Glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus

Full Text

С егодня в мире насчитывается уже 415 млн пациен- тов с установленным диагнозом сахарный диабет - СД (рис. 1), и на долю СД типа 2 приходится от 85 до 90% всех выявляемых случаев заболевания [1]. Только в Рос- сии СД болеют более 10 млн человек. Клинические по- следствия заболевания, ведущие к ранней инвалидиза- ции и высокой смертности пациентов, хорошо известны - это поздние сосудистые осложнения диабе- та. Так, СД типа 2 является ведущей причиной развития терминальной почечной недостаточности, потери зре- ния у людей работоспособного возраста и нетравмати- ческой ампутации нижних конечностей; смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД типа 2 составляет 70-80%. Важно отметить, что при впервые диагностированном СД типа 2 сосудистые осложнения уже наблюдаются прак- тически у 1/2 больных. Хроническая гипергликемия как ведущий фактор развития поздних осложнений заболева- ния требует оптимального лечения с достижением целе- вых метаболических показателей с момента дебюта СД типа 2. Однако на практике достижение и длительное под- держание нормального уровня глюкозы в крови больных является достаточно сложной задачей. Поэтому серьез- ность этой острейшей медико-социальной проблемы усу- губляется не только стремительным ростом числа боль- ных СД, но и ухудшением гликемического контроля: боль- шинство пациентов в разных странах мира, в том числе и в России, не достигают рекомендованных терапевтиче- ских целей. Основным приоритетом лечения является ин- дивидуальный подход к каждому пациенту с учетом дли- тельности заболевания, мотивированности пациента, на- личия и тяжести сосудистых осложнений и сопутствую- щих заболеваний. На рис. 2 представлены данные по уве- личению риска развития сосудистых осложнений на фо- не СД типа 2 [2]. Рис. 2. Влияние гипергликемии у пациентов с СД типа 2 на развитие сосудистых осложнений СД типа 2. Увеличение риска Количество раз Инсульт Транзиторная ишемическая атака Ишемическая болезнь сердца Коронарная смерть Нефатальный инфаркт миокарда Сердечная недостаточность Ампутация нижней конечности 2-4 2-6 2 2-3 2 2-3 15-40 Международная федерация клинической химии (Inter- national Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Me- dicine - IFCC) определяет гликозилированный гемоглобин (HbA1с) как наиболее стойкий и достоверный критерий, характеризующий состояние углеводного обмена. Опре- деление HbA1с признано Всемирной организацией здраво- охранения необходимым методом обследования для оценки компенсации СД и рекомендовано к использова- нию при постановке диагноза. Как показало глобальное Рис. 1. Распространенность СД в мире. Рис. 3. Снижение ежегодного риска развития осложнений СД типа 2 при снижении уровня НbА1с. Уменьшается риск При снижении HbA1c на 1% Микроангиопатии на 37% Катаракты на 19% Необходимости ампутации нижних конечностей на 43% Острого инфаркта на 16% (p=0,052) Сердечной недостаточности на 16% международное исследование UKPDS (UK Prospective Dia- betes Study), снижение уровня HbA1c на 1% у пациентов с СД типа 2 сопровождается снижением ежегодного риска раз- вития осложнений (рис. 3) [3]. К сожалению, большинство пациентов с СД типа 2 конт- ролируют уровень глюкозы нерегулярно и, чаще всего, только утром натощак [4]. Однократный анализ гликемии не может отражать в полной мере все суточные колебания глюкозы, не говоря уже о колебаниях глюкозы за 90-120 дней. В табл. 1 представлены результаты соответ- ствия уровня HbA1с средним значениям гликемии. Согласно рекомендациям Американской ассоциации клинических эндокринологов (ААСЕ) 2016 г., уровень НbА1с используется достаточно широко в клинической практике [5]. Тест на HbA1с в настоящее время используется с целью контроля эффективности лечения СД, оценки качества его контроля и - в комплексе с определением глике- мии натощак и тестом толерантности к глюкозе - для его диагностики. В норме уровень HbA1с не превышает 4-6%. При СД он может повышаться в 2-3 раза. Общей смертности на 6% (p=0,44) Самоконтроль уровня глюкозы в крови (самоконт- роль гликемии - СКГ) с помощью портативных глюкомет- ров широко известен как неотъемлемый компонент пол- ноценного управления диабетом, позволяющего пациен- там эффективно контролировать концентрацию глюкозы в крови [6, 7]. AACE в 2016 г. предлагает следующие реко- мендации пациентам с СД типа 2 в зависимости от вида получаемой терапии (табл. 2) [8]. Для точности получаемых результатов, и, как следствие, адекватной оценки медицинского эффекта лечения диа- бета, первоочередным требованием к современным глю- кометрам является точность измерения при СКГ. DIN EN ISO 15197:2003 - признанный стандарт Международной организации по стандартизации (ISO), в котором приво- дятся требования к техническим характеристикам глю- кометров для СКГ, например, в отношении точности [9]. Точность - это близость показаний глюкометра к истин- ной концентрации глюкозы в крови. Под истинной кон- центрацией глюкозы понимается концентрация, изме- ренная эталонным лабораторным методом. Согласно стандарту точности для глюкометров ISO 15197:2003, ес- ли истинная концентрация глюкозы в крови (измеренная эталонным методом) составляет менее 4,16 ммоль/л, то концентрация глюкозы, измеренная глюкометром, не должна отклоняться от истинной более чем на 0,83 ммоль/л. А если истинная гликемия по эталону более или равна 4,16 ммоль/л, то гликемия, полученная с помо- щью глюкометра, не должна отклоняться более чем на 20%. В новой версии стандарта ISO 15197, опубликован- ной в 2013 г., предложены более жесткие критерии мини- мальной точности для глюкометров: 95% и более резуль- татов измерений глюкометра должны находиться в пре- делах ±0,83 ммоль/л результатов, соответствующих про- цедуре измерения производителя, при концентрациях глюкозы менее 5,55 ммоль/л и в пределах ±15% при кон- центрациях глюкозы 5,55 ммоль/л и более [10]. Чтобы по- лучить знак соответствия стандартам качества и безопас- Таблица 1. Соответствие HbA1c среднесуточному уровню глюкозы плазмы за последние 3 мес [8] HbA1c, % CCГП, ммоль/л HbA1c, % ССГП, ммоль/л HbA1c, % ССГП, ммоль/л HbA1c, % ССГП, ммоль/л 4 3,8 8 10,2 12 16,5 16 22,9 4,5 4,6 8,5 11,0 12,5 17,3 16,5 23,7 5 5,4 9 11,8 13 18,1 17 24,5 5,5 6,2 9,5 12,6 13,5 18,9 17,5 25,3 6 7,0 10 13,4 14 19,7 18 26,1 6,5 7,8 10,5 14,2 14,5 20,5 18,5 26,9 7 8,6 11 14,9 15 21,3 19 27,7 7,5 9,4 11,5 15,7 15,5 22,1 19,5 28,5 Примечание. ССГП - среднесуточный уровень глюкозы плазмы. Таблица 2. Рекомендации AACE 2016 по частоте самоконтроля для пациентов с СД типа 2 и гестационным СД Тип СД и вид терапии Рекомендации по самоконтролю СД типа 2 на инсулине/ сульфонилмочевине/глинидах Рекомендован структурированный самоконтроль Для пациентов на интенсивной инсулинотерапии: натощак, перед основными приемами пищи, перед сном и периодически в 3 ч ночи Пациенты на терапии базальным инсулином + таблетированные препараты: минимум натощак и перед сном Пациенты, получающие базальный инсулин и 1 инъекцию прандиального инсулина или двухфазный инсу- лин: натощак и перед инъекциями прандиального/двухфазного инсулина, а также периодически в другое время (перед сном, перед основными приемами пищи, 3 ч ночи). Дополнительные измерения перед фи- зической нагрузкой, вождением и другими событиями, связанными с повышенным риском гипогликемии СД типа 2 на препаратах с низким риском гипогликемии Ежедневный самоконтроль не рекомендован Периодический структурированный самоконтроль (перед основными приемами пищи и перед сном) для мотивации пациентов в отношении соблюдения здорового образа жизни и рационального питания Контроль НbА1с 1 раз в год при его целевом значении Гестационный СД Пациенты, не получающие инсулин: натощак и через 1 ч после приемов пищи Пациенты, получающие инсулин: натощак, перед основными приемами пищи и через 1 ч после основных приемов пищи Таблица 3. Характеристики участников исследования Число пациентов n=106 Пол, n (%) Женщины 60 (57) Мужчины 46 (43) Тип диабета, n (%)a Тип 1 8 (8) Тип 2 90 (85) Тип неясен 2 (2) Нет диабета 6 (6) Возраст, годы (средний диапазон) 57,9 (18-84) Раса, n (%) Белая/европеоид 87 (82) Черная/афроамериканцы 10 (9) Американские индейцы/жители Аляски 2 (2) Другие 7 (7) Длительность заболевания, n (%)b 1-3 мес 2 (2) 4-6 мес 2 (2) 7-12 мес 1 (1) 13 мес-2 г 5 (5) 3-5 л 11 (11) 6-10 л 25 (25) >10 л 54 Частота ежедневного мониторинга, n (%)b (54) >4 12 (12) 4 13 (13) 3 19 (19) 2 20 (20) 1 23 (23) <1 10 (10) Не измеряют 3 (3) aПроценты могут в сумме отличаться от 100% из-за округления; bтолько для испытуемых с диабетом, n=100. ности Европейского союза (CE), производители прибо- ров для измерения уровня глюкозы в крови в Европе должны представить доказательство соответствия своей продукции стандарту ISO. Тем не менее, опубликованное в 2010 г. качественное исследование показало, что более 40% исследованных систем не соответствуют критериям минимальнои точности стандарта ISO [7]. В исследовании N.Dunne, M.Viggiani, S.Pardo и соавт. [11] была произведена оценка точности 5 систем контроля гликемии. Исследователи производили единичное взятие крови из пальца каждого испытуемого и тестировали все 5 систем контроля уровня глюкозы в крови: Contour Plus® - CP (Bayer HealthCare LLC, Diabetes Care, Tarrytown, NY, USA*), Accu-Chek® Active - ACA (Roche Diagnostics, Indi- anapolis, IN, USA), Accu-Chek® Performa - ACP (Roche Diag- nostics, Indianapolis, IN, USA), FreeStyle Freedom™ - FF (Ab- bott Diabetes Care, Inc, Alameda, CA, USA) и OneTouch® SelectSimple™ - OTSS (LifeScan, Inc., Milpitas, CA, USA) непо- средственно при взятии крови из пальца испытуемого, каждый раз протирая палец в промежутках между тестами систем. Второй и третий образцы крови, взятые из пальца каждого испытуемого, собирались в микропробирки, со- держащие антикоагулянт литий-гепарин, и модифициро- вались, чтобы получить концентрации глюкозы в необхо- димом диапазоне. Образцы модифицированной крови также тестировались 5 системами. В дальнейшем получен- ные показатели сопоставлялись с данными лабораторного анализатора глюкозы (YSI Life Sciences, Inc., Yellow Springs, OH, USA). В табл. 3 представлены основные характеристики участ- ников исследования. Оценка точности исследуемых систем проводилась путем сравнения средних абсолютных относительных погрешностей относительно результатов анализатора (табл. 4). Анализ основного конечного результата пока- зывает, что система контроля уровня глюкозы крови СР имеет статистически значимую более низкую среднюю абсолютную относительную разность (MARD), чем остальные системы по всему протестированному диапа- зону глюкозы крови (27-460 мг/дл (1,5-25,5 ммоль/л). В высоком диапазоне глюкозы крови [>180 мг/дл (>10,0 ммоль/л)] СР имел статистически значимую более низкую MARD, чем все остальные системы контроля Таблица 4. Оценка точности исследуемых систем измерения гликемии CP ACA ACP FF OTSS MARD (%) p MARD (%) p MARD (%) p MARD (%) p MARD (%) p Все образцы По всему диапазону (YSI 27-460 мг/дл) [1,5-25,5 ммоль/л]; n=314) 3,34 нп 5,83 <0,0001 4,85 <0,0001 15,32 <0,0001 10,70 <0,0001 Низкий (YSI≤80 мг/дл) [≤4,4 ммоль/л]; n=93) 3,42 нп 6,38 <0,0001 4,18 0,0475 17,73 <0,0001 13,32 <0,0001 Средний (81-180 мг/дл [4,5-10,0 ммоль/л]); n=108) 3,35 нп 5,42 <0,0001 4,48 0,0494 14,11 <0,0001 8,99 <0,0001 Высокий (YSI [>180 мг/дл [>10,0 ммоль/л]; n=113) 3,26 нп 5,70 0,0006 5,90 <0,0001 14,14 <0,0001 9,79 <0,0001 Немоди- фициро- ванные образцы По всему диапазону (YSI 45-460 мг/дл) [2,5-25,5 ммоль/л]; n=105) 2,95 нп 3,95 0,0579 4,55 <0,0010 14,31 <0,0001 6,68 <0,0001 Примечание: нп - неприменимо. *Подразделение Bayer Diabetes Care было приобретено компанией Panasonic Healthcare Holdings, в результате чего в 2016 г. была образова- на компания Ascensia Diabetes Care. Таблица 5. Анализ Согласованной номограммы ошибок Паркс для результатов системы контроля сахара в крови Система измерения Число результатов в зонах сетки ошибок Зона А Зона В Зоны С, D и Е CP 313/314 (99,7%) 1/314 (0,3%) 0/314 (0%) ACA 308/314 (98,1%) 6/314 (1,9%) 0/314 (0%) ACP 312/314 (99,4%) 2/314 (0,6%) 0/314 (0%) FF 296/314 (94,3%) 18/314 (5,7%) 0/314 (0%) OTSS 296/314 (94,3%) 18/314 (5,7%) 0/314 (0%) сахара в крови. В низком [≤80 мг/дл (≤4,4 ммоль/л)] и среднем [81-180 мг/дл (4,5-10,0 ммоль/л)] диапазонах глюкозы крови MARD у СР был ниже, чем у остальных протестированных систем и, за исключением АСР, стати- стически значимо ниже. MARD-анализ только немодифицированных образцов показал, что по всему обследованному диапазону [45-460 мг/дл (2,5-25,5 ммоль/л)] MARD у СР был ниже, чем у остальных систем мониторинга и, за исключением АСА, статистически значимо ниже, чем у всех остальных приборов. Применение точных систем контроля гликемии может помочь пациентам с СД использовать полученные данные для принятия более информированных решений о методи- ке их лечения [3, 5-7, 11]. Анализ MARD является полезным для сравнения точности нескольких измерительных при- боров в одиночном исследовании. Для оценки клиническо- го влияния неточных результатов измеренной гликемии был применен анализ Согласованной номограммы Паркс. В данном исследовании все результаты систем мониторин- га были в зоне А или зоне В Согласованной номограммы ошибок Паркс, при этом большинство из них - в зоне А по всем группам. Нужно отметить, что максимальный процент результатов, находящихся в зоне А, отмечен у глюкометра СР (табл. 5). Зона А в Согласованной номограмме Паркс указывает на отсутствие эффекта на клиническое действие, а зона В означает изменения в клиническом действии, не оказывающие или оказывающие небольшое влияние на клинический результат. В зоны C, D или E ни одного резуль- тата не попало, наличие результатов означало бы измене- ния в клиническом действии, оказывающие все более серь- езное влияние на клинический результат. Таким образом, оценка точности глюкометров разного модельного ряда может ответить на вопрос, какие системы (модели глюкометров) гарантируют пациенту с СД пра- вильность полученных результатов.

About the authors

A. S Ametov

Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barri- kadnaia, d. 2/1

N. A Chernikova

Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: nachendoc@yandex.ru
125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barri- kadnaia, d. 2/1

References

Supplementary files