Modern endovascular technologies and long-term prognosis in patients with left main coronary artery disease

Full Text

Г емодинамически значимое поражение ствола ле- вой коронарной артерии - ЛКА (стеноз от 50% и более) влияет не только на качество, но и на про- должительность жизни пациента, поскольку сопряжено с повышенным риском развития инфаркта миокарда (ИМ) и внезапной смерти [1, 2]. Трехлетняя выживае- мость пациентов с поражением ствола ЛКА, находящих- ся на медикаментозном лечении, составляет 50% [3, 4], а внезапная смерть таких больных возникает в 3-4 раза чаще, чем у пациентов с другой локализацией коронар- ного поражения [5]. В 1975 г. M.Cohen и R.Gorlin [4] впер- вые показали, что операция коронарного шунтирования (КШ) достоверно повышает 10-летнюю выживаемость в сравнении с медикаментозной тактикой у пациентов с поражением ствола ЛКА, что было доказано в крупней- шем исследовании CASS [6]. С тех пор и до нашего време- ни операция КШ как эффективный и относительно безопасный метод является «золотым стандартом» ревас- куляризации миокарда при поражениях ствола ЛКА [7] и имеет наивысший уровень доказательности в европей- ских и американских рекомендациях. Однако развитие эндоваскулярных методов лечения, снижение частоты внутристентового рестеноза (стенты с лекарственным покрытием), появление биодеградируемых протезов (отсутствие инородного тела в коронарном русле, со- хранение нормальной вазомоторики сосудистой стен- ки) способствуют тому, что ангиопластика со стентиро- ванием ствола ЛКА может быть альтернативой КШ в большинстве клинических случаев. Чрескожное коронарное вмешательство vs аортокоронарное шунтирование Сегодня баллонная ангиопластика, а также эндоваску- лярное лечение с имплантацией стентов без лекарствен- ного покрытия не должны применяться у пациентов с по- ражением ствола ЛКА. Накоплена достаточно убедитель- ная доказательная база, свидетельствующая о преимуще- ствах КШ перед этими методами. Баллонная ангиопласти- ка ствола ЛКА без стентирования может даже ухудшать прогноз заболевания. Это связано с анатомо-физиологи- ческими особенностями ствола ЛКА, который имеет в своей стенке большее содержание эластических волокон по сравнению с другими участками коронарного русла. После баллонирования ствола ЛКА возникает эффект «эластического спадения» (recoil-эффект), что повышает риск рестеноза в краткосрочной перспективе [8]. В рабо- тах Eldar и соавт., Mathas и соавт. показано, что частота острых осложнений составила 5-7%, а частота развития рестеноза - 30-35% [8]. В другой работе было показано, что 3-летняя выживаемость таких больных составила 64% [9]. Эти же 64% соответсвуют 10-летней выживаемо- сти у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтиро- вание (АКШ) при поражениях стволов ЛКА [10]. Таким об- разом, баллонная ангиопластика ствола ЛКА применялась только по жизненным показаниям и невозможности про- ведения КШ. Появление коронарных стентов дало повод надеяться на конкурентоспособность эндоваскулярного лечения перед АКШ у данной категории больных, но, как оказалось, преждевременно. Показатель годичной летальности по результатам многоцентрового расширенного исследования ULTIMA составил 20%, а рестеноз стентиро- ванного сегмента в стволе ЛКА выявлен в 34% случаев [11]. Результаты других крупных исследований в Азии и Европе свидетельствовали о хорошем непосредственном успехе стентирования ствола ЛКА, однако частота рестеноза в непокрытых стентах составляла от 28 до 35%, что опреде- ляло высокий уровень рецидивов стенокардии и отдален- ной летальности [12, 13]. Очевидно, что борьба с внутри- стентовым рестенозом (частота которого в стволах ЛКА была выше, чем в других отделах коронарного русла) предопределила эру стентов с антипролиферативным по- крытием, которая наступила в 2002 г. Крупные междуна- родные исследования и регистры доказали преимущества стентов с антипролиферативным покрытием (Drug- Eluting Stents - DES), имплантированных пациентам с по- ражением ствола ЛКА, над голометаллическими стентами (Bare-Metal Stents - BMS), что проявилось в снижении ко- личества повторных реваскуляризаций и улучшении от- даленных клинических результатов [14, 15]. Например, в исследовании-регистре MAIN-COMPARE частота повтор- ных вмешательств к 3-му году у пациентов с BMS состави- ла 17,5%, а с DES - 9,3%. S.Park и соавт. показали, что отда- ленная выживаемость в группе лечения с имплантацией покрытых стентов в ствол ЛКА составила 98%, у группы с непокрытыми стентами - 81% [16]. Более того, сравни- тельные исследования чрескожного коронарного вмеша- тельства (ЧКВ) с имплантацией DES и КШ у данной кате- гории пациентов показали сопоставимые результаты по эффективности и безопасности. Крупное рандомизированное проспективное исследо- вание SYNTAX во многом определило тактику ведения па- циентов с поражением ствола ЛКА, а европейские реко- мендации 2014 г. учитывают стратификацию рисков по шкале SYNTAX SCORE. 705 пациентам с гемодинамически значимым поражением ствола ЛКА было проведено КШ (n=348) и ЧКВ с имплантацией покрытых стентов (n=357). Через год наблюдения количество неблагоприятных кар- дио- и цереброваскулярных событий (Major adverse cardiac and cerebrovascular event - МАССЕ) было сравнимо в обеих группах (13,7% в группе КШ и 15,8% - ЧКВ; р=0,44). Досто- верное отличие зафиксировано в количестве повторных реваскуляризаций (11,8% в группе ЧКВ против 6,5% в груп- пе КШ; р=0,02) и частоте острых нарушений мозгового кровообращения (0,3 и 2,7% соответственно; р=0,01) [17]. Через 2 и 3 года наблюдения результаты оказались схожи- ми, через 5 лет частота смерти (ЧКВ 12,8% vs КШ 14,6%; р=0,53) и ИМ (ЧКВ 8,2% vs КШ 4,8%, р=0,1) значимо не раз- личалась, однако по-прежнему КШ ассоциировалось с по- вышенным риском инсульта (ЧКВ 1,5% vs КШ 4,3%; р=0,03) и меньшим числом повторных реваскуляризаций (ЧКВ 26,7% vs КШ 15,5%; р=0,001), разница в МАССЕ оказа- лась незначительной (ЧКВ 36,9% vs КШ 31,0%; р=0,12) [18]. Однако стоит учесть, что при дифференциации пациен- тов по тяжести поражения коронарного русла результаты сравниваемых показателей между группами ЧКВ и КШ разнятся. Шкала SYNTAX SCORE позволяет оценить степень пора- жения коронарного русла и оценить риски неблагопри- ятных событий у пациентов при выполнении ЧКВ. Иссле- дование SYNTAX показало, что через 5 лет наблюдения у больных с низким (<22 баллов по шкале SYNTAX SCORE) и средним (от 22 до 32 баллов) риском частота развития МАССЕ в группах ЧКВ и КШ была идентичной. Однако у па- циентов с высоким риском (>32 баллов, как правило, с 3-сосудистым поражением) КШ ассоциировалось с досто- верно меньшей смертностью (14,1% в группе АКШ vs 20,9% в группе ЧКВ; р=0,11), значительно меньшей частотой по- вторных реваскуляризаций (11,6% vs 34,1%; р=0,001), но с повышенным риском инсульта (4,9% vs 1,6%; p=0,13). Полученные данные легли в основу последних европейских ре- комендаций по реваскуляризации миокарда [19]. Согласно им, проведение ЧКВ у пациентов с поражением ствола ЛКА и оценкой SYNTAX SCORE<22 баллов относится к I классу рекомендаций (уровень доказательности В), пациентам со средним риском (22-32 балла) присваивается IIa класс ре- комендаций (уровень доказательности В), пациентам с вы- соким риском (>32 баллов) - III класс (уровень доказатель- ности В). Корейский регистр ASAN [20], а также крупное исследо- вание PRECOMBAT [21], 5-летние результаты которого вы- шли в 2015 г., показали, что в сравниваемых группах ЧКВ и КШ не было достоверной разницы не только по смертно- сти и ИМ, но и по количеству инсультов. Однако риск по- вторной реваскуляризации в группе ЧКВ был выше. Факторы, влияющие на прогноз при ЧКВ на стволах ЛКА Локализация поражения Изолированное поражение устья и среднего сегмента (тела) ствола ЛКА встречается не более чем в 30% случаев и является хорошим показанием к стентированию. Техника операции относительно проста и требует установки един- ственного стента. Исследование DISTAL показало, что не- посредственные и отдаленные результаты при таком пора- жении лучше, чем результаты вмешательств на дистальном сегменте ствола ЛКА [22], что связано в первую очередь с меньшим риском рестеноза. В случае поражения терми- нального отдела ствола ЛКА предпочтительна (если это возможно) имплантация одного стента (из ствола с пере- ходом в пораженный сосуд) с возможностью при необхо- димости дополнительного стентирования. Y.Kim и соавт. показали, что тактика двух стентов увеличивает риск ре- стеноза. Более того, сама локализация поражения в стволе ЛКА ассоциируется с повышенным риском рестеноза при использовании двух стентов по сравнению c бифурка- ционным поражением другой локализации [8]. Не стоит забывать, что конструкции из двух стентов могут затруд- нять повторные вмешательства, а также повышать риск позднего тромбоза, что естественно ухудшает отдаленный прогноз. При стратегии с использовнием двух стентов воз- можны техники: cullote-стентирование, V-стентирование, Т-стентирование, ТАР (Т and protrusion), crush- и minic- rush-стентирование, double-kissing crush-стентирование. Выбор техники зависит от анатомических особенностей (например, cullote предпочтителен при равновеликом диаметре передней межжелудочковой ветви и огибающей ветви и с углом менее 60° между ними; Т-стентирование - в случае если этот угол близок к 90* и т.д.) и предпочтений оператора. Обязательным условием любого вида бифурка- ционного стентирования является финальная kissing-ди- латация, которая достоверно снижает риск рестеноза в бо- ковой ветви бифуркации [23]. Сахарный диабет Исследований, изучающих влияние сахарного диабета (СД) на результаты стентирования изолированного ствола ЛКА, нет. Однако исследование FREEDOM (исключающее пациентов с поражением ствола ЛКА) показало, что у боль- ных СД с тяжелым поражением коронарного русла выпол- нение КШ по сравнению с ЧКВ приводит к статистически значимому снижению общей смертности (ЧКВ 16,3% vs КШ 10,9% через 5 лет наблюдения) и частоты развития ИМ (13,9% vs 6% соответственно), но увеличению частоты ин- сультов [24]. Высокая эффективность КШ у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) с СД объясняется использованием внутренней грудной (маммарной) арте- рии, наличие именно маммарного шунта (как наиболее надежного) достоверно улучшает отдаленный про- гноз [25]. Таким образом, КШ является методом выбора реваскуляризации при многососудистом поражении (с во- влечением ствола ЛКА или без него) у пациентов с СД. При невозможности проведения КШ или отказе от него паци- ента ЧКВ может рассматриваться как альтернативный ме- тод лечения у пациентов с СД при SYNTAX<22 баллов. Выбор стента Риск развития рестеноза и тромбоза неодинаков у стен- тов с различным типом антипролиферативного покрытия. Метаанализ на основе исследований SPIRIT II, III, IV и COMPARE показал преимущество эверолимус-покрытых стентов (ЭПС) над паклитаксель-покрытыми стентами по таким показателям, как частота развития ИМ, частота по- вторных реваскуляризаций, частота подтвержденного тромбоза стента. При сравнении сиролимус-покрытых стентов (СПС) с ЭПС в исследовании LESSON было показа- но достоверное снижение числа ИМ в группе ЭПС по сравнению с СПС (3,3% vs 5,0%; р=0,017) и числа повтор- ных реваскуляризаций (7,0% vs 9,6%; р=0,039). Более низкая частота ИМ в группе ЭПС ассоциирована с меньшим коли- чеством внутристентовых тромбозов по сравнению с СПС [26]. В 2013 г. получены годичные результаты исследо- вания ISAR-LM 2, в котором сравнивалась эффективность стентов, покрытых эверолимусом и зотаролимусом: досто- верной разницы в сравниваемых группах ни по одной из конечных точек (смерть, ИМ, повторные вмешательства, инсульт) получено не было [27]. Таким образом, стенты II поколения, покрытые эверолимусом или зотаролиму- сом, имеют схожие результаты клинических исследова- ний, они достаточно эффективны и могут применяться при стентировании ствола ЛКА. Ведение пациентов после стентировании ствола ЛКА Согласно последним рекомендациям ESC/EACTS паци- ентам со стабильной ИБС после ЧКВ с имплантацией стен- та с лекарственным покрытием показан пожизненный прием ацетилсалициловой кислоты и 6-месячный прием тиенопиридинов (клопидогрел или прасугрел). Однако, учитывая риск позднего тромбоза стента [28, 29] и факти- чески гарантированный фатальный исход в случае его воз- никновения при поражении ствола ЛКА, многие специали- сты склонны продлевать двойную антиагрегантную тера- пию (ДАТ) до года и более. В 2015 г. получены результаты исследования DAPT, в котором сравнивались результаты ДАТ в течение 12 и 30 мес после стентирования коронар- ных артерий. Анализ исследования показал, что пролонги- рованная (30 мес) ДАТ снижает риск тромбоза и ИМ по сравнению с годичным приемом ДАТ, но увеличивает риск кровотечений [30]. В группе пациентов со стабильной ИБС использование длительной терапии ДАТ по сравнению с годичным приемом ДАТ ассоциировалось с абсолютным снижением риска тромбоза на 0,7%, а в группе с исходным ИМ - на 1,1%. При этом зафиксировано абсолютное повы- шение риска умеренных и тяжелых кровотечений на 0,9% в группе со стабильной ИБС и 1,1% - с исходным ИМ. Та- ким образом, учитывая, с одной стороны, полученную раз- ницу случившихся внутристентовых тромбозов и исклю- чительную важность ствола ЛКА в кровоснабжении мио- карда, а с другой - повышенный риск кровотечений, имеются свои за и против пролонгированной ДАТ при стентировании стволов ЛКА. Очевидно, что окончательная точка в этом вопросе еще не поставлена. Заключение Пациенты с поражением ствола ЛКА - одна из наиболее тяжелых категорий больных с ИБС, у которых успешно проведенная реваскуляризация не только улучшает каче- ство жизни, но и увеличивает ее продолжительность. Хи- рургическое вмешательство (операция КШ) остается «золотым стандартом» реваскуляризации при поражении ствола ЛКА. Тем не менее последние достижения эндовас- кулярных технологий (стенты с лекарственным покрыти- ем последнего поколения, биорастворимые эндопротезы) демонстрируют сопоставимые с операцией КШ отдален- ные результаты. Таким образом, эндоваскулярные методы могут быть рекомендованы как улучшающие отдаленный прогноз у больных с поражением ствола ЛКА.

About the authors

V. Yu Vlasov

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: avrelliy@yandex.ru
101990, Russian Federation, Moscow, Petroverigsky per., d. 10, str. 3

B. A Rudenko

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

101990, Russian Federation, Moscow, Petroverigsky per., d. 10, str. 3

A. S Shanoyan

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

101990, Russian Federation, Moscow, Petroverigsky per., d. 10, str. 3

V. P Mazaev

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

101990, Russian Federation, Moscow, Petroverigsky per., d. 10, str. 3

A. S Akhadova

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

101990, Russian Federation, Moscow, Petroverigsky per., d. 10, str. 3

F. B Shukurov

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

101990, Russian Federation, Moscow, Petroverigsky per., d. 10, str. 3

References

Supplementary files