Canis-therapy second stage of rehabilitation of patients after an ischemic stroke

Full Text

Введение Восстановление пациентов, получивших вследствие инсульта множественные двигательные нарушения, является серьезной проблемой реабилитации во всем мире. Современные технологии позволили существенно улучшить качество лечения и реабилитации, но самые эффективные технологии и препараты практически не могут повлиять на мотивацию пациента к восстановлению. Исследователи приходят к выводу, что личная мотивация является существенным фактором, влияющим на активизацию пациента и исход реабилитации [1]. Существуют данные о том, что существенную роль в развитии депрессии и потере мотивации у пациентов старше 67-70 лет играют именно двигательные нарушения и снижение двигательной активности [2]. В свою очередь, наличие депрессивного расстройства также снижает двигательную активность и может утяжелять двигательный дефицит [3]. Понимание того, что саногенетические процессы и процессы самомобилизации не могут полностью реализоваться без активного включения пациента в реабилитацию, вызвали рост интереса к мотивационным технологиям реабилитации. Одной из таких методик, предлагающей в качестве терапии для пациента целенаправленную деятельность, повышающую уровень мотивации к восстановлению и возврату к нормальной жизни, является канис-терапия, или реабилитация с использованием собаки-ассистента [4, 5]. Современная канис-терапия является междисциплинарной методикой нормализации жизни человека, нуждающегося в социальной, медицинской или психологической реабилитации. Она идеологически близка к эрготерапии, так как пациент вовлекается в деятельность, становящуюся для него терапией. Специфичность канис-терапии заключается в том, что в терапевтическую деятельность пациента вовлекает собака, специальным образом обученная для использования в реабилитации. Общение с собакой вызывает у пациента меньший стресс, чем коммуникация с персоналом и родственниками. Пациенты с депрессивными расстройствами зачастую согласны на коммуникацию исключительно с животным [6]. В этом случае собака становится адаптером в коммуникации. Канис-терапевт незаметно управляет собакой для стимуляции необходимых ему видов активности. Гипотеза исследования заключалась в следующем: при существенном снижении мобильности пациента, перенесшего инсульт, происходит психологическая дискредитация необходимости движения. Пассивная двигательная активность в виде гимнастик или механотерапии не всегда приводит к активизации высшего психического механизма запуска двигательной активности - мотивации к движению. Движения пациента не направлены на самообслуживание и удовлетворение потребностей организма. Из-за того, что движения пациента длительное время не имеют для него явной пользы, они становятся бесцельными с точки зрения системы внутреннего подкрепления и нейрофизиологические системы мотивации к движению оказываются выключенными. Для восстановления мотивации к движению необходимо вовлечь пациента в осмысленную и приносящую удовлетворение деятельность таким образом, чтобы двигательная активность подкреплялась незамедлительно. Для решения этой задачи была выбрана канис-терапия, так как специально обученная собака способна моментально продемонстрировать одобрение и поддержку пациенту в ответ на малейшую активность. Животное выражает одобрение невербально - мимикой и позами, что оценивается пациентом как более достоверное и искреннее поощрение. Собака активно сигнализирует о том, что ей приятны и необходимы движения пациента. Таким образом, специалист канис-терапевт получает возможность стимулировать активность и поощрять увеличение ее интенсивности. Материалы и методы В исследование были включены 23 пациента, 12 в основную и 11 - в контрольную группу. Пациенты мужского и женского пола, возраст от 67 до 72 лет, перенесшие ишемический инсульт, получавшие лечение в соответствии с порядком оказания помощи при инсульте (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. №928н). После лечения и реабилитации в стационаре переведены на второй этап реабилитации в частное реабилитационное учреждение. Все включенные в исследование пациенты не имеют когнитивных нарушений, речевых нарушений нет либо имеются незначительные, могут самостоятельно переворачиваться в кровати, способны садиться в кровати со спущенными ногами с помощью персонала. У пациентов парез нижних конечностей - 3 балла, в руках - от 3 до 4 баллов. У всех пациентов выявлена депрессия, отсутствует желание заниматься двигательной реабилитацией, сотрудничать с персоналом и врачами, принимать лечение, выполнять рекомендации специалистов по лечебной физкультуре. Все пациенты избегают общения, неохотно разговаривают, не просят о помощи, даже при необходимости физиологических отправлений, при фактической возможности (тазовые функции не нарушены или нарушены незначительно, своевременная помощь персонала доступна) использовать прикроватный туалет или коляску для перемещения в санитарную комнату пользуются подгузниками, предпочитают лежать в кровати. Пациенты не принимали антидепрессанты по причине личного отказа, поддержанного родственниками. Все пациенты получали курс реабилитации в виде физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры, массажа, психотерапии и музыкотерапии. 12 пациентов группы исследования получали канис-терапию. До начала курса была проведена оценка всех пациентов с использованием модифицированной шкалы исходов реабилитации и функциональной независимости Рэнкин, индекса мобильности Ривермид и шкалы депрессии Гамильтона. Исходно группы были сопоставимы по всем шкалам. По модифицированной шкале Рэнкин до исследования оценка составляла 5 (5; 5) баллов во обеих группах (р=1,0), по индексу мобильности Ривермид - 1 (1; 1) балл во обеих группах (р=1,0) и по шкале депрессии Гамильтона до исследования в группе пациентов, получающих стандартную реабилитацию - 28 (27; 29) баллов и в группе канис-терапии - 28 (28; 28,5) баллов (р=0,61). Данное значение по шкале депрессии Гамильтона соответствует тяжелой депрессии, которая присутствовала у пациентов до начала исследования в обеих группах. Метод канис-терапии применялся в целях стимуляции двигательной и коммуникативной активности пациентов, снижения уровня стресса и повышения мотивации к комплексной реабилитации и сотрудничеству с медицинским персоналом. Занятия канис-терапией проводились в несколько этапов, со следующей регулярностью: первые 10 дней курса через день, затем 20 дней 1 раз в 3 дня и далее 60 дней по 2 раза в неделю в фиксированные дни. Весь курс продолжался 3 мес (продолжительность была обусловлена регламентом учреждения). Продолжительность занятий варьировалась от 10 до 35 мин, с учетом необходимости не переутомить и не перенасытить пациентов эмоционально. Для канис-терапии использовались 8 собак разных пород и размеров, сертифицированных по ГОСТР 56384-2015 [7] и 8 обученных для данной программы вожатых. Собаки периодически сменялись, чтобы избежать излишней привязанности пациентов к определенным животным. Первые 5 занятий проходили в режиме знакомства пациентов с собаками, вожатые показывали элементы развлекательной дрессуры, рассказывали про собак, подводили животных погладить и предлагали угостить лакомством. Занятия проводились в палатах на 3 и 4 человека индивидуально-групповым методом. Во время второго посещения пациенты стали инициировать контакт с собаками и вожатыми, просили подвести животных ближе. На пятом посещении все пациенты попросили персонал посадить их в кровати, после чего программа визитов перешла на следующий этап. На втором этапе все общение с собаками происходило в положении сидя. В целях восстановления коммуникативных навыков пациентам было предложено подзывать к себе собак и просить их принести разные предметы. Управление собаками происходило не в форме подачи команд, а в форме обращений следующего типа: «(Кличка), пожалуйста, подай (предмет)». В этом упражнении для поощрения собак использовались исключительно «приятные слова», например, «спасибо», «мне очень приятно» и т.п. В целях стимуляции двигательной активности пациентам были предложены игры с собаками, такие как: кидание игрушек (разнофактурных и разновесных), набрасывание колец на собаку, толкание легкого мяча ногой, подкидывание лакомства в пасть собаки. Каждое упражнение завершалось поглаживанием собаки и прижиманием собаки к ногам пациента для стимуляции тактильного контакта и расслабления пациентов. На третьем этапе пациентам давалось задание за свободные от посещения с собаками дни наломать черный хлеб и заготовить сухарики для угощения в целях наработки перспективных позитивных ожиданий. Также давалось задание плести из толстых цветных веревочек игрушки для собак (при помощи ухаживающего персонала) в целях улучшения функций руки. На этом этапе пациенты при их полном согласии перемещались на время канис-терапии в холл, занятия стали проводиться со всей группой одновременно, пациенты объединялись в мини-группы для совместного выполнения заданий. На третьем этапе были введены упражнения на социальное взаимодействие: совместное выполнение распределенных обязанностей, без которых выполнение упражнения невозможно, например двое удерживают обруч для прыжка собаки, третий держит контейнер с лакомством. Также были добавлены повседневные навыки: наливание воды из бутылки, расчесывание, застегивание простых застежек типа «липучка», «кнопка» и «крючок». Легендой этого этапа стала «необходимость обучить молодых собак для выступлений на детских праздниках». Пациентам систематически предъявлялись фотографии их «учеников», выступающих на праздниках в детских домах. Это дало возможность расширить социальную сферу пациентов во внешний мир и повысить их самооценку, так как они получили социальную роль людей, помогающих другим. Последние 6 занятий проводились на улице, в ходе занятий пациенты прогуливали собак, перемещаясь в креслах-колясках. Результаты В процессе занятий были отмечены следующие изменения. Пациенты стали активно обращаться к персоналу за помощью, предпочитать сидячую позу и перемещение в коляске лежанию в постели. На втором этапе занятий все пациенты стали пользоваться прикроватными туалетами при помощи персонала. В середине этого этапа пациенты стали сотрудничать со специалистами по лечебной физкультуре (ранее помощь принималась в пассивной форме). На третьем этапе 5 пациентов стали просить перемещать их в санитарную комнату, все пациенты стали умываться и чистить зубы самостоятельно, в положении сидя, при незначительной помощи персонала. Последние 3 нед курса с активного согласия пациентов занятия проводили на улице. При оценке по модифицированной шкале Рэнкин (рис. 1) в группе пациентов, получающих стандартную реабилитацию вместе с канис-терапией, отмечено значимое снижение функциональной зависимости до 4 (4; 4) баллов по сравнению с группой стандартной терапии - 5 (4; 5) баллов (р=0,0013). При оценке по индексу мобильности Ривермид (рис. 2) в группе пациентов, получающих стандартную реабилитацию вместе с канис-терапией, отмечено значимое увеличение мобильности пациента - 3 (3; 3) балла по сравнению с группой стандартной терапии - 1 (1; 2) балл (р=0,000001). При оценке уровня эмоционально-аффективных расстройств по шкале депрессии Гамильтона (рис. 3) в группе пациентов, получающих стандартную реабилитацию вместе с канис-терапией, отмечено значимое снижение уровня депрессии - 11 (10; 12) баллов по сравнению с группой стандартной терапии - 23 (23; 25) балла (р=0,000001). Так уровень депрессивного расстройства, оцененного по шкале Гамильтона, снизился в группе пациентов, получающих канис-терапию, до уровня легкого депрессивного расстройства, а в группе только стандартной реабилитации остался на высоком уровне. Заключение Канис-терапия является одной из разновидностей мотивационной реабилитации и может быть использована для реабилитации пациентов с двигательными расстройствами и снижением мотивации, развившимся после инсульта. Основные эффекты канис-терапии связаны с влиянием на эмоциональную сферу, снижение проявлений депрессии и выстраиванием новой мотивационной стратегии. Успешная канис-терапия возможна только при корректной подготовке собак-терапевтов по ГОСТ и эффективном обучении реабилитологов и вожатых, которые работают с собакой, специфичным технологиям канис-терапии.

About the authors

M. N Maltseva

I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; St. Petersburg State Hospital №26; ANO The Association of Support and Development Canis therapy

Email: nimmaria@mail.ru
197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8; 197000, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Kostiushko, d. 2; 197229, Russian Federation, Saint Petersburg, Ol'gino, ul. Pervomaiskaia, d. 2

E. V Melnikova

I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; V.A. Almazov Federal Heart, Blood and Endocrinology center

Email: melnikovae2002@mail.ru
197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8; 197341, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akkuratova, d. 2

A. A Shmonin

I.M.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; St. Petersburg State Hospital №26; V.A. Almazov Federal Heart, Blood and Endocrinology center

Email: angendorff@gmail.com
197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8; 197000, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Kostiushko, d. 2; 197341, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akkuratova, d. 2

References

Supplementary files