Actual aspects of rational pharmacotherapy in cardiology.Pros and cons fixed and arbitrary combinations of antihypertensive drugs

Full Text

П од рациональной фармакотерапией, в соответствии с определением Всемирной организации здравоохра- нения, понимается назначение пациентам лекарственных средств, соответствующих клинической ситуации, в дозах, отвечающих индивидуальным потребностям, на адекват- ный период времени и по наименьшей стоимости для пациентов и общества [1]. Выбор лекарственного препарата является одним из ключевых в сфере рациональной фармакотерапии и вклю- чает несколько последовательных этапов [1-3], которые проходит каждый врач при выборе терапии: - выбор группы препаратов; - выбор препарата внутри группы; - выбор препарата с конкретным названием (ориги- нальный препарат или генерик); - выбор конкретного генерика. К основным критериям, определяющим выбор лекарст- венного препарата, относятся его эффективность и безопасность. Значимым критерием, определяющим при- верженность пациента назначенной врачом лекарствен- ной терапии, особенно при необходимости длительного приема (например, антигипертензивной терапии), являет- ся ценовая доступность лекарственного препарата. Коморбидность С лекарственной безопасностью на сегодняшний день тесно связана и проблема ХХI в. - коморбидность. В связи с совершенствованием диагностических возможностей уже сложно говорить о наличии у пациента одного заболе- вания - в большинстве клинических случаев присутствует сопутствующая патология. Коморбидность (от лат. со - вместе + morbus - болезнь) - наличие дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно помимо текущего заболевания и всегда отличается от него. Проблема коморбидности в последнее десятилетие широко изучается в различных аспектах у разных категорий пациентов [4-8]. К основным причинам коморбидности относятся: анатомическая бли- зость пораженных болезнью органов; единый патогенети- ческий механизм нескольких болезней; временная при- чинно-следственная связь между болезнями; одна болезнь как осложнение другой. К этим причинам целесообразно отнести еще одну: болезнь как осложнение лекарственной терапии другой болезни [8]. В качестве примера можно привести широко используе- мый в кардиологической практике тиазидный диуретик гидрохлоротиазид. В феврале 2012 г. Управление по конт- ролю пищевых продуктов и лекарственных средств США на основании анализа полученных сведений о безопасно- сти препарата приняло решение о внесении новых пред- остережений в инструкцию по медицинскому примене- нию гидрохлоротиазида. Так, в послерегистрационном пе- риоде появилась информация о том, что гидрохлороти- азид может вызывать острую транзиторную миопию и острую закрытоугольную глаукому. Симптомы развития этих нежелательных побочных реакций включают сниже- ние зрения, боль в глазах и могут развиваться через не- сколько часов или недель после начала применения пре- парата. Необходимо помнить о существующем риске раз- вития полной утраты зрения при несвоевременном или неадекватном лечении закрытоугольной глаукомы, поэто- му в ряде случаев для купирования данного осложнения лекарственной терапии может потребоваться проведение хирургического вмешательства [9, 10]. Изменения со стороны органа зрения могут часто отме- чаться при приеме амиодарона: в эпителии роговицы воз- никают микроотложения (пигментная кератопатия), со- стоящие из сложных липидов, включая липофусцин, они Вопросы лечения Таблица 1. Антигипертензивная терапия в профилактике инсульта [15] Препарат Исследование Снижение риска развития инсульта, % Нифедипин ГИТС ACTION [16] 22 Нитрендипин SYST-EUR (Systolic Hypertension in Europe) [17, 18] 42 Лозартан LIFE [19] 25 Кандесартан SCOPE [20] 28 Индапамид PATS [21] 29 Индапамид/периндоприл PROGRESS [22] 43 Амлодипин/периндоприл ASCOT [23] 23 обычно ограничены областью зрачка, не требуют прекра- щения лечения и исчезают после отмены препарата. Одна- ко на фоне терапии амиодароном отмечались и случаи развития неврита зрительного нерва/зрительной нейро- патии. Поскольку неврит зрительного нерва может приво- дить к слепоте, то при появлении нечеткости зрения или снижении остроты зрения рекомендуется провести пол- ное офтальмологическое обследование, включая офталь- москопию, оптическую когерентную томографию сетчат- ки и зрительного нерва, фундоскопию, и в случае выявле- ния неврита зрительного нерва прекратить прием амиода- рона [10, 11]. Вместе с тем изменения со стороны органа зрения относятся к числу не самых серьезных проблем, связанных с приемом амиодарона - одновременно одного из самых эффективных антиаритмических средств и са- мых небезопасных лекарственных препаратов. В 51% слу- чаев применения амиодарона выявляется сопутствующая патология щитовидной железы, т.е. амиодарон выявляет скрытую дисфункцию щитовидной железы. Амиодароно- ассоциированный гипотиреоз или тиреотоксикоз возни- кает в 1-5% случаев. Общая частота нежелательных эф- фектов (фотодерматоз, пигментная кератопатия, пневмо- нит, гепатит, расстройства со стороны желудочно-кишеч- ного тракта, неврологическая симптоматика и т.д.) при применении амиодарона колеблется от 17 до 70% [7]. Кро- ме этого, увеличивается число сообщений о развитии у па- циентов DRESS-синдрома (лихорадка, сыпь, эозинофилия, аденопатия, гепатит, интерстициальная нефропатия, ле- гочный фиброз) [12, 13]. Лекарственная терапия может не только способствовать развитию коморбидных состояний, но и, напротив, пред- отвращать их развитие. В качестве одного из наиболее на- глядных примеров можно привести выраженный профи- лактический эффект антигипертензивной терапии в пред- отвращении развития мозгового инсульта. Рис. 1. Предпочтительные комбинации антигипертензивных препаратов (ESH/ESC, 2013) [14]. Диуретики -Адреноблокаторы Мозговой инсульт является третьей по частоте причи- ной смерти (после ишемической болезни сердца и онко- логических заболеваний) в мире. В рекомендациях Евро- пейского общества по изучению гипертонии/Европейско- го общества кардиологов (ESH/ESC) 2013 г. для профилак- тики мозгового инсульта рекомендуют использовать лю- бую из 5 современных групп антигипертензивных препа- ратов [14], однако анализ результатов целого ряда исследо- ваний (табл. 1) свидетельствует, что наибольшее снижение риска развития мозгового инсульта отмечается при моно- терапии нитрендипином или комбинированной терапии (индапамид + периндоприл). Другие антигипертен- зивные препараты ИАПФ Примечание. Зеленые сплошные линии - предпочтительные ком- бинации, зеленые пунктирные линии - целесообразные комбина- ции (с некоторыми ограничениями), черные пунктирные линии - возможные, но менее изученные комбинации, красная сплошная линия - нерекомендуемая комбинация. Нитрендипин на сегодняшний день является единствен- ным блокатором медленных кальциевых каналов, обладаю- щим доказанным церебропротективным действием. В со- ответствии с рекомендациями Американской ассоциации инсульта (American Stroke Association, 2011) нитрендипин является препаратом первого выбора для профилактики вторичных инсультов. Нитрендипин предупреждает воз- никновение и прогрессирование цереброваскулярной па- тологии и когнитивных расстройств, особенно при ран- нем включении его в схему лечения. Появление на российском фармацевтическом рынке препарата нитрендипина - Нитримед® (PRO.MED.CS Praha a.s., Чешская Республика) да- ет возможность оптимизировать профилактику церебро- васкулярной патологии у больных артериальной гипертен- зией (АГ). Перспективным представляется в этом плане комбинированная терапия Нитримед® + индапамид. Выбор антигипертензивного препарата с позиций рациональной фармакотерапии Рассмотрим этапы выбора лекарственного препарата с позиций рациональной фармакотерапии на примере вы- бора диуретика для моно- и комбинированной терапии АГ. этап. Выбор группы антигипертензивных препаратов: диуретики БРА Антагонисты кальция Эксперты ESC считают, что лечение АГ можно начинать с любого антигипертензивного препарата 5 основных групп. В рекомендациях США (Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure - JNC 7) было отмечено, что первым препаратом для лечения АГ должен быть ди- уретик, если нет специальных показаний для других анти- гипертензивных препаратов [24]. Авторы рекомендаций JNC 8 настаивают на продолжении применения антиги- пертензивных схем у пациентов в рамках требований и ал- горитмов прежних рекомендаций JNC 7, подтвердивших клиническую эффективность. Так, в JNC 8 отмечается, что у пациентов с АГ (за исключением негроидной расы) в каче- стве стартовой терапии следует применять тиазидные (и ти- азидоподобные) диуретики, блокаторы кальциевых каналов (БКК), ингибиторы ангиотензинпреврающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА), а в популяции негроидной расы стартовую антигипертен- зивную терапию следует проводить с применением тиази- дных (и тиазидоподобных) диуретиков или БКК [25, 26]. Диуретики в США в 1997-2012 гг. являются наиболее ис- пользуемой группой антигипертензивных препаратов (число пациентов, принимающих диуретики, увеличилось с 24 до 30%, в то время как применение БКК сократилось с 27 до 18%) [27]. При проведении комбинированной антигипертензив- ной терапии наиболее предпочтительными являются ком- бинации (рис. 1) диуретика с ИАПФ или БРА с селектив- ным БКК, а также комбинации ИАПФ+БКК, БРА+БКК [14]. Достаточно часто развитие АГ может быть следствием увеличения сердечного (минутного) объема сердца вслед- ствие возрастания внутрисосудистого объема жидкости (обусловленного задержкой натрия в организме), что яв- ляется патогенетическим основанием для применения ди- уретиков в качестве антигипертензивных препаратов. Ди- уретики занимают особое место среди 5 основных групп, поскольку они применяются при лечении АГ значительно дольше [28-31], чем другие антигипертензивные препара- ты, а именно с конца 1950-х годов. Диуретики объединяют несколько подгрупп препаратов с разным механизмом действия. Тиазидные и тиазидопо- добные диуретики с учетом особенностей их ренальных эффектов можно условно разделить на два поколения. I поколение включает производные бензотиадиазина (гид- рохлоротиазид, бендрофлуметиазид, политиазид и др.) и хлорталидон, II поколение - производные хлорбензамида (индапамид, ксипамид и др.) и квиназолинона (метола- зон). В инструкции петлевого диуретика торасемида от- мечена возможность применения малых доз препарата (2,5 мг) для лечения АГ, но в рекомендациях по лечению АГ указания о возможности использования торасемида для регулярного лечения АГ на сегодняшний день отсутствуют [14, 25, 32]. этап. Выбор препарата внутри группы: индапамид В рекомендациях ESH/ESC 2013 г. [14] выбор диуретика для лечения АГ ограничен 3 препаратами: гидрохлороти- азид, хлорталидон и индапамид. В Российской Федерации возможности выбора диуретика для лечения АГ ограничи- ваются в основном 2 препаратами: гидрохлоротиазидом и индапамидом, поскольку хлорталидон присутствует толь- ко в составе нескольких комбинированных препаратов. Материалы метаанализа, представленные на Европей- ском конгрессе по АГ в июне 2009 г., указывают на недоста- точную антигипертензивную активность гидрохлоротиази- да [33]. На фоне монотерапии гидрохлоротиазидом в дозах, превышение которых не рекомендуется (12,5-25 мг), по ре- зультатам суточного мониторирования артериального дав- ления (АД) отмечался явно недостаточный антигипертен- зивный эффект гидрохлоротиазида в сравнении с другими классами препаратов как по систолическому, так и по диа- столическому АД, что позволило авторам поставить под со- мнение возможность использования гидрохлоротиазида для монотерапии в качестве препарата первой линии для лечения АГ. Тиазидоподобный диуретик индапамид, синтезирован- ный в 1974 г., до настоящего времени избежал критики [29, 30]. Индапамид относится к тиазидоподобным диуре- тикам, обладает натрийуретическим действием, характер- ным для всех тиазидных диуретиков, и дополнительными вазодилатирующими свойствами [34, 35]. Натрийуретическое действие индапамида осуществ- ляется в кортикальном отделе нефрона - проксимальном отделе дистального канальца, а также, возможно, в прокси- мальном отделе канальцев. Антигипертензивный эффект индапамида обусловлен, с одной стороны, натрийуретиче- ским действием, которое устраняет перегрузку сосудистой стенки натрием и уменьшает ее гиперреактивность к раз- личным вазопрессорным агентам (катехоламинам, ангио- тензину II и др.), с другой - прямым сосудорасширяющим действием благодаря блокированию медленных кальцие- вых каналов в гладкомышечных клетках сосудистой стен- ки, повышению синтеза простациклина в сосудистой стен- ке и простагландина Е2 в почках и подавлению синтеза эн- дотелийзависимого сосудосуживающего фактора [36-40]. Следовательно, индапамид наряду со свойствами клас- сического тиазидного диуретика обладает и свойствами БКК, что благодаря «двойному» механизму реализации ан- тигипертензивного эффекта и предопределяет его более высокую эффективность и органопротекцию при АГ [28-31]. Было проведено большое число международных и оте- чественных клинических исследований по оценке антиги- пертензивной эффективности, органопротективных свойств и влияния на риск развития осложнений диурети- ка индапамида в монотерапии и в комбинации с другими антигипертензивными препаратами, в основном с ИАПФ [41-44] и антагонистами кальция [45, 46]. Индапамид практически не оказывает влияния на экскре- цию калия, уровни глюкозы, холестерина и мочевой кисло- ты в крови. Метаболическая безопасность и высокая эф- фективность применения индапамида в обычной (2,5 мг) и в ретардированной форме (1,5 мг), в том числе и у проблемных пациентов - с АГ и сахарным диабетом типа 2, метабо- лическим синдромом и у пациентов пожилого возраста - подтверждена результатами международных и российских исследований NESTOR [47, 48], PROGRESS [22], ADVANCE [49], HYVET [50], МИНОТАВР [51], АРГУС-2 [52], ЭПИГРАФ [42, 43] и ряда других. В исследовании PATS [53] отмечено, что в группе пациен- тов, принимавших индапамид, частота повторных нару- шений мозгового кровообращения была на 29% ниже в сравнении с группой плацебо. В исследовании PROGRESS [22] достоверное снижение вероятности развития повтор- ного инсульта на 43% было получено только в группе паци- ентов, принимавших индапамид в дозе 2,5 мг в комбина- ции с периндоприлом, в то время как в группе монотера- пии периндоприлом достоверного снижения риска ин- сульта не отмечалось. Изучение затратной эффективности применения анти- гипертензивных препаратов позволяет выявлять их эконо- мические преимущества. Так, при ретроспективном фар- макоэкономическом анализе нескольких крупных рандо- мизированных клинических исследований: LIVE [54], TOHMS [55], PRESERVE [56], NESTOR [47, 48] - индапамид показал лучшие коэффициенты затратной эффективно- сти в сравнении с наиболее часто назначаемыми антиги- пертензивными препаратами из разных классов в оценке не только степени снижения АД, но и регресса гипертро- фии левого желудочка и микроальбуминурии. Таким образом, индапамид, имеющий самый лучший ме- таболический профиль среди диуретиков, доказанные ор- ганопротективные свойства и благоприятно влияющий на прогноз, сохраняет прочные позиции как в моно-, так и в комбинированной терапии АГ [29-31, 57, 58]. этап. Выбор препарата с конкретным названием (оригинальный препарат или генерик): генерик Наиболее обсуждаемым этапом в последние десятиле- тия является вопрос выбора между оригинальным препа- ратом и генериком, содержащими в своей основе одно и то же действующее вещество [2, 3, 8, 59-63]. Диаметраль- но противоположные мнения по этому вопросу в сочета- нии с противоречиями мирового фармацевтического рынка, как и всей мировой экономики, позволяют рас- сматривать эту дилемму если не вечной, то актуальной еще на протяжении достаточного длительного проме- жутка времени. Международное непатентованное наименование, кото- рым сегодня уверенно пользуются при составлении нор- мативно-правовой базы, а также среди некоторых пред- ставителей фармацевтического бизнеса, отнюдь не являет- ся критерием взаимозаменяемости лекарственных препа- ратов [2, 3, 8]. К общепринятым доказательствам эквивалентности лекарственных препаратов относятся [59, 64]: сравнение фармацевтической эквивалентности (тесты на растворимость in vitro); сравнение фармакокинетической эквивалентности (из- учение биоэквивалентности на здоровых добровольцах); сравнение терапевтической эквивалентности. Представляется обоснованной точка зрения Российского кардиологического общества о необходимости прове- дения для наиболее часто используемых генериков ограниченных, но строго спланированных научных ис- следований их терапевтической эквивалентности [1, 59, 60, 64-66]. Понятие эквивалентности является одним из важней- ших, но далеко не единственным критерием качества при сравнении генериков с оригинальными препаратами. Формальные требования для производства не только гене- риковых, но и оригинальных лекарственных препаратов должны быть сходными и соответствовать принципам и Рис. 2. Фармакоэкономическая эффективность использова- ния генерика индапамида Индап® в сравнении с обычной и ретардированной лекарственной формой оригинального препарата (Арифон® и Арифон® ретард) [94]. правилам надлежащей производственной практики (Good Manufacturing Practice - GMP) [2, 8]. Целью генериков является не замена или вытеснение оригинальных препаратов с фармацевтического рынка, а повышение доступности лекарственного обеспечения для всех слоев населения. Сегодня в большинстве развитых стран генерические лекарства превратились из «золушки» фармацевтического рынка в его важнейшую составляю- щую [61, 63]. Значение генериков заключается прежде все- го в том, что они приносят пользу обществу при меньших затратах, чем в случае применения оригинальных препа- ратов. В отчете, опубликованном Ассоциацией производи- телей и дистрибьюторов генериков США, отмечено, что с 2005 г. генерики позволили США сэкономить 1,68 трлн дол. Так, в 2005 г. применение генериков сократило траты американских пациентов на 87 млрд дол. США, а в 2014 - более чем на 254 млрд дол. США [67]. Поэтому, выбирая «генерик» при ответе на вопрос «Ориги- нальный препарат или генерик?», необходимо подчеркнуть, что речь идет о фармацевтически, фармакокинетически и те- рапевтически эквивалентном оригинальному препарату ге- нерике, произведенном в соответствии со стандартами GMP. этап. Выбор конкретного генерика: Индап® Выбор конкретного генерика обусловлен тем, что на се- годняшний день Индап® (PRO.MED.CS Praha a.s., Чешская Республика) является единственным генериком индапами- да, который соответствует всем требованиям, предъявляе- мым к качественным генерикам [59-61, 65, 66]: производится на территории Евросоюза на современ- ном производстве, сертифицированном в соответствии со стандартами GMP и ISO (International Organization for Standardization); зарегистрирован в 20 странах, в том числе в 6 странах Ев- росоюза; имеет подтверждение био- и терапевтической эквива- лентности обеим формам оригинального препарата; имеет большую доказательную базу зарубежных и отече- ственных исследований. Терапевтическая эквивалентность генерика Индап® в сравнении с обычной (Арифон®) и ретардной формой (Арифон ретард®) оригинального препарата доказана в многоцентровом российском исследовании [68, 69], про- веденном в соответствии с дизайном, рекомендованным Всероссийским научным обществом кардиологов/Россий- ским кардиологическим обществом для проведения сравнительных клинических исследований оригинально- го препарата и генерика [1, 59]. На фоне монотерапии Индапом, Арифоном и Арифо- ном ретард целевые уровни АД были достигнуты у 50,0%, 54,5% и 46,7% пациентов соответственно, тогда как комби- нированная терапия (с добавлением лизиноприла в дозе 10 мг) способствовала увеличению частоты нормализации АД: 82,8%, 87,5% и 76,7% соответственно. Достоверных от- личий в отношении регистрации побочных явлений по каждому изучаемому препарату и, следовательно, перено- симости и безопасности терапии этими препаратами вы- явлено не было [68, 69]. Результаты исследования позволили заключить, что «на- значение в повседневной клинической практике препара- та Индап®, для которого, наряду с хорошими данными по биоэквивалентности, имеются также объективные доказа- тельства терапевтической эквивалентности оригинально- му препарату, можно считать вполне оправданным, если врач выбирает для лечения артериальной гипертензии ин- дапамид» [69]. Успешный опыт использования препарата Индап® в Рос- сии в течение 20 лет, данные широкомасштабных про- ектов с длительным наблюдением пациентов, проведен- ным практически во всех регионах РФ и других странах [8, 28, 30, 41, 46, 59, 62, 65, 66, 68-90], свидетельствуют о его метаболической нейтральности, наличии органопротек- тивных свойств и высокой антигипертезивной эффектив- ности, в том числе и у проблемных пациентов (с АГ и са- харным диабетом типа 2, метаболическим синдромом, у пациентов пожилого возраста). О высокой эффективно- сти применения качественных генериков для лечения АГ, как в виде монотерапии, на примере генерического препа- рата индапамида - Индап®, так и в составе комбинирован- ной терапии, свидетельствуют результаты открытого мно- гоцентрового проспективного исследования под эгидой Национального общества профилактической кардиоло- гии ПЕРСПЕКТИВА [2, 3, 8, 15, 62, 91-98]. Стоимость лекарственного препарата. Безусловно, стоимость лекарственного препарата должна прини- маться во внимание, но она никогда не должна домини- ровать над эффективностью, переносимостью и безопас- ностью у конкретного больного. Терапия Индапом до- ступна большинству пациентов России (средняя стои- мость - около 3 руб./сут), она в 3 раза дешевле, чем лече- ние оригинальным препаратом. Наличие полной инфор- мации о качестве производства генерика, его фармацев- тической, фармакокинетической и терапевтической эк- вивалентности оригинальному препарату делают об- основанным проведение фармакоэкономического ана- лиза для определения экономических преимуществ гене- рика (рис. 2). Комбинированная антигипертензивная терапия В соответствии с современным подходом к терапии АГ многим больным уже на старте лечения показана комби- нированная антигипертензивная терапия [14, 32]. Комби- нацию двух антигипертензивных препаратов в низких до- зах назначают пациентам с высоким или очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, т.е. наличием у них поражений органов-мишеней, метаболического син- дрома, сахарного диабета, ассоциированных клинических состояний, 3 дополнительных факторов риска и более [14, 32, 99, 100]. Комбинации 2 антигипертензивных препаратов делят на рациональные (эффективные), возможные и нера- циональные. К преимуществам рациональных комбина- ций (в том числе и на старте лечения) относят тот факт, что в большинстве случаев назначение препаратов с раз- ными механизмами действия позволяет, с одной сторо- ны, добиться целевого уровня АД у большего числа боль- ных, а с другой - минимизировать количество побочных эффектов. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД [99, 100]. Произвольная комбинация антигипертензивных препаратов или фиксированная комбинация? В настоящее время существует две стратегии комбини- рованной терапии: применение произвольной (нефикси- рованной) комбинации 2 препаратов и фиксированных комбинаций (ФК) в 1 таблетке, причем каждая стратегия имеет свои положительные и отрицательные стороны [101, 102]. Несомненным преимуществом применения ФК является сокращение принимаемых пациентом таблеток и соответ- ствующее повышение приверженности пациентов лече- нию [99-107]. Так, в метаанализе 15 исследований, вклю- чавших суммарно более 32 тыс. пациентов, в котором про- водились сравнения применения ФК в сравнении с комби- нацией тех же компонентов в виде отдельных препаратов, была отмечена большая приверженность пациентов к ан- тигипертензивной терапии при использовании ФК. Вме- сте с тем не было отмечено значимых различий в достиже- нии целевого уровня АД и частоты побочных эффектов [108]. Другим плюсом ФК является исключение использования нерациональных комбинаций. В то же время не все ФК яв- ляются оптимальными. В нашей стране наиболее часто на- значаемыми ФК являются разные комбинации ИАПФ (или БРА) с тиазидным диуретиком гидрохлоротиазидом. Воз- можна ситуация, когда больному, получающему ФК ИАПФ (или БРА) и диуретика, для достижения целевого уровня АД может потребоваться повышение дозы ИАПФ (БРА); при этом в большинстве случаев нежелательно повышение до- зы гидрохлоротиазида, вызывающего метаболические расстройства. Таким образом, применение ФК с гидрохло- ротиазидом не исключает возможности развития при дли- тельном приеме у пациентов гипокалиемии и гиперурике- мии [109-113]. В этой связи важным преимуществом ком- бинации ИАПФ и индапамида является метаболическая нейтральность. ФК нитрендипин 20 мг + эналаприл 10 мг основана на ре- зультатах исследования SYST-EUR (Systolic Hypertension in Europe). Однако в этом исследовании у пациентов с изоли- рованной систолической АГ базовый препарат нитренди- пин применялся в широком диапазоне доз 10-40 мг, а при необходимости для достижения целевого уровня АД ком- бинировался с эналаприлом 5-20 мг и/или гидрохлороти- азидом 12,5-25 мг [17, 18]. В инструкции по применению данной ФК указан режим дозирования - не более 1 таблет- ки в сутки. Соответственно, у части больных применение только данной ФК не позволит достичь целевого уровня АД и потребует дополнительной терапии. Этот недостаток ФК может быть в определенной степе- ни преодолен созданием нефиксированных комбинаций, содержащих 2 препарата в 1 блистере, что позволит осу- ществлять гибкий подход к дозированию [114]. Еще один минус ФК и соответственно плюс произволь- ных комбинаций - это достаточно ограниченный набор ФК на сегодняшний день, не обеспечивающий полную за- мену произвольным комбинациям. Это наглядно демон- стрирует американское исследование, в котором проана- лизированы врачебные назначения пациентам в 2012 г.: более чем 848 тыс. пациентов с АГ, дислипидемией и са- харным диабетом была назначена монотерапия - лишь 3 (15%) из 20 наиболее часто назначаемых препаратов до- ступны в виде ФК, а из назначенных более 568 тыс. пациен- тов комбинаций лекарственных препаратов в виде ФК до- ступно 9 (45%) из 20 наиболее назначаемых [115]. При использовании ФК существует вероятность на- значения ненужного компонента в начале терапии. Кроме этого фиксированность доз составляющих компонентов в 1 таблетке ФК ограничивает возможность лечащего врача подобрать оптимальные для пациента дозы каждого ком- понента. В идеальной ситуации стоимость ФК ниже стоимости каждого из компонентов в отдельности. Однако стоимость ФК в отличие от монопрепаратов не регламентируется Го- сударственным реестром цен [116] на жизненно необхо- димые и важнейшие лекарственные препараты, поэтому в экономической ситуации, сложившейся в течение послед- него года в нашей стране, стоимость качественных ФК ста- ла выше по сравнению со стоимостью отдельных компо- нентов. Например, доступная для пациентов в реалиях эко- номического кризиса стоимость препарата Индап® позво- ляет в рамках комбинированной терапии с качественным европейским генериком периндоприла (Перинева®) сни- зить стоимость антигипертензивной терапии на 30% в ме- сяц по сравнению с ФК, содержащими индапамид [31, 91]. На сегодняшний день препарат Индап® имеет близкое к оптимальному соотношение эффективности, безопасно- сти и ценовой доступности, что позволяет использовать его в амбулаторно-поликлинической практике как для мо- нотерапии, так и в составе комбинированной терапии с другими антигипертензивными препаратами для эффек- тивного лечения АГ и достижения целевого уровня АД.

About the authors

D. I Trukhan

Omsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: dmitry_trukhan@mail.ru
644099, Russian Federation, Omsk, ul. Lenina, 12

Yu. M Pozdnyakov

Moscow Regional Cardiological Center

140180, Russian Federation, Moscow Region, Zhukovsky, ul. Frunze, d. 1

References

Supplementary files