Лечение постинтубационной боли в горле

Полный текст

М ногие используемые в современной медицине лечеб- ные методики, необходимые для улучшения состояния здоровья пациентов, могут сами по себе стать причи- ной развития серьезных осложнений. Не являются ис- ключением и проводимые хирургические вмешательства и выполняемая анестезия. Несмотря на то что анестезия предназначена для защиты организма от операционной травмы, она сама может стать причиной развития серьез- ных реакций и осложнений. Все реакции и осложнения по частоте встречаемости принято разделять на 5 градаций: Очень часто - 1 из 10 случаев. Часто - 1 из 100 случаев. Нечасто - 1 из 1 тыс. случаев. Редко - 1 из 10 тыс. случаев. Очень редко - 1 из 100 тыс. случаев. Боль в горле является очень частой послеоперационной жалобой. По данным K.Maruyama, послеоперационная боль в горле встречается в 14,4-90% случаев при эндотра- хеальном наркозе [1]. Выраженность послеоперационной боли в горле может быть незначительной. Однако это осложнение эндотрахеального наркоза негативно влияет на удовлетворенность пациента и его качество жизни и косвенно указывает на наличие воспалительного процесса в верхних дыхательных путях. По наблюдениям C.Harding, больные самостоятельно указывали на боль в горле после эндотрахеального нарко- за в 1,5% случаев, в то время как при прямом опросе этих же пациентов встречаемость болей в горле оказалась 24,8% [2]. Наиболее частая причина для появления боли в горле после эндотрахеальной анестезии - травма слизистой оболочки губ, небных дужек, языка, надгортанника и зад- них отделов гортани. Во время релаксации, которая сопро- вождает общую анестезию, часто происходит затекание желудочного содержимого в верхние дыхательные пути, что приводит к раздражению и воспалению слизистой оболочки глотки, затрудняя заживление травмированной слизистой оболочки при интубации трахеи, и усиливает боли в горле. При посмертном исследовании образцов гортани и тра- хеи после интубации путем окрашивания слизистой обо- лочки метиленовым синим обнаружено, что все образцы имели повреждение слизистой оболочки глотки [3]. При выполнении фиброларингоскопии в 1-е сутки после эндо- трахеального наркоза F.Solatpour выявил повреждение слизистой оболочки верхних дыхательных путей у 60% па- циентов [3]. Травматические повреждения слизистой обо- лочки верхних дыхательных путей после интубации тра- хеи носили разный характер. Наиболее часто выявляли ге- матому корня языка, голосовых складок, преимуществен- но левой голосовой складки, слизистой оболочки в обла- сти левого черпаловидного хряща, слизистой оболочки трахеи в области пластины перстневидного хряща [3]. Травмирование преимущественно левой половины горта- ни может быть связано с техникой введения интубацион- ной трубки правой рукой анестезиолога в большинстве случаев. Увеличивают риск травмирования слизистой обо- лочки глотки и гортани анатомо-физиологические осо- бенности пациента, соматические заболевания (ожире- ние, нарушение свертываемости крови, атрофия слизи- стой оболочки глотки). Для предотвращения развития послеоперационной боли в горле необходимы верный подбор размера интубационной трубки, выбор типа клин- ка ларингоскопа, количество попыток интубации, опыт анестезиолога, продолжительность ларингоскопии, созда- ние оптимального давления в манжете интубационной трубки и т.д. Все пациенты с болью в горле после интубации трахеи нуждаются в лечении, так как наличие данного симптома указывает на развитие воспалительного процесса в глотке (вследствие травмы, или раздражения желудочным содер- жимым, или раздражения газами, используемыми при эндотрахельном наркозе). При этом в первые часы и дни вос- паление носит асептический характер (т.е. без участия микробов). Необходимо помнить, что полость рта при на- личии кариозных зубов, хронического периодонтита, хронического тонзиллита всегда обсеменена условно-па- тогенной микрофлорой. В случае длительно существую- щего асептического воспаления к раневой поверхности слизистой оболочки глотки и гортани присоединяется бактериальная флора, которая может способствовать раз- витию поздних осложнений эндотрахеальной интубации, таких как контактная гранулема в области голосового от- ростка черпаловидного хряща, рубцовый стеноз гортани и трахеи, кисты в области корня языка и надгортанника. Существуют разные методы для минимизации послеопе- рационной боли в горле, в том числе и медикаментозные. Сведения о применении анестетика перед интубацией (впрыскивание в гортаноглотку или смазывание интуба- ционной трубки) в качестве препарата, уменьшающего послеоперационную боль в горле, противоречивы в раз- нообразных исследованиях [4-6]. При лечении острой боли в горле в качестве симптома- тической терапии и для уменьшения воспалительных яв- лений в глотке, связанных с инфекцией верхних дыхатель- ных путей, успешно используется препарат Стрепсилс® Интенсив [7, 8], который относится к группе нестероид- ных противовоспалительных препаратов местного дей- ствия, выпускается в таблетированной форме для рассасы- вания. Собственные данные Материалы и методы Под нашим наблюдением находились 22 человека с жа- лобами на боль в горле после плановой операции в усло- виях общего наркоза с эндотрахеальной интубацией. Пациенты, которые включались в исследование, находи- лись под общим наркозом с эндотрахеальной интубацией в течение 70-100 мин, были некурящими. Всем больным производился один вид оперативного вмешательства. Ис- пользовались одни и те же препараты для ведения общего наркоза. В послеоперационном периоде никто не получал системных обезболивающих препаратов. Наличие у паци- ента послеоперационной боли в горле оценивалось через час после экстубации. В случае указания пациента на нали- чие боли в горле больные были включены в исследование. Тяжесть боли в горле анализировалась по балльной системе: 0 баллов - нет боли в горле; 1 балл - минимальные боли в горле; 2 балла - умеренные; 3 балла - тяжелые. Больные были разделены на 2 группы. Первая группа (11 человек) в качестве лечения послеоперационной боли в горле получала препарат для рассасывания Стрепсилс® Интенсив. Одна таблетка Стрепсилс® Интенсив содержит: активный ингредиент - флурбипрофен 8,75 мг; вспомога- тельные компоненты: макрогол 300 5,47 мг, калия гидро- ксид 2,19 мг, лимонный ароматизатор (502904А) 3,6 мг, ле- воментол 2 мг, мед 50,4 мг, сахароза жидкая 1407 мг, декс- троза 1069 мг. Вторая группа (11 человек) получала лакричные караме- ли для рассасывания. Все пациенты были распределены на группы случайно. Разницы в средней сумме баллов между группами не было. Все больные были интубированы од- ним анестезиологом, размер интубационной трубки для женщин был 7-7,5 мм с внутренним диаметром, для муж- чин - 8-8,5 мм. Раздувание манжеты интубационной труб- ки производилось до отсутствия утечки воздуха. В 1-й группе были 7 мужчин и 4 женщины, средний воз- раст которых был 34,8 года. Минимальный индекс массы тела (ИМТ) был 19,5 кг/м2, максимальный - 34,6 кг/м2. Средняя продолжительность общего наркоза составляла 82±6 мин. Средняя сумма баллов при оценке боли в горле через час после экстубации составила 1,9 балла. Во 2-й группе были 6 мужчин и 5 женщин, средний воз- раст которых 30,5 года. Минимальный ИМТ был 20,9 кг/м2, максимальный - 31,9 кг/м2. Средняя продолжительность общего наркоза составляла 79±7 мин. Средняя сумма бал- лов при оценке боли в горле через час после экстубации составила 1,9 балла. Всем пациентам с болью в горле рекомендовано расса- сывать назначаемый препарат через 3 ч после операции, с перерывом между рассасыванием 4-5 ч, не более 5 табле- ток в день. Последующую оценку боли в горле производи- ли через 24 ч после операции, далее через 48 ч, 72 ч и пе- ред выпиской на 5-е сутки после операции (см. таблицу). При сопоставлении результатов оценки боли в горле и работы анестезиолога оказалось, что максимальную сумму баллов выставили пациенты, которым было произведено 2 попытки интубации и более, с ИМТ>30 кг/м2, при трав- мировании слизистой оболочки средних отделов глотки. Тяжесть боли в горле в 1 балл оценивали пациенты пре- имущественно с повреждением слизистой оболочки ниж- них отделов глотки и гортани, при этом у 3 лиц наличие боли в горле сопровождалось осиплостью. Применение препарата Стрепсилс® Интенсив для лече- ния острой боли в горле способствовало исчезновению жалоб уже на 3-и сутки после интубации. В то же время не- которые пациенты 2-й группы на момент выписки, через 5 сут, предъявляли жалобы на боль в горле и требовали ин- тенсивного амбулаторного врачебного контроля. Самая выраженная травма слизистой оболочки глотки наблюда- лась у пациента К. (см. клинический случай 1), который на- ходился в 1-й наблюдаемой группе, получал Стрепсилс® Интенсив по 1 таблетке 5 раз в день и к 3-му дню после операции не указывал на боль в горле. Клинический случай 1 Больной С. 32 лет с ИМТ 34,6 кг/м2, гиперстенического типа телосложения, анатомически обращала на себя вни- мания короткая и широкая шея. В анамнезе - употребле- ние алкоголя 3-4 раза в неделю. При введении ларинго- скопа обозрим только надгортанник, голосовая щель не- обозрима. Интубирован с 3-й попытки при нажатии снару- жи на перстневидный хрящ. При фарингоскопии в 1-е сут- ки после операции обнаружена скальпированная рана мягкого неба, вероятно, концом ларингоскопа (рис. 1). Через час после операции оценил боль в горле в 3 балла. Изменения в глотке, наблюдаемые при клиническом слу- чае 1, редки, однако возможны, особенно у лиц с тяжелой соматической патологией, в момент экстренной интуба- ции трахеи. Клинический случай 2 Больной М. 27 лет с ИМТ 22,4 кг/м2, нормостенического типа телосложения, при введении ларингоскопа голосовая щель обозрима, пациент интубирован с первой попытки. При фаринголарингоскопии в 1-е сутки после операции обнаружены элемент кровоизлияния на правой истинной голосовой складке, повреждение слизистой оболочки в области левого черпаловидного хряща, кровоизлияние в слизистой оболочке трахеи, вероятно, в области раздувае- мой манжеты (рис. 2). Через час после операции пациент оценил боль в горле в 1 балл. Учитывая, что в данном клиническом случае инту- бация трахеи производилась типично (без особенностей), возможно, данная ларингоскопическая картина наблюда- Средняя оценка боли в горле после эндотрахеального наркоза в баллах Время после экстубации 1-я группа 2-я группа Стрепсилс® Интенсив, средний балл Лакричные карамели, средний балл 1 ч 1,9 1,9 24 ч 1,1 1,7 48 ч 0,5 1,2 72 ч 0 0,6 5 дней 0 0,2 Modern otorhinolaryngology and its topical problems ется в большинстве случаев после эндотрахеального нар- коза, что, безусловно, требует дальнейшего изучения. Этот пациент сообщил о дискомфорте в горле только после прицельного опроса. Ссадина слизистой оболочки в обла- сти черпаловидного хряща слева может способствовать формированию контактной гранулемы гортани. Заключение Таким образом, своевременное лечение препаратом Стрепсилс® Интенсив послеоперационной боли в горле может способствовать уменьшению вероятности вторич- ного инфицирования раневой поверхности и предотвра- щению развития поздних осложнений эндотрахеальной интубации. Лекарственная форма в виде таблеток для рассасыва- ния позволяет флурбипрофену эффективно воздейство- вать на всю поверхность слизистой оболочки глотки и черпаловидных хрящей гортани. Кроме того, при расса- сывании таблетки обеспечивается самая большая про- должительность действия активных компонентов по сравнению с ингаляциями и применением растворов для полоскания [9]. За счет наличия левоментола во вспомогательных ком- понентах препарата Стрепсилс® Интенсив и при вдыха- нии паров ментола в верхние отделы трахеи в момент рас- сасывания препарата оказывается некоторое противомик- робное и противовоспалительное действие на слизистую оболочку трахеи, которое сопровождается уменьшением выраженности болевого синдрома. По данным ООО «ЦМИ "Фармэксперт"» на 6 июня 2012 г., Стрепсилс® Интенсив является единственным в России пре- паратом от боли в горле с флурбипрофеном. Стрепсилс® Интенсив содержит 8,75 мг флурбипрофена, должен при- ниматься регулярно при острой боли в горле до 5 раз в день. Помимо противовоспалительного эффекта оказыва- ет анальгетическое действие, которое наступает через 5-15 мин после применения и сохраняется до 4-6 ч [10]. Стрепсилс® Интенсив хорошо переносится больными, воздействует на фазу альтерации воспалительного процес- са, способствует сокращению сроков терапии, уменьшает воспалительные изменения и тем самым приводит к облег- чению симптоматики при лечении постинтубационной боли в горле.

Об авторах

Ольга Михайловна Колесникова

ГБОУ ВПО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Минздрава России

Email: olga_lozo@mail.ru
канд. мед. наук, врач клиники оториноларингологии ГБОУ ВПО Первый СПбГМУ им. И.П.Павлова 197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8

Список литературы

Дополнительные файлы