Обострение хронической обструктивной болезни легких: выбор эмпирической антибиотикотерапии‌‌‌

Полный текст

О бострением хронической обструктивной болезни лег- ких (ХОБЛ), согласно определению, предлагаемому экспертами The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), называют ухудшение симптомов заболева- ния продолжительностью не менее 24 ч, по своей выражен- ности выходящее за рамки «привычной» суточной вариа- бельности [21]. Как правило, обострение ХОБЛ сопровожда- ется как минимум одним из следующих явлений: 1) усиле- ние и/или учащение приступов кашля; 2) увеличение про- дукции и/или усиление гнойности мокроты; 3) усиление одышки. Синдром системной воспалительной реакции, ухудшение вентиляционной функции, нарушение виталь- ных функций (тахипноэ, гипоксемия, гемодинамическая реакция) присутствуют не всегда [3, 21, 39]. Вместе с тем значимое усиление бронхиальной обструкции, развитие или обострение дыхательной недостаточности ассоцииро- ваны с более плохим прогнозом и более высокой леталь- ностью. По K.Groenewegen и соавт. (2003 г.) госпитальная летальность у пациентов с обострением, требовавших гос- питализации в отделение реанимации и интенсивной тера- пии по поводу острой дыхательной недостаточности, была существенно выше, чем у лиц, получавших лечение в обыч- ной палате (35% по сравнению с 23%) [20]. В более раннем популяционном исследовании А.Connors и соавт. (1996 г.) сообщается, что у госпитализированных по поводу обост- рения ХОБЛ пациентов госпитальная летальность достигает 11%, 1-летняя летальность - 43%, а 2-летняя - 49% [12]. По данным разных авторов, от 70 до 80% обострений ХОБЛ ассоциированы с респираторными инфекциями [45]. Неинфекционные причины включают ингаляции поллютантов, острые неинфекционные заболевания или обострение сопутствующих заболеваний или иммобили- зацию [45]. Этиология инфекционно-зависимых обострений ХОБЛ В этиологической структуре инфекционных причин об- острения ХОБЛ доминируют вирусные и бактериальные инфекции, в то время как атипичные бактерии и грибы иг- рают второстепенную роль [48, 49]. Вирусные инфекции Вирусы обнаруживаются в случае 1/3 обострений с ис- пользованием культурологических, серологических и методов диагностики при помощи полимеразной цеп- ной реакции (ПЦР). Наиболее часто вирусами, ассоции- роваными с обострением ХОБЛ, являются риновирусы [47], реже выявляются вирус гриппа, парагриппа, корона- вирус и аденовирус [21, 23, 28, 38, 42, 47, 55, 60]. Респира- торный синцитиальный вирус и метапневмовирус чело- века у иммунокомпетентных пациентов встречаются редко [17, 24]. Следует отметить, что идентификация ви- руса в образце бронхиального секрета у пациента с ХОБЛ может не быть связана с обострением и не слу- жить его этиологическим фактором. Существуют дан- ные, что респираторные вирусы по данным ПЦР-диагно- стики имеют вплоть до 15% асимптоматичных пациен- тов с ХОБЛ [21, 38, 42, 47]. Исключение в данном случае составляет вирус гриппа, чье бессимптомное носитель- ство не описано. Механизмы, по которым вирусы индуцируют обострение ХОБЛ, изучены достаточно подробно. Инвазия вируса в эн- дотелиоциты респираторного тракта вызывает их повреж- дение, стимуляцию мускариновых рецепторов [37], индук- цию воспалительных медиаторов [27] и миграцию эозино- филов в дыхательные пути [38], что приводит как к гиперре- активности последних и активизации бронхиальной секре- ции, так и развитию системной воспалительной реакции. Бактериальные инфекции По-видимому, бактериальные инфекции служат причиной от 1/3 до 1/2 всех обострений ХОБЛ. Наиболее часто при микробиологическом исследовании эндобронхиального аспирата у пациентов с обострением ХОБЛ обнаружи- ваются Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Strep- tococcus pneumoniae [6, 15, 30, 36, 43, 56]. Также изолируют- ся Pseudomonas aeruginosa и бактерии рода Enterobacteria- ceae, особенно у пациентов с тяжелым нарушением венти- ляционной функции, частыми обострениями заболевания или часто нуждающихся в госпитализации [18, 52]. Обост- рения ХОБЛ прочно ассоциированы с приобретением «нового» штамма H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae или P. aeruginosa [31, 32-34, 36, 51]. Таким образом, приня- то считать, что инвазия «свежего» бактериального штамма играет центральную роль в патогенезе инфекционно-за- висимого обострения ХОБЛ. Предположение, что разви- тие обострения обусловлено присоединением «нового» штамма бактерий, пришло на смену более ранней теории, согласно которой причиной обострения является уве- личение титра колонизирующих респираторный тракт бактерий [50]. Данное предположение подтверждается сле- дующими наблюдениями: Обострения, связанные с «новым» бактериальным штам- мом, ассоциированы с более сильным гуморальным им- мунным ответом. S.Sethi и соавт. (2004 г.) показали, что обострение, связанное с «новым» штаммом H. influenzae, было ассоциировано с более высокими титрами специ- фических антител по сравнению с обострением у паци- ентов с предсуществовавшим штаммом H. influenzae [48]. Обострения, связанные с «новым» бактериальным штам- мом, ассоциированы с более сильной воспалительной реакцией, по данным S.Sethi и соавт. (2008 г.), проявляю- щейся более высокой нейтрофилией эндобронхиально- го секрета [49]. Разрешение бронхиального воспаления и клинических симптомов обострения ХОБЛ ассоциировано с эрадика- цией патогена из мокроты [11]. R.Wilson и соавт. (2012 г.) в популяционном исследовании показывают, что отсут- ствие бактериальной эрадикации к концу курса антибак- териальной терапии (АБТ) ассоциировано с отсутстви- ем клинического эффекта [63]. Атипичные возбудители Данные о роли атипичных бактериальных инфекций в обострении ХОБЛ расходятся у разных авторов. Это об- условлено, по-видимому, неоднородными критериями ди- агностики обострения и этиологической диагностики ин- фекции. По данным источников со строгой методологией исследования (исключение внебольничной пневмонии, определение положительной бактериологической культу- ры при титре колонизации 104 и выше), заболеваемость Chlamydia pneumoniae при обострении ХОБЛ достигает от 3 до 5%; в то время как заболеваемость Mycoplasma pneu- moniae и Legionella spp. оказывается еще ниже [7, 9, 55]. Микстинфекции (вирусы плюс бактерии) В настоящее время микстинфекции вызывают повышен- ный интерес как этиологические агенты обострений ХОБЛ. A.Papi и соавт. (2006 г.) показали, что значение ви- русных бактериальных и микстинфекций (вирусы плюс бактерии) в этиологической структуре обострений ХОБЛ равноценно [38]. Вместе с тем авторы подчеркивают, что наличие смешанной инфекции ассоциировано с большей тяжестью обострения, а именно степенью вентиляцион- ных нарушений и продолжительности госпитализации [38]. T.Wilkinson и соавт. (2006 г.) на выборке амбулаторных пациентов с обострением ХОБЛ продемонстрировали, что микстинфекция ассоциирована с более выраженным сни- жением объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), большей микробной нагрузкой и более выражен- ным системным воспалением [62]. Этиологическая диагностика обострений ХОБЛ По классическим канонам проведения АБТ до ее на- значения необходимо провести этиологическую диагно- стику с использованием топического материала (моча, кровь, ликвор, мокрота и т.п.) с последующим назначением антибиотиков широкого спектра действия и коррекцией терапии по результатам микробиологического исследова- ния. Вместе с тем рутинная этиологическая диагностика у пациентов с ХОБЛ проводится далеко не всегда, поскольку образцы мокроты не являются надежными, а серологиче- ские и молекулярные методы диагностики громоздки, до- рогостоящи и не всегда доступны [51]. Более распростра- ненным в настоящее время является стратификационный подход к АБТ, согласно которому пациент по совокупно- сти анамнестических, клинико-лабораторных и функцио- нальных характеристик относится к категории риска ин- фицирования полирезистентными возбудителями. Окраска мокроты по Граму и микробиологическое ис- следование мокроты являются традиционными, общедо- ступными, но не всегда приемлемыми методами этиологи- ческой диагностики обострений ХОБЛ, связанных с бакте- риальной инфекцией, по следующим причинам: Неоднократно демонстрировалось, что данные окраски мокроты по Граму и результаты ее микробиологическо- го исследования при обострении и стабильном течении ХОБЛ зачастую оказываются идентичными [23]. Иными словами, данные способы диагностики не позволяют дифференцировать патогенную и сапрофитную флору. Наиболее «типичные» для обострения ХОБЛ бактери- альные возбудители (H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneu- moniae) нередко плохо изолируются из спонтанно от- кашливаемой мокроты, приводя к ложноотрицатель- ным результатам. Так, в исследовании Т.Murphy и соавт. (2007 г.) показано, что у ряда пациентов с обострением ХОБЛ с культурологически негативной мокротой в тех же образцах мокроты обнаруживается штамм-специ- фическая ДНК H. influenzae [32]. Кроме того, авторы от- мечают, что H. influenzae часто ошибочно принимается за Haemofillus haemolyticus, как известно, не являющейся патогеном [32]. С учетом данных известных ограничений рекоменда- ции GOLD начиная с 2007 г. не включают в перечень обя- зательных при обострении ХОБЛ исследований микро- скопическое и микробиологическое исследование спон- танно откашливаемой мокроты [20]. Исключением служат пациенты с высоким риском полирезистентной бактери- альной инфекции и/или случаи неэффективности ини- циальной АБТ [20]. Гнойность мокроты Степень гнойности мокроты является важным, хоть и до известной степени субъективным, индикатором бактери- альной инфекции у пациентов с обострением ХОБЛ. В од- ном пилотном исследовании с участием 40 пациентов с обострением ХОБЛ значимо большее количество пациен- тов с мокротой гнойного характера имели бактериальную инфекцию дыхательных путей по сравнению с лицами со слизистой мокротой (77% по сравнению с 6%) [56]. Гной- ный характер мокроты имеет сильную корреляцию с бак- териальным титром и степенью нейтрофилии [58]. ПЦР-диагностика Диагностические панели ПЦР разрабатывались для воз- можности диагностики вирусной инфекции, причем для нескольких возбудителей одновременно. В референсной лаборатории комплексная ПЦР-диагностика спонтанно откашливаемой мокроты занимает всего 2-3 ч [8, 10, 19, 25, 40]. С помощью ПЦР-диагностики возможно определе- ние вирусов гриппа, аденовируса, парагриппа, респира- торного синциатиального вируса, метапневмовируса че- ловека, коронавируса или риновируса [8]. Прокальцитонин и C-реактивный белок Строго говоря, определение данных параметров систем- ного воспаления не относится к этиологической диагно- стике микробного агента. Так, прокальцитонин является белком-предшественником кальцитонина, синтезируемо- го в С-клетках щитовидной железы. Наличие бактериаль- ных токсинов является up-регулятором синтеза прокаль- льцитонина, ввиду чего его сывороточная концентрация повышается при бактериальной инфекции. Увеличение уровня прокальцитонина может способствовать приня- тию решения об инициации и безопасном прекращении АБТ у пациентов с инфекциями разных локализаций. В ме- таанализе P.Schuetz и соавт. (2012 г.) было показано, что ис- пользование прокальцитонинового теста для назначения АБТ было ассоциировано со снижением применения ан- тибиотиков без сопутствующего роста смертности или ко- личества случаев неэффективного лечения во всех типах отделений (амбулатория, реанимация и т.д.) и у пациентов с любым типом респираторной инфекции, в том числе с обострением ХОБЛ [46]. С другой стороны, в исследовании N.Soler и соавт. (2012 г.) с участием больных с обострением ХОБЛ прокальцитонин продемонстрировал низкую сте- пень корреляции с гнойностью мокроты, тогда как С-реак- тивный белок, напротив, коррелировал с нею [56]. Диагно- стическая ценность биомаркеров системного воспаления в терапии инфекционно-зависимых обострений ХОБЛ яв- ляется предметом активных научных исследований. Антибиотикотерапия при инфекционно-зависимом обострении ХОБЛ Использованию антибиотиков при обострениях ХОБЛ посвящены многочисленные плацебо-контролируемые и ретроспективные популяционные исследования, по ре- зультатам которых видно, что антибиотики улучшают кли- нический исход и должны применяться у многих лиц с об- острением ХОБЛ [4, 13, 35, 41, 43, 57, 61]. Показания Большинство рекомендаций указывает на необходи- мость антибиотикотерапии у пациентов с обострением ХОБЛ, имеющих признаки бактериальной инфекции, а также у лиц с тяжелым течением заболевания и обостре- ниями. Так, согласно GOLD по лечению обострений, АБТ рекомендуется у пациентов, требующих респираторной поддержки (неинвазивной или инвазивной), а также при обострении, связанном с повышенной гнойностью мок- роты и усилением одышки или увеличением объема про- дуцируемой мокроты [20]. Таким образом, действующие рекомендации охватывают больший круг показаний по сравнению с традиционными указаниями N.Anthonisen [4], Рис. 1. Схема назначения антибиотиков при обострении ХОБЛ у амбулаторных пациентов [48]. Обострение Легкое обострение Только 1 из 3 основных симптомов усиление одышки увеличение количества продуцируемой мокроты увеличение степени гнойности мокроты Среднетяжелое или тяжелое обострение Как минимум 2 из 3 основных симптомов усиление одышки увеличение количества продуцируемой мокроты увеличение степени гнойности мокроты Назначение антибиотиков необязательно Бронхолитики Симптоматическая терапия Динамическое наблюдение Отсутствие осложнений, факторов риска Возраст моложе 65 лет ОФВ1>50% должного Менее 3 обострений в год Отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний Наличие осложнений или 1 фактора и более Возраст старше 65 лет ОФВ1<50% должного 3 обострения и более в год Сердечно-сосудистые заболевания Макролид (азитромицин, кларитромицин) или Пероральный цефалоспорин (Цефаклор, Цефтибутен) или Доксициклин или Триметроприм/сульфаметоксазол При недавнем (в течение 3 мес) приеме антибиотиков - использова- ние альтернативного класса Фторхинолон (моксифлоксацин, гемифлоксацин, левофлоксацин) или Амоксициллин/клавуланат При наличии факторов риска P. aeuroginosa - ципрофлоксацин + посев мокроты При недавнем (в течение 3 мес) приеме антибиотиков* - использова- ние альтернативного класса Ухудшение состояния или отсутствие ответа на терапию в течение 72 ч Ревизия диагноза Повторная микроскопия и посев мокроты *Здесь и далее в рис. 2 - факторы риска инфекции P. aeruginosa: предшествовавшее использование антибиотиков (4 курса и более в течение последнего года); недавняя госпитализация (2 сут и более в течение последних 90 сут); верификация инфекции P. aeruginosa в ходе предыдущего обострения. Рис. 2. Схема назначения антибиотиков при обострении ХОБЛ у госпитализированных пациентов [48]. Среднетяжелое или тяжелое обострение Как минимум 2 из 3 основных симптомов Усиление одышки Увеличение количества продуцируемой мокроты Увеличение степени гнойной мокроты Наличие осложнений или 1 фактор и более Возраст старше 65 лет ОФВ1<50% от должного 3 обострения в год и более Сердечно-сосудистые заболевания Факторы риска P. aeruginosa* Да Нет Левофлоксацин 750 мг внутрь или внутривенно или Цефепим внутривенно или Цефтазидим внутривенно или Пиперациллин-тазобактам 4,5 г внутривенно каждые 6 ч Левофлоксацин 750 мг внутрь или внутривенно или Цефтриаксон внутривенно или Цефотаксим внутривенно или Ухудшение состояния или отсутствие ответа на терапию в течение 72 ч Ревизия диагноза Повторная микроскопия и посев мокроты не учитывающими наличие и тяжесть дыхательной недо- статочности. Эмпирический выбор антибиотика При обострении ХОБЛ выбор антибиотика опирается на упомянутый стратификационный подход. Клинико- функциональными характеристиками пациентов, относя- щими его к стратификационной категории высокого рис- ка, являются: пожилой возраст (старше 65 лет); тяжелые сопутствующие заболевания (недостаточность кровообращения, сахарный диабет, почечная недоста- точность, иммуносупрессия, химиотерапия); исходно тяжелое течение ХОБЛ с выраженными венти- ляционными нарушениями (с ОФВ1<50% должного) и/или частыми обострениями (2 и более в течение по- следнего года); АБТ в течение предшествующих 3 мес [5, 29, 63]. Пациен- ты, перенесшие госпитализации в течение последних 3 мес, принимающие системные глюкокортикостерои- ды, а также лица с персистенцией P. aeruginosa или имевшие P. aeruginosa-ассоциированное обострение в анамнезе, имеют повышенный риск обострения, связан- ного с синегнойной инфекцией [3, 18, 20, 52]. Ввиду того что наиболее типичными этиологическими факторами обострений ХОБЛ, ассоциированных с бакте- риальной инфекцией, у большинства пациентов являются influenzae, M. catarrhalis и S. pneumoniae наряду с P. aerugi- nosa и Enterobacteriaceae, у пациентов с дополнительными рисками эмпирически назначаемые антибактериальные препараты должны иметь активность в отношении данных агентов [5, 59], в идеале обладать пероральной лекарствен- ной формой и возможностью для 1-2-кратного приема в сутки. Антибактериальными препаратами, удовлетворяю- щими данным характеристикам, являются амоксицил- лин/клавуланат, азитромицин, кларитромицин, перораль- ные цефалоспорины (цефаклор, цефдиторен, цефподок- сим, цефтибутен) и респираторные фторхинолоны. Тра- диционно назначавшийся в качестве терапии 1-й линии амоксициллин в настоящее время в западных странах утратил свое значения из-за отсутствия активности в отно- шении продуцентов -лактамаз и пневмококка с множе- ственной лекарственной устойчивостью. Наиболее крупным отечественным исследованием, по- священным изучению уровня и структуры лекарственной устойчивости пневмококка в Российской Федерации стало исследование ПеГАС [1]. По его результатам, -лактамные ан- тибиотики сохраняют высокую антипневмококковую ак- тивность: так, в 2006-2009 гг. количество резистентных к пенициллину, амоксициллину (амоксициллину/клавулана- ту и амоксициллину/сульбактаму), цефиксиму, цефтибуте- ну, цефтриаксону и цефотаксиму не превышало 11, 0,4 (0,4 и 0,4) 6,8, 12,9 и 1% штаммов соответственно [1]. Наибо- лее высокую антипневмококковую активность продемон- стрировали респираторные фторхинолоны (левофлокса- цин, моксифлоксацин, гемифлоксацин): в 2006-2009 гг. все штаммы Streptococcus pneumoniae имели чувствительность к данным препаратам [1, 2]. Для удобства назначения антибактериальных препара- тов современные руководства применяют стратифика- ционный подход отдельно для амбулаторных (рис. 1) и госпитализированных (рис. 2) пациентов [48]. В классическом рандомизированном плацебо-контро- лируемом исследовании N.Anthonisen и соавт. (1987 г.) ан- тибиотикотерапия у 173 из 362 пациентов с обострением ХОБЛ приводила к клиническому улучшению, определяв- шемуся как разрешение симптомов без дополнительных вмешательств (68% по сравнению с 55%) [4]. Примечатель- но, что преимущество от назначения антибиотиков обна- руживалось наиболее часто у пациентов с тяжелым обост- рением (63% по сравнению с 43%) и не отмечалось у лиц с легким обострением [4]. Siempos и соавт. (2007 г.) в метаанализе 19 рандомизи- рованных исследований (7405 пациентов с обострением ХОБЛ) сравнивали эффективность макролидов (азитро- мицин, кларитромицин), фторхинолонов (левофлоксаци- на, моксифлоксацин и гемифлоксацин) и амоксицилли- на/клавуланата [53]. Авторы приходят к выводу, что меж- и внутриклассовый выбор антибиотика приводит к сопоста- вимым ближайшим результатам, включая разрешение при- знаков инфекционного процесса и улучшение клиниче- ских симптомов [53]. Рандомизированное клиническое исследование С.Llor и соавт. (2012 г.) продемонстрировало ряд краткосрочных и отсроченных преимуществ у амбулаторных пациентов, получавших по поводу обострения ХОБЛ амоксицил- лин/клавуланат [26]. В отличие от плацебо при назначе- нии амоксициллина/клавуланата клиническое улучшение к 10-м суткам отмечалось у 91% по сравнению с 81%, а у 74% - клиническое излечение (по сравнению с 60%). Среднее время до очередного обострения в группе амок- сициллина/клавуланата составляло 233 дня по сравнению со 166 днями в группе плацебо [26]. В упоминавшемся крупном популяционном исследова- нии R.Wilson и соавт. (2012 г.) сравнивается эффектив- ность моксифлоксацина и амоксициллина/клавуланата у амбулаторных пациентов с обострением ХОБЛ [63]. Дан- ное исследование включало пациентов с признаками тя- желого течения ХОБЛ (возраст старше 65 лет, наличие со- путствующих заболеваний, выраженные вентиляционные нарушения с ОФВ1<50%); первичной конечной точкой служило отсутствие клинического эффекта в ходе 8-не- дельного наблюдения за больными. Частота отсутствия клинического эффекта в группах моксифлоксацина и амоксициллина/клавуланата была сопоставима (21% по сравнению с 22% соответственно) [63], что позволяет счи- тать целесообразным назначение обоих препаратов у ам- булаторных пациентов со среднетяжелым обострением ХОБЛ при наличии клинических или соматических отяго- щающих факторов. Стоит отметить, что мощным фактором риска инфек- ции P. aeruginosa у пациентов с обострением ХОБЛ являет- ся потребность в респираторной поддержке. Так, S.Siripata- ravanit и соавт. (2012 г.) указывают, что 57,8% (22/38) об- острений ХОБЛ, нуждавшихся в искусственной вентиля- ции легких, были ассоциированы с грамнегативной фло- рой (P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis) [54]. В более ранней работе S.Ewig и соавт. (2000 г.) со- общают, что 30% обострений ХОБЛ, требовавших прове- дения искусственной вентиляции легких, были этиологи- чески связаны с Pseudomonas/Stenotrophomonas, причем 44% случаев Pseudomonas обладали множественной ле- карственной устойчивостью [14]. Также авторы подчерки- вают, что схема АБТ была изменена у 36% (11/31) по ре- зультатам микробиологического исследования эндоброн- хиального аспирата, а при повторном исследовании через 72 ч у 24% пациентов была отмечена персистенция микро- организма [14]. Данные наблюдения свидетельствуют о важности микробиологического скрининга у этой катего- рии пациентов во избежание формирования бактериаль- ной резистентности. Продолжительность антибиотикотерапии АБТ при обострении ХОБЛ в зависимости от выражен- ности клинического ответа на терапию обычно занимает от 3 до 7 сут. М.Falagas и соавт. (2008 г.) в метаанализе пока- зали, что АБТ продолжительностью 5 или 7 сут не имеет су- щественных различий в клинической эффективности [16]. Заключение и выводы Обострением ХОБЛ, согласно определению GOLD, на- зывают ухудшение симптомов заболевания продолжитель- ностью не менее 24 ч, по своей выраженности выходящее за рамки обычной суточной вариабельности, сопровож- дающееся как минимум одним из следующих явлений: 1) усиление и/или учащение приступов кашля; 2) увеличе- ние продукции и/или усиление гнойности мокроты; 3) усиление одышки. Большая часть обострений ХОБЛ ассоциирована с рес- пираторными инфекциями, чаще всего имеющими вирус- ную, бактериальную или смешанную этиологию. Назначение антибиотиков не является обязательным у па- циентов с легким обострением ХОБЛ (не требующим гос- питализации, оксигенотерапии или респираторной под- держки и сопровождающимся только 1 из 3 основных симп- томов обострения - усиление одышки, увеличение количе- ства продуцируемой мокроты или степени ее гнойности). У пациентов со среднетяжелым или тяжелым обостре- нием (2 основных симптома и более, показания к госпита- лизации) рекомендуется назначение антибиотиков. Алгоритм эмпирического назначения антибиотика при обострении ХОБЛ основывается на так называемом стра- тификационном подходе, согласно которому на основа- нии совокупной клинико-функциональной оценки выде- ляются группы пациентов, подверженных полирезистент- ным этиологическим агентам. Препаратами выбора у лиц со среднетяжелым обостре- нием ХОБЛ, не требующих госпитализации, являются амоксициллин/клавуланат или респираторные фторхи- нолоны. Рутинная этиологическая диагностика инфекционно- зависимого обострения ХОБЛ большинством авторов не рекомендуется. Микробиологическое исследование мок- роты может быть целесообразно у пациентов, имеющих высокие риски полирезистентной инфекции, а также при отсутствии ответа на первоначально назначенную АБТ. Также рекомендуется микробиологический мониторинг трахеобронхиального секрета у пациентов, получающих вентиляционную поддержку. В большинстве случаев продолжительность АБТ при об- острении ХОБЛ составляет от 3 до 7 сут в зависимости от эффективности ответа и тяжести заболевания.

Об авторах

Вера Юрьевна Батурова

ГБУЗ Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова Департамента здравоохранения г. Москвы

Email: verabaturova@gmail.com
врач анестезиолог-реаниматолог ГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова 119049, Россия, Москва, Ленинский пр-т, д. 8

Андрей Георгиевич Малявин

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова Минздрава России

Email: maliavin@mail.ru
д-р мед. наук, проф каф. фтизиатрии и пульмонологии лечебного фак-та ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1

Список литературы

Дополнительные файлы