Легкие и умеренные когнитивные нарушения: актуальные вопросы диагностики и лечения на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи

Полный текст

Когнитивные функции - КФ (лат. cognitio - познание) - высшие мозговые функции: память, внимание, психомоторная координация, речь, гнозис, праксис, счет, мышление, ориентация, планирование и контроль высшей психической деятельности. С помощью КФ осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним: восприятие, обработка и анализ информации; ее запоминание и хранение; обмен информацией, построение и осуществление программы действий. Соответственно, под когнитивными нарушениями (КН) понимается снижение памяти, умственной работоспособности и других КФ по сравнению с исходным уровнем (индивидуальной нормой) [1]. Проблемы когнитивных расстройств (КР) изначально рассматривались в рамках понятий «слабоумие» и «деменция», представляющих наиболее выраженные, тяжелые КН, сопровождающиеся выраженной дезадаптацией в повседневной жизни. Однако возможные вмешательства на этой стадии КР практически неэффективны, поэтому в настоящее время наряду с тяжелыми нарушениями выделяются предшествующие им - легкие (ЛКН) и умеренные КН (УКН) [2]. При ЛКН пациенты осознают снижение когнитивных способностей по сравнению с исходным уровнем и выражают беспокойство по этому поводу, однако показатели диагностических психометрических шкал остаются в пределах среднестатистической возрастной нормы или отклоняются незначительно. ЛКН не вызывают затруднений в повседневной жизни, даже в наиболее сложных ее формах; не обращают на себя внимания окружающих и находят свое отражение лишь в ощущениях пациента и его возможных жалобах [2, 3]. УКН представляют собой моно- или полифункциональные КР, выходящие за рамки возрастной нормы, но не ограничивающие самостоятельности и независимости пациента и не приводящие к дезадаптации в повседневной жизни. УКН не только отражаются в жалобах больного, но и уже обращают на себя внимание окружающих и могут препятствовать наиболее сложным формам интеллектуальной активности [2-4]. Распространенность УКН среди пожилых лиц составляет 12-17% [2, 5, 6], а среди пациентов неврологического профиля может достигать 44% [7]. Медико- социальное значение КН наряду с их высокой распространенностью определяется их последствиями: снижением работоспособности пациентов и ограничением общественных трудовых ресурсов; снижением бытовой и социальной адаптации пожилых больных; меньшей эффективностью профилактических и лечебных мероприятий, сопутствующих заболеваний и заболеваний, способствующих развитию КН; снижением качества и продолжительности жизни; значимыми материальными затратами для пациента и его семьи, а также общества в целом. КН, таким образом, представляют собой мультидисциплинарную проблему, в решение которой вовлечены не только неврологи и психиатры, но и терапевты, кардиологи, гериатры и другие специалисты. На сегодняшний день основой системы оказания медицинской помощи является первичная медико-санитарная помощь (ПМСП). Взрослому населению ПМСП оказывается врачами первого контакта: терапевтами, участковыми терапевтами и врачами общей практики (семейными врачами). Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами. Одним из основных направлений реформирования ПМСП является переход к организации ПМСП по принципу семейного врача (врача общей практики). Это предполагает значительное расширение функций, выполняемых врачом первого контакта. Основным действующим лицом становится врач общей практики (семейный врач), оказывающий населению многопрофильную амбулаторную медицинскую помощь. Объем лечебно-диагностических манипуляций, которые обязан выполнять врач общей практики, очень разнообразен и позволяет расширить объемы медицинской помощи при неврологической, хирургической патологиях, эндокринных заболеваниях, болезнях ЛОР-органов, патологии глаз, урологических и кожных заболеваниях, что приводит к изменению структуры амбулаторного приема, оптимизирует использование консультаций узких специалистов. В этой связи именно врач первого контакта становится основной фигурой в выявлении у пациента КН. Ранняя диагностика КН предполагает наличие у врача первого контакта настороженности в отношении этого вида неврологических расстройств, особенно при работе с пациентами с факторами риска (ФР) нарушений высших мозговых функций. Наряду с наличием общепринятых ФР в настоящее время продолжается активное изучение влияния и других факторов [4, 8-15]. Основные ФР представлены в таблице. Нарушение КФ тесно связано с возрастом больных и ассоциируется с разными заболеваниями. Особенно часто нарушения КФ встречаются при цереброваскулярных заболеваниях [16], черепно-мозговой травме [17], депрессии [18, 19], сахарном диабете [20], артериальной гипертензии (АГ), хронической сердечной недостаточности и других сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ) [21-24]. В этой связи первоочередной задачей врача первого контакта являются рекомендации, направленные на устранение ФР развития КН, и соответствующая лекарственная терапия имеющихся у пациента заболеваний и состояний: АГ, дислипидемии, сахарного диабета, анемии и др. Нормализация артериального давления (АД) - одно из наиболее эффективных направлений профилактики развития и прогрессирования КР у больных АГ на этапе оказания ПМСП. Риск развития КР значимо снижается у пациентов с АГ, получающих регулярную антигипертензивную терапию и адекватно контролирующих АД. В исследованиях PROGRESS - Perindopril pROtection aGainst REcurrent Stroke Study (комбинация ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла и тиазидоподобного диуретика индапамида в дозе 2,5 мг) и SYST-EUR - Systolic Hypertension in Europe (в качестве антигипертензивного средства использовался антагонист кальция нитрендипин) продемонстрирован выраженный профилактический эффект антигипертензивной терапии в отношении развития КР [25-27]. Особенно наглядно это было показано в исследовании SYST-EUR, где применение нитрендипина достоверно снижало частоту развития деменции на 50% по сравнению с плацебо [26-28]. В соответствии с критериями Международной классификации болезней 10-го пересмотра для постановки диагноза умеренных КР необходимо наличие жалоб пациента на повышенную утомляемость при выполнении умственной работы, снижение памяти, внимания или способности к обучению, которые не достигают степени деменции, имеют в основе органическую природу и не связаны с делирием. Необходимо отметить, что в качестве патологических симптомов не рассматриваются следующие жалобы: «не помню, зачем пришел в комнату», «не могу вспомнить фамилию политика (певца, актера), которого хорошо знал» [1, 6, 29, 30]. Жалобы больного, и/или его родственников, или ближайшего окружения (последнее предпочтительнее, поскольку самооценка пациентом состояния своих КФ не всегда объективна) на снижение памяти или уменьшение умственной работоспособности являются основанием для проведения нейропсихологического обследования. На этапе оказания ПМСП нейропсихологическое исследование на уровне врача первого контакта может быть ограничено простыми скрининговыми шкалами, такими как Краткая шкала оценки психического статуса - КШОПС (Mini-Mental State Examination - MMSE), тест рисования часов, Монреальская когнитивная шкала [31-33]. Результаты Всероссийской программы исследований эпидемиологии и терапии КР в пожилом возрасте (ПРОМЕТЕЙ) позволяют рекомендовать КШОПС и тест рисования часов для широкого применения в практической деятельности не только неврологов, но и врачей других специальностей [34]. На этапе первичной специализированной медико-санитарной помощи курацию пациента осуществляет врач-невролог. Для уточнения диагноза часто требуются динамическое наблюдение за больным и повторные клинико-психологические обследования с использованием клинических шкал, которые содержат описания наиболее типичных когнитивных, поведенческих и функциональных симптомов, характерных для ранних стадий болезни Альцгеймера (БА) и других нейрогериатрических заболеваний, - Клиническая рейтинговая шкала деменции и Общая шкала нарушений. При необходимости проводится углубленное клиническое и инструментальное обследование больного с целью выявления причины нарушений: начальных признаков нейродегенеративного процесса, сосудистой мозговой недостаточности, других неврологических заболеваний. Изменения КФ при соматической патологии, прежде всего при заболеваниях сердца и сосудов, приводят к ухудшению психологического статуса, качества жизни и приверженности пациентов лечению и существенно ухудшают результаты терапии, вторичную профилактику и в итоге - прогноз заболевания и жизни этих больных. Именно поэтому выявление и последующее лечение нарушений КФ становятся существенным компонентом вторичной профилактики пациентов с ССЗ [21]. В этой связи в арсенале врача первого контакта целесообразно иметь эффективный лекарственный препарат с ноотропными и нейропротекторными свойствами и благоприятным профилем безопасности. Таким препаратом можно по праву считать разработанный в ФГБНУ «НИИ фармакологии им. В.В.Закусова» оригинальный дипептидный препарат Ноопепт® (этиловый эфир N-фенилацетил-L-пролилглицина), ноотропные и нейропротективные свойства которого продемонстрированы в большом количестве экспериментальных [35-50] и клинических исследований [22-24, 51- 69]. Отличительной особенностью препарата является комплексное воздействие на основные механизмы защиты нейронов от повреждающих факторов. Результаты фундаментальных исследований, проведенных в последние десятилетия, обусловливают целесообразность рассмотрения патогенеза патологических изменений нервной системы и, соответственно, восстановления нарушенных функций с учетом процессов нейропластичности - фундаментального механизма аллостатической адаптации структур нервной системы к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды. Особую роль в модуляции нейропластических процессов играют нейротрофические факторы (НТФ) - физиологически активные полипептиды, регулирующие рост и дифференцировку нейронов в процессе филогенеза, а также способствующие формированию новых синаптических связей в постнатальном периоде [70]. В настоящее время установлена важная роль НТФ в патогенезе нейродегенеративных заболеваний и восстановлении функций при сосудистых и травматических поражениях нервной системы [71]. В работах нобелевского лауреата R.Levi-Montalcini [72, 73] отмечено, что гибель клеток нейрональной популяции может быть связана со сниженным уровнем НТФ, а их экзогенная поддержка или стимуляция эндогенного продуцирования фармакологическими средствами может открыть обещающие подходы терапии. К числу наиболее изученных НТФ относятся фактор роста нервов - NGF (Nerve Growth Factor) и НТФ BDNF (Brain-derived Neurotrophic Factor), относящиеся к подсемейству нейротрофинов. У взрослых НТФ выполняют нейропротективную функцию. Клинические аспекты НТФ связывают с участием в модуляции процессов адаптации, памяти и обучения. Установлено, что дефицит НТФ в гиппокампе имеет место не только при развитой БА, но и на этапе мягких КР, предшествующих переходу в это заболевание [74, 75]. В этой связи необходимо отметить ряд экспериментальных исследований, в которых показано влияние Ноопепта на экспрессию НТФ и обоснована целесообразность применения препарата в качестве средства предотвращения перехода мягких КН в БА и лечения начальных форм этого заболевания. При изучении влияния Ноопепта на экспрессию РНК НТФ NGF и BDNF в мозге крыс отмечено, что в гиппокампе экспрессия матричных РНК обоих изученных нейротрофинов усиливается уже при однократном введении препарата. В условиях длительного введения Ноопепта не только не развивается толерантность по этому эффекту, но и, напротив, имеет место дополнительное усиление нейротрофического действия, что может играть роль в реализации нейроресторативных процессов [43]. Представление о том, что увеличение экспрессии НТФ под влиянием ноотропного препарата выражено в гиппокампе, находится в полном соответствии с представлениями о значении синтеза нейротрофинов в гиппокампе как фактора, определяющего эффективность КФ, особенно в процессах консолидации и отсроченного извлечения следа памяти [74, 75]. В другом экспериментальном исследовании при длительном введении Ноопепта на фоне усиления экспрессии матричных РНК BDNF было отмечено снижение в гиппокампе крыс митогенактивируемых протеинкиназ, являющихся важным фактором амилоидогенеза и отложения t-белков в мозговой ткани [46]. Кроме того, важную роль в реализации нейропротекторного действия Ноопепта играют холинопозитивное действие и влияние на глутамат-кальциевую эксайтотоксичность. Известно, что избыточное высвобождение глутамата при ишемии и повреждениях головного мозга (ГМ), избыточном образовании свободных радикалов, сильных и/или продолжительных воздействиях стрессовых факторов, умственном и эмоциональном перенапряжении, интоксикациях (в том числе при употреблении алкоголя и курении) приводит к накоплению кальция внутри клетки и реализации токсических эффектов, приводящих к нарушению работы нейронов. Ноопепт® даже в очень низкой концентрации (10-7 М) блокирует кальциевые каналы мембраны нейрона, ослабляет токсические эффекты глутамата и препятствует чрезмерному накоплению кальция в клетках. Ноопепт® также оказывает антиоксидантное действие, что имеет важное значение как при сосудистых, так и дисметаболических и нейродегенеративных нарушениях работы центральной нервной системы. В экспериментальных исследованиях показано, что Ноопепт® обладает противовоспалительной активностью, за счет чего уменьшает неблагоприятную роль провоспалительных интерлейкинов (интерлейкин-1b, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли a) в патогенезе нейродегенеративных заболеваний. Ноопепт® также можно отнести к «сосудистым ноотропам» - он улучшает реологические свойства крови, обладая антиагрегационными, фибринолитическими, антикоагулянтными свойствами, повышает антиагрегационный потенциал стенки сосудов - что приводит к улучшению кровоснабжения ГМ и способствует ранней реперфузии очага церебральной ишемии. Нейропротективное действие Ноопепта подтверждено в экспериментальных исследованиях на разных моделях повреждения ГМ и проявляется как в повышении устойчивости мозговой ткани к повреждающим воздействиям (травма, гипоксия, электросудорожное, токсическое), так и в ослаблении степени повреждения нейронов мозга. Ноопепт® уменьшает объем очага поражения на тромботической модели инсульта и предупреждает гибель нейронов под действием нейротоксических концентраций глутамата и свободно-радикального кислорода. За счет усиления выработки антител к b-амилоиду и ослабления его токсичности, модуляции ацетилхолиновых рецепторов (преимущественно никотинового типа) и многокомпонентного нейропротективного действия, повышения экспрессии BDNF и NGF в коре и гиппокампе Ноопепт® может быть эффективен для профилактики прогрессирования БА на ее начальной (доклинической) стадии. Описанный комплексный механизм нейропротективного действия Ноопепта обусловливает наличие выраженного ноотропного действия. Препарат способствует восстановлению памяти и других КФ, нарушенных в результате разных повреждающих воздействий - травма мозга, локальная и глобальная ишемия, пренатальные повреждения (алкоголь, гипоксия). Как в экспериментальных, так и в ряде клинических исследований показано, что Ноопепт® облегчает не только процессы первоначальной обработки информации, ее фиксации и консолидации, но и ее извлечения. Это отличает препарат от других ноотропов, которые преимущественно влияют на начальные фазы обработки информации [51, 52, 54, 56, 59]. Препарат изучен у взрослых с нарушениями памяти, внимания и другими КР, возникшими после черепно-мозговой травмы, при органических заболеваниях ГМ сосудистого и травматического генеза, хронической цереброваскулярной недостаточности, дисциркуляторной энцефалопатии, после перенесенного инсульта [54, 57, 58, 60, 63-65]. Результаты этих исследований подтверждают полученные в эксперименте данные о наличии у Ноопепта не только ноотропного, но и легкого стимулирующего (активирующего), антиастенического, анксиолитического, вегетонормализующего действия. Установлено, что в терапевтических дозах препарат отличается хорошей переносимостью и не вызывает стимулирующего и седативного действия, бессонницы и инсомнии [54, 59]. В ходе многоцентрового рандомизированного сравнительного клинического исследования было проведено изучение эффективности и безопасности Ноопепта у больных с ЛКН при органических заболеваниях ГМ сосудистого и травматического генеза по сравнению с пирацетамом [52]. Уменьшение нарушений внимания и памяти при применении Ноопепта отмечалось со 2-4-й недели терапии, что проявлялось как в результатах целенаправленного тестирования, так и в общении и эффективности повседневной деятельности. Влияние Ноопепта на нарушения КФ проявлялось в статистически достоверной редукции показателей шкал MMSE, BPRS, CCSE, начиная с 3-й недели терапии. Достоверная положительная динамика, свидетельствующая о ноотропном эффекте Ноопепта, отмечалась, начиная со 2-3-й недели терапии по всем показателям BCRS у больных с органическим эмоционально-лабильным (астеническим) расстройством сосудистого генеза; у пациентов с посткоммоционным синдромом - по способности концентрироваться и считать, кратковременной памяти на текущие события, долговременной памяти на прошлое. Эффективность Ноопепта, оцененная по показателю выраженности заболевания к концу курса лечения по шкале CGI - Clinical Global Impression Scale (Шкала общего клинического впечатления), достоверно превосходила результативность пирацетама у пациентов с органическим эмоционально-лабильным расстройством. Терапия Ноопептом приводила к более быстрой редукции психопатологических признаков (по шкале оценки выраженности симптоматики) по сравнению с пирацетамом - что свидетельствует о большей выраженности антиастенического и анксиолитического эффектов. Также Ноопепт® оказывал более выраженное вегетонормализующее действие. Важно отметить, что Ноопепт® характеризовался более благоприятным профилем безопасности по сравнению с пирацетамом (применение пирацетама характеризовалось большей частотой, выраженностью и спектром нежелательных явлений, в которых у больных преобладали эффекты, связанные с избыточным стимулирующим действием препарата, а также соматовегетативные нарушения). В многоцентровом клиническом исследовании НОВАТОР (Ноопепт® в терапии умеренных когнитивных расстройств) под руководством академика Н.Н.Яхно показана эффективность Ноопепта у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией 1 и 2-й степени атеросклеротического и гипертонического генеза и УКН. По результатам проведенного исследования показано положительное влияние терапии Ноопептом на КФ обследованных больных: внимание, память, нейродинамические функции, что подтверждает достоверное улучшение общего балла по КШОПС (MMSE), показателя теста рисования часов, а также показателей теста категориальных ассоциаций. Применение Ноопепта характеризовалось хорошей переносимостью, нарастающим эффектом и сбалансированным действием, что позволяет обоснованно рассматривать Ноопепт® в качестве ноотропного препарата для симптоматической терапии больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения [58]. У пациентов, перенесших ишемический инсульт и имевших умеренные КР, включение Ноопепта в комплексную терапию (антигипертензивными, антиагрегантными, гипохолестеринемическими средствами) приводило к более выраженному улучшению показателей шкалы MMSE по сравнению с контрольной группой, получавшей только стандартную терапию [65]. Общая оценка эффективности терапии, согласно шкале общего клинического впечатления об изменении GCIC, в группе лечения Ноопептом соответствовала умеренному улучшению, в то время как в контрольной группе динамики по этой шкале выявлено не было. Терапия Ноопептом хорошо переносилась, случаев досрочного прекращения терапии не зарегистрировано. При изучении эффективности Ноопепта при КР сосудистого генеза у пациентов молодого возраста (16-45 лет), страдавших АГ 2-й степени или эссенциальной артериальной гипотензией (ЭАГ), показано, что длительное применение препарата (в течение 2 мес, 2 раза в год - весна, осень) приводило к улучшению КФ в виде нарастания среднего балла по когнитивным тестам. Общее число пациентов с клиническими проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии уменьшилось на 44,5% в группе больных АГ и на 52,5% - в группе пациентов с ЭАГ [63]. Опыт применения Ноопепта для коррекции КН у больных с ССЗ позволяет рекомендовать Ноопепт® в качестве препарата 1-й линии патогенетической терапии заболеваний, требующих назначения ноотропов, в том числе у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Эффект Ноопепта у больных c ССЗ проявляется в улучшении таких КФ, как мышление, внимание и кратковременная память, и в сочетании «мягкого» стимулирующего, анксиолитического эффекта и вегетонормализующего действия без нарушения сна. С учетом безопасного терапевтического профиля препарата, отсутствия синдрома «отмены» и неблагоприятного взаимодействия с другими лекарственными препаратами он может использоваться у больных разного возраста с мягкими КР, на фоне соматической сердечно-сосудистой патологии и может хорошо сочетаться с базисной терапией этих пациентов [21, 22]. КН в настоящее время рассматриваются большинством экспертов как частично курабельное состояние [1-3]. Хотя возможности этиотропной и патогенетической терапии заболеваний и состояний, сопровождающихся КН, часто ограничены, симптоматическая терапия в большинстве случаев способна уменьшить выраженность имеющихся расстройств и тем самым улучшить качество жизни пациентов и их родственников, продлить время активной самостоятельной деятельности. Наибольшие перспективы имеют ранняя диагностика и терапия ранних стадий когнитивной недостаточности на этапе оказания ПМСП, когда пациент еще в значительной степени сохраняет навыки самостоятельной жизни. Разнообразный объем лечебно-диагностических манипуляций и расширение объемов медицинской помощи, оказываемых врачами на этапе ПМСП, предполагает включение в арсенал лекарственных средств, используемых врачами первого контакта, отечественного препарата с ноотропными и нейропротективными свойствами, подтвержденными в экспериментальных и клинических исследованиях, - Ноопепта.

Об авторах

Дмитрий Иванович Трухан

ГБОУ ВПО Омский государственный медицинский университет Минздрава России

Email: dmitry_trukhan@mail.ru
д-р мед. наук, доц., проф. каф. внутренних болезней и поликлинической терапии ГБОУ ВПО ОмГМУ 644099, Россия, Омск, ул. Ленина, д. 12

Андрей Львович Мазуров

БУЗОО Клиническая офтальмологическая больница им. В.П.Выходцева

Email: mazurovandrej@yandex.ru
канд. мед. наук, доц., врач-кардиолог БУЗОО КОБ им. В.П.Выходцева 644024, Россия, Омск, ул. Лермонтова, д. 60

Список литературы

Дополнительные файлы