Some aspects of the treatment of patients after surgery on the pancreas

Full Text

Б ольшая часть неэндокринной патологии поджелудоч- ной железы (ПЖ) представлена тремя заболеваниями: острый, хронический панкреатит (ХП) и рак ПЖ [1]. Ос- новными клиническими синдромами, наблюдаемыми при поражении ПЖ разной этиологии, являются: болевой, внешнесекреторной панкреатической недостаточности, внутрисекреторной недостаточности ПЖ. Кроме того, вы- деляют синдром билиарной гипертензии, признаки сег- ментарной портальной гипертензии, нарушение проходи- мости верхних отделов желудочно-кишечного тракта, симптомы поражения центральной нервной системы, вос- палительные, в том числе и гнойно-септические поражения ПЖ [2]. Осложнения при ХП различны по своему генезу, что об- условлено временем их появления. Кисты, псевдокисты, тромбоз селезеночной вены, экссудативный плеврит, ас- цит относятся к ранним осложнениям. Кальциноз ПЖ, псевдотуморозный панкреатит, сахарный диабет (СД) от- носят к поздним осложнениям [3]. Связь СД и рака ПЖ впервые была установлена в 1991 г. [4] и до сих пор является областью тщательного изучения механизмов этой взаимосвязи [5-7]. Самая высокая частота осложнений ХП встречается при алкогольном панкреатите, в сравнении с другими этиоло- гическими формами заболевания. Появление осложнений существенно отражается на течении болезни: изменяются характер и степень выраженности клинических проявле- ний, что во многих случаях меняет тактику лечения боль- ных. Внешнесекреторная недостаточность ПЖ является при- чиной трофологических нарушений при ХП. В последние годы все чаще обсуждается нарушение минерального об- мена при ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ. При дефиците витамина D снижается содержание каль- ция и фосфора в костной ткани (матрикс кости растет, а отложение кальция задерживается). Также может разви- ваться вторичный гиперпаратиреоз [1]. Вследствие пан- креатической обструкции, хронического воспаления мо- жет развиваться остеопороз. Во всех перечисленных слу- чаях наблюдается мальабсорбция, которая в тяжелой ста- дии способствует развитию остеомаляции. Больным ХП часто проводится хирургическое лечение по поводу осложнений. Следует подчеркнуть, что в отли- чие от неоперированных пациентов у больных, подвергав- шихся хирургическому лечению по поводу поражения ПЖ, на первый план в клинической картине часто выходят симптомы развившихся осложнений как естественного течения ХП или опухолей ПЖ, так и выполненных хирур- гических процедур. Анализ и учет изменений клинических Pancreatic diseases и лабораторных показателей течения поражения ПЖ под влиянием лечения, в частности после перенесенных хи- рургических вмешательств на ПЖ, ее протоковой системе, позволяют оценить эффективность применения лечебных методов, выявить поздние осложнения и объективно опре- делить прогноз [2]. Особое место в отношении тяжести панкреатической недостаточности занимает состояние после резекцион- ных операций на ПЖ. Степень функциональной недоста- точности ПЖ у таких больных зависит от объема резек- ции, полноценности дренирования панкреатического секрета в тонкую кишку, типа анастомоза между протоком ПЖ и просветом пищеварительного тракта [8]. Была поставлена цель: исследование экзокринной и эн- докринной функций ПЖ у больных, перенесших резек- ционные операции на ПЖ по поводу осложнений хрони- ческого кальцифицирующего панкреатита (ХКП) и ново- образований ПЖ. Материалы и методы В ГБУЗ «МКНЦ» (Центральном научно-исследователь- ском центре гастроэнтерологии) с 2013 по 2014 г. были обследованы 52 больных, из них 30 пациентов с ХКП, 20 мужчин и 10 женщин в возрасте от 22 до 69 лет, средний возраст составил 46,5±21,9 года (1-я группа), и 22 пациента после резекционных операций по поводу новообразова- ний ПЖ: 18 - после панкреатодуоденальной резекции, 2 - после дистальной резекции и 2 больных перенесли пан- креатэктомию, возраст пациентов составил от 45 до 74 лет, средний - 67,0±7,25 года (2 группа). Таким образом, воз- раст больных, страдающих новообразованиями ПЖ, был выше, чем больных, страдающих ХП. В связи с этим конт- рольные подгруппы для каждой группы были скорректи- рованы по возрасту: 10 человек без заболеваний органов пищеварения составили группу контроля для 1-й группы и 10 человек без заболеваний органов пищеварения - для 2-й группы больных. Диагноз ХП был подтвержден результатами лабора- торных и инструментальных исследований. Всем боль- ным проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эндоскопическая ультрасонография, мультиспиральная компьютерная томография с конт- растным усилением. Дополнительно проводилось лабо- раторное исследование С-пептида, паратиреоидного гормона (ПТГ) в сыворотке крови иммунохемилюминесцентным методом с использованием стандартного набора реактивов Siemens (Германия), фекальной эла- стазы 1 методом иммуноферментного анализа, стан- дартным набором реактивов «Вioserv Diagnostiсs» (Гер- мания). Статистическую обработку данных ввиду малой выбор- ки проводили с использованием программного обеспече- ния Statistica 6.0 с применением непараметрического кри- терия Манна-Уитни. Результаты и обсуждение В результате обследования больных ХКП было выявле- но, что панкреатическая гипертензия встречалась у 25 больных, острый деструктивный панкреатит с пан- креонекрозом в анамнезе был отмечен у 9 больных, соче- тание кальцифицирующего панкреатита с постнекротиче- скими кистами выявлено у 19 больных, вирсунголитиаз - у 18 пациентов, СД, специфический тип - у 18 пациентов, из них 6 получали инсулинотерапию. Хирургическое лечение проведено 16 пациентам по поводу осложнений: 3 больным были проведены дренирующие операции, 3 - резекционные операции и 10 - резекционно-дренирую- щие (по Фрею). Получали только консервативное лечение 14 больных. Уровень С-пептида во всех группах исследуемых был до- стоверно снижен по сравнению с контрольным значени- ем (табл. 1). Не получено достоверной разницы между группами, по- лучавшими консервативное и хирургическое лечение. Причем разницы не было как по всей группе с хирургиче- ским лечением, так и между подгруппами с разными вида- ми оперативного лечения. Аналогичные данные получены при исследовании экзокринной функции ПЖ на основе наличия эластазы 1 в кале (табл. 2). Таким образом, при ХКП на фоне осложненного течения и хирургических вмешательств развивается функциональ- ная недостаточность ПЖ (как экзокринная, так и эндо- кринная). При этом хирургическое лечение не оказывает влияния на процесс развития функциональной недоста- точности (табл. 3). Кроме определения С-пептида в крови исследовали кон- центрацию ПТГ (табл. 4). Было установлено, что среднее значение концентрации ПТГ в крови у больных ХКП со- ставило 55,9±39,1 пг/мл, в то время как в группе контроля - 37,5±15,9 пг/мл. Различие не было статистически досто- Таблица 1. Уровень С-пептида в крови у больных ХКП Группы обследованных Число обследованных С-пептид, нг/мл Среднее ± стандартное отклонение Стандартная ошибка Консервативная терапия 14 1,2±0,3 0,1 Дренирующие операции 3 0,5±0,5 0,3 Резекционные операции 3 1,0±0,3 0,2 Резекционно-дренирующие операции (Фрея) 10 0,5±0,6 0,2 Контроль 10 2,5±1,4 0,5 Таблица 2. Уровень фекальной эластазы 1 у больных ХКП Группы обследованных Число обследованных Эластаза кала, мкг/г Среднее ± стандартное отклонение Стандартная ошибка Консервативная терапия 14 42,05±64,1 17,1 Дренирующие операции 3 23,8±44,2 25,5 Резекционные операции 3 19,9±6,8 3,9 Резекционные, дренирующие операции (Фрея) 10 39,0±54,5 20,6 Контроль 12 400±67,1 19,4 Таблица 3. Достоверность различий показателей С-пептид и эластаза 1 у обследованных лиц (р≤0,05) Показатели для сравнения С-пептид, нг/мл Эластаза 1, мкг/г Контроль Консерватив- ное лечение Все операции Контроль Консерватив- ное лечение Все операции Контроль - 0,00005 0,0004 - 0,00002 0,00002 Дренирующие операции 0,01 0,2 - 0,009 1,0 - Резекционные операции 0,01 0,2 - 0,009 1,0 - Резекционно-дренирующие операции 0,0003 0,1 - 0,0004 1,0 - Консервативное лечение - - 0,0004 - - 0,19 Таблица 4. Уровень ПТГ в крови у больных ХКП Группы обследованных Число обследованных Среднее ± стандартное откло- нение, пг/мл Стандартная ошибка Контроль 17 37,5±15,9 3,8 Больные ХКП 17 55,9±39,1 9,5 верным, р=0,11 (табл. 5), однако в группе больных ХКП бы- ли выявлены 6 человек, уровень гормона у которых был су- щественно выше и составил 69-148 пг/мл (см. табл. 4). Установлено, что различия между уровнем ПТГ в группе больных ХКП носят статистически достоверный характер. Группа больных ХПК четко разделилась на две части - где уровень гормона детектировали до 69 пг/мл (11 больных) и выше 69 пг/мл (6 больных). Таким образом, в отношении уровня ПТГ группа больных ХКП носит неоднородный ха- рактер, что согласуется с предположением о наличии ги- перпаратиреоидизма у данных больных. Однако в исследо- вании были проанализированы разнородные группы боль- ных, что не позволяет делать однозначные выводы. Учитывая возрастные особенности течения ХП и связан- ных с ними патологий, а также время болезни, больные ра- ком были ранжированы по возрасту. Выделены группы боль- ных раком ПЖ из возрастной категории 50-70 лет (средний возраст 65,0±5,8 года) и группа контроля с аналогичной воз- растной группой (средний возраст 58,1±6,7 года). Установле- но, что уровень С-пептида составил 0,9±0,3 мкг/г для опери- рованных по поводу рака ПЖ и 1,9±0,3 мкг/г для группы контроля. Уровень достоверно снижен (значение р=0,0005). Однако данное исследование носило ограниченный харак- тер и требует расширения. Колебания показателей активности фекальной эласта- зы 1 составляли 0-500 мкг/г, а стандартная ошибка была выше допустимой. Нормальный уровень эластазы кала вы- являлся у 30% больных после панкреатодуоденальной ре- зекции по поводу новообразования ПЖ, а значения, близ- кие к 0, - после тотальной панкреатэктомии. Таким образом, можно заключить, что у больных ХКП при формировании кальциноза ПЖ можно прогнозиро- вать развитие СД [9]. Раннее развитие кальцификации и проведение панкреатодуоденэктомии являются фактора- ми риска формирования СД. Нарушение внешнесекретор- ной функции ПЖ у всех больных СД специфического типа тяжелой степени, т.е. экзокринная и эндокринная недоста- точность, развиваются параллельно. Известно, что экзокринная недостаточность ПЖ приво- дит к снижению всасывания жиров, в том числе и жирора- створимых витаминов, в частности витамина D. За счет об- разования нерастворимых соединений кальция с жирными кислотами, препятствующими его всасыванию, про- исходит потеря мышечной массы вследствие недостатка экзогенных аминокислот, нарушения фосфорно-кальцие- вого обмена [1]. Изменения фосфорно-кальциевого обме- на сопряжены с более высокой частотой вторичного ги- перпаратиреоидизма и дефицитом витамина D. Опухоль ПЖ зачастую сама является причиной диабета у этих больных (от 5 до 80%). Механизмы этого явления пло- хо изучены [7, 10]. В литературе имеются спорные данные о результатах проведения оперативного лечения рака ПЖ и влиянии его на течение СД. Тезис о том, что проведение оперативного лечения приводит к значительному улучше- нию эндокринной функции ПЖ, до сих пор не подтвер- жден [5, 6]. Данные, полученные при исследовании боль- ных в ГБУЗ «МКНЦ», эти выводы подтвердили - связь меж- ду оперативным лечением больных и течением диабета не была установлена. Все больные, перенесшие резекцию ПЖ или панкреатэк- томию, как и больные ХКП, имели тяжелую внешнесекре- торную недостаточность ПЖ, уровень эластазы 1 кала у этих больных составлял менее 50 мкг/г. Клинически внеш- несекреторная недостаточность ПЖ проявлялась метео- ризмом, увеличением частоты и объема стула. У 14 (26,9%) больных отмечался кашицеобразный стул до 2 раз в сутки. Эти больные находились на ферментозаместительной те- рапии. 21 (40,4%) больной отмечал жидкий стул 3-5 раз в сутки, и 17 (32,7%) больных беспокоил частый жидкий стул - более 5 раз в сутки. Две последние группы составили больные, не получавшие адекватной ферментозамести- тельной терапии. В качестве ферментозаместительной те- рапии 38 больным из общего числа больных (52) был на- значен препарат Пангрол. Пангрол - новый современный капсулированный панкреатин, произведенный по иннова- ционной запатентованной технологии, позволяющей обеспечить высокую эффективность лечения ферментной недостаточности. Капсулы содержат мини-таблетки одно- го размера, покрытые кишечнорастворимой и функцио- нальной мембраной, обеспечивающей контролируемое высвобождение липазы, равномерность перемешивания с пищей и оптимальную активацию ферментов. Кислото- устойчивая оболочка мини-таблеток способствует защите от агрессивных факторов в желудке и началу активации Таблица 5. Достоверность различий значений уровня ПТГ в группе больных ХКП Группы обследованных Число обследованных Среднее ± стандартное отклонение, пг/мл Стандартная ошибка Достверность различий (р) Больные с уровнем до 69 пг/мл 11 34,1±11,3 3,4 0,0009 Больные с уровнем 69-148 пг/мл 6 73,7±39,4 16,1 ферментов в кишечнике. 36 больных получали Пангрол в течение 15 дней в суточной дозе 150 000-160 000 Ед/сут, 2 больных, перенесших панкреатэктомию, получали пре- парат в дозе 200 000 Ед/сут. Препарат переносился больными хорошо. Только у 1 (2,6%) больной несмотря на проводимое лечение сохра- нялась диарея, не имевшая дозозависимого эффекта, что было расценено как индивидуальная непереносимость препарата и потребовало его замены. Критерием адекватно подобранной дозы ферментоза- местительной терапии служит уменьшение таких клини- ческих проявлений внешнесекреторной недостаточности ПЖ, как диарея, стеаторея, метеоризм. В дальнейшем на- блюдается повышение массы тела. В результате 2-недельного лечения препаратом Пангрол у 29 (76,3%) больных отмечена нормализация стула и у 8 (21,1%) - урежение его частоты до 2 раз в сутки с уплот- нением консистенции. Все больные отмечали значитель- ное уменьшение метеоризма. Таким образом, препарат Пангрол, используемый в качестве ферментозаместитель- ной терапии, уже в течение 2 нед применения способство- вал уменьшению или ликвидации клинических проявле- ний внешнесекреторной недостаточности ПЖ в виде диа- реи и, соответственно, способствовал улучшению качества жизни больных. Итак, все больные, перенесшие операции по резек- ции ПЖ, нуждаются в адекватной ферментозамести- тельной терапии и, при необходимости, в инсулиноте- рапии.

About the authors

L. V Vinokurova

Moscow Clinical Scientific and Practical Center of the Department of Health of Moscow

Email: vinokurova1952@mail.ru
111123, Russian Federation, Moscow, sh. Entuziastov, d. 86

D. S Bordin

Moscow Clinical Scientific and Practical Center of the Department of Health of Moscow

Email: d.bordin@mknc.ru
111123, Russian Federation, Moscow, sh. Entuziastov, d. 86

E. A Dubtsova

Moscow Clinical Scientific and Practical Center of the Department of Health of Moscow

Email: e.dubtsova@mknc.ru
111123, Russian Federation, Moscow, sh. Entuziastov, d. 86

K. A Nikolskaia

Moscow Clinical Scientific and Practical Center of the Department of Health of Moscow

Email: gastro2@yandex.ru
111123, Russian Federation, Moscow, sh. Entuziastov, d. 86

A. V Smirnova

Moscow Clinical Scientific and Practical Center of the Department of Health of Moscow

Email: smirn-ova@mail.ru
111123, Russian Federation, Moscow, sh. Entuziastov, d. 86

G. G Varvanina

Moscow Clinical Scientific and Practical Center of the Department of Health of Moscow

Email: varvaninag@mail.ru
111123, Russian Federation, Moscow, sh. Entuziastov, d. 86

References

Supplementary files