Modern endovascular techniques using for venous thrombosis and thromboembolism treatment

Full Text

Актуальность проблемы Венозные тромбозы и тромбоэмболии - часто встречающиеся тяжелые состояния, сопряженные с высокой степенью осложнений и летальности. В основе патогенеза венозных тромбозов и тромбоэмболий лежит явление гиперкоагуляции, вызванной самыми разными причинами, в частности, генетическими дефектами факторов свертывания крови, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, тяжелыми травмами и последующей иммобилизацией, ятрогенными поражениями и др. Согласно последним тенденциям тромбозы глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) объединены понятием «венозные тромбоэмболические осложнения» (ВТЭО). По данным Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений от 2010 г., заболеваемость составляет 50-70 человек на 100 тыс. населения в год, в старшей возрастной группе эта цифра в несколько раз больше [1]. В Европейских рекомендациях по диагностике и лечению ТЭЛА заболеваемость ВТЭО составила до 200 случаев на 100 тыс. населения в год, заняв 3-е место в общей структуре сердечно-сосудистой заболеваемости [2]. В том же документе приведены данные о том, что среди 450 млн населения европейских стран - участниц исследования в 2004 г. от ТЭЛА погибли более 300 тыс. человек, 34% из них умерли внезапно. В более чем 1/2 случаев диагноз был установлен лишь посмертно [3]. В 2007 г. был опубликован регистр ENDORSE (Epidemiologic International Day for the Evaluation of Patients at Risk of Venous Thrombosis in Acute Hospital Care Setting), целью которого стали оценка частоты и профилактика риска развития венозных тромбоэмболий. В регистр вошли данные о почти 70 тыс. пациентов, около 5 тыс. составили больные российских клиник. По данным статистического анализа было установлено, что ВТЭО имеют 64% пациентов хирургического стационара и 42% - терапевтического; по данным субанализа российской группы, 52 и 37% соответственно. Адекватная профилактика тромбоэмболических осложнений осуществлялась у 1/2 пациентов, а в России - лишь у 1/4 [4]. Острая ТЭЛА: современные подходы к лечению Острую ТЭЛА можно условно классифицировать на 3 группы по степени тяжести течения заболевания: массивная, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики и высокой госпитальной летальностью, субмассивная - среднего риска, и ТЭЛА низкого риска с благоприятным прогнозом [5]. Согласно современным подходам к лечению, при подтвержденном диагнозе ТЭЛА и отсутствии противопоказаний назначается антикоагулянтная терапия, после чего тактика лечения зависит от степени тяжести заболевания [6]. Антикоагулянтная терапия начинается с парентерального введения нефракционированного гепарина, низкомолекулярного гепарина или фондапаринукса в лечебных дозировках в течение 5-10 дней, под контролем активированного частичного тромбопластинового времени в случае использования нефракционированного гепарина с последующим переходом на прием пероральных антикоагулянтов в течение минимум 3 мес (при отсутствии показаний для более длительного приема). Консервативная терапия рекомендована при ТЭЛА низкого и среднего риска, без существенных нарушений гемодинамики, более агрессивные виды терапии проходят под классом рекомендаций IIb. Напротив, при массивной ТЭЛА высокого риска под классом IIa, т.е. как рекомендованные к применению - дополнительно к антикоагулянтной терапии проходят системный тромболизис (уровень доказательности В), эндоваскулярные катетерные и хирургические техники (уровень доказательности С) [3]. Системный тромболизис при ТЭЛА высокого риска имеет достаточную доказательную базу и рекомендован для лиц с массивной ТЭЛА при отсутствии стандартных противопоказаний к тромболитической терапии. Метод ассоциирован с быстрым восстановлением легочной перфузии, снижением давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления, как следствие - с более низкой госпитальной летальностью и более низкой частотой развития хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии. Оптимальное время начала системной тромболитической терапии - в течение 48 ч от начала заболевания, однако в некоторых случаях может проводиться и в сроки до 14 дней. Системный тромболизис тем не менее ассоциирован с высоким риском развития кровотечений, в отсутствие абсолютных противопоказаний к тромболитической терапии частота развития больших кровотечений, по данным некоторых авторов, достигает 20%, из них внутричерепных - до 5%. Прямая хирургическая эмболэктомия - альтернативный метод реперфузии при наличии противопоказаний к тромболитической терапии, по данным 2010 г., летальность - до 19%. Процедура может быть выполнена только в условиях высокоспециализированного центра, сопряжена с высоким риском в условиях нестабильной гемодинамики и длительным периодом реабилитации [7]. Обращает на себя внимание отказ от рутинного использования кава-фильтров при ТЭЛА, имплантация фильтра показана при противопоказаниях к антикоагулянтной терапии (класс I с уровнем доказательности С) или неэффективности адекватной дозы антикоагулянтов (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности С) [3]. Эндоваскулярные методы лечения ТЭЛА В настоящее время бурно развиваются и внедряются в практику эндоваскулярные методы терапии ВТЭО. Селективный катетерный тромболизис при ТЭЛА представляет собой хорошую альтернативу существующим методам терапии массивной ТЭЛА: системному тромболизису вследствие использования более низких доз тромболитика или вовсе отсутствия необходимости в его введении и хирургической эмболэктомии. Селективный катетерный тромболизис осуществляется путем длительного введения в тромб раствора тромболитика (альтеплаза, тенектеплаза) при помощи катетера 5F [8]. Разработка и быстрое развитие активных катетерных методик при ТЭЛА датируется 1990-ми годами. Одной из первых внедренных методик стала механическая фрагментация тромба при помощи катетера Pigtail или периферического баллонного катетера 6-7F, что позволяло уменьшить легочное сосудистое сопротивление и улучшить прогноз. Метод применяется и в наши дни, однако вследствие имеющегося риска развития эмболии фрагментами тромба комбинируется с рядом других техник, например селективным тромболизисом и/или аспирацией. Реолитическая тромбэктомия - эндоваскулярный метод элиминации тромба из ветвей легочной артерии с использованием специальных гидродинамических устройств типа AngioJet. Струя физиологического раствора под высоким давлением создает так называемый эффект Вентури - частный случай закона Бернулли для стабильно текущего потока жидкости, что позволяет выполнить фрагментацию тромба и эвакуацию его через специальный зонд [8]. В настоящее время также применяются аспирационная тромбэктомия при помощи широкопросветных катетеров 8-9F под отрицательным давлением, создающимся при помощи специального шприца, ротационная тромбэктомия при помощи устройства Aspirex с вращающейся винтовой осью и фармакомеханический тромболизис - сочетание одного из механических методов с регионарной тромболитической терапией. Кроме того, высокоэффективен ультразвуковой тромболизис с использованием катетера Ekosonic 6F. Метод основан на способности ультразвука вызывать дезагрегацию фибриновых волокон, увеличивая доставку тромболитика вглубь тромба [9]. Основные методы катетерных вмешательств при ТЭЛА представлены в табл. 1. Эндоваскулярные методики лечения ТЭЛА - эффективная и безопасная альтернатива стандартной терапии. Недостаточное количество рандомизированных исследований не позволяет пока повысить класс рекомендаций или уровень доказательности, однако проводимые нерандомизированные исследования доказали высокую эффективность катетерных методик. Эндоваскулярная терапия ТГВ При ТГВ нижних конечностей помимо консервативной антикоагулянтной терапии и хирургического удаления тромботических масс также применяются эндоваскулярные методы, такие как селективный катетерный тромболизис(стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена, тенектеплаза) и фармакомеханическая тромбэкстракция. Устройства и принцип их действия аналогичны применяемым при ТЭЛА и представлены в табл. 2. К преимуществам эндоваскулярной тромбэкстракции относятся быстрый клинический эффект и моментальное восстановление кровотока, снижение дозы тромболитика или отсутствие необходимости в его применении, уменьшение риска развития кровотечений, минимальное время пребывания в палате интенсивной терапии, значительное уменьшение койко-дня и инвалидизации, существенно более низкая частота развития посттромбофлебитического синдрома и связанных с ним осложнений. В крупном рандомизированном исследовании CaVenT (Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis: a randomised controlled trial) проводилось сравнение локального катетерного тромболизиса со стандартной антикоагулянтной терапией у пациентов с первым в жизни эпизодом острого венозного тромбоза илеофеморального сегмента. В исследование были включены 209 больных в возрасте от 18 до 75 лет с длительностью симптомов менее 3 нед и низким риском кровотечений. Первичной конечной точкой являлись частота развития и тяжесть посттромбофлебитического синдрома, а также непосредственно связанная с ним проходимость сосуда в течение 6 мес и 2 лет. При анализе результатов выяснилось, что частота развития посттромботического синдрома через 6 мес в обеих группах достоверно не различалась в отличие от проходимости сосуда, где достоверное преимущество катетерного лизиса было показано уже при первом контрольном обследовании через полгода и сохранялось к концу периода наблюдения. Частота развития посттромботического синдрома в течение 2 лет в группе катетерной тромболитической терапии была достоверно ниже, как и частота рецидива венозного тромбоза [10]. Что касается побочных эффектов, различий по частоте развития ТЭЛА в обеих группах не наблюдалось, в группе тромболитической терапии достоверно чаще встречались геморрагические осложнения, в том числе 3 больших кровотечения. В том же 2012 г. были опубликованы результаты исследования TORPEDO (Thrombus Obliteration by Rapid Percutaneous Endovenous Intervention in Deep Venous Occlusion), включившего 183 пациента, рандомизированных на две группы - стандартной антикоагулянтной терапии и эндоваскулярного лечения. Из группы эндоваскулярной терапии 34 больных подверглись фармакомеханическому тромболизису при помощи разных устройств, 33 - регионарному катетерному тромболизису, 85 - баллонной венопластике и стентированию, 47 - механической тромбаспирации. Всем пациентам группы катетерного лечения имплантировались кава-фильтры. Конечные точки - частота развития посттромботического синдрома и повторный тромбоз - оценивались через 30 мес. Опубликованные результаты исследования демонстрируют достоверное преимущество эндоваскулярной терапии по обеим конечным точкам, а также снижение продолжительности койко-дня минимум вдвое при отсутствии различий в частоте развития значимых кровотечений [5, 11]. По данным многоцентрового венозного регистра, включающего анализ 473 лиц с ТГВ, подвергнутых фармакомеханическому тромболизису, геморрагические осложнения наблюдались в 11% случаев, из них 0,4% - большие кровотечения, 4% - гематомы места пункции и 1% - забрюшинные кровотечения. ТЭЛА наблюдалась в 1% случаев, летальность от всех причин составила 0,4% [12]. Подходы к ранней элиминации тромба при ТГВ Данные крупных исследований и регистров позволили в 2012 г. составить и опубликовать рекомендации общества сосудистой хирургии и американского венозного форума по стратегиям ранней элиминации тромба при остром ТГВ [13]. Ранняя элиминация тромба показана и предпочтительнее стандартной терапии при первом в жизни эпизоде острого илеофеморального ТГВ с продолжительностью симптомов менее 14 дней, низким риском кровотечений, хорошим функциональным состоянием пациента и достаточной ожидаемой продолжительностью жизни. На рисунке представлены флебограммы левой глубокой бедренной вены до и после проведения фармакомеханического тромболизиса. Катетерные методы являются предпочтительными при угрожающей венозной ишемии при остром илеофеморальном тромбозе в сочетании с тромбозом бедренно-подколенного сегмента (синяя флегмазия). При изолированном ТГВ бедренно-подколенного сегмента рекомендовано проведение консервативной антикоагулянтной терапии ввиду недостаточной доказательной базы эффективности катетерных вмешательств у данной группы пациентов. Рутинное использование кава-фильтров в сочетании с катетерными методами не рекомендуется. Риск развития ТЭЛА при катетерных вмешательствах не выше, чем при стандартной антикоагулянтной терапии - 0,9-1%. Однако имплантация кава-фильтра оправдана у лиц со сниженным функциональным статусом и кардиопульмональным резервом [13]. В нашей стране имплантация кава-фильтров пока еще сохраняет за собой ведущие позиции в профилактике ТЭЛА у пациентов с флотирующим тромбозом вен нижних конечностей и таза, что связано с недоразвитием современных эндоваскулярных методик лечения и несет за собой большие экономические потери. Заключение В настоящее время существует необходимость развития активных подходов к терапии ВТЭО в нашей стране, что позволило бы уменьшить уровень госпитальной летальности пациентов с тяжелой массивной ТЭЛА и ТГВ и улучшить прогноз в целом, снизить койко-день и стоимость пребывания больного в стационаре, избежать имплантации дорогостоящих кава-фильтров и последующих расходов на их удаление. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Масленников Михаил Андреевич - канд. мед. наук, зав. отд-нием рентгенохирургических методов диагностики и лечения №19 ГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова. E-mail: cardiologyru@gmail.com Синкевич Надежда Сергеевна - аспирант отд. ангиологии ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК Савченко Анатолий Петрович - д-р мед. наук, проф. каф. кардиологии ГБОУ ДПО РМАПО, гл. ред. журн. «Вестник рентгенологии и радиологии»

About the authors

M. A Maslennikov

N.I.Pirogov City clinical hospital №1 of the Department of Health of Moscow

Email: cardiologyru@gmail.com
119049, Russian Federation, Moscow, Leninskii pr-t, d. 10, korp. 5

N. S Sinkevich

Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

A. P Savchenko

Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

123995, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

References

Supplementary files