Kupirovanie i profilaktika aritmiy s uchetom komorbidnoy patologii. In\"ektsionnyy Propanorm® - novyy preparat na rossiyskom rynke

Abstract

На конкретных клинических примерах О.Н.Миллер продемонстрировала типичные ошибки, возникающие в повседневной практике при выборе антиаритмического препарата (ААП).

Full Text

Т ема выбора антиаритмической терапии (ААТ) у ко- морбидных пациентов была продолжена в докладе профессора О.Н.Миллер. Коморбидность - сочетание у одного больного двух и/или более хронических заболева- ний, патогенетически взаимосвязанных или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от актив- ности каждого из них. На этапе первичной медицинской помощи лица с наличием одновременно нескольких забо- леваний являются скорее правилом, чем исключением, и выбор адекватной терапии в ряде случаев сопряжен с определенными сложностями. На конкретных клиниче- ских примерах О.Н.Миллер продемонстрировала типич- ные ошибки, возникающие в повседневной практике при выборе антиаритмического препарата (ААП). Клинический случай Пациентка 22 лет, жалобы на перебои в работе сердца, за- мирания, что сопровождается чувством страха, нехватки воздуха, «комка в горле», тревожными мыслями. Электрокар- диограмма (ЭКГ): зарегистрирована желудочковая экстраси- столия - ЖЭС (по Холтеровскому мониторированию ЭКГ - 12 456 ЖЭС). Эхокардиограмма: левое предсердие 37 мм, зад- няя стенка левого желудочка 10,5 мм, межжелудочковая пе- регородка 11 мм, фракция выброса (ФВ) 62%. Заболевания: пролапс митрального клапана, остеохондроз межпозвоноч- ных дисков, дискинезия желчевыводящих путей. По поводу нарушений сердечного ритма (НСР) назначен амиодарон 600 мг/сут на 14 дней, затем - поддерживающая доза 100 мг/сут. У больной развивается амиодарон- ассоциированное состояние, в данном случае тиреотокси- коз, что вызывает отмену амиодарона и проведение тирео- статической терапии. Какие выводы следует сделать из данного случая? Рис. 1. Тактика ведения больных с аритмиями. Если ГМЛЖ менее 14 мм, то Заболевание сердца отсутствует или минимально Пропафенон Соталол Флекаинид Пропафенон Соталол Амиодарон или катетерная аблация Примечание. ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина, ГМЛЖ - ги- петрофия миокарда левого желудочка. ESC Guidelines 2012; BHOA 2013. ESC Guidelines 2012. При назначении амиодарона пациенту с органическим заболеванием сердца и имеющим угрожающие жизни же- лудочковые аритмии необходимо помнить, что примене- ние данного препарата приводит к развитию «местного» гипотиреоза в сердечной мышце. И если планируется дли- тельная терапия, то необходимо проверить функцию щи- товидной железы. В 51% случаев применения амиодарона выявляется сопутствующая патология щитовидной желе- зы, т.е. амиодарон выявляет скрытую дисфункцию щито- видной железы. Амиодаронассоциированный гипотериоз или тиреотоксикоз возникает в 1-5% случаев. Общая ча- стота нежелательных эффектов (фотодерматоз, пигмент- ная кератопатия, пневмонит, гепатит, расстройства со сто- роны желудочно-кишечного тракта, неврологическая симптоматика и т.д.) при применении амиодарона колеб- лется от 17 до 70%. Если у пациента отсутствует заболева- ние со стороны сердечно-сосудистой системы или оно минимально, не стоит начинать лечение с амиодарона (рис. 1). Довольно распространенной ситуацией является соче- тание у пациента артериальной гипертензии (АГ) и фиб- рилляции предсердий (ФП). Алгоритм выбора ААП в этом случае показан на рис. 2. О.Н.Миллер обратила внимание, что и в данной клини- ческой ситуации амиодарон занимает последнюю пози- цию, уступая ААП IС класса пропафенону (Пропанорм®). Пропафенон занимает прочное место и в международных, и в российских рекомендациях, имеет высокую доказа- тельную базу (проведено 1592 исследования). АГ Амиодарон или катетерная аблация Рис. 2. Сохранение синусового ритма у пациентов с ФП и АГ. Гипертоническая болезнь ИАПФ, БРА, статины, -АБ Нет ГМЛЖ ГМЛЖ При разборе истории болезни пациента, страдающего АГ, алкогольным стеатозом и НСР (ЖЭС + персистирую- щая форма ФП) и получающего в качестве ААП амиода- рон, Ольга Николаевна привела новейшие данные ис- следования, подтверждавшие его гепатотоксичность (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4295889). Целью было определение связи между использованием ААП (пропафенон, хинидин, мексилетин, прокаинамид, амиодарон) и риском развития злокачественных ново- образований печени и внутрипеченочных желчных протоков (ЗНПВЖП). По итогам исследования амиода- рон был признан единственным значительным факто- ром риска развития ЗНПВЖП среди всех упомянутых Рис. 3. Купирование пароксизма ФП. Стратегия «таблетка в кармане» [1, 2]. 210 пациентов в возрасте от 18 до 74 лет. Продолжительность исследования 15 мес Пероральное применение пропафенона в ам- булаторных условиях в дозе 450-600 мг было безопасным (ТП от- мечено в 1 из 569 слу- чаев) и эффективным - восстановление сину- сового ритма состави- ло 94% (534 из 569 эпи- зодов). Через 2 ч ААП, впервые было сообщено о прямой связи между применением амиодарона и ЗНПВЖП. Сложность выбора ААП может возникнуть у врачей в случае возникновения пароксизма ФП у пациентов с ти- реотоксикозом, так как пациенты, зная о заболевании щи- товидной железы, отказываются от применения амиодаро- на. Однако в этом случае купировать ФП можно и нужно амиодароном, если есть показания. Вторым рекомендо- ванным в такой ситуации препаратом, присутствующим на российском фармацевтическом рынке, является пропафе- нон. В настоящее время он используются только как стра- тегия «таблетки в кармане», но к декабрю ожидается выход инъекционной формы препарата. Эффективность страте- гии «таблетка в кармане» была показана в исследовании (рис. 3). При сравнении эффективности амиодарона (внутри- венно), флекаинида (таблетки), пропафенона (внутривен- но, таблетки) при купировании ФП в промежутке до 8 ч лучшие результаты продемонстрировали препараты IС класса: 76% - пропафенон в таблетках, 75% - флекаинид в таблетках, пропафенон внутривенно против 57% амио- дарона внутривенно [3]. Таким образом, для восстановле- ния синусового ритма можно использовать и стратегию «таблетка в кармане», и внутривенное введение препаратов этого класса. Решая вопрос о выборе препарата для сохра- нения синусового ритма, О.Н.Миллер подчеркнула, что следует обратить внимание на то, что хотя амиодарон бо- лее эффективен в поддержании синусового ритма, чем со- талол, пропафенон, флекаинид или дронедарон, однако, учитывая токсический профиль, его следует использовать в случаях, когда другие ААП неэффективны или противо- показаны (1 А/С) [1, 2]. Антиаритмические эффекты пропафенона были про- анализированы в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследовании в 2015 г. [4], которое показало, что: Пропафенон обладает антиаритмическим эффектом как IC, так и II класса. 600 мг пропафенона, т.е. доза, показанная в современ- ных рекомендациях для кардиоверсии ФП, вызывает клинически значимую -блокаду. Однократная доза 600 мг также подходит для кардио- версии пароксизмальной ФП у больных со структур- ной болезнью сердца, поскольку -адреноблокаторы (-АБ) явно показаны при лечении ишемической бо- лезни сердца и сердечной недостаточности [4]. Вниманию слушателей профессор О.Н.Миллер предло- жила клиническую ситуацию, связанную с риском арит- мий сердца при хронической обструктивной болезни лег- ких (ХОБЛ). Применение глюкокортикостероидов и аго- нистов -адренорецепторов при терапии ХОБЛ способствует значительному риску ФП, наджелудочковых и желу- дочковых аритмий. Наиболее часто у лиц с ХОБЛ встреча- ется предсердная аритмия. Очаговая предсердная аритмия, как правило, не купируется аденозитрифосфатом, вагус- ными приемами и ЭС. При стабильной гемодинамике с це- лью урежения частоты сердечных сокращений у пациентов с ХОБЛ применяются верапамил, дилтиазем, -АБ, но в период обострения -АБ противопоказаны. Хорошим ку- пирующим эффектом обладают ААП IA, IC класса (пропа- фенон), поэтому появление в скором времени его инъек- ционной формы будет мощным подспорьем и врачам ско- рой помощи, и врачам приемных отделений. При наруше- ниях гемодинамики применяют электрическую кардио- версию (мощность разряда 50-100 Дж). В заключение доклада профессор О.Н.Миллер сделала выводы: Одним из наиболее противоречивых вопросов в кар- диологии является лечение аритмий! На сегодня целью ААТ должно быть не только и не столько устранение самой аритмии, сколько улучше- ние качества жизни пациента с гарантией безопасно- сти этого лечения. Отсутствие единого комплексного научного подхода к оценке коморбидности влечет за собой пробелы в кли- нической практике. Не может остаться незамеченным отсутствие комор- бидности в систематике заболеваний, представленных в Международной классификации болезней 10-го пе- ресмотра.