Principles of diagnosis and treatment of urogenital fistulas in women (literature review)

Full Text

Введение Мочеполовые свищи в женской популяции чаще встречаются среди населения развивающихся стран. Тем не менее частота данной патологии достаточно высока и в развитых странах, где распространенность мочеполовых свищей среди женщин составляет 0,3-2% [1-4]. Наиболее частыми (более 90% всех случаев) причинами образования мочеполовых свищей служат родовые травмы и акушерско-гинекологические операции [5, 6]. Другими распространенными причинами их образования являются урологические процедуры, злокачественные опухоли органов малого таза и лучевая терапия [7-9]. На современном этапе проблема лечения мочеполовых свищей остается сложным и не до конца решенным вопросом. Это обусловлено отсутствием единых подходов к определению сроков выполнения операции, выбору операционного доступа и методики вмешательства, ведению послеоперационного периода у данной категории больных, разным уровнем оснащения учреждений и квалификации медицинского персонала [10, 11]. Отмеченные обстоятельства определяют актуальность обобщения литературных данных с целью выделения основных факторов риска возникновения, принципов диагностики и лечения мочеполовых свищей у женщин для оптимизации подходов к ведению пациентов данной категории. Факторы риска Самой частой причиной мочеполовых свищей является ятрогенное повреждение органов мочевой системы в ходе акушерско-гинекологических процедур и патологических родов [12-14]. Факторами риска ятрогенной травмы органов мочевой системы, прежде всего мочевого пузыря, при кесаревом сечении считают повторное применение этого вмешательства, предыдущие операции в тазовой области, неоднократные роды, второй период родов, массу плода более 4 кг [15, 16], а при гистерэктомии - злокачественные опухоли, эндометриоз, предыдущие операции, симультанные вмешательства по поводу недержания мочи или пролапса тазовых органов, тяжелую кровопотерю [17-19]. Кроме акушерско-гинекологических причин, ятрогенное ранение органов мочевой и половой системы часто наблюдается после общехирургических (операции по поводу паховых грыж и т.д.) и урологических (лапароскопическая сакрокольпопексия, кольпосуспензия по Burch, передняя кольпорафия, слинговые операции, имплантация сетчатых протезов при пролапсе, трансуретральная резекция мочевого пузыря и т.д.) операций [20]. На примере травмы мочевого пузыря можно выделить следующие факторы риска. Для слинговых операций это позадилонное проведение игл, наличие в анамнезе кесарева сечения или кольпосуспензии, индекс массы тела менее 30 кг/м2, ректоцеле, использование местной анестезии и малый опыт хирурга [21-24], а для трансуретральной резекции мочевого пузыря - размер опухоли, пожилой возраст, предшествовавшее лечение мочевого пузыря (предыдущие трансуретральные резекции, внутрипузырное введение лекарственных веществ, лучевая терапия), локализация опухоли в области верхушки или в дивертикуле [25-30]. К основным причинам, затрудняющим хирургические манипуляции в области таза и повышающим вероятность образования послеоперационных мочеполовых свищей, относят анатомические изменения тазовых органов вследствие опухолей яичников или матки, спайки и нарушения кровоснабжения после предыдущих операций, воспалительных заболеваний, эндометриоза, злокачественных процессов или лучевой терапии [31-33]. Классификация и диагностика В основе терминологии мочеполовых свищей лежат два правила. Первое заключается в том, что при свищах эвакуация мочи может осуществляться из мочеточника и мочевого пузыря в маточную трубу, матку, шейку матки и влагалище, из уретры - только во влагалище. Согласно второму правилу в названии свища первым обозначают мочевой орган, откуда исходит моча, а вторым - половой орган, куда попадает моча [34]. Необходимо добавить, что существуют еще комбинированные (сочетание мочеполовых и мочекишечных свищей) и сложные (разрушение какого-нибудь отдела мочевой системы, значительная или полная потеря емкости мочевого пузыря) типы свищей [35]. В свое время А.М.Мажбицем [36] была разработана расширенная топографо-анатомическая классификация мочеполовых свищей, в которой определены 17 возможных патологических сообщений между мочевой системой, половой сферой и прямой кишкой, однако в настоящее время для классификации мочеполовых свищей используются 2 системы. Классификация K.Waaldijk [37] подразумевает выделение 3 типов свищей: 1-й тип - без закрывающего механизма; 2-й тип - с закрывающим механизмом; 3-й тип - мочеточниковые и другие необычные свищи. При этом 2-й тип делится на подтипы: A - без суб/тотального вовлечения уретры, B - с суб/тотальным вовлечением уретры, - и каждый из них, в свою очередь, может иметь два варианта: a - без циркулярного дефекта, б - с циркулярным дефектом. Кроме этого, в данной классификации все свищи в зависимости от размера дефекта могут быть подразделены на 4 вида: малые (менее 2 см), средние (2-3 см), большие (4-5 см) и обширные (6 см и более). Другая, более поздняя, классификация J.Goh [38] допускает 4 типа свищей: 1-й тип - дистальный край свища расположен на расстоянии более 3,5 см от наружного отверстия уретры; 2-й тип - на расстоянии 2,5-3,5 см; 3-й тип - на расстоянии 1,5-2,5 см; 4-й тип - на расстоянии менее 1,5 см. Автор по размерам дефекта свищей выделяет 3 вида: a - менее 1,5 см в наибольшем измерении; б - 1,5-3 см; в - более 3 см. Помимо этого, в данной классификации в зависимости от степени рубцевания рассматривают 3 варианта свищей: I - отсутствие или наличие только мягкого фиброза (вокруг свища и/или влагалища) и/или длина влагалища 6 см и более, нормальная емкость мочевого пузыря; II - умеренный или тяжелый фиброз (вокруг свища и/или влагалища), и/или уменьшение длины влагалища, и/или емкости мочевого пузыря; III - особые обстоятельства (пострадиационные изменения, вовлечение мочеточника, циркулярный свищ, предыдущие операции и т.д.). Для диагностики мочеполовых свищей в зависимости от клинической ситуации могут быть использованы следующие методы: изучение жалоб и данных анамнеза, физикальное обследование (прежде всего влагалищное исследование), анализ жидкости из половых путей и дренажных трубок на креатинин и мочевину для дифференциации мочи от других биологических субстанций, проведение тестов с интрапузырным введением метиленового синего или пероральным введением феназопиридина, ретроградная и микционная цистоуретрография, фистулография, экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография, вагинография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, цистоскопия, хромоцистоскопия, вагиноскопия, гистероскопия [9, 34, 39, 40]. Оперативное лечение Самопроизвольное закрытие мочеполовых свищей встречается крайне редко, поэтому основным методом их лечения является хирургическое вмешательство. Общими принципами оперативного лечения мочеполовых свищей являются: 1) соблюдение сроков операции после образования свищей (не ранее 2-3 мес после акушерских и хирургических случаев, не ранее 12 мес - после лучевой терапии); 2) обеспечение хорошего обзора зоны хирургических манипуляций; 3) выбор оптимального доступа (доступ зависит от опыта хирурга, этиологии, размера и локализации свища); 4) использование специальных инструментов; 5) мобилизация органов; 6) полное иссечение рубцовой ткани и анатомическое разделение вовлеченных полостей органов; 7) отсутствие натяжения сшиваемых тканей; 8) послойное закрытие свища; 9) водонепроницаемость шва; 10) использование лоскутов или графтов (сальник, мышцы и др.) для разделения стенок пораженных органов; 11) выбор шовного материала (предпочтительны рассасывающиеся нити во всех случаях мочеполовых свищей); 12) адекватное дренирование мочевыводящих путей до 2-3 нед [9, 41, 42]. Для пузырно-влагалищных свищей влагалищный доступ является наиболее распространенным [5, 35, 43]. Показаниями для влагалищного доступа являются: свищи, расположенные вдали от устьев мочеточника; большие свищи, граничащие с устьями мочеточников, но доступные для осмотра и катетеризации со стороны мочеточников [35]. Наибольшими популярностью, доступностью и эффективностью отличаются классический вариант иссечения фиброзного кольца, мобилизация на 1,0-1,5 см пузырной и влагалищной стенок с послойным их раздельным ушиванием. Опасности повреждения одного или обоих устьев мочеточников можно избежать путем их предварительной катетеризации. Высокой результативностью отличается методика ушивания разобщенных стенок с предварительно введенным в свищ катетером Фолея. Раздутым баллоном катетера мочепузырно-влагалищный комплекс с умеренным натяжением подается в рану, освежаются края и ушиваются раздельными швами [43]. В случае невозможности сопоставления краев раны после иссечения свища используются разные тканевые лоскуты, возмещающие имеющийся дефицит тканей. Чаще всего используется мышечно-жировой лоскут из большой половой губы (лоскут Марциуса). В настоящее время эффективность оперативного лечения посттравматических пузырно-влагалищных свищей составляет более 95% [5]. Чреспузырный доступ используется у больных с обширными или осложненными свищами (с одновременным вовлечением мочеточника) при близости устья мочеточников к краю свищевого отверстия. Показаниями к абдоминальному доступу служат: необходимость вскрытия брюшной полости для выполнения сопутствующих операций, обширные свищи, вовлечение мочеточников, комбинированные свищи [43]. Оперативное лечение уретровлагалищных свищей осуществляется исключительно влагалищным доступом. Основные этапы операции включают в себя разделение тканей уретры и влагалища, иссечение свищевого хода и послойное зашивание тканей. Операция почти всегда сопряжена с дефицитом тканей. Это обстоятельство может потребовать использования дополнительных лоскутов тканей, в частности лоскута Марциуса. По данным работ последних лет, успешное закрытие свищей этого типа в результате оперативного лечения было достигнуто в 82-99% случаев, но примерно в 50% случаев оно сопровождалось развитием стрессового недержания мочи или обструктивного мочеиспускания [44, 45]. При мочеточниково-влагалищных свищах и отсутствии адекватного оттока мочи из почки на стороне поражения больных следует оперировать спустя 4-5 нед после формирования свища, чтобы не допустить гибели почки. Самопроизвольное закрытие мочеточниково-влагалищных фистул чаще всего связано с потерей функции почки на стороне поражения. Выбор вида оперативного вмешательства зависит прежде всего от локализации и протяженности дефекта мочеточника. При мочеточниково-влагалищных свищах проводится операция, заключающаяся в соединении мочевого пузыря и мочеточника. Вариант соединения будет зависеть от уровня повреждения мочеточника. Операция чаще всего выполняется через брюшную полость, реже - через забрюшинное пространство. Основной методикой, направленной на восстановление оттока мочи по пораженному мочеточнику, является операция Боари, при которой сформированный лоскут из мочевого пузыря соединяют с участком мочеточника выше места поражения. Сроки послеоперационного дренирования мочевого пузыря составляют 10-12 дней. Выполнение данной операции возможно и при двустороннем характере поражения, а ее эффективность достаточно высока и достигает 90-95%. При невозможности выполнения реконструктивно-пластической операции, а также выраженных нарушениях функции почки может быть выполнена нефрэктомия, которая избавляет больных от выделения мочи из влагалища [5]. Для закрытия пузырно-маточных свищей доступ осуществляется сверху через мочевой пузырь или брюшную полость [5]. Заключение Несмотря на развитие современной медицины, проблема лечения мочеполовых свищей остается актуальной. К нерешенным вопросам могут быть отнесены такие аспекты, как потребность в многократных оперативных вмешательствах по поводу частых рецидивов мочеполовых свищей, отсутствие преемственности к выбору лечебно-диагностических мероприятий при этом заболевании, очень большой разницей результатов лечения между медицинскими учреждениями. Поэтому обобщение литературных данных и использование опыта крупных центров должны лечь в основу выработки мер по оптимизации подходов к ведению пациентов с урогенитальными свищами.

About the authors

O. B Loran

Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

125995, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

A. V Seregin

Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation; S.P.Botkin City clinical hospital of the Department of Health of Moscow

125284, Russian Federation, Moscow, 2-i Botkinskii pr., d. 5

Z. A Dovlatov

S.P.Botkin City clinical hospital of the Department of Health of Moscow

Email: dovlatov80@mail.ru
125284, Russian Federation, Moscow, 2-i Botkinskii pr., d. 5

References

Supplementary files