Balloon pulmonary angioplasty for inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension

Full Text

Х роническая тромбоэмболическая легочная гипертен- зия (ХТЭЛГ) развивается вследствие закупорки ветвей легочной артерии (ЛА) тромбоэмболами или развития тромбоза in situ, что приводит к стойкому повышению ле- гочного сосудистого сопротивления (ЛСС) и давления в ЛА. Трехлетняя выживаемость при естественном течении ХТЭЛГ не превышает 10%, поскольку легочная гипертен- зия (ЛГ) довольно быстро приводит к развитию правоже- лудочковой недостаточности и летальному исходу [1]. ХТЭЛГ является единственной потенциально излечимой формой ЛГ, а «золотым стандартом» лечения остается эн- дартерэктомия из ЛА [2]. Несмотря на то, что хирургиче- ское лечение, проводимое в условиях центров с передо- вым опытом, демонстрирует прекрасные результаты, в це- лом ряде случаев оно сопряжено с высоким риском ослож- нений или и вовсе противопоказано [3]. По данным между- народного регистра в 37% случаев больные ХТЭЛГ были признаны неоперабельными, и среди причин отказа в опе- ративном лечении лидировал дистальный тип поражения легочного сосудистого русла, когда обструкция ЛА локализуется на уровне и дистальнее сегментарных ветвей [4]. Недавно появилось два высокоэффективных подхода к лечению неоперабельных больных ХТЭЛГ - это медика- ментозная терапия активатором гуанилатциклазы рио- цигуатом и транслюминальная баллонная ангиопластика (ТБА) ЛА. Терапия риоцигуатом демонстрирует обна- деживающие результаты у неоперабельных больных ХТЭЛГ и при резидуальной ЛГ после оперативного вме- шательства, однако имеет ряд побочных эффектов и должна назначаться пожизненно [5]. Альтернативой яв- ляется эндоваскулярное лечение, которое может рас- сматриваться как в качестве основного метода коррек- ции ХТЭЛГ, так и в комбинации с патогенетической ле- карственной терапией. ТБА ЛА довольно давно и успешно применяется для устранения врожденных стенозов ЛА [6], однако применение данной методики при ХТЭЛГ впервые описано лишь в 1988 г. [7]. Первая серьезная попытка дать старт широкому распространению ТБА ЛА бы- ла предпринята в 2001 г.: ТБА ЛА, выполненная 18 боль- ным неоперабельной ХТЭЛГ, продемонстрировала досто- верное улучшение гемодинамического статуса, однако сопровождалась развитием серьезных осложнений, что не позволило на тот момент внедрить ее в алгоритм ме- роприятий по лечению ХТЭЛГ [8]. Настоящим прорывом в понимании значимости ТБА ЛА для лечения неопера- бельной ХТЭЛГ явилась целая серия обнадеживающих результатов, опубликованных специалистами из Японии [9-11]. Результаты работы нескольких крупных центров продемонстрировали высокую эффективность и без- опасность применения ТБА ЛА у больных с дистальным типом поражения ЛА, что позволило экспертной комис- сии добавить данную методику в алгоритм лечения ХТЭЛГ в структуру обновленных в 2015 г. европейских рекомендаций по диагностике и лечению ЛГ [12]. Главным условием для выполнения ТБА ЛА при ХТЭЛГ является решение мультидисциплинарной комис- сии, состоящей как минимум из кардиолога, сердечно-со- судистого хирурга и специалиста по рентген-эндоваску- лярной диагностике и лечению. Желательно, чтобы в ко- миссию также входил специалист по лучевой диагности- ке, занимающийся компьютерной томографией. При на- личии недоступного для оперативной коррекции дис- тального типа поражения и/или высокого риска опера- тивного вмешательства (ЛСС>13 ЕД Вуда, сопутствующие заболевания), а также при резидуальной ЛГ после эндар- терэктомии пациент с ХТЭЛГ должен рассматриваться в качестве кандидата для эндоваскулярного лечения. Допол- нительным показанием к ТБА ЛА при неоперабельной ХТЭЛГ является неэффективность или невозможность на- значения патогенетической медикаментозной терапии. Противопоказаниями к ТБА ЛА служит перечень со- стояний и сопутствующих заболеваний, аналогичный для любого ангиографического вмешательства (тяжелая по- чечная недостаточность, аллергия на контрастный препарат, анемия, острый воспалительный процесс и др.). Сле- дует подчеркнуть, что тяжелая ЛГ, высокое ЛСС, гипоксе- мия и пониженный сердечный выброс не являются про- тивопоказаниями, а скорее наоборот - показаниями для проведения ТБА ЛА [13]. Важным моментом, определяющим саму возможность ТБА ЛА, вероятность успеха и безопасность процедуры, яв- ляется выбор субстрата для вмешательства. С этой це- лью должен быть выполнен тщательный посегментарный анализ характера поражения каждой сегментарной арте- рии и ее ветвей специалистами по компьютерной томо- графии и ангиографии. Сопоставление данных двухпроек- ционной инвазивной ангиопульмонографии и мультиспи- ральной компьютерной томографии с контрастировани- ем ЛА позволяет определить количество пораженных ар- терий, подходящих для эндоваскулярной коррекции [14]. При выборе области для будущего вмешательства в первую очередь следует рассматривать нижнедолевые ветви ЛА. С одной стороны, обструкция нижнедолевых ветвей вно- сит больший вклад в формирование ХТЭЛГ, а значит, вос- становление кровотока в этой зоне более перспективно. С другой стороны, эндоваскулярные манипуляции в ниж- них отделах легких технически проводить гораздо проще, чем в области средней доли, язычковых артериях и верх- недолевых ветвях. Важнейшим аспектом, определяющим возможность реканализации окклюзированных ветвей, яв- ляется наличие признаков сохранного антеградного кро- вотока дистальнее зоны поражения. Наличие сохранного русла дистальнее зоны обструкции не только увеличивает вероятность успешной ангиопластики, но и прежде всего минимизирует риск перфорации ЛА проводником - одно- го из самых грозных осложнений ТБА ЛА. Еще одним серьезным осложнением, сопровождающим ТБА ЛА, яв- ляется реперфузионное повреждение легочной ткани после восстановления кровотока. Реперфузионный син- дром сопровождает каждую процедуру ТБА ЛА и связан с тем, что ангиопластика, в отличие от эндартерэктомии, не позволяет в рамках одной процедуры восстановить крово- ток в большинстве пораженных участков легкого. На фоне сохраняющегося повышенного давления в системе ЛА вос- становление кровотока в одном из сосудов неизбежно приводит к реперфузионному отеку в соответствующем сегменте легкого. Для того, чтобы избежать клинических проявлений отека легких, необходимо придерживаться определенных правил. При тяжелой ЛГ (среднее давление в ЛА - срДЛА>50 мм рт. ст.) не рекомендуется восстанавли- вать кровоток более чем в 2 сегментарных артериях за од- ну сессию. Таким образом, при наличии диффузного пора- жения легочного сосудистого русла пациенту выполняется серия вмешательств (от 2 до 10 ТБА ЛА) с перерывами в 2-3 нед между процедурами до достижения уровня срДЛА<25 мм рт. ст. Также с целью профилактики отека в рамках одного вмешательства следует выполнять посте- пенную поэтапную дилатацию артерии баллонами разно- го диаметра, от минимального (1,5 мм) до диаметра балло- на, соответствующего должному диаметру артерии, для предотвращения резкого кровенаполнения в дистальных ветвях восстановленного сосуда [11]. Для профилактики повреждения артерии во время дилатации диаметр балло- на в ряде случаев подбирается при помощи внутрисосуди- стого ультразвукового исследования [9]. Очень важны под- готовка больного к вмешательству и соблюдение мер по профилактике реперфузионного поражения в раннем послеоперационном периоде. В связи с этим крайне важ- ным является наличие опытного анестезиолога в штате ла- боратории рентгеноангиографии. Седация и применение противокашлевых препаратов перед процедурой позво- ляют избежать травмирования внутренней стенки ЛА на- правляющим катетером при резких дыхательных движе- ниях пациента. Вероятность реперфузионного поражения легких существенно снижается на фоне инсуфляции кис- лорода в течение всей процедуры, а также осуществления форсированного диуреза и применения CPAP-терапии в первые часы после вмешательства [9]. При планировании ТБА ЛА важную роль играет выбор места венозной пункции. Известно, что для проведения инструментов в правые отделы сердца и ЛА обычно исполь- зуются бедренный, подключичный, внутренний яремный и плечевой доступы. Использование каждого из этих доступов сопряжено с определенным риском развития перифериче- ских геморрагических осложнений, что крайне нежела- тельно для пациентов с ХТЭЛГ, находящихся на пожизнен- ной терапии антикоагулянтами. По возможности предпоч- тение следует отдавать подкожному кубитальному доступу или модифицированному доступу через медиальную под- кожную вену верхней конечности. Преимуществами досту- па через подкожные вены руки являются минимальный риск развития периферических, в том числе жизнеугро- жающих осложнений (забрюшинная гематома, гемоторакс) и улучшение переносимости процедуры больным [15]. Необходимо сказать о том, что при подготовке к про- цедуре ТБА ЛА больному следует временно отменить не- прямые антикоагулянты до нормализации уровня между- народного нормализованного отношения и параллельно перейти на парентеральную терапию гепарином. Такая тактика позволяет дополнительно снизить риск перифе- рических осложнений, а в случае развития перфорации ЛА дает возможность использовать антагонист гепарина - протамина сульфат для остановки кровотечения. Проведение процедуры ТБА ЛА Продолжительность одной процедуры ТБА ЛА зависит от количества восстанавливаемых артерий и лимитиру- ется временем облучения и количеством использованного контрастного вещества (не более 500 мл). Через короткий интродьюсер диаметром 8F проводится длинный шлюз диаметром 6F и через него направляющий катетер, кото- рый селективно устанавливается в устье пораженной арте- рии. Далее выполняется важнейший этап ТБА ЛА - прове- дение проводника дистальнее зоны обструкции, заполнен- ной организованными тромботическими массами. Орга- низованный тромб представлен фиброзными мембрана- ми или пленками, плотно спаянными с внутренней стен- кой ЛА. Участки уплотнения в зоне организованного тром- ба чередуются с реканализованными каналами, попасть в один из которых и составляет первую задачу эндоваску- лярного хирурга. После проведения проводника дисталь- нее зоны поражения производится поэтапная дилатация ЛА баллонами от 1,5 до 8 мм в зависимости от референсно- го диаметра артерии. В отличие от коронарной ангиопла- стики, где задачей является расширение диаметра артерии, суженной за счет атеросклеротической бляшки, при ТБА ЛА баллон должен разорвать фиброзные мембраны, вос- станавливая кровоток по сосуду, не нарушая геометрию и целостность внутренней стенки артерии. Оценка эффективности ТБА ЛА непосредственно после вмешательства не может быть основана на монитори- ровании изменений гемодинамических параметров. В от- вет на раздражение инородным телом (баллоном) внутрен- ней стенки ЛА в большинстве случаев возникает рефлектор- ное повышение давления в ЛА (так называемый внутриле- гочный барорефлекс) - защитный механизм, вызывающий кратковременную вазоконстрикцию [16]. Давление в ЛА на- чинает постепенно снижаться лишь спустя несколько дней после восстановления кровотока в легочных сосудах. Через 2-3 нед после успешной ангиопластики, как правило, на- блюдается достоверное снижение давления в ЛА. Постепен- ное снижение давления в ЛА, вероятно, связано с нормали- зацией перфузии в восстановленном сегменте и положи- тельным ремоделированием дилатированной артерии. Впереди определение целевых показателей ангиопласти- ки ЛА, изучение эффективности ТБА ЛА в комбинации с лекарственной терапией и возможности гибридных (ТБА ЛА + эндартерэктомия) вмешательств, анализ причин низ- кой эффективности ТБА ЛА у некоторых больных, даль- нейшее изучение механизмов улучшения гемодинамики и функционального статуса в отдаленные сроки после ТБА ЛА и т.д. Дальнейшее совершенствование методологии проведе- ния ТБА ЛА, появление новых устройств и усовершенствова- ние имеющихся в наличии инструментов для ангиопласти- ки, разработка подходов к повышению эффективности ТБА ЛА и сведению к минимуму вероятности развития осложне- ний позволят вывести инновационный метод коррекции неоперабельной ХТЭЛГ на качественно новый уровень. Оценка непосредственной эффективности ТБА ЛА основа- на исключительно на данных контрольной ангиографии. Появление рентгеноангиографических признаков восста- новления кровотока, преплевральной перфузии и оттока по легочным венам в полость левого предсердия является ос- новным критерием эффективно проведенного вмешатель- ства (рис. 1, 2). В отдаленные сроки после серии вмеша- тельств неинвазивные методы демонстрируют явные при- знаки уменьшения размеров правых отделов сердца и диа- метра ствола ЛА (рис. 3). В настоящее время отсутствуют данные о появлении ре- стенозов или возврате ЛГ после ТБА ЛА. Данные ретро- спективных исследований свидетельствуют о том, что в группе больных ХТЭЛГ после ТБА ЛА достоверно выше вы- живаемость по сравнению с группой больных, находящих- ся на медикаментозной терапии, а прогноз сопоставим с группой больных, перенесших успешную эндартерэкто- мию [17, 18]. Тем не менее пока преждевременно утвер- ждать, что ТБА ЛА превосходит по эффективности патоге- нетическую медикаментозную терапию и является мето- дом, равным по эффективности хирургическому лечению.

About the authors

N. M Danilov

Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ndanilov1@gmail.com
121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

Yu. G Matchin

Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

I. E Chazova

Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

References

Supplementary files