предполагаемой ТВП: У пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменения в легких на рентгеновских снимках отсутствуют. Нетипичные для ВП изменения на рентгенограммах - любые сомнения в правильности такой трактовки яв- ляются веским аргументом в пользу проведения КТ. Рецидивирующая пневмония или затяжная пневмо- ния, при которой длительность существования ин- фильтративных изменений в легочной ткани превы- шает 1 мес. В обоих случаях причиной повторного возникновения или длительного сохранения измене- ний в легочной ткани может являться стеноз крупного бронха, обусловленный в том числе злокачественным новообразованием. УЗИ больных ТВП применяется для оценки состояния плевры и плевральной полости при развитии парапнев- монических экссудативных плевритов. Другие методы лучевого исследования, в частности радионуклидное ис- следование, магнитно-резонансная томография, ангио- графия, не имеют практического значения в диагности- ке пневмонии. Таблица 8. Критерии диагностики сепсиса и классификация ACCP/SCCM Патологический процесс Клинико-лабораторные признаки ССВО - системная реакция организма на воздействие сильных раз- личных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.) Характеризуется наличием двух и более признаков:незрелых форм Сепсис - синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов Наличие очага инфекции и двух и более признаков ССВО Тяжелый сепсис Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нару- шением тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, являются повышение концентрации лактата, олигурия, острое нару- шение сознания СШ Тяжелый сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузион- ной терапии и требующей назначения катехоламинов Дополнительные определения Синдром полиорганной дисфункции Дисфункция по двум и более системам Рефрактерный СШ Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватнуюинфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки Примечание здесь и далее в табл. 15. ЧСС - частота сердечных сокращений. температура 38°С и более или 36°С и менее ЧСС≥90/мин ЧДД>20/мин или гипервентиляция (РаСО2≤32 мм рт. ст.) лейкоциты крови более 12x109/л или менее 4x109/л, или более 10% Основной рентгенологический признак ВП - локальное снижение воздушности легочной ткани (инфильтрация) за счет накопления воспалительного экссудата в респира- торных отделах. Изменения чаще носят односторонний характер, распространяются на один или два бронхоле- гочных сегмента. Рентгенологическая и КТ-картина ВП определяется типом инфильтрации легочной ткани и ста- дией воспалительного процесса. Альвеолярный тип инфильтрации (консолидация) при пневмонии наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом воздухсодержащих альвеол, альвеолярных мешков, альвеолярных ходов и респираторных бронхиол. В результате часть легочной ткани становится безвоздуш- ной. Отличительной особенностью является средняя ин- тенсивность тени уплотненного участка легкого, тканевая плотность при КТ, а также видимость в зоне уплотнения воздушных просветов бронхов (симптом воздушной бронхографии). Такой тип изменений определяется как плевропневмония. Плевропневмония чаще встречается при инфицировании бактериальными возбудителями, особенно пневмококком. Интерстициальный тип инфильтрации (матовое стекло) наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом межальвеолярных пространств. При рентгенологическом исследовании характеризуется низкой (малой) интенсив- ностью тени уплотненного участка. Более достоверно симптом матового стекла определяется при высокоразре- шающей КТ легких - видимость стенок бронхов и элемен- тов сосудистого рисунка в зоне инфильтрации. Такие пневмонические инфильтраты обычно определяются как интерстициальные. Обычно они не имеют отчетливой фи- зикальной симптоматики и могут быть не видны при обычном рентгенологическом исследовании. Для выявле- ния применяется КТ-исследование. Чаще интерстициаль- ные пневмонические инфильтраты возникают при небак- териальных пневмониях. Очаговый тип инфильтрации отличается неоднородной структурой, состоящей из многочисленных полиморф- ных, центрилобулярных очагов с нечеткими контурами, часто сливающихся друг с другом. В основе данного типа инфильтрации лежит переход воспалительного процесса из мелких внутридольковых бронхов в окружающую их легочную ткань. Такие изменения определяются как брон- хопневмония. Двухсторонние диффузные изменения мо- гут возникать при небактериальной инфекции нижних дыхательных путей. Обратное развитие воспалительного процесса связано со снижением интенсивности тени инфильтрации вплоть до полного ее исчезновения. Длительность обратного раз- вития пневмонии может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-4 нед. Контрольное рентгеноло- гическое и КТ-исследование в эти сроки позволяет вы- явить нормальную картину или остаточные изменения в легких в виде локальных участков уплотнения легочной ткани или деформации легочного рисунка при отсутствии клинических симптомов заболевания. Длительность со- хранения остаточных изменений не влияет на продолжи- тельность АБТ. Больным с медленно разрешающейся (затяжной) пневмонией, при сохранении инфильтративных изменений более 1 мес, показано полноценное бронхологическое обследование, включающее КТ и фибробронхоскопию. Локальный постпневмонический пневмосклероз обычно является случайной находкой при рентгенологическом исследовании. Диагноз устанавливается методом исключе- ния других заболеваний при наличии пневмонии в анам- незе. Наиболее точная характеристика изменений воз- можна по данным КТ. Этиологическая диагностика ТВП Несмотря на то что большинству пациентов с ТВП АБТ на- значается эмпирически, очень важно предпринять все уси- лия, направленные на выявление и идентификацию возбу- дителей и при возможности определение их чувствительно- сти к АМП. Этиотропная терапия имеет ряд преимуществ как для пациента (улучшение исхода лечения, уменьшение риска НЛР), так и для ЛПУ в целом (снижение селекции ан- тибиотикорезистентности, сокращение затрат). Всем пациентам с ТВП рекомендуются культу- ральное исследование крови, бактериоскопия и бактериологическое исследование респираторного образца (мокрота, трахеальный аспират, образцы, получаемые при бронхоскопии) и экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии. По показаниям может проводиться бактериологическое исследование других клинических образцов (например, плевральной жидкости) и использоваться другие методы исследования - иммуносерологические, ПЦР, направлен- ные на выявление и идентификацию респираторных ви- русов, «атипичных» и редко встречающихся «типичных» бактериальных возбудителей. Культуральные методы исследования Культуральное исследование крови проводится до нача- ла АБТ, для проведения исследования производится полу- чение двух образцов венозной крови из разных перифе- рических вен. Общие правила получения крови для бакте- риологического исследования, хранения и транспорти- ровки образцов в микробиологическую лабораторию представлены в Приложении 2. Для культурального исследования крови предпочтитель- но использование коммерческих флаконов с питательны- ми средами. При получении образцов необходимо обра- щать особое внимание на предупреждение их контамина- ции микроорганизмами, находящимися на коже пациента и перчатках медицинского персонала, с целью снижения риска ложноположительных результатов. У всех пациентов с продуктивным кашлем, не нуждаю- щихся в ИВЛ, в как можно более ранние сроки с момента госпитализации (желательно до начала АБТ) целесообраз- но получение образца свободно отделяемой мокроты для культурального исследования. При непродуктивном кашле у пациентов с ТВП может быть предпринята попытка полу- чения индуцированной мокроты, однако ее целесообраз- ность в каждом конкретном случае должна определяться индивидуально. В случае интубации и начала ИВЛ для культурального ис- следования вместо мокроты должен быть получен трахе- альный аспират. Правила сбора, хранения и транспорти- ровки респираторных образцов у пациентов с ВП пред- ставлены в Приложении 2. Первый этап исследования мокроты предполагает бак- териоскопию мазка, окрашенного по Граму, для оценки ее качества и пригодности для дальнейших исследований. Диагностический критерий качественной мокроты - на- личие более 25 сегментоядерных лейкоцитов и не более 10 эпителиальных клеток в поле зрения при просмотре как минимум 20 полей зрения (под увеличением ¥100). При несоответствии критериям качественной мокроты дальнейшее культуральное исследование образца нецеле- сообразно, так как в этом случае изучаемый материал мо- жет быть значительно контаминирован содержимым ро- товой полости. Выявление в мазке большого количества грамположи- тельных или грамотрицательных микроорганизмов с ти- пичной морфологией (ланцетовидных грамположитель- ных диплококков - S. pneumoniae; слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл - H. influenzae и т.п.) может служить ориентиром для выбора эмпирической АБТ. Культуральное исследование, предполагающее посев клинических образцов на селективные и дифференциаль- но-диагностические среды и их последующую идентифи- кацию с помощью различных методов (биохимические тесты, времяпролетная масс-спектрометрия), до настоя- щего времени остается основным методом диагностики ВП, вызванной S. pneumoniae, H. influenzae, энтеробакте- риями, S. aureus и P. aeruginosa. При подозрении на ВП, вызванную S. aureus, важное значение приобретает не только выделение и идентифи- кация возбудителя, но и определение его чувствительно- сти к оксациллину. Среди фенотипических методов детек- ции метициллинрезистентности наиболее часто исполь- зуются тестирование дискодиффузионным методом с дис- ком, содержащим 30 мкг цефокситина или 1 мг оксацилли- на, или скрининг на агаре Мюллера-Хинтон с добавлени- ем 4% NaCl и оксациллина в концентрации 6 мг/л. Для под- тверждения инфицирования MRSA разработаны коммер- ческие тест-системы, основанные на выявлении в клини- ческом материале гена mecA с помощью ПЦР. Интерпретация результатов бактериоскопии и культу- рального исследования мокроты должна проводиться с учетом клинических данных, так как данный образец мо- жет быть контаминирован микрофлорой полости рта и верхних дыхательных путей. При наличии плеврального выпота и условий безопас- ного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя более 1,0 см) рекомендуется получение образца для бактериологического исследования (Приложение 2). Фибробронхоскопия с целью получения инвазивных респираторных образцов (бронхоальвеолярный лаваж - БАЛ, биоптаты, полученные путем «защищенной» браш- биопсии) не является рутинным методом этиологической диагностики при ТВП, ее проведение определяется клини- ческими показаниями. Культуральное исследование инва- зивных респираторных образцов целесообразно у паци- ентов с подозрением на туберкулез, при наличии факто- ров риска инфицирования редкими и/или трудно вы- являемыми другими методами возбудителями (например, Pneumocystis jirovecii, грибы), невозможности получения качественных неинвазивных респираторных образцов, неэффективности эмпирической АБТ. Культуральное исследование респираторных образцов с целью выявления Legionella spp., несмотря на 100% специ- фичность метода, в рутинной практике не рекомендуется, так как является дорогостоящим и трудоемким методом, чувствительность метода существенно варьирует в зависи- мости от исследуемого материала (низкая при исследова- нии мокроты) и квалификации персонала. Некультуральные методы исследования Среди некультуральных методов этиологической диаг- ностики ТВП наибольшее значение имеет использование экспресс-тестов для выявления пневмококковой и легио- неллезной антигенурии. Их ключевыми преимуществами являются быстрота получения результата, доступность клинического материала для исследования, возможность выполнения после начала АБТ без существенного сниже- ния информативности (в отличие от культурального ис- следования). Для экспресс-диагностики ВП, вызванной S. pneumoniae, наибольшее распространение в РФ получил иммунохрома- тографический тест, предусматривающий выявление пнев- мококкового клеточного полисахарида (С-полисахарида) в моче. Данный экспресс-тест демонстрирует приемлемую чувствительность (50-80%) и достаточно высокую специфичность (более 90%) при ВП у взрослых по сравнению с культуральными методами. Его использование рекоменду- ется всем пациентам с ТВП, особенно при невозможности получения качественного респираторного образца и обсле- довании пациентов, получавших системную АБТ. Для некультуральной диагностики ВП, вызванной L. pneumophila серогруппы I, разработаны иммунохрома- тографический тест и тест на основе иммуноферментного анализа (ИФА). Чувствительность иммунохроматографи- ческого теста для выявления L. pneumophila у пациентов с ВП составляет 70-95% (выше при тяжелом течении забо- левания), специфичность достигает 95%. Использование теста на легионеллезную антигенурию рекомендуется всем пациентам с ТВП. Отрицательный тест не исключает окончательно диагноза легионеллезной пневмонии, так как он не валидирован для выявления L. pneumophila других серогрупп и легионелл других видов. Однако, по данным эпидемиологических исследований, на долю L. pneumophila серогруппы I приходится не менее 80% случаев внебольничного легионеллеза. Пневмококковый и легионеллезный иммунохромато- графические экспресс-тесты остаются положительными в течение нескольких недель после перенесенного эпизода ВП, поэтому они имеют диагностическую ценность только при наличии клинических проявлений заболевания. ПЦР не входит в стандарт диагностики легионеллезной ВП, но может быть рекомендована для исследования инва- зивных респираторных образцов у больных с иммуноде- фицитом при подозрении на инфицирование другими ви- дами Legionella spp. (не L. pneumophila), либо L. pneumophila, не относящимися к серогруппе I. Для диагностики ВП, вызванной M. pneumoniae и C. pneu- moniae, применяются ПЦР и ее модификации, в частности ПЦР в реальном времени (ПЦР-РТ), и серологические ме- тоды исследования. Для выявления M. pneumoniae и C. pneumoniae методом ПЦР предпочтительно исследовать клинический материал из нижних дыхательных путей (мокрота, БАЛ, аспират из трахеи), при невозможности их получения можно исследовать объединенный мазок из но- соглотки и задней стенки глотки. В настоящее время в РФ доступны мультиплексные тест-системы, предполагающие одновременное выявление в исследуемом материале ДНК M. pneumoniae и С. pneumoniae. Рутинное использование методов этиологической диагностики «атипичных» бактериальных возбуди- телей при ТВП, за исключением экспресс-теста на ле- гионеллезную антигенурию, не рекомендуется. Целе- сообразность их выполнения должна определяться клини- ческими показаниями для конкретного пациента и/или эпидемиологической обстановкой в регионе/ЛПУ. Современные методы обнаружения респираторных ви- русов основаны на выявлении РНК/ДНК возбудителей с помощью ПЦР и антигенов методами иммунохроматогра- фии, ИФА, иммунофлюоресценции. Методы по обнаруже- нию специфических антител в сыворотке крови (реакция связывания комплемента, реакция торможения гемагглю- тинации, ИФА и др.) сохраняют значение в основном для ретроспективной диагностики, культуральное исследова- ние с целью выявления и идентификации респираторных вирусов рутинно не проводится. С точки зрения выбора режима АМП наибольшее клини- ческое значение при ТВП имеет ранняя диагностика виру- сов гриппа, основным методом идентификации которых в настоящее время являются ПЦР и ее модификации. Суще- ствующие тест-системы позволяют выявлять вирусы грип- па А и В, дают возможность определения субтипа вирусов гриппа А, например, пандемического варианта A/H1N1pdm2009 и высокопатогенного вируса гриппа птиц А/H5N. Обследование на грипп должно проводиться всем пациентам с ТВП во время эпидемии гриппа в ре- гионе либо при наличии клинических или эпиде- миологических данных, свидетельствующих о воз- можном инфицировании. В качестве клинического материала при подозрении на грипп предпочтительнее использовать мокроту или инва- зивные респираторные образцы (БАЛ, трахеальный аспи- рат), при невозможности их получения - мазки из носо- глотки и задней стенки глотки; наибольшей чувствитель- ности удается добиться при комбинации мазков из обоих локусов. В последние годы появились экспресс-тесты для выявления антигенов гриппа А и Б в респираторных об- разцах, основанные на ИФА или иммунохроматографиче- ском методе. Их основным преимуществом является воз- можность выполнения «у постели больного» и быстрота получения результата. Однако они характеризуются вариа- бельной чувствительностью и специфичностью, в связи с чем могут использоваться только в качестве скрининговых тестов с необходимостью дальнейшего подтверждения ре- зультатов исследования более точными методами, в част- ности ПЦР. В РФ доступны мультиплексные ПЦР тест-системы, предусматривающие одновременное выявление РНК/ДНК нескольких респираторных вирусов, в частности РС-виру- са, метапневмовируса и бокавируса человека, вирусов па- рагриппа, аденовирусов, коронавирусов, риновирусов. Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика ТВП - одна из ведущих проблем пульмонологии и внутренних болезней. Это под- тверждается высоким уровнем объективных ошибок при распознавании пневмонии даже в случае заболевания с четко очерченной клинико-рентгенологической симпто- матикой. Расхождение клинического и патологоанатоми- ческого диагнозов при крупозной пневмонии в крупных городах РФ достигает 25%. ТВП приходится дифференцировать более чем со 100 заболеваниями различной этиологии. Принимая во внимание многообразие клинических синдромов, ТВП может включаться в дифференциально-диагностический поиск даже при «остром животе» и подозрении на острое нарушение мозгового кровообращения. Однако наиболее часто дифференциальный диагноз ТВП проводится со следующими заболеваниями: Инфаркт миокарда. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Спонтанный пневмоторакс. Бронхиальная астма/обострение ХОБЛ. Общие рекомендации по ведению пациентов Лечение пациентов с ТВП должно осуществляться в условиях ОРИТ. Помимо сбора анамнеза и физического обследования, диагностический минимум должен вклю- чать лабораторные и инструментальные исследования, позволяющие установить диагноз ВП, оценить степень вы- раженности ДН и стратегию респираторной поддержки, выявить наличие ПОН, определить прогноз. Неотъемле- мой частью диагностического алгоритма является выпол- нение исследований, направленных на установление этиологии ТВП. К обязательным исследованиям при ТВП относятся: рентгенография органов грудной полости в пе- редней прямой и боковой проекциях; пульсоксиметрия, при Sр(a)O2<90% - исследование газов артериальной крови (PO2, PCO2, pH, би- карбонаты); развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоци- тов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы; биохимический анализ крови (мочевина, креа- тинин, электролиты, печеночные ферменты, би- лирубин, глюкоза, альбумин); электрокардиографическое исследование в стандартных отведениях; микробиологические исследования: бактериологическое исследование респираторного образца; бактериологическое исследование крови; экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и ле- гионеллезной антигенурии; исследование респираторного образца на грипп мето- дом ПЦР (во время эпидемии в регионе, наличии кли- нических и/или эпидемиологических данных). В качестве дополнительных инструментальных методов у пациентов с ТВП могут выполняться КТ и УЗИ органов грудной полости, фибробронхоскопия; при наличии пле- врального выпота - плевральная пункция и последующее цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование плевральной жидкости. Учитывая разнообразие возможных клинических сцена- риев, в том числе необходимость дифференциальной ди- агностики ТВП с разными по этиологии и патогенезу забо- леваниями, выявления и оценки степени выраженности декомпенсации хронических сопутствующих заболева- ний, конкретный объем лабораторного и инструменталь- ного обследования должен определяться для каждого па- циента индивидуально. Определенный интерес среди лабораторных методов при ТВП представляет исследование биомаркеров воспа- ления, в частности количественное определение прокаль- цитонина. Уровень прокальцитонина коррелирует с тя- жестью состояния пациентов с ВП, прогнозом и этиологи- ей (выше при бактериальной инфекции по сравнению с инфицированием респираторными вирусами). Всем пациентам с ТВП показаны назначение си- стемных АМП и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются другие фармакологи- ческие методы лечения - системные ГКС, иммуно- глобулины, респираторная поддержка. С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина, для профилактики стрессовых язв используются антисекреторные препара- ты, рекомендуется ранний перевод пациентов на энте- ральное питание. Антимикробная терапия Характеристика основных классов АМП Антибактериальные препараты b-лактамные антибиотики b-лактамным антибиотикам принадлежит ведущая роль в лечении ТВП, что обусловлено их мощным бакте- рицидным действием в отношении ряда ключевых воз- будителей ВП, в первую очередь S. pneumoniae, низкой токсичностью, многолетним опытом эффективного и безопасного применения. Несмотря на рост МПК пени- циллина для S. pneumoniae, при адекватном дозировании препарат сохраняет высокую эффективность в отноше- нии подавляющего большинства клинических изолятов данного возбудителя. Ампициллин, помимо высокой активности в отношении pneumoniae, действует на штаммы H. influenzae, не продуци- рующие b-лактамазы. Преимуществом ингибиторозащищен- ных аминопенициллинов является активность в отношении b-лактамазпродуцирующих штаммов H. influenzae, метицил- линочувствительных S. aureus, энтеробактерий и неспорооб- разующих анаэробов, продуцирующих чувствительные к ин- гибиторам b-лактамазы. Оксациллин может назначаться при ВП, вызванной метициллиночувствительным S. aureus. Таблица 9. Дифференциальная диагностика ТВП и инфаркта миокарда Признак ТВП Инфаркт миокарда Анамнез Часто резкое начало, накануне заболевания - переохлаждение, ОРВИ Стенокардия, нередко признаки нестабильности незадолго до инфаркта (учащение приступов, по- явление их при меньшей нагрузке, увеличение по- требности в нитратах) Лихорадка Характерный признак у большинства больных Как правило, не характерна. Наблюдается при крупноочаговых формах на 2-3-й день заболева- ния Характеристика болевого синдрома Может отсутствовать. Появляется при наличии су- хого плеврита. Сопряженность боли с актом дыха- ния Волнообразное нарастание с локализацией (при«типичном» варианте) за грудиной. Может быть иррадиация (чаще в левую руку, иррадиация в че- люсть, под левую лопатку), холодный липкий пот. Не характерна связь с дыханием. В 10-25% нет болевого синдрома Показатели АД Стойко снижаются по мере прогрессирования за- болевания (проявление СШ) Нестабильность АД. Ангинозный статус сопровож- дается или сменяется гипотонией, кардиогенным шоком Данные физического обследования При осмотре могут отмечаться асимметричная экскурсия грудной клетки, усиление голосового дрожания на стороне поражения. Притупление перкуторного звука над областью инфильтрации или жидкости. Аускультативно возможно появле- ние крепитации и влажных хрипов Варьируют от полной нормы до выраженных от- клонений (расширение верхушечного толчка, по- явление 3 и 4-го тонов, ослабление тонов, появле- ние влажных хрипов в легких и др.) Рентгенологическая картина Инфильтрация, может присутствовать вовлечение корней легких на стороне поражения Может быть неизмененной! При развитии отека - расширение корней; застой по малому кругу; кар- диомегалия за счет левого желудочка ЭКГ Тахикардия, неспецифические изменения сердеч- ной мышцы Закономерная динамика и сроки. Признаки некро- за мышцы сердца ЭхоКГ При прогрессирующей ДН - дилатация и пере- грузка правых отделов сердца, легочная гипертен- зия Гипо- или акинез стенки левого желудочка в обла- сти инфаркта Биохимические маркеры Повышение в зависимости от характера проявле- ний ПОН Повышен уровень тропонинов I и T, КФК, КФК-МВ, ЛДГ, АСТ Изменение картины гемограммы Анемия, лейкоцитоз или лейкопения, сдвиг лейко- цитарной формулы влево, высокие показатели СОЭ Наклонность к эритроцитозу, «ножницы» между лейкоцитозом и СОЭ (лейкоцитоз с первых часов до 3-6 сут, по мере снижения которого с 3-4 сут отмечается ускорение СОЭ, которая может быть повышенной до 1-2 нед) Примечание. ОРВИ - острая респираторно-вирусная инфекция, СОЭ - скорость оседания эритроцитов, АСТ - аспартатаминотрансфераза, ЛДГ - лактатдегидрогеназа, КФК - креатинфосфокиназа, ЭхоКГ - эхокардиография. Таблица 10. Дифференциальная диагностика ТВП, астматического статуса и пневмоторакса Признаки ТВП Астматический статус Пневмоторакс Клинический фон Может быть не отягощен Бронхиальная астма в анамнезе; пе- редозировка b2-агонистов; неадек- ватная стероидная терапия или син- дром отмены; экспозиция аллергена Локальные изменения в легких после специфических и неспецифических воспалительных заболеваний, бул- лезная эмфизема, травма, кистозная гипоплазия и т.д. Астеническая кон- ституция Характер морфологиче- ских изменений Очагово-сливное бактериальное воспаление. Может быть деструкция, плеврит Закупорка бронхиол слизью, спазм, отек Дефекты плевры (разрыв) Положение больного Горизонтальное, чаще на больном боку Сидячее, полусидячее Сидячее, полусидячее Боль в груди Необязательный признак Зачастую нет (возможно чувство стеснения в груди, мышечные боли) Всегда! Удушье Можетотсутствовать Есть экспираторное Есть при напряженном пневмотораксе Цианоз Крайне редко Может быть теплый, диффузный Может быть АД Стойко снижаются по мере прогрес- сирования заболевания (проявление СШ) Норма или повышено Снижено Данные физического обследования При осмотре может отмечатьсяасимметричная экскурсия грудной клетки, усиление голосового дрожа- ния на стороне поражения. Притуп- ление перкуторного звука над областью инфильтрации или жидко- сти. Аускультативно возможно по- явление крепитации и влажных хри- пов Эмфизематозная грудная клетка, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, коробочный перкутор- ный звук над легкими, свистящие хрипы (в крайне тяжелых случаях - немое легкое) Асимметрия грудной клетки (выбуха- ние пораженной половины), ослабле- ние голосового дрожания на стороне поражения, тимпатический перку- торный звук, ослабление дыхания Рентгенологическая картина Инфильтрация, участки деструкции Острая эмфизема, низкое стояние купола диафрагмы с обеих сторон Отсутствие легочного рисунка, кол- лабированное легкое, смещение средостения в противоположную сторону, уплощение купола диафраг- мы на стороне поражения Таблица 11. Дифференциальная диагностика ТВП и ТЭЛА Признак ТВП ТЭЛА Клинический фон Может быть не отягощен Флеботромбоз, хронический тромбофлебит, послеоперационный период, сердечно-сосуди- стая патология, онкологическое заболевание, длительный постельный режим, гиподинамия Характер морфологических изменений Очагово-сливное бактериальное воспаление. Может быть деструкция, плеврит Окклюзия тромбом ветвей легочной артерии Боль в груди Можетотсутствовать Часто Удушье Крайне редко Есть периодически; может нарастать; инспира- торное Данные физического обследования При осмотре может отмечаться асимметричная экскурсия грудной клетки, усиление голосового дрожания на стороне поражения, притупление перкуторного звука над областью инфильтрации или жидкости. Аускультативно возможно по- явление крепитации и влажных хрипов Признаки острого легочного сердца; со стороны легких в первые дни (до развития инфаркта лег- кого) зачастую нет никаких изменений Рентгенологическая картина Инфильтрация, участки деструкции Выбухание легочного конуса, зоны олигемии, дисковидные ателектазы, фокусы уплотнения, реакция плевры Среди цефалоспоринов ключевыми препаратами для эмпирической терапии ТВП являются цефотаксим и цеф- триаксон, которые сохраняют активность в отношении большинства штаммов S. pneumoniae, характеризуются вы- сокой активностью против H. influenzae и ряда энтеробак- терий. Важным фармакокинетическим преимуществом цефтриаксона является длительный период полувыведе- ния, позволяющий вводить его однократно в сутки. Одним из недостатков цефалоспоринов III поколения является низкая природная активность в отношении S. aureus. Цефалоспорины III поколения с антисинегнойной ак- тивностью (цефтазидим, цефоперазон/сульбактам), а так- же цефепим используются при инфицировании P. aerugi- nosa; цефазолин может назначаться при ВП, вызванной метициллиночувствительным S. aureus. В 2012 г. в РФ для лечения ВП у взрослых зарегистриро- ван новый цефалоспорин из группы анти-MRSA цефемов - цефтаролин. Ключевыми преимуществами препарата яв- ляются высокая активность в отношении S. pneumoniae, в том числе изолятов, резистентных к аминопенициллинам, цефтриаксону, макролидам и фторхинолонам, а также действие на MRSA. По клинической и микробиологиче- ской эффективности у госпитализированных пациентов с ВП, нуждающихся в парентеральной АБТ, препарат не уступал цефтриаксону, а у пациентов с пневмококковой ВП превосходил последний. Как и «классические» цефа- лоспорины III поколения, препарат не действует на нефер- ментирующие микроорганизмы, в том числе P. aeruginosa и энтеробактерии, вырабатывающие БЛРС. Среди карбапенемов ключевое место в режимах эмпири- ческой АБТ ВП принадлежит эртапенему, обладающему вы- сокой активностью в отношении большинства «типичных» бактериальных возбудителей, за исключением MRSA и P. ae- ruginosa. Имипенем и меропенем являются препаратами вы- бора при подозрении на инфицирование P. aeruginosa. Все карбапенемы могут использоваться у пациентов с фактора- ми риска аспирации, данная группа АМП сохраняет актив- ность против БЛРС-продуцирующих энтеробактерий. Для всех b-лактамных антибиотиков характерно отсут- ствие клинически значимой активности в отношении «атипичных» бактериальных возбудителей (L. pneumophila, M. pneumoniae, C. pneumoniae). Макролиды Основным преимуществом макролидов при лечении па- циентов с ТВП является высокая активность в отношении «атипичных» микроорганизмов, в первую очередь L. pneu- mophila. Макролиды используются при лечении легионеллезной пневмонии, являются препаратами выбора при ВП, вызванной M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci. Необходимо отметить, что применение макролидов в комбинации с b-лактамами улучшает прогноз при ТВП, включая пациентов с пневмококковой бактериемией, что может быть связано с наличием у макролидов дополни- тельных неантимикробных эффектов (противовоспали- тельная, иммуномодулирующая активность). В нескольких наблюдательных исследованиях и основанном на их ре- зультатах метаанализе у пациентов с ВП, находящихся в критическом состоянии, комбинация b-лактамного АМП с макролидом обеспечивала лучший прогноз в сравнении с комбинацией b-лактам + фторхинолон. Современные макролиды (азитромицин, кларитроми- цин) хорошо проникают в бронхиальный секрет и легоч- ную ткань, создавая в них концентрации, превышающие таковые в сыворотке крови, характеризуются благопри- ятным профилем безопасности и отсутствием перекрест- ной аллергии с b-лактамными антибиотиками. Фторхинолоны Среди препаратов данной группы наибольшее значение при ТВП имеют респираторные фторхинолоны - мокси- флоксацин и левофлоксацин, которые активны в отноше- нии большинства ключевых возбудителей, включая pneumoniae, H. influenzae, энтеробактерии, метицилли- ночувствительные S. aureus (MSSA), «атипичные» бактери- альные патогены. Необходимо отметить, что у препаратов есть ряд особенностей: в частности, моксифлоксацин обладает более высокой активностью в отношении S. pneu- moniae, неспорообразующих анаэробов, левофлоксацин активнее против P. aeruginosa. Хорошие микробиологические характеристики препара- тов сочетаются с благоприятными фармакокинетическими параметрами (длительный период полувыведения, высокие концентрации в бронхиальном секрете и легочной ткани). Левофлоксацин и моксифлоксацин в комбинации с це- фалоспоринами III поколения являются альтернативным режимом эмпирической терапии ТВП. Следует отметить, что эффективность монотерапии респираторными фтор- хинолонами у госпитализированных пациентов, нуждаю- щихся в парентеральной АБТ, изучалась в ряде клиниче- ских исследований. В частности, в наиболее крупном ис- следовании MOTIV у госпитализированных пациентов, от- носящихся к III-V классам риска по шкале PORT, мокси- флоксацин по клинической и микробиологической эф- фективности не уступал комбинации левофлоксацина с цефтриаксоном. Однако в данное исследование не включались пациенты с ВП, находящиеся в критическом состоянии, нуждающиеся в ИВЛ и назначении вазопрессо- ров. В связи с этим возможность рутинного использования респираторных фторхинолонов в монотерапии при ТВП требует дополнительного изучения. Фторхинолоны являются препаратами выбора при бо- лезни Легионеров, наряду с макролидами могут использо- ваться при лечении ВП, вызванной M. pneumoniae, C. pneu- moniae, C. psittaci. Ципрофлоксацин применяется у паци- ентов с факторами риска/подтвержденным инфицирова- нием P. aeruginosa. Препараты других групп Среди аминогликозидов у пациентов с ТВП определен- ное значение имеют препараты II-III поколения (амика- цин, гентамицин и др.), обладающие значимой актив- ностью против неферментирующих микроорганизмов (P. aeruginosa, Acinetobacter spp.). Следует отметить, что аминогликозиды не активны в отношении S. pneumoniae, создают низкие концентрации в бронхиальном секрете и мокроте, для них характерно развитие ряда серьезных НЛР (нефро- и ототоксическое действие, нервно-мышеч- ная блокада). В связи с этим показания к применению дан- ной группы ЛС у пациентов с ТВП должны быть строго ограничены - они могут назначаться как компонент эмпи- рической терапии у пациентов с факторами риска инфи- цирования P. aeruginosa, либо использоваться для этио- тропной терапии инфекций, вызванных P. aeruginosa, Aci- netobacter spp. (также в комбинации с b-лактамами или фторхинолонами). Ванкомицин характеризуется высокой активностью в отношении полирезистентных грамположительных мик- роорганизмов, в первую очередь MRSA и S. pneumoniae, с чем связаны основные возможности применения препа- рата у пациентов с ТВП. Препарат может назначаться па- циентам с предполагаемым или подтвержденным инфи- цированием MRSA, а также использоваться у пациентов с пневмококковой пневмонией, вызванной полирезистент- ными S. pneumoniae. Следует отметить, что ванкомицин от- личает вариабельная фармакокинетика, его применение должно сопровождаться проведением терапевтического лекарственного мониторинга; в случае инфицирования изолятами S. aureus с МПК≥1,5 мкг/мл возрастает риск кли- нической неудачи при стандартном режиме дозирования. Линезолид является единственным доступным в настоя- щее время в клинической практике оксазолидиноном. Ос- новное клиническое значение препарата при ТВП, как и ванкомицина, связано с высокой активностью в отноше- нии S. pneumoniae (в том числе ПРП) и MRSA. Наряду с ван- комицином линезолид может использоваться у пациентов с пневмококковой пневмонией, включая случаи инфици- рования ПРП, а также назначаться пациентам с MRSA-ин- фекцией. Преимуществами линезолида в случае инфици- рования MRSA по сравнению с ванкомицином является меньший риск нефротоксического эффекта, более пред- сказуемая фармакокинетика, а также наличие перораль- ной лекарственной формы (ЛФ) с высокой биодоступ- ностью, что позволяет использовать препарат в режиме ступенчатой терапии. Линкозамиды (в первую очередь клиндамицин) могут использоваться при подтвержденном инфицировании MSSA, а также предполагаемой аспирации (в составе ком- бинированной терапии); альтернативой клиндамицину при аспирационной ВП может быть метронидазол. Сравнительная активность АБП в отношении ключевых бактериальных возбудителей ТВП представлена в табл. 12. Противовирусные препараты Среди противовирусных препаратов наибольшее клини- ческое значение при ТВП принадлежит ингибиторам нейраминидазы - оселтамивиру и занамивиру, обладающим высо- кой активностью в отношении вирусов гриппа А и Б. Использование ингибиторов нейраминидазы критиче- ски больным пациентам, инфицированным вирусами гриппа, улучшает прогноз, а также сокращает продолжи- тельность выделения вируса, причем эффективность пре- паратов выше при их раннем назначении (48 ч и менее с момента появления симптомов). Среди циркулирующих в настоящее время вирусов гриппа А (H3N2, H1N1pdm2009) устойчивые к оселтамивиру штаммы встречаются редко, все они сохраняют чувствительность к занамивиру. Оселтамивир и занамивир обладают сопоставимой эф- фективностью при гриппе, однако у критически больных пациентов, нуждающихся в ИВЛ, препаратом выбора яв- ляется выпускающийся в пероральной ЛФ оселтамивир. Занамивир также должен с осторожностью применяться у пациентов с ХОБЛ и бронхиальной астмой ввиду потенци- ального риска усиления бронхообструкции. Выбор режимов эмпирической АМТ ТВП При ТВП назначение антибиотиков должно быть неотложным; отсрочка c началом АБТ на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз. В случае развития СШ это время целесообразно сократить до 1 ч. Стартовая АБТ ТВП предполагает внутривенное введение АМП, так как данный путь доставки обеспечивает наи- более высокую и предсказуемую биодоступность, не зави- сящую от полноты и скорости всасывания препаратов в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). В дальнейшем по ме- ре клинической стабилизации возможен перевод пациен- та на пероральный прием АМП в рамках концепции сту- пенчатой терапии. Выбор режима эмпирической АМТ ТВП зависит от наличия факторов риска инфицирования P. aerugi- nosa, предполагаемой/документированной аспира- ции, клинических и/или эпидемиологических дан- ных, свидетельствующих об инфицировании виру- сами гриппа (табл. 13). У пациентов без факторов риска эмпирическая АБТ предусматривает назначение препаратов, активных в от- ношении наиболее вероятных «типичных» бактериальных возбудителей (в первую очередь S. pneumoniae) и L. pneu- mophila. Препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности, цефепим, ингибиторозащищенные аминопенициллины или эртапе- нем, которые должны назначаться в комбинации с макро- лидом для внутривенного введения. Указанные выше режимы терапии в целом характери- зуются сопоставимой эффективностью, выбор конкретно- го b-лактама может определяться рядом дополнительных факторов - сопутствующими заболеваниями, наличием препаратов в ЛПУ, затратной эффективностью. В регионах с более высокой распространенностью ПРП при наличии индивидуальных факторов риска инфицирования ПРП предпочтение следует отдавать цефтаролину. У пожилых пациентов с множественной сопутствующей патологией и высоким риском неблагоприятного прогноза, обитателей домов престарелых определенными преимуществами мо- жет обладать эртапенем. При развитии ВП у пациентов с гриппом предпочтительны ингибиторозащищенные ами- нопенициллины, цефтаролин, цефепим в силу их более высокой антистафилококковой активности. Альтернативным режимом эмпирической АБТ ТВП без дополнительных факторов риска является комбинация респираторного фторхинолона (моксифлоксацин, лево- флоксацин) с цефалоспорином III поколения (цефотак- сим, цефтриаксон). Имеются данные отдельных клинических исследований о сопоставимой эффективности монотерапии респира- торными фторхинолонами с комбинированной терапией Таблица 12. Активность различных антибиотиков в отношении ключевых возбудителей ТВП Название АМП S. pneumo- niae (ПЧП) S. pneumo- niae (ПРП) H. influ- enzae Legionellaspp. S. aureus(MSSA) S. aureus(MRSA) Enterobac- teriaceae P. aeru- ginosa Анаэ- робы* Бензилпенициллин +++ 0 + 0 0 0 0 0 + Аминопенициллины +++ ++ ++ 0 0 0 0 0 + Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам +++ ++ +++ 0 +++ 0 + 0 +++ Пиперациллин/тазобактам +++ 0 +++ 0 +++ 0 +++ +++ +++ Оксациллин + 0 0 0 +++ 0 0 0 0 Цефотаксим, цефтриаксон +++ ++ +++ 0 + 0 ++ 0 + Цефтазидим + 0 +++ 0 0 0 ++ +++ + Цефоперазон/сульбактам + 0 +++ 0 0 0 +++ ++ ++ Цефепим +++ ++ +++ 0 +++ 0 ++ +++ + Цефтаролин +++ +++ +++ 0 +++ ++ ++ 0 0 Эртапенем +++ ++ +++ 0 ++ 0 +++ 0 +++ Имипенем, меропенем +++ ++ +++ 0 +++ 0 +++ +++ +++ Макролиды ++ + + +++ ++ 0 0 0 0 Моксифлоксацин +++ +++ +++ +++ +++ + ++ + ++ Левофлоксацин ++ ++ +++ +++ ++ + ++ ++ 0 Ципрофлоксацин + + +++ +++ + 0 +++ +++ 0 Ванкомицин ++ ++ 0 0 ++ +++ 0 0 0 Линезолид +++ +++ + 0 +++ +++ 0 0 0 Аминогликозиды II-III 0 0 + 0 + 0 +++ ++ 0 Клиндамицин ++ + + 0 +++ + 0 0 +++ Примечание. «+++» - высокая активность, подтвержденная клиническими данными, может быть препаратом выбора; «++» - активность, под- твержденная клиническими данными, может быть препаратом альтернативы; «+» - низкая активность АМП; 0 - отсутствие клинически значи- мой активности (в некоторых случаях активность только in vitro); * - при отсутствии активности против грам(-) анаэробов препарат расценива- ется как неактивный. (b-лактамный антибиотик + макролид, b-лактамный анти- биотик + фторхинолон) у пациентов с ТВП. Однако подоб- ные исследования немногочисленны, большая часть из них носила нерандомизированный характер либо не включала наиболее тяжелых пациентов, поэтому более надежной, особенно у больных, находящихся в критическом состоя- нии (интубация, СШ), остается комбинированная АБТ. У лиц с факторами риска инфицирования P. aeruginosa препаратами выбора являются b-лактамные АБП с антиси- негнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, це- фепим, меропенем, имипенем) в сочетании с ципрофлок- сацином или левофлоксацином в высокой дозе; b-лактамы с антисинегнойной активностью могут комбинироваться с аминогликозидами II-III поколения и макролидами либо респираторными фторхинолонами (см. табл. 13). При документированной/предполагаемой аспирации препаратами выбора являются ингибиторозащищенные b-лактамы, карбапенемы либо комбинация цефалоспори- на III поколения без антисинегнойной активности с клин- дамицином или метронидазолом. Рутинное назначение препаратов, активных в отноше- нии MRSA (ванкомицин, линезолид) в режимах эмпириче- ской АБТ ТВП не рекомендуется ввиду ожидаемой низкой распространенности возбудителя в РФ. В дополнение к АБП у пациентов с клиническими симптомами, предполагающими инфицирование вирусами гриппа, рекомендуется назначение инги- биторов нейраминидазы. Противовирусные препа- раты могут назначаться эмпирически пациентам с ВП, находящимся в критическом состоянии в пе- риод сезонного подъема заболеваемости гриппом в регионе (терапию целесообразно отменить в случае отрицательного результата исследования респира- торных образцов на грипп методом ПЦР). Рекомендации по этиотропной АМТ ТВП Рекомендации по выбору АМП в случае выявления кон- кретного возбудителя ТВП представлены в табл. 14. Следует отметить, что, несмотря на эмпирический выбор АМП для стартовой терапии, у пациентов с ТВП должны быть предприняты максимальные усилия, направленные на установление этиологии ВП с последующей де-эскалацией АМТ и назначением препаратов, наиболее активных в от- ношении выявленного возбудителя. Оценка эффективности стартового режима АБТ Первоначальная оценка эффективности стартового режима АБТ должна проводиться через 48-72 ч после начала лечения. Основными критериями эф- фективности в эти сроки являются снижение температу- ры тела, выраженности интоксикации, ДН и ПОН. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксика- ция, прогрессируют симптомы заболевания или разви- ваются осложнения, АБТ расценивается как неэффектив- ная. В этом случае необходимо пересмотреть выбран- ный режим АБТ. При неэффективности АБТ на II этапе необходимо про- вести обследование пациента для уточнения диагноза, вы- явления возможных осложнений ВП и проанализировать результаты доступных к этому моменту микробиологиче- ских исследований. При положительной динамике следует рассмот- реть возможность перевода пациента на перораль- ные АБП в рамках ступенчатой терапии. Ступенчатая АБТ предполагает двухэтапное применение АБП, при ко- тором терапия начинается со внутривенного введения ан- тибиотика с последующим переходом на пероральный прием того же препарата либо АБП с сходным спектром активности и механизмом действия. Переход осуществ- ляется сразу после стабилизации клинического состояния пациента. Цель ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентеральной АБТ, что обеспечивает со- кращение сроков пребывания пациента в стационаре и риска осложнений, уменьшение стоимости лечения при сохранении высокой клинической эффективности. Оптимальным вариантом ступенчатой АБТ является после- довательное использование двух ЛФ (для парентерально- го введения и приема внутрь) одного и того же АБП. Воз- можно последовательное применение препаратов, близ- ких по своим антимикробным свойствам. Важнейшим критерием выбора АМП для II этапа ступенчатой терапии является высокая и предсказуемая биодоступность при приеме внутрь. Для ступенчатой терапии можно использовать следующие АБП: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, ле- вофлоксацин, моксифлоксацин, кларитромицин, азитроми- цин, линезолид, клиндамицин. Для некоторых АБП, не имею- щих ЛФ для перорального применения, возможна замена на близкие по антимикробному спектру препараты (например, цефотаксим, цефтриаксон → амоксициллин/клавуланат). Переход с парентерального на пероральный ре- жим АБТ должен осуществляться при стабилизации гемодинамических показателей пациента, норма- лизации температуры тела и улучшении клиниче- ских симптомов и признаков ТВП. При принятии решения о переводе на пероральный прием АБП целесообразно использовать следующие кри- терии: снижение температуры тела до субфебрильных цифр (менее 37,5°C) при двух измерениях с интервалом 8 ч; уменьшение выраженности одышки; отсутствие нарушения сознания; положительная динамика со стороны других симпто- мов и признаков заболевания; отсутствие нарушений всасывания в ЖКТ; согласие (настроенность) пациента на пероральное лечение. На практике возможность перехода на пероральный способ введения АБП появляется в среднем через 2-4 дня с момента начала лечения. Продолжительность АБТ Оптимальная продолжительность применения АБП при ТВП до настоящего времени не определена. Метаанализ исследований, оценивавший исходы лечения у пациентов с ВП относительно коротким (менее 7 дней) и более длительным (более 7 дней) курсом АБТ, не выявил различий между группами, однако в него не включались пациенты, госпитализированные в ОРИТ. Выбор оптимальной продолжительности АБТ у паци- ентов с ВП зависит от различных факторов - возраста, сопутствующих заболеваний, состояния иммунной си- стемы, наличия осложнений, скорости «ответа» на стар- товую АБТ, характеристик назначенного АБП, выявляе- мых возбудителей. По мнению экспертов, при ТВП неуточненной этиологии продолжительность АБТ должна состав- лять 10 дней. Более длительные курсы АБТ (14-21 день) рекомендуются при развитии осложнений заболевания (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфек- ции, инфицировании такими возбудителями, как S. aureus, Legionella spp., неферментирующие микроорганизмы (P. aeruginosa и др.). Длительность применения проти- вовирусных препаратов (оселтамивир, занамивир) обычно составляет 5-10 дней. При решении вопроса об отмене АМП рекомендуется руководствоваться следую- щими критериями: температура тела 37,2ºС и менее; отсутствие интоксикации; отсутствие ДН (ЧДД<20/мин); отсутствие гнойной мокроты; количество лейкоцитов менее 10¥109/л, нейтрофилов менее 80%, «юных» форм менее 6%; отсутствие отрицательной динамики на рентгено- грамме органов грудной клетки - ОГК (при ее выпол- нении в указанные сроки). Сохранение отдельных клинических, лаборатор- ных или рентгенологических признаков ВП не яв- ляется абсолютным показанием к продолжению АБТ или ее модификации. В подавляющем большин- стве случаев их разрешение происходит самостоятельно. Рентгенологические признаки пневмонии разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография органов грудной полости не является критерием для отмены АБП, а сохраняющаяся инфильтра- ция - показанием к продолжению АБТ у пациентов с поло- жительной клинической динамикой. Однако в случае длительно сохраняющейся клиниче- ской, лабораторной и рентгенологической симптоматики необходимо провести дифференциальную диагностику ТВП с другими заболеваниями (см. раздел 15). Рекоменда- ции по режимам дозирования АБП при ТВП представлены в Приложении 3. Неантимикробная терапия Необходимость поиска новых подходов к лечению ТВП обусловлена высокой летальностью в данной группе паци- Таблица 13. Рекомендации по эмпирической АМТ ТВП Пациенты без факторов риска инфицирования P. aeruginosa* и аспирации Цефтриаксон, цефотаксим, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефепим, цефтаролин, эртапенем в/в + азитромицин или кла- ритромицин в/в или Моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотаксим в/в Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa* Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в + ципрофлоксацин или левофлоксацин в/в** или Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в + аминогликозид II-III поколения*** в/в + азитромицин или кла- ритромицин в/в или Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в + аминогликозид II-III поколения*** в/в + моксифлоксацин или левофлоксацин в/в Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, эртапенем, меропенем, имипенем/циластатин в/в или Цефтриаксон, цефотаксим в/в + клиндамицин или метронидазол в/в При наличии показаний всем пациентам дополнительно к АБТ могут назначаться оселтамивир**** внутрь или занамивир ингаляционно *Длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы, недавний прием системных АМП. **Левофлоксацин назначается в дозе 500 мг 2 раза в сутки. ***Могут использоваться гентамицин, амикацин, тобрамицин; выбор препарата зависит от региональных/локальных данных чувствительно- сти P. aeruginosa. ****У пациентов, нуждающихся в ИВЛ, при наличии бронхообструктивных заболеваний предпочтение следует отдавать оселтамивиру. Примечание. в/в - внутривенно. Таблица 14. Рекомендации по этиотропной АБТ ТВП при инфицировании наиболее частыми возбудителями Возбудитель Препараты выбора* Альтернативные препараты* S. pneumoniae пенициллин-чувствительные штаммы Ампициллин ЦС: S. pneumoniae пенициллин-резистентные штаммы ЦС: Ванкомицин Линезолид H. influenzae ИЗП: Карбапенемы: S. aureus метициллин-чувствительные штам- мы Оксациллин ИЗП: ФХ: S. aureus метициллин-резистентные штаммы Линезолид Ванкомицин Цефтаролин** Legionella spp. Левофлоксацин ± Рифампицин Азитромицин ± Рифампицин Доксициклин ± Рифампицин Enterobacteriaceae (БЛРС-) ЦС: Карбапенемы: Enterobacteriaceae (БЛРС+) Карбапенемы: Пиперациллин/тазобактам Цефоперазон/сульбактам P. aeruginosa Карбапенемы: C. burnetii Доксициклин Моксифлоксацин Левофлоксацин Цефотаксим Цефтаролин Цефтриаксон ФХ: Левофлоксацин Моксифлоксацин Цефотаксим Цефтаролин Цефтриаксон ФХ: Моксифлоксацин Левофлоксацин Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам ЦС: Цефепим Цефотаксим Цефтаролин Цефтриаксон ФХ: Левофлоксацин Моксифлоксацин Имипенем Меропенем Эртапенем Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам Левофлоксацин Моксифлоксацин Линезолид Цефепим Цефотаксим Цефтаролин Цефтриаксон Имипенем Меропенем Эртапенем ФХ: Левофлоксацин Моксифлоксацин Офлоксацин Ципрофлоксацин ИЗП: Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам Имипенем Меропенем Эртапенем Имипенем Меропенем ЦС: Цефепим Цефтазидим Пиперациллин/тазобактам Ципрофлоксацин ± АГ: Амикацин Гентамицин Тобрамицин Примечание. АГ - аминогликозиды, ИЗП - ингибиторозащищенные пенициллины, ФХ - фторхинолоны, ЦС - цефалоспорины. *Для всех препаратов путь введения только внутривенный. **Только при подтвержденной чувствительности возбудителя. ентов, несмотря на адекватную АБТ, которая ассоцииру- ется прежде всего с наличием в исходном состоянии СШ и ПОН. Обоснованность применения определенных ЛС в каче- стве адъювантной терапии определяется пониманием ме- ханизмов реализации системного воспаления у пациентов с ТВП, осложненной сепсисом. У пациентов с клиническими проявлениями систем- ной воспалительной реакции (СВР) в острую фазу болез- ни в системном кровотоке регистрируется повышение уровня провоспалительных медиаторов, в первую оче- редь фактора некроза опухоли (ФНО) и интерлейкинов (ИЛ)-1, 6, 8. Формирование органной дисфункции на фоне перси- стенции СВР сопровождается дальнейшим повышением уровня провоспалительных медиаторов (ИЛ-6, ИЛ-8 и др.). Рост содержания ключевых противовоспалительных ци- токинов ИЛ-4 и ИЛ-10 не компенсирует «воспалительный натиск» и не в состоянии адекватно поддержать баланс в системе «воспаление-антивоспаление». Нарастание ме- диаторного воспалительного ответа совпадает с повыше- нием тяжести органной дисфункции и увеличением риска неблагоприятного прогноза. Наряду с гистогормонами значимая роль в поддержании СВР и формировании синдрома ПОН принадлежит моле- кулам, образующимся в результате тканевого повреждения, таким как HMGB1 (high mobility group box protein), HSP (heat shock protein) и др. Среди ЛС, относящихся к адъювантной терапии ТВП, наибольший интерес в настоящее время пред- ставляют системные ГКС, внутривенные иммуно- глобулины (ИГ), некоторые иммуностимуляторы. Среди перспективных ЛС можно рассматривать группу статинов и препараты селена. Глюкокортикостероиды Целесообразность назначения ГКС рассматривается в первую очередь при ТВП, осложненной СШ. При про- грессирующем системном воспалении, возникшем в ре- зультате инфекции и сопровождающемся развитием ор- ганных нарушений, ГКС способствуют ограничению его деструктивного влияния с помощью геномных и неге- номных эффектов. С негеномным действием ГКС связа- но уменьшение агрегации тромбоцитов и уровня моле- кул эндотелиальной адгезии в крови. Геномное действие в зависимости от конечного эффекта подразделяют на репрессивное и активирующее. Репрессивное заключа- ется в торможении синтеза и секреции провоспалитель- ных медиаторов, активирующее - в увеличении субпопу- ляции моноцитов с противовоспалительными свойства- ми, которые быстро проникают в ткани, охваченные воспалением. Среди ГКС в терапии СШ предпочтение отдается гид- рокортизону. Выбор данного ЛС обусловлен тем, что на- ряду с общими эффектами гидрокортизон является син- тетическим аналогом кортизола, которому принадлежит ключевая роль в поддержании естественной адаптивной реакции на стресс, регуляции сосудистого тонуса и под- держании целостности эндотелия. Оптимизация гемо- динамики под влиянием низких доз гидрокортизона свя- зана с задержкой натрия и воды, восстановлением чув- ствительности a-адренорецепторов к катехоламинам. На фоне применения гидрокортизона наступает репрес- сия генов, кодирующих синтез ионизированной NO-синтетазы (iNOS) и снижение содержания моноокси- да азота. В наибольшей степени позитивный гемодинами- ческий эффект гидрокортизона наблюдается у лиц с отно- сительной надпочечниковой недостаточностью. В выполненных к настоящему времени метаанализах применение гидрокортизона у пациентов с СШ сопровож- далось более быстрым и устойчивым регрессом индекса тяжести органной дисфункции, статистически значимым увеличением доли больных, вышедших из шока, сокраще- нием длительности вазопрессорной поддержки и ИВЛ, уменьшением сроков пребывания в ОРИТ. При этом не вы- явлено увеличения риска таких клинически значимых НЛР ГКС, как суперинфекции, желудочно-кишечные крово- течения и полинейропатия. Между тем отсутствие однозначного позитивного влия- ния гидрокортизона в низких дозах на выживаемость яв- ляется причиной существования разных точек зрения в отношении конкретных показаний для его назначения при СШ. В последнее десятилетие усилились дискуссии по поводу целесообразности добавления низких доз ГКС в терапию ОРДС у больных без СШ. Этому способствовало, с одной стороны, появление новых сведений о роли ГКС: в частно- сти, активация ГКС-рецепторов на альвеоцитах, макрофа- гах и ряде циркулирующих клеток стала рассматриваться в качестве важнейшего шага для восстановления локального гомеостаза при остром повреждении легких. С другой сто- роны, интерес к ГКС вырос в связи с эпидемическими вспышками новых вирусных инфекций (тяжелый острый респираторный синдром, птичий и свиной грипп), при ко- торых острое повреждение легких является ведущим пато- логическим синдромом. В нескольких РКИ показано, что пролонгированное вве- дение метилпреднизолона в низких дозах (1 мг/кг/сут) на- ряду со снижением содержания ряда провоспалительных цитокинов в крови и/или БАЛ приводило к более быстро- му приросту коэффициента оксигенации, сопровождаю- щемуся статистически значимым сокращением длитель- ности ИВЛ. При этом пациенты на фоне введения ГКС име- ли сравнимую с контрольной группой частоту таких НЛР, как суперинфекции и кровотечения. В то же время необходимо принять во внимание тот факт, что пациенты с инфекционной природой ОРДС вхо- дили в данные исследования субпопуляционно, и только около 1/2 из них приходились на лиц с пневмонией. Осто- рожное отношение к назначению ГКС при ОРДС связано с неопределенностью временного окна для начала терапии, оптимального препарата (гидрокортизон, метилпредни- золон) и режима его дозирования. Продолжается изучение возможностей использования ГКС у пациентов с ТВП без проявлений СШ, однако их кли- нические преимущества остаются противоречивыми. В качестве показаний для применения ГКС при ТВП рекомендуется использовать следующие: дли- тельность СШ<1 сут, рефрактерный СШ или необхо- димость использования НА в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин. Препаратом выбора является гидро- кортизон в дозе 200-300 мг/сут; наиболее обосно- ванным выглядит инфузионный путь введения препарата со скоростью 10 мг/ч после нагрузочной дозы 100 мг. Через 2 сут необходимо оценить эф- фект от включения ГКС в схему терапии ТВП; дли- тельность их назначения не должна превышать 7 дней. Аргументов для рутинного использования ГКС у па- циентов с ОРДС без СШ, а также их назначения дру- гим категориям больных ТВП пока недостаточно. Заместительная терапия иммуноглобулинами Использование ИГ при терапии сепсиса основано на следующих эффектах, полученных в эксперименталь- ных и клинических исследованиях: нейтрализация бак- териальных токсинов и ряда других компонентов кле- точной стенки, повышение клиренса липополисахарида, опсонизация бактерий, способствующая их фагоцитозу и ускорению процесса антиген-презентации, снижение бактериальной колонизации, ограничение митогенной способности бактерий, ослабление воспалительного от- вета за счет снижения секреции провоспалительных ме- диаторов и связывания циркулирующих цитокинов, вос- становление реактивности клеток при феномене «им- мунного паралича». Наибольшие перспективы при лечении сепсиса связаны с использованием поликлональных ИГ, которые в ходе ме- таанализа РКИ продемонстрировали снижение относи- тельного риска смерти по сравнению с плацебо. При этом более высокая эффективность выявлена для препаратов, обогащенных иммуноглобулином M. Однако, несмотря на положительные результаты РКИ, однозначно рекомендовать применение внут- ривенных ИГ пациентам с ТВП, осложненной сеп- сисом, преждевременно. Это связано со следующими ограничениями имеющейся доказательной базы: крайняя разнородность групп по основной нозологии и неболь- шое количество пациентов во многих РКИ, различные ко- нечные точки оценки эффективности (летальность в ОРИТ, 28-дневная летальность, госпитальная летальность), разные режимы дозирования ИГ (от 0,5 до 2,0 г/кг на курс терапии), разные препараты. Гетерогенность септических больных по особенностям течения системного воспаления, тяжести органно-систем- ных нарушений и прогнозу требует поиска и выделения субпопуляций больных, в которых назначение ИГ способ- но оказать наиболее значимый эффект. В качестве подхо- дов для скрининга и выделения пациентов с наиболее вы- сокой ожидаемой пользой от назначения ИГ следует ис- пользовать шкалы тяжести общего состояния, тяжести ор- ганных расстройств, детекцию в крови эндотоксина. Иммуностимуляция В настоящее время благодаря внедрению современных технологий интенсивной терапии большинство пациентов с тяжелым инфекциями, в том числе осложненными СШ, пе- реживают первую фазу системного воспаления - неконтро- лируемое гипервоспаление. Однако у некоторых из них че- рез несколько дней или недель может формироваться со- стояние, которое характеризуются пониженной реактив- ностью в отношении любого повреждающего фактора. Для сепсисиндуцированной иммуносупрессии харак- терно снижение фагоцитарной активности моноцитов, их антигенпрезентирующей способности, торможение син- теза провоспалительных цитокинов и увеличение секре- ции антивоспалительных медиаторов и негативных ко- стимулирующих молекул. Среди последних особое значе- ние имеет моноцитарно-макрофагальный протеин PD-1 (programmed death 1), который индуцирует апоптоз, повы- шает секрецию ИЛ-10, блокирует пролиферацию Т-лим- фоцитов. Помимо дисфункции лимфоцитов у данной ка- тегории больных наблюдается обусловленное апоптозом снижение количества как Т-, так и В-клеток. Установленные изменения при СШ явились основанием для проведения экспериментальных и клинических иссле- дований ЛС, способных восстанавливать активность лей- коцитов, в том числе ГКСФ и ГМКСФ. Интерес к ГКСФ связан с его способностью усиливать фагоцитоз, образование и созревание нейтрофилов. Эф- фекты ГМКСФ заключаются в индукции пролиферации и дифференцировки нейтрофилов, моноцитов, макрофагов, дендритных клеток, повышении экспрессии HLA-DR ре- цепторов на моноцитах, увеличении продукции провоспа- лительных цитокинов в ответ на стимуляцию эндотокси- ном. Эффективность ГКСФ и ГМКСФ изучалась в ряде РКИ при сепсисе с различной локализацией первичного очага. Следует отметить, что метаанализ РКИ не выявил повыше- ния выживаемости при добавлении к терапии ГКСФ и ГМКСФ. Однако в группе активной терапии по сравнению с плацебо отмечалось более быстрое разрешение проявле- ний СВР. Эффективность ГКСФ и ГМКСФ исследовалась от- дельно при ТВП с развитием сепсиса и СШ. Позитив- ные результаты, выражающиеся в повышении вы- живаемости, получены только в одном исследова- нии, включавшем 18 пациентов с ТВП, осложнив- шейся формированием сепсиса и СШ. При этом па- циенты контрольной группы оказались тяжелее по шкале АРАСНЕ II - 31 vs 25 баллов, и имели более вы- сокое исходное содержание в крови ИЛ-6. Результаты исследований свидетельствуют о том, что ориентация на критерии сепсиса/тяжелого сепсиса/СШ при определении показаний к назначению ГКСФ и ГМКСФ недостаточна, поскольку в исследование попадают паци- енты с различными проявлениями иммунологической дисфункции, в том числе без иммуносупрессии. Для успешного выбора кандидатов к проведению иммуностимуляции необходимо понимание фено- типа воспалительного ответа; рутинное использо- вание ГКСФ и ГМКСФ на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно. В настоящее время мы не располагаем необходимыми фундаментальными знаниями и диагностическими крите- риями, раскрывающими особенности ответа макроорганизма на инфекцию, и, соответственно, не можем надле- жащим образом индивидуализировать иммунотерапию у постели больного. Ингибитор тканевого фактора В экспериментальных и клинических исследованиях по- казано, что повышение экспрессии тканевого фактора на эндотелии сопровождается активацией систем коагуляции и воспаления и ассоциируется с увеличением летальности при сепсисе. Эндогенным регулятором тканевого фактора является его ингибитор (ИТФ), поддерживающий баланс в системе свертывания крови. Разработанный рекомбинантный ИТФ - тифакогин в экспериментальных исследованиях продемонстрировал способность вызывать регресс проявлений легочного по- вреждения (уменьшение интерстициального отека, сни- жение сосудистой проницаемости и нейтрофильной ин- фильтрации ткани). Однако в многоцентровом РКИ в общей популя- ции больных сепсисом различий в 28-дневной ле- тальности при использовании тифакогина и в груп- пе сравнения не получено; положительный эффект вы- явлен только у лиц с международным нормализованным отношением менее 1,2 и пациентов, не получавших гепа- рин. У пациентов с ТВП летальность в группе тифа- когина не отличалась от плацебо. Тифакогин в РФ в настоящее время не зарегистрирован. Активированный протеин С Активированный протеин С (АПС) ограничивает фено- мены воспаления и гиперкоагуляции посредством тормо- жения освобождения тканевого фактора, провоспалитель- ных цитокинов, активации V и VIII факторов свертывания. АПС являлся первым адъювантным ЛС, включенным в ре- комендательные протоколы интенсивной терапии тяже- лого сепсиса и СШ в 2004 г., так как выполненное в 2001 г. РКИ продемонстрировало снижение абсолютного риска смерти у пациентов с сепсисом при применении АПС. Однако последующие РКИ и выполненные на их осно- ве три метаанализа привели к противоречивым результа- там - только в двух было подтверждено положительное влияние препарата на прогноз, при этом в одном из них назначение АПС сопровождалось статистически значи- мым увеличением риска кровотечений. В 2011 г. после публикации результатов РКИ у пациентов с СШ, среди которых более 40% составили пациенты с пневмонией, приостановлено проведение даль- нейших исследований с АПС, так как он не под- твердил благоприятного влияния на прогноз. АПС в РФ не зарегистрирован. Статины Статины являются ключевой группой гиполипидемиче- ских ЛС, что обусловлено их способностью обратимо инги- бировать редуктазу ГМГ-КоА - ключевой фермент биосинте- за холестерина у человека. В последнее время появились ис- следования о наличии у статинов дополнительного проти- вовоспалительного и иммуномодулирующего действия, свя- занного с блокадой синтеза мевалоната. Мевалонат является прекурсором популяции изопреноидов, влияющих на рас- пределение клеточных мембранных протеинов с сигналь- ными свойствами, в том числе контролирующих реакцию воспаления. Статины снижают провоспалительный потен- циал лейкоцитов, ограничивая либерацию цитокинов, хемо- кинов и других реактантов острой фазы воспаления. Преимущества включения данной группы ЛС в ком- плексную терапию ВП изучались в семи исследованиях, при этом в пяти из них показано снижение летальности в группе статинов. Однако доказательств, позволяю- щих рекомендовать рутинное использование статинов при инфекциях, включая ТВП, пока недостаточ- но, так как большинство исследований по дизайну являлись наблюдательными, носили ретроспектив- ный характер, при оценке эффективности в них ис- пользовались различные конечные точки и дли- тельность приема препаратов. Кроме того, ТВП не является официально зарегистрированным показанием для применения данной группы ЛС. Cелен Течение тяжелых инфекций сопровождается развитием оксидативного «взрыва», связанного с активацией грану- лоцитов и эндотелия. Активные формы кислорода обла- дают плейотропным действием, включая пролиферацию, поддержание сосудистого тонуса и привлечение в очаг по- вреждения клеток, участвующих в воспалительной реак- ции. Основной негативный момент для макроорганизма при возникновении дисбаланса в системе свободного ради- кального окисления заключается в возможности клеточ- ной деструкции через активацию процессов периоксида- ции липидов, протеолиза, повреждения ДНК. Одним из наиболее уязвимых мест являются митохондрии, где под действием свободных радикалов нарушается целостность мембран и эффективность работы цитохромного ком- плекса; активация каспаз в дальнейшем ведет к индукции апоптоза. Важную роль в механизмах реализации антиоксидант- ной защиты играют селенопротеины; в настоящее время их насчитывают около 30. Селенопротеины присутствуют как в плазме крови, так и локализованы на поверхности клеточных мембран, цитозоле, митохондриях и ядре. За счет селеноэнзимов нейтрализуется до 92% перекиси водорода, которая образуется прежде всего в органах с крайне высоким содержанием свободных радикалов. Их эффективность выше, чем железо- и серосодержащих эн- зимов. Контроль уровня пероксида в клетке приводит к снижению метаболизма арахидоновой кислоты, торможе- нию активности ядерного фактора NF-kB и ограничению апоптоза. Показано, что снижение содержания в плазме крови се- лена ассоциируется с тяжестью течения сепсиса и его ис- ходом. Изложенные обстоятельства послужили основани- ем для использования селена в терапии жизнеугрожаю- щих инфекций, включая пациентов с ТВП. Опубликован- ный в 2013 г. метаанализ 9 РКИ у пациентов с сепси- сом выявил снижение риска летального исхода в группе парентерального введения селена по сравне- нию с группой пациентов без лечения. Это, без- условно, дает определенные перспективы исполь- зования препарата в качестве адъювантной тера- пии пациентов с ТВП, осложненной сепсисом. Препараты селена для внутривенного введения в РФ в настоящее время не зарегистрированы. Следует отметить, что анализ доказательств клиниче- ской эффективности большинства ЛС адъювантной тера- пии при ТВП имеет ограничения, так как большинство крупных международных исследований проводилось сре- ди пациентов с сепсисом/СШ, осложняющим инфекции разной локализации, а пациенты с ВП составляли наиболь- шую, но все-таки лишь часть изучаемой популяции. Респираторная поддержка Острая ДН развивается у 58-87% больных с ТВП, по- требность в проведении ИВЛ у данной категории паци- ентов достигает 66%. Острая ДН является ведущей причи- ной летальности больных пневмонией. По данным про- спективных исследований, госпитальная летальность у пациентов с ТВП, нуждающихся в проведении ИВЛ, со- ставляет 46%. Главной задачей лечения острой ДН является обеспечение нормальной оксигенации организма, так как выраженная гипоксия обладает потенци- ально летальными эффектами. Назначение кислорода является одним из основных направлений терапии острой ДН при пневмонии. Показаниями к О2-терапии яв- ляется РаО2<55 мм рт. ст. или Sр(a)O2<88% (при дыха- нии воздухом). Оптимальным является поддержа- ние Sa(р)O2 в пределах 88-95% или PaO2 - в пределах 55-80 мм рт. ст. При умеренной гипоксемии (SpO2 80-88%), при условии достаточного респираторного усилия больного, сохраненном сознании и быстрой обратной динамике инфек- ционного процесса возможна коррекция гипоксемии ин- галяциями кислорода при помощи простой носовой мас- ки (FiO2 45-50%) или маски с расходным мешком (FiO2 75-90%). Если не достигаются «целевые» параметры окси- генации, следует рассмотреть вопрос о вентиляции легких. Если достижение «целевых» значений параметров окси- генации сопровождается нарастанием респираторного ацидоза и выраженной работой дыхания больного, то в та- кой ситуации также следует рассмотреть вопрос об ини- циации респираторной поддержки. То есть кислородо- терапия не должна использоваться вместо респира- торной поддержки, если есть налицо показания к ее применению. Показания к ИВЛ при острой ДН на фоне ТВП представлены в табл. 15. Подходы к ИВЛ при ТВП без выраженной асимметрии между легкими существенно не отличаются от тактики при ОРСВ - используется тактика протективной вентиля- ции легких (с использованием малых VT и подхода «от- крытого легкого»), что позволяет значительно уменьшить риск вентилятор-ассоциированного повреждения легких. Альтернативой традиционной респираторной под- держке является НВЛ, т.е. вентиляционное пособие без постановки искусственных дыхательных путей (интуба- ционной или трахеостомической трубок), с помощью ма- сок. Показания к НВЛ при ТВП представлены в табл. 16. В от- личие от традиционной респираторной поддержки НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и ме- ханических осложнений, в то же время обеспечивая эффек- тивное восстановление газообмена и достижение разгрузки дыхательной мускулатуры у больных с острой ДН. Следует подчеркнуть, что для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, главными критериями являются сохранение сознания и кооперативность боль- ного, а также стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП особенно обосновано у больных с фоновым за- болеванием ХОБЛ, при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН. Предикторами неуспеха НВЛ при ТВП являются: PaO2/FiO2≤127 мм рт. ст. при поступлении; PaO2/FiO2≤149 мм рт. ст. после 1 ч НВЛ. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной инвазивной респира- торной поддержки. Особую сложность представляет проблема проведения вентиляционного пособия больным с острой ДН на фоне несимметричного (унилатерального) поражения легких. При массивном поражении одного легкого наблюдается значительное различие легочного комплаенса - более низкое в пораженном легком и более высокое в здоровом, или менее пораженном легком. В такой ситуации пора- женное (более жесткое) легкое получает меньшую часть дыхательного объема. Использование положительного давления на выдохе (РЕЕР) в данной ситуации, как прави- ло, неэффективно и может даже быть вредно: для того что- бы расправить альвеолы в пораженном легком, необходим такой уровень РЕЕР, что возможно перерастяжение здоро- вых альвеол, приводящее к снижению общего комплаенса Таблица 15. Показания к ИВЛ при острой ДН на фоне ТВП Абсолютные: Остановка дыхания Нарушение сознания (сопор, кома), психомоторное возбуждение Нестабильная гемодинамика (САД<70 мм рт. ст., ЧСС<50/мин) тщательного мониторинга, так как летальность в группе не ответивших на лечение существенно возрастает. При неэффективности стартовой терапии не- обходимо провести дополнительные лабораторные и инструментальные исследования с целью уточне- ния степени выраженности органной дисфункции, выявления осложнений ТВП/декомпенсации со- Относительные: ЧДД>35/мин РаО2/FiО2<150 мм рт. ст. Повышение РаСО2>20% от исходного уровня Изменение ментального статуса Таблица 16. Показания к НВЛ при ТВП Выраженная одышка в покое, ЧДД>30/мин путствующих заболеваний, пересмотреть режим АБТ с учетом полученных результатов микробиоло- гических исследований, оценить необходимость интенсификации респираторной поддержки и по- казания к адъювантной фармакотерапии. У ряда пациентов может отмечаться более медленное разрешение клинических симптомов ВП с отсроченным достижением показателей клинической стабильности; это может сопровождаться отсутствием рентгенологического РаО2/FiО2<250 мм рт. ст. РаСО2>50 мм рт. ст. или рН<7,3 разрешения очагово-инфильтративных изменений в лег- ких или их прогрессированием (медленно разрешающаяся или неразрешающаяся пневмония). К факторам риска неадекватного (позднего) ответа на легких и повышению риска баротравмы. Предложено не- сколько подходов для улучшения оксигенации у больного с односторонней пневмонией: использование фармаколо- гических препаратов (ингаляционный оксид азота); пе- риодическое придание больному положения на здоровом боку (decubitus lateralis); раздельная вентиляция легких с учетом разного комплаенса и различной потребности РЕ- ЕР в здоровом и «больном» легком. Крайне тяжелые случаи острой ДН при ТВП могут потребовать проведения ЭКМО. Быстрота прогресси- рования острой ДН у больных с ТВП диктует необходи- мость осуществить заблаговременный контакт с центром, располагающим возможностями проведения ЭКМО. ЭК- МО проводится в отделениях, имеющих опыт использова- ния данной технологии: стационары, в которых есть спе- циалисты, в том числе хирурги, перфузиологи, владеющие техникой канюлизации центральных сосудов и настрой- кой ЭКМО. Показания и противопоказания к ЭКМО пред- ставлены на табл. 17. Пациенты с ТВП, не отвечающие на лечение У большинства больных ВП к 3-5-му дню с момента на- чала потенциально эффективной фармакотерапии и рес- пираторной поддержки отмечается регресс клинических симптомов и признаков пневмонии, уменьшение проявле- ний ССВП и органной дисфункции. Однако часть пациен- тов с ВП (до 40% госпитализированных в ОРИТ) не отве- чают на лечение, что может проявляться прогрессирова- нием острой ДН и необходимостью проведения ИВЛ, раз- витием СШ, усугублением проявлений ПОН. Ухудшение в сроки более 72 ч чаще всего связано с развитием осложне- ний ТВП (парапневмонический плеврит, эмпиема плев- ры), декомпенсацией сопутствующих заболеваний или но- зокомиальной суперинфекцией. Такие пациенты требуют лечение относят пожилой возраст (старше 65 лет), нали- чие хронических сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность, почечная и печеночная недостаточность, злокачественные новообра- зования, СД и др.), мультилобарной инфильтрации, поло- стей деструкции, экссудативного плеврита или эмпиемы плевры, лейкопении, бактериемии, выявление высокови- рулентных возбудителей (L. pneumophila, энтеробакте- рии), особенно при наличии факторов риска инфициро- вания антибиотикорезистентными штаммами, внелегоч- ные очаги инфекции, нерациональная эмпирическая АБТ. У пациентов с медленно разрешающейся/нера- зрешающейся ВП, помимо поиска потенциальных причин неэффективности лечения, важное значе- ние имеет дифференциальная диагностика с други- ми инфекционными и неинфекционными заболе- ваниями, которые могут протекать под маской ТВП. К ним в первую очередь относятся туберкулез легких, зло- качественные новообразования, ТЭЛА (табл. 18). Профилактика Наиболее эффективными средствами профилак- тики ТВП в настоящее время являются пневмокок- ковые и гриппозные вакцины. С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе пневмококковой ВП с бактериемией, у взрослых в РФ используется 23-ва- лентная неконъюгированная вакцина, содержащая очи- щенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серо- типов S. pneumonia, и 13-валентная пневмококковая конъ- югированная вакцина. Вакцинация пневмококковой вакциной рекомендуется группам лиц с высоким риском развития инвазивных пневмококковых ин- фекций. К ним относятся: Таблица 17. Показания и противопоказания к ЭКМО Потенциальныепо- казания к ЭКМО Рефрактерная гипоксемия PaO2/FiO2<50 мм рт. ст., персистирующая*; несмотря на FiO2>80% + PEEP (≤20 cм H2O) при Pplat = 32 cм H2O + прональная позиция ± ингаляционный NO Давление плато ≥35 cм H2O несмотря на снижение PЕEP до 5 cм H2O и снижение VT до минимального значения (4 мл/кг) и pH≥7,15 Противопоказания к ЭКМО Тяжелые сопутствующие заболевания с предсказанной продолжительностью жизни больного не более 5 лет ПОН и SAPS II>90 баллов или SOFA>15 баллов Немедикаментозная кома (вследствие инсульта) Решение об ограничении терапии Техническая невозможность венозного или артериального доступа Индекс массы тела более 40 *Характер персистирования зависит от динамики процесса (несколько часов для быстропрогрессирующих состояний и до 48 ч в случае стаби- лизации). Таблица 18. Неинфекционные причины очагово-инфильтратив- ных изменений в легких Новообразования Первичный рак легкого (особенно так называемая пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака) Эндобронхиальные метастазы Аденома бронха Лимфома Курильщики. Иммунокомпрометированные пациенты старше 50 лет, в том числе лица с хронической почечной недостаточ- ностью и нефротическим синдромом, анатомической или функциональной аспленией, ликворными шунтами, кох- леарными имплантами должны быть первоначально вак- цинированы однократно конъюгированной, а затем (не ранее чем через 8 нед) полисахаридной пневмококковой вакциной. Если пациенты с указанными факторами риска ранее получали полисахаридную вакцину, им рекоменду- ТЭЛА и инфаркт легкого ется введение конъюгированной вакцины (не ранее чем через 12 мес с момента последней вакцинации). Если вакцинация полисахаридной пневмококковой вак- Иммунопатологические заболевания Системные васкулиты Волчаночный пневмонит Аллергический бронхолегочный аспергиллез Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией Идиопатический легочный фиброз Эозинофильная пневмония Бронхоцентрический гранулематоз Прочие заболевания/патологические состояния Хроническая сердечная недостаточность Лекарственная (токсическая) пневмопатия Аспирация инородного тела Саркоидоз Легочный альвеолярный протеиноз Липоидная пневмония Округлый ателектаз Пациенты в возрасте 65 лет и старше. Лица с сопутствующими хроническими заболевания- ми бронхолегочной (ХОБЛ, эмфизема, бронхиальная астма), сердечно-сосудистой систем, СД, хронически- ми заболеваниями печени (включая цирроз), хрониче- ской почечной недостаточностью, нефротическим синдромом, алкоголизмом, кохлеарными имплантами, ликвореей, функциональной или органической аспле- нией (серповидно-клеточная анемия, спленэктомия). Пациенты с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, зло- качественные новообразования, иммуносупрессивная терапия и др.). Лица, проживающие в домах престарелых и других уч- реждениях закрытого типа. циной проводилась до 65 лет, то в возрасте 65 лет (или не менее чем через 5 лет с момента введения первой дозы вак- цины) пациентам с факторами риска инвазивных пневмо- кокковых инфекций рекомендуется ревакцинация. Введение гриппозной вакцины с целью профи- лактики гриппа и его осложнений, в том числе ВП, рекомендуется при наличии высокого риска ослож- ненного течения гриппа. К группам риска относятся: Пациенты в возрасте 65 лет и старше. Лица с сопутствующими хроническими заболевания- ми бронхолегочной, сердечно-сосудистой системы, СД, заболеваниями почек, гемоглобинопатиями. Лица, проживающие в домах престарелых и других уч- реждениях закрытого типа. Женщины во II или III триместрах беременности (в пе- риод сезонного подъема заболеваемости). Вакцинация также рекомендуется медицинским работ- никам, осуществляющим лечение и уход за лицами, входя- щими в группы высокого риска осложнений гриппа. Вакцинация гриппозной вакциной проводится еже- годно, оптимальное время для проведения вакцинации - октябрь - первая половина ноября. Предпочтение у взрослых следует отдавать инактивированным вак- цинам. Следует отметить, что при наличии показаний обе вакцины (пневмококковая и гриппозная) могут вводиться одновременно без увеличения частоты НЛР или снижения иммунного ответа. Список литературы Список литературы размещен на сайтах www.antibiotic.ru и www.pulmonology.ru Приложение 2. Правила получения клинического материала для микробиологического исследования при ТВП Правила получения венозной крови для культу- рального исследования Для сбора крови используются специальные герметично закрывающиеся стеклянные флаконы или флаконы из ударопрочного автоклавируемого пластика двух видов, содержащие питательную среду (для выявления аэробов и анаэробов). С целью бактериологического исследования до АБТ за- бираются 2 образца венозной крови с интервалом 20-30 мин из различных периферических вен - например, ле- вой и правой локтевой вены. Один образец помещается во флакон для выделения аэробов, другой для выделения анаэробов. Объем крови при каждой венепункции должен состав- лять не менее 10 мл. При получении образцов крови необходимо соблюдать следующую последовательность действий: Произвести дезинфекцию кожи в месте венепункции циркулярными движениями от центра к периферии дважды 70% раствором спирта или 1-2% раствором йода. Дождаться полного высыхания дезинфектанта. Не ка- саться места венепункции после обработки кожи. Произвести получение крови шприцем и асептически перенести ее во флакон с транспортной средой непо- средственно через резиновую пробку. Удалить оставшийся йод с поверхности кожи после ве- непункции, чтобы избежать ожога. До момента транспортировки образец вместе с направ- лением хранится при комнатной температуре или в тер- мостате. Необходимо стремиться к тому, чтобы время доставки образца в лабораторию не превышало 2 ч. Правила получения свободно отделяемой мокроты для культурального исследования Для сбора мокроты необходимо использовать стерильные герметично закрывающиеся пластиковые контейне- ры. Перед сбором мокроты необходимо попросить пациен- та тщательно прополоскать рот кипяченой водой. Если мокрота собирается утром - лучше собирать ее натощак. Пациент должен хорошо откашляться и собрать отде- ляемое из нижних дыхательных путей (не слюну!) в сте- рильный контейнер. Продолжительность хранения мокроты при комнатной температуре не должна превышать 2 ч. При невозможно- сти доставки в указанный срок образец может храниться в холодильнике при температуре 4-8°C до 24 ч. Для облегчения процедуры сбора мокроты и повышения качества собираемого образца целесообразно использо- вать памятки для пациентов. Для получения индуцированной мокроты можно использовать следующие приемы Дренажные положения (постуральный дренаж). Упражнения дыхательной гимнастики. Вибрационный массаж грудной клетки. Ультразвуковые ингаляции в течение 15-20 мин с ис- пользованием гипертонического раствора хлорида нат- рия в концентрации 3-7%. У пациентов с бронхиальной астмой ингаляции должны проводиться с осторож- ностью, для предупреждения бронхоспазма целесооб- разно предварительно провести ингаляцию 200-400 мкг сальбутамола. Правила получения трахеального аспирата для культурального исследования Для получения трахеального аспирата используют систему для сбора содержимого трахеобронхиального де- рева через эндотрахеальную трубку. С этой целью стерильный катетер вакуум-аспиратора соединяют с клапанным вакуум-контролем с заглушкой на системе, другой конец системы подсоединяют к эндо- трахеальной трубке. Включают вакуум-аспиратор и собирают в пробирку си- стемы содержимое трахеобронхиального дерева в коли- честве не менее 1 мл. Время сбора трахеального аспира- та не должно превышать 5-10 с. Отсоединяют аспиратор, эндотрахеальную трубку от си- стемы, снимают крышку со встроенными катетерами и закрывают пробирку дополнительной завинчивающей- ся крышкой. Продолжительность хранения трахеального аспирата при комнатной температуре не должна превышать 2 ч. При невозможности доставки в указанный срок образец может храниться в холодильнике при температуре 4-8°C до 24 ч. Правила получения плевральной жидкости для культурального исследования Очистите выбранный участок кожи 70% этиловым спиртом; затем продезинфицируйте его 1-2% раствором йо- да; избыток йода удалите марлевой салфеткой, смочен- ной 70% спиртом во избежание ожога кожи пациента. С тщательным соблюдением правил асептики выполни- те чрескожную аспирацию для получения пробы пле- вральной жидкости. Удалите любые пузырьки воздуха из шприца и немедлен- но перенесите пробу в стерильный пластиковый кон- тейнер, плотно закройте его крышкой. Продолжительность хранения плеврального пунктата при комнатной температуре не должна превышать 2 ч. При невозможности доставки в указанный срок образец может храниться в холодильнике при температуре 4-8°C до 24 ч. Правила получения респираторных мазков для обследования на грипп методом ПЦР Перед процедурой нельзя в течение 6 ч использовать медикаменты, орошающие носоглотку или ротоглотку, и препараты для рассасывания во рту. Мазки у пациента берут двумя разными зондами сначала со слизистой нижнего носового хода, а затем из рото- глотки, при этом концы зондов с тампонами после взя- тия мазков последовательно помещаются в одну про- бирку объемом 1,5-2 мл с 0,5 мл транспортной среды. Для получения респираторного мазка со слизистой но- соглотки, если полость носа заполнена слизью, рекомен- дуется провести высмаркивание. Сухой стерильный зонд из полистирола с вискозным тампоном или назофарингеальный велюр-тампон на пластиковом аппликаторе вводят легким движением по наружной стенке носа на глубину 2-3 см до нижней ра- ковины, слегка опускают книзу, вводят в нижний носо- вой ход под нижнюю носовую раковину, делают враща- тельное движение и удаляют вдоль наружной стенки но- са. Общая глубина введения зонда должна составлять примерно половину расстояния от ноздри до ушного отверстия (5 см). После получения материала конец зонда с тампоном опускают на глубину 1 см в стерильную одноразовую пробирку с транспортной средой и конец зонда отламы- вают, придерживая крышкой пробирки. Пробирку гер- метично закрывают. Для получения респираторного мазка из ротоглотки не- обходимо предварительно прополоскать полость рта кипяченой водой комнатной температуры. Мазки из ротоглотки берут сухим стерильным зондом из полистирола с вискозным тампоном вращательными движениями с поверхности миндалин, небных дужек и задней стенки ротоглотки, аккуратно прижимая язык па- циента шпателем. После получения материала рабочую часть зонда с там- поном помещают в стерильную одноразовую пробирку с транспортной средой и зондом с мазком из носоглотки. Конец зонда с тампоном (1 см) отламывают, придержи- вая крышкой пробирки с расчетом, чтобы он позволил плотно закрыть пробирку. Транспортировка образца в лабораторию осуществляется в течение 2 ч при комнатной температуре. Допускается хранение образца в течение 3 сут при температуре 2-8°С. Приложение 3. Режимы дозирования АМП для лечения ТВП у взрослых Название АМП Режим дозирования Бензилпенициллин 2 млн ЕД в/в каждые 4 ч Ампициллин 2,0 г в/в каждые 6 ч Амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в каждые 6-8 ч Ампициллин/сульбактам 1,5 г в/в, в/м каждые 6-8 ч Пиперациллин/тазобактам 2,25-4,5 г в/в каждые 6-8 ч Оксациллин 2,0 г в/в каждые 6 ч Цефотаксим 1,0-2,0 г в/в каждые 6-8 ч Цефтриаксон 1,0-2,0 г в/в каждые 24 ч Цефтазидим 2,0 г в/в каждые 8 ч Цефепим 2,0 г в/в каждые 8-12 ч Цефтаролин 0,6 г в/в каждые 12 ч Цефоперазон/сульбактам 2/2 г в/в каждые 12 ч Имипенем/циластатин 0,5 г в/в каждые 6 ч или 1 г в/в каждые 8 ч Меропенем 1-2 г в/в каждые 8 ч Эртапенем 1 г в/в каждые 24 ч Кларитромицин 0,5 г в/в каждые 12 ч Азитромицин 0,5 г в/в каждые 24 ч Доксициклин 0,1 г в/в каждые 12 ч Клиндамицин 0,6 г в/в каждые 8 ч Амикацин 15-20 мг/кг/сут в/в каждые 24 ч Гентамицин 4-5 мг/кг/сут в/в каждые 24 ч Тобрамицин 3-5 мг/кг/сут в/в каждые 24 ч Моксифлоксацин 0,4 г в/в каждые 24 ч Левофлоксацин 0,5 г в/в каждые 12-24 ч Ципрофлоксацин 0,6 г в/в каждые 12 ч или 0,4 г в/в каждые 8 ч Офлоксацин 0,4 г в/в каждые 12 ч Ванкомицин 15-20 мг/кг в/в каждые 12 ч Линезолид 0,6 г в/в каждые 12 ч Рифампицин 0,6 г в/в каждые 24 ч Оселтамивир 0,075 г внутрь каждые 12 ч* Занамивир 10 мг ингаляционно каждые 12 ч Примечание: в/в - внутривенно. *Доза может быть увеличена до 0,15 мг 2 раза в день, однако убедительных преимуществ такого режима дозирования на данный момент не получено.

Об авторах

Александр Григорьевич Чучалин

ФГБУ НИИ пульмонологии ФМБА России

д-р мед. наук, проф., акад. РАН, дир. ФГБУ НИИ пульмонологии ФМБА России, председатель правления РРО, гл. внештатный специалист терапевт-пульмонолог Минздрава России

Александр Игоревич Синопальников

ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России

д-р мед. наук, проф., зав. каф. пульмонологии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, вице-президент МАКМАХ

Роман Сергеевич Козлов

ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Минздрава России

д-р мед. наук, проф., дир. НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Минздрава России, президент МАКМАХ

Сергей Николаевич Авдеев

ФГБУ НИИ пульмонологии ФМБА России

д-р мед. наук, проф., зам. дир. по научной работе, зав. клиническим отд. ФГБУ НИИ пульмонологии ФМБА России

Игорь Евгеньевич Тюрин

ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России

д-р мед. наук, проф., зав. каф. лучевой диагностики и медицинской физики ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, гл. внештатный специалист по лучевой диагностике Минздрава России

Владимир Александрович Руднов

Уральская государственная медицинская академия

д-р мед. наук, проф., зав. каф. анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии, рук. службы анестезиологии и реанимации ГБУЗ СО Свердловский областной онкологический диспансер, вице-президент МАКМАХ

Светлана Александровна Рачина

ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Минздрава России

д-р мед. наук, ст. науч. сотр. НИИ антимикробной химиотерапии, доц. каф. клинической фармакологии ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Минздрава России

Оксана Вадимовна Фесенко

ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России

д-р мед. наук, проф. каф. пульмонологии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России

Список литературы

Дополнительные файлы