The first case of Absorb bioresorbable vascular scaffold implantation in child with complex congenital heart defect and acute coronary syndrome

Full Text

Описание клинического случая Девочка Ш. 2 лет поступила в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Пенза) для проведения второго этапа хирургической коррекции врожденного порока сердца с диагнозом: атрезия легочной артерии (ЛА), 1-й тип, праволежащая аорта, дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Аномалия коронарных артерий - отхождение правой коронарной артерии от левого синуса Вальсальвы. Ранее, 16.05.2013, была выполнена операция - создание мельбурнского шунта (рис. 1). 10.11.2014 была выполнена операция - реконструкция ветвей ЛА. Ввиду анатомии порока ДМЖП не был корректирован. Послеоперационный период протекал без особенностей. Однако через 9 сут отмечается резкое ухудшение состояния в виде появления одышки, беспокойства и тахикардии. На электрокардиограмме выявлена депрессия сегмента ST 7-9 мм в отведениях с V1 по V6. По данным эхокардиографии отмечено появление зон нарушения локальной сократимости: акинез верхушки и передней стенки левого желудочка, акинез МЖП в апикальных отделах, акинез боковой стенки в апикальных отделах, акинез переднебоковой стенки в средних отделах, снижение фракции выброса c исходных 62 до 26%. На исходной коронароангиографии был выявлен дефект контрастирования округлой формы (тромб) в проксимальном отделе передней нисходящей ветви со снижением скорости кровотока по артерии (рис. 2). После нескольких безуспешных попыток тромбоаспирации проведена имплантация Absorb 2,5×18 мм в проксимальный отдел передней нисходящей артерии (рис. 3). Назначена двойная антиагрегантная терапия. В послеоперационном периоде отмечалась регрессия признаков ишемии миокарда. Фракция выброса увеличилась до 51%. Обсуждение Частота возникновения инфаркта миокарда у детей при хирургической коррекции врожденного порока сердца не превышает 0,1%. Этиология инфаркта миокарда у детей представлена аномалиями коронарных артерий, болезнью Кавасаки, миокардитами, стенозом клапана аорты, опухолями сердца, перинатальной асфиксией, ятрогенными повреждениями, эмболией в венечные сосуды [1]. В нашем случае возникновение острого коронарного синдрома могло быть связано с тромбоэмболией из венозной системы через ДМЖП. Первичным источником тромба мог стать яремный катетер. Первые публикации о реваскуляризации миокарда у детей датированы еще 1960-70-ми годами и были посвящены хирургическому методу. Однако летальность при проведении хирургической реваскуляризации миокарда у детей высока, а на фоне текущего инфаркта миокарда может достигать 40% [2]. Кроме того, частота неблагоприятных кардиальных событий уже в среднеотдаленном периоде, по разным данным, составляет 15-21%. Причинами являются гиперплазия неоинтимы, натяжение и истончение артерии в области анастомоза по мере роста ребенка [1]. Применение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у детей младшего возраста резко ограничено в основном малыми диаметрами целевой коронарной артерии и сосуда доступа. Однако выполнение ЧКВ в настоящее время представляется возможным даже в самой младшей возрастной группе. В последних публикациях предпочтение отдается стентам с лекарственным покрытием, что связано со стремлением к снижению вероятности возникновения рестеноза [3, 4]. Однако даже при отсутствии рестеноза по мере роста ребенка возможно возникновение ишемии миокарда в бассейне целевого сосуда. Дело в том, что диаметр просвета внутри стента, в отличие от соседних участков, не увеличивается по мере увеличения массы миокарда и потребности в увеличении объемного кровотока. По мере роста ребенка это может привести к нарастанию градиента в области вмешательства и, как следствие, к ишемии миокарда. Теоретически такая проблема не возникла бы при отсутствии инородного тела (стента), ограничивающего увеличение просвета с ростом сосуда. Неоспоримо, что эластическое спадение и диссекция ограничивают применение простой баллонной дилатации. Поэтому чаще каркас в сосуде при ангиопластике необходим, но только на период репарации и для доставки в стенку сосуда антипролиферативного препарата. На сегодняшний день подобными свойствами обладают биорезорбируемые (саморассасывающиеся) сосудистые каркасы Absorb производства компании «Эбботт». В настоящее время нами не было найдено публикаций, посвященных использованию биорезорбируемых каркасов в педиатрии. Мы полагаем, что использование биорезорбируемого стентирующего каркаса может представлять оптимальный вариант при ЧКВ у детей. Однако данная гипотеза нуждается в подтверждении в отдаленном периоде.

About the authors

M. G Shmatkov

Federal Center for Cardiovascular Surgery of the Ministry of Health of the Russian Federation

440071, Russian Federation, Penza, ul. Stasova, d. 6

A. E Chernogrivov

Federal Center for Cardiovascular Surgery of the Ministry of Health of the Russian Federation

440071, Russian Federation, Penza, ul. Stasova, d. 6

A. A Allenov

Federal Center for Cardiovascular Surgery of the Ministry of Health of the Russian Federation

440071, Russian Federation, Penza, ul. Stasova, d. 6

Z. A Morozov

Federal Center for Cardiovascular Surgery of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: zolotarevka@yandex.ru
440071, Russian Federation, Penza, ul. Stasova, d. 6

V. V Bazylev

Federal Center for Cardiovascular Surgery of the Ministry of Health of the Russian Federation

440071, Russian Federation, Penza, ul. Stasova, d. 6

References

Supplementary files