Особенности развития острого и хронического воспаления верхних дыхательных путей у пациентов с сахарным диабетом

Аннотация

Сахарный диабет является значимым фоновым заболеванием, способствующим более частому развитию осложнений воспалительного характера. В обзоре представлены современные данные о структуре воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей у пациентов с сахарным диабетом, особенностях их этиопатогенеза, возможностях терапии и профилактики.

Полный текст

Острые и хронические заболевания верхних дыхательных путей (ВДП) являются актуальной проблемой современной медицины. В структуре сезонной заболеваемости взрослых и детей преобладают острые респираторные заболевания разной этиологии, протекающие с поражением ВДП, а также трахеи, бронхов и имеющие определенное сходство в развитии патогенеза и клинической симптоматики. В большинстве случаев первопричиной является респираторно-вирусная инфекция, которая оказывает целый спектр неблагоприятных действий, главными из которых являются нарушение мукоцилиарного клиренса и снижение местного иммунитета слизистых оболочек. Прямым следствием данного действия являются задержка патогенной бактериальной флоры на поверхности слизистой ВДП, ее колонизация и размножение. В ряде случаев могут присутствовать другие факторы, способствующие снижению местных защитных реакций слизистой или обсеменению патогенной флорой, не связанные с респираторно-вирусной инфекцией, а именно переохлаждение, переутомление, стресс, а также заболевания, значимо влияющие на состояние гуморального и клеточного звена иммунитета и характеризующиеся повышенной обсемененностью слизистой бактериальной флорой. Одними из таких заболеваний являются сахарный диабет (СД) и его скрытые латентные формы - предиабет (нарушенная толерантность к глюкозе и нарушенная гликемия натощак). Распространенность СД во всем мире достигла эпидемических уровней и продолжает неуклонно возрастать. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2000 г. в мире насчитывалось около 160 млн больных СД. Эпидемиологи ВОЗ прогнозируют, что к 2025 г. численность больных СД превысит 400 млн человек, из которых 80-90% составят больные СД типа 2 (СД 2) [1]. Возраст больных на момент дебюта заболевания СД 2 постепенно становится меньше, сдвиг отмечается с возраста 65 лет к более молодому - 40-45 лет, отмечается также тревожное повышение риска развития СД 2 у подростков и детей [2]. В крупных эпидемиологических исследованиях было убедительно показано, что диагностика патологических состояний гипергликемии только по уровню глюкозы крови натощак, как ранее рекомендовалось Американской диабетической ассоциацией, приводит к недооценке истинной распространенности диабета более чем на 1/3. В настоящее время общепринятыми диагностическими лабораторными критериями СД являются пороговые уровни гликемии натощак и через 2 ч после нагрузки глюкозой (табл. 1). t7-1.jpg Согласно современным представлениям нарушенная толерантность к глюкозе и нарушенная гликемия натощак являются состояниями, способными прогрессировать с исходом в СД 2. В 1990-х годах эксперты ВОЗ предложили использовать новый термин - «предиабет», который объединил нарушенную толерантность к глюкозе и нарушенную гликемию натощак. Сегодня в мире около 314 млн человек имеют предиабет, через 20 лет их число увеличится в 1,5 раза и составит около 500 млн человек. Именно они пополнят многомиллионную армию больных СД 2 уже в ближайшем будущем. Врачу любой специальности рекомендуется выявлять факторы риска развития СД 2 и проводить скрининг (табл. 2), поскольку рано выявленный предиабет и правильно предпринятые профилактические меры могут изменить судьбу пациента. t7-2.jpg Факторы риска развития СД 2 [3]: • Возраст старше 45 лет. • Избыточная масса тела и ожирение (индекс массы тела 25 кг/м2 и более* ). • Семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД 2). • Привычно низкая физическая активность. • Нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе. • Гестационный СД или рождение крупного плода в анамнезе. • Артериальная гипертензия (140/90 мм рт. ст. и более или медикаментозная антигипертензивная терапия). • Холестерин липопротеидов высокой плотности 0,9 ммоль/л и менее и/или уровень триглицеридов 2,82 ммоль/л и более. • Синдром поликистозных яичников. • Наличие сердечно-сосудистых заболеваний. Учитывая такую высокую распространенность предиабета и СД, неудивительно, что с данной проблемой приходится сталкиваться специалистам разного профиля. Известно, что СД приводит к развитию многообразных метаболических расстройств, что является причиной развития поражения практически всех систем организма. Диабетические микро- и макрососудистые осложнения, такие как ретинопатия, нефропатия, атеросклероз сосудов сердца, головного мозга и конечностей, достаточно хорошо изучены и описаны, но состоянию иммунитета и заболеваниям ВДП при СД уделено не так много внимания. Известно, что патология ВДП встречается у 59% больных СД, поэтому впервые диагноз СД нередко устанавливает оториноларинголог [4]. Лечение таких пациентов представляет собой непростую задачу как для оториноларинголога, так и эндокринолога. Гнойная инфекция усугубляет метаболические нарушения, быстро приводя к декомпенсации углеводного обмена и кетоацидозу, которые в свою очередь ухудшают течение инфекции, способствуют ее распространению и развитию серьезных осложнений. У пациентов с СД инфекции ВДП протекают более тяжело и торпидно. Печальный факт: 13% больных, скончавшихся от осложнений воспалительных заболеваний ВДП, страдали СД [5]. Патогенетические основы развития воспалительных заболеваний ВДП у пациентов с СД Повышенную восприимчивость к инфекциям у пациентов с СД связывают с нарушениями защитных функций иммунной системы, усилением клеточной адгезии микроорганизмов, наличием микро- и макроангиопатии, нейропатии, а также повышенной частотой консервативных и хирургических вмешательств [6]. Дополнительным фактором является склонность к катаболическим процессам. Так, изменяется синтез антител, снижается фагоцитарная активность макрофагов и лейкоцитов, ослабляется в целом регенерационная способность всех тканей, снижается барьерная функция слизистых оболочек. Изучение мукоцилиарного клиренса, являющегося основным защитным механизмом дыхательных путей, показало достоверное снижение этого показателя при СД [7]. Так, время назального мукоцилиарного клиренса у пациентов с СД было в 2,5 раза больше, чем у здоровых лиц, а рН носового секрета был повышен до 7,96±0,75 (по сравнению с нормой 6,43±0,67) [8]. Больных СД характеризует повышенная обсемененность слизистой оболочки носа золотистым стафилококком. По данным B.Lipsky и соавт. [9], 30% диабетиков являются носителями Staphylococcus aureus в носовой полости по сравнению с 11% в общей популяции. Частота носительства S. aureus напрямую связана с уровнем гликированного гемоглобина и коррелирует с частотой госпитализаций [9-11]. Это позволяет предположить, что наибольшая вероятность назального носительства S. aureus существует у больных СД с неудовлетворительным гликемическим контролем. Слизистая полости рта и глотки под влиянием метаболических нарушений, свойственных СД, также претерпевает значительные изменения. Ксеростомия (сухость слизистой полости рта) является одним из самых известных симптомов СД, который встречается у большинства пациентов [12]. Показано, что возраст, пол и длительность заболевания практически не влияют на слюноотделение, однако у больных СД 2 с плохим контролем гликемии стимулированное слюноотделение околоушных желез было достоверно слабее, чем у здоровых людей и больных СД c удовлетворительным гликемическим контролем [13, 14]. У большинства больных СД также отмечается атрофия слизистой оболочки ВДП. Морфологические изменения характеризуются инфильтрацией слизистой оболочки лейкоцитами и лимфоцитами, десквамацией эпителиальных клеток, появлением участков низкоцилиндрического и даже плоского эпителия [15]. Особенности течения острых и хронических заболеваний ВДП у больных СД В структуре заболеваемости ВДП лидирующее место принадлежит острому синуситу (5-10%), занимающему по количеству назначаемых антибактериальных препаратов 5-е место в структуре общих гнойно-воспалительных заболеваний [16]. В России острый риносинусит ежегодно переносят 10 млн человек, впрочем, эта цифра считается заниженной, так как учитывает только тяжелые манифестированные формы [17]. Согласно данным американского эпидемиологического исследования NHIS, распространенность хронического синусита среди больных СД в возрасте 18-44 лет составляет 28,4% (34% при СД 1 и 25% при СД 2) по сравнению с 18,4% среди остального населения того же возраста [18]. Основными возбудителями острого риносинусита считаются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (они высеваются из пазух примерно у 70-75% больных), а также Moraxella catarrhalis, S. aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans и др. Анаэробные бактерии выявляются в 4-11% случаев, и основными из них являются анаэробные стрептококки. При хронических синуситах чаще выявляются Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, Actinomyces, а также грибковые возбудители [19]. У пациентов с СД наиболее частыми возбудителями синусита являются грамположительные бактерии S. aureus, Staphylococcus epidermidis, S. pyogenes, S. pneumoniae; грамотрицательные бактерии Escherichia coli, P. aeruginosa, M. catarrhalis, H. influenzae; анаэробные Proteus mirabilis, Peptostreptococcus, Bacteroides spp.; грибковые микроорганизмы родов Aspergillus, Mucor [20]. Развитие гнойного верхнечелюстного синусита у лиц с СД протекает на фоне снижения активности основных противомикробных факторов иммунитета, аффинности продуцируемых антител, опсонирующих свойств сыворотки, фагоцитарной и бактерицидной активности нейтрофилов [21]. Снижение бактерицидности нейтрофилов связано с нарушениями как кислородзависимых, так и кислородонезависимых противомикробных систем. Оториноларингологам хорошо известны и грибковые поражения ВДП у больных СД [21]. Больные СД уязвимы для быстрого прогрессирования инфекции ВДП и ее последующих осложнений. Клиническая картина гнойного гаймороэтмоидита у больных СД характеризуется длительным и вялым течением, вовлечением в процесс других придаточных пазух носа, атипичной рентгенологической картиной и частым развитием осложнений - риногенного менингита и флегмоны орбиты. Заболевание протекает на фоне выраженных изменений в иммунном статусе, которые затрагивают все звенья иммунитета, включая значительное снижение показателей фагоцитоза и увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов малого размера [22]. Заболеваемость хроническим тонзиллитом среди больных СД варьирует от 13 до 38% [4], он не только характеризуется нечеткостью фарингоскопических проявлений, но и оказывает отрицательное влияние на течение СД, вызывая декомпенсацию и нередко кетоацидоз. У лиц с хроническим тонзиллитом и СД выявлены повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов G и М, уменьшение содержания лизоцима и дефицит секреторного иммуноглобулина А, что свидетельствовало о снижении резистентности организма к инфекции [23]. Наиболее частыми местными осложнениями хронического тонзиллита у больных СД являются паратонзиллярные абсцессы - распространение гнойной инфекции в пространство между капсулой небной миндалины и боковой стенки глотки. Клинической особенностью данной патологии у больных СД является более длительное, стертое течение на фоне субфебрильной температуры и быстрое, внезапное развитие грозных гнойно-септических осложнений (парафарингит, флегмона шеи, медиастинит) параллельно с декомпенсацией СД. Перспективы лечения и профилактики воспаления ВДП у больных СД Ключевым звеном лечения острой воспалительной патологии ВДП является этиологическая антибактериальная терапия. Большое значение придается правильному выбору антибиотика, но необходимо помнить, что пациенты с СД требуют особого подхода. Начнем с того, что состав микрофлоры в очагах воспаления у пациентов с СД отличается от такового у больных, не страдающих диабетом. Кроме того, диабетическая нефропатия, приводящая к нарушению выделительной функции почек, требует коррекции дозировки многих антибактериальных препаратов, а некоторые антибиотики являются нефротоксичными и приводят к быстрому развитию почечной недостаточности, особенно у пациентов с СД. Не стоит забывать и о том, что ряд антибиотиков может влиять на уровень гликемии и нужно быть особенно внимательным при подборе антибиотикотерапии для пациентов с СД. Однако следует подчеркнуть, что даже самые современные и высокоэффективные антибиотики последнего поколения оказываются бессильны на фоне гипергликемии и других метаболических нарушений, сопутствующих СД. Полученные результаты клинических исследований позволили выявить наиболее значимые биохимические критерии, указывающие на риск возникновения гнойных осложнений заболеваний ЛОР-органов у больных СД: 1. Гипергликемия натощак выше 8,3 ммоль/л. 2. Содержание липопротеидов высокой плотности менее 40 мг/дл. 3. Содержание липопротеидов низкой плотности более 155 мг/дл [24]. Поэтому своевременная коррекция метаболических нарушений, целевой гликемический контроль и правильно подобранная сахароснижающая терапия являются еще одним ключевым звеном в успешном лечении и профилактике воспалительных заболеваний у таких пациентов. Таким образом, контроль и самоконтроль гликемии приобретают решающее значение не только для отслеживания коррекции углеводных нарушений, но и для предотвращения развития тяжелых осложнений острых воспалительных заболеваний. В связи с этим современные средства, использующиеся больными СД для самоконтроля, должны отвечать необходимым требованиям: обладать хорошей измерительной точностью и быть максимально простыми в использовании. Этим необходимым и достаточным требованиями полностью соответствует глюкометр Контур ТС (Contour TS, компания «Байер», Германия). Многие современные модели глюкометров требуют кодирования, это усложняет работу с ними. Использование глюкометра Контур ТС позволяет свести количество ошибок к минимуму, поскольку в этом приборе используется технология «без кодирования» и код тест-полоски считывается автоматически при введении ее в прибор. Также основными отличиями-преимуществами Контура ТС являются: • Крупный дисплей с хорошо заметным шрифтом. • Хорошо видимый оранжевый порт для введения тест-полоски. • Встроенная память на 250 результатов. • Возможность просмотра среднего результата за 14 дней. • Короткое время, необходимое для анализа крови, - 8 с. • Точность измерения при широком диапазоне гематокрита (0-70%). • Уникальный фермент FAD - глюкозодегидрогеназа - позволяет избежать влияния мальтозы, а также медикаментов на результат анализа. • Возможность тестирования в альтернативных участках. • Маленькая требуемая капля крови - 0,6 мкл. Также глюкометр Контур ТС в случае недобора крови попросит повторить забор, так как имеет функцию определения «недозаполнения». Заключение Течение воспалительных заболеваний ВДП у больных СД отличается от течения таковых у пациентов без СД, что часто приводит к развитию осложнений и даже летальному исходу, особенно у пациентов с недостаточным гликемическим контролем. Эффективное лечение очагов воспаления ВДП на фоне СД должно быть этиотропным, позволяющим воздействовать непосредственно на возбудителя инфекции в очаге поражения, однако необходимо избегать системных осложнений антибиотикотерапии. Другим важным принципом патогенетической терапии является постоянный контроль гликемии с использованием максимально точных и простых приборов, доступных для всех категорий пациентов с СД.