Сочетанная терапия неврастении в общей медицинской практике

Аннотация

В ходе проведенного пилотного сравнительного исследования получены достоверные данные о том, что включение поливитаминного комплекса в комплексную терапию неврастении способствует уменьшению тяжести психопатологических симптомов.

Полный текст

Проблема лечения астенических состояний является одной из самых трудных в работе как психиатра, так и врача общей практики. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) состояния, основным проявлением которых является астения, рассматриваются в рубриках «Неврастения» (F48.0), «Психастения» (F48.8) и «Органическое эмоционально- лабильное (астеническое) расстройство» (F06.6). Другие астенические расстройства, выделенные в классификации, включают: «Синдром усталости после вирусной инфекции» (G93.3), «Недомогание и утомляемость» (R53) и «Переутомление» (Z73.0). Частота встречаемости данной патологии достаточно высока и колеблется в общемедицинской практике в диапазоне от 15 до 57% [1, 12]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), распространенность только одного вида астенических расстройств - неврастении - среди пациентов общей медицинской практики в среднем составила 1,3-5,2%. Определяющими для астении являются постоянные жалобы на истощение после минимальных усилий в сочетании не менее чем с двумя из перечисленных жалоб: мышечные боли, головокружение, головная боль напряжения, нарушения сна, неспособность расслабиться, раздражительность, диспепсия. Помимо этого клинически неврастения проявляется повышенной утомляемостью с повышенной возбудимостью и/или слезливостью, неустойчивым настроением, непереносимостью яркого света, громких звуков, резких запахов. Нередко наблюдаются головные боли, расстройства сна в виде постоянной сонливости или упорной бессонницы, вегетативные нарушения. У больных отмечается изменение психического состояния в зависимости от атмосферного давления. Очевидно, что клинические астенические симптомы представляют наименее специфичные из всех психических нарушений и рассматриваются некоторыми авторами как «базовые» при других расстройствах, иногда предшествующие или определяющие и почти всегда завершающие течение любого заболевания [4, 8, 11]. Современные научные представления предполагают полиэтиологическую природу астенических расстройств с вовлечением разнообразных нейрохимических систем, воздействие на которые может приводить к уменьшению выраженности психопатологической симптоматики. Большое многообразие патогенетических механизмов развития неврастенических состояний способствует формированию определенных подходов к лечению и использованию лекарственных препаратов различных классов (психостимуляторов, ноотропов, антидепрессантов, транквилизаторов и т.д.), которые в разной степени эффективно воздействуют на гетерогенные проявления астенической симптоматики. Некоторые средства (бензодиазепиновые транквилизаторы, антидепрессанты с седативным эффектом, антиконвульсанты и нейролептики, барбитурат- и этанолсодержащие препараты) у разных пациентов могут усиливать ощущение усталости и когнитивные дисфункции как в начале лечения, так и при длительном применении, а также при передозировке [1, 2, 13]. Сегодня в общей медицинской практике наиболее часто назначаемыми лекарственными средствами для терапии астений являются ноотропные препараты, которые осуществляют целенаправленное фармакологическое воздействие на когнитивные функции и проявления психического и неврологического дефицита за счет активирующего специфического влияния на высшие интегративные функции мозга [5, 9, 10]. Однако, как показывает опыт практических врачей, амбулаторное применение этих препаратов далеко не всегда является эффективным и оправданным [12]. На основании литературных данных, указывающих на то, что поливитаминные добавки могут способствовать улучшению настроения и когнитивных функций [15, 31], можно предположить, что добавление препаратов, содержащих эти нутриенты, будет способствовать уменьшению симптомов астении [14, 15, 30]. В то же время информации об эффективности и безопасности применения сочетанного (ноотропы и поливитаминные комплексы) лечения неврастении недостаточно. Целью пилотного натуралистического сравнительного исследования являлось изучение терапевтической эффективности и переносимости комплексной терапии неврастении с применением ноотропного препарата пирацетам и мультивитаминного комплекса в качестве дополнительного средства. Материалы и методы В исследование включались пациенты обоего пола в возрасте старше 18 лет, соответствующие критериям неврастении по МКБ-10, обратившиеся за специализированной помощью в Международный институт психосоматического здоровья (Москва) и поликлиническое отделение городской клинической больницы им. М.Е.Жадкевича (Москва), не получавшие психотропную терапию на протяжении предшествующих 6 мес и давшие информированное согласие на участие в исследовании. В исследование не включались больные с психическими расстройствами, не соответствующими критериям включения, беременные и кормящие женщины, а также пациенты с тяжелыми и/или декомпенсированными на момент обращения соматоневрологическими заболеваниями. Для исключения тревожного или депрессивного генеза психопатологической симптоматики на скрининговом визите дополнительно использовался Госпитальный опросник тревоги и депрессии (HADS). С целью снижения вероятности наличия и/или влияния на психическое состояние латентной, манифестирующей или декомпенсированной сопутствующей соматической, неврологической и эндокринологической патологии предельный возраст участия в исследовании был ограничен 40 годами. Основным методом диагностики являлся клинико-психопатологический с привлечением данных психометрического исследования (Шкала астенического состояния - ШАС, Л.Д.Майкова, Т.Г.Чертова; Субъективная шкала оценки астении - МFI-20; визуальная аналоговая шкала (ВАШ); Шкала общего клинического впечатления - CGI) для оценки динамики состояния на фоне проводимой терапии. Для определения динамики когнитивных нарушений использовались тесты: беглости речевых ответов, Струпа, ассоциативные ряды. Заключение о соматическом состоянии пациентов проводилось на основании данных медицинской документации, рутинных лабораторных и инструментальных методов обследования с использованием, при наличии показаний, высокотехнологических технологий (магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, допплерография, сцинтиграфия и т.д.) Из включенных в исследование пациентов были сформированы 2 группы по 30 человек каждая. Терапия неврастении осуществлялась ноотропным препаратом с антиастеническим эффектом (пирацетам, 2,4 г/сут) [2, 13]. При этом в основной группе в качестве адъювантного средства назначался поливитаминный комплекс Берокка+ (1 растворимая таблетка в сутки), состоящий из витаминов и микроэлементов, также зарекомендовавших себя в ряде исследований в качестве веществ, обладающих определенными антиастеническим, прокогнитивным, анксиолитическим и тимолептическим эффектами [3, 7, 16-29]. В группе сравнения пациенты получали монотерапию пирацетамом. Длительность терапии составляла 1 мес (30 дней). Эффективность терапии оценивалась на плановых визитах: неделя (Н) 0, Н1, Н2, Н3, Н4 (день 30) по ВАШ, CGI. Безопасность и переносимость терапии оценивались на основании спонтанных жалоб больного и данных клинических и параклинических соматических исследований, включавших регистрацию частоты сердечных сокращений, систолического и диастолического артериального давления в положении лежа и стоя, ортостатическую пробу, клинический и биохимический анализы крови, стандартную 12-канальную электрокардиографию в покое. Дополнительно оценивалась приверженность терапии по показателю соблюдения режима и дозировки препаратов. Полученный материал обрабатывался с помощью программы Statistica (StatSoft Inc., США). Достоверность различий рассчитывалась при помощи теста Колмогорова-Смирнова. Результаты исследования В исследование были включены 60 пациентов (по 30 в основную и контрольную группы). Средний возраст больных в основной группе составил 31,2±3,2 года, в контрольной - 32,4±3,1. Средняя длительность неврастенического состояния - 1,9±1,5 и 2,0±0,9 мес соответственно. Сопоставимые социодемографические (пол, средний возраст) и клинико-динамические (длительность заболевания, число госпитализаций) характеристики пациентов обеих групп (табл. 1) позволяют рассчитывать на валидность полученных результатов. Клиническая картина неврастении, развившейся на фоне перенесенного психоэмоционального стресса (затянувшийся конфликт в семье, авральный режим работы и т.д.), характеризовалась повышенной психомоторной утомляемостью, слабостью в теле после минимальных физических усилий или умственной работы, снижением концентрации внимания, скорости ассоциативных процессов, неприятными (боль, напряженность) ощущениями в мышцах в сочетании со снижением профессиональной продуктивности. Также пациентов беспокоили ощущения головокружения, диспепсия, раздражительность, снижение чувства удовольствия, эпизодическая тревога по поводу привычных бытовых событий или взаимоотношений. Нарушения сна носили неустойчивый (гипо-, гиперсомния), периодический и кратковременный характер. Согласно ШАС отмечается различная динамика состояния пациентов двух групп (рис. 1): в основной группе редукция астенической симптоматики достоверно превосходит таковую в контрольной группе (р<0,05). Кроме того, к моменту окончания исследования уменьшение среднего балла в основной группе является статистически значимым (р<0,001) в отличие от контрольной группы, где наблюдается лишь тенденция к снижению этого показателя. Аналогичная динамика выраженности астенической симптоматики регистрируется по МFI- 20 (рис. 2). К концу исследования только в основной группе средний балл достигает значения «клинической нормы» (менее 30). Редукция основных проявлений неврастенического синдрома (слабость, утомляемость, психическая заторможенность и тревожность) по ВАШ в группах носила разнонаправленный характер (рис. 3-6.). В частности, в обеих группах наблюдается достоверное уменьшение выраженности таких симптомов, как слабость, утомляемость и психическая заторможенность, однако лишь по последним двум отмечается статистически значимое различие (р<0,001) по конечным показателям. В то же время при достоверном уменьшении выраженности тревожности у пациентов основной группы (см. рис. 6) в контрольной группе, напротив, пациентами фиксируется увеличение чувства тревоги, что, возможно, обусловлено существенным психостимулирующим эффектом пирацетама [6, 10]. Некоторые отличия в изменении величины среднего балла отмечаются на протяжении исследования по шкале CGI-S. В основной группе статистически значимое уменьшение выраженности неврастенической симптоматики регистрируется на 1-й неделе терапии, в то время как в контрольной группе - на 2-й. К окончанию исследования показатель уменьшения тяжести состояния больных в основной группе достоверно превосходит таковой в контрольной (- 64,5% vs -52,2% соответственно, р<0,05). Также следует обратить внимание на положительное влияние присоединения терапии поливитаминным комплексом на показатели нарушенных при неврастении когнитивных функций у пациентов. Данные, полученные в ходе исследования, свидетельствуют о достоверно более выраженном положительном эффекте терапии с применением препарата Берокка+ (рис. 7, 8). Переносимость терапии в обеих группах была хорошей. Связанных с препаратами нежелательных явлений (НЯ), послуживших причиной преждевременного прекращения терапии, не отмечалось. Все НЯ носили транзиторный и/или дозозависимый характер. Отмена терапии не сопровождалась развитием признаков синдрома отмены (физический дискомфорт, головные и мышечные боли, раздражительность, нарушения сна, усиление тревоги). В то же время спектр НЯ в группах отличался (табл. 2). Исходя из данных, представленных в табл. 2, можно отметить, что дополнительный прием поливитаминного комплекса снижает вероятность возникновения таких НЯ пирацетама, как головная боль, трудности засыпания, усиление тревоги и раздражительность. Заключение В ходе проведенного пилотного натуралистического сравнительного исследования получены достоверные данные о том, что включение поливитаминного комплекса Берокка+ (1 растворимая таблетка в сутки) в 30-дневную комплексную с пирацетамом терапию неврастении, статистически достоверно способствует уменьшению тяжести психопатологических симптомов. Эффект препарата реализуется в том числе за счет улучшения когнитивных функций больных, уменьшения утомляемости, неприятных (боль, напряжение) ощущений в теле, тревожности, нарушений сна и нивелирования НЯ ноотропного средства. Повышение эффективности и переносимости антиастенической терапии в перспективе позволит достичь более значимого улучшения качества жизни больных. Таким образом, препарат Берокка+ может быть рекомендован в качестве адъювантного средства при терапии неврастении ноотропными средствами [3, 6, 7].