Канис-терапия на втором этапе реабилитации пациентов после ишемического инсульта
- Авторы: Мальцева М.Н1,2,3, Мельникова Е.В1,4, Шмонин А.А1,2,4
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Минздрава России
- СПб ГБУЗ Городская больница №26
- АНО Сообщество поддержки и развития канис-терапии
- ФГБУ Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А.Алмазова Минздрава России
- Выпуск: Том 18, № 9 (2016)
- Страницы: 56-58
- Раздел: Статьи
- URL: https://consilium.orscience.ru/2075-1753/article/view/94578
- ID: 94578
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Полный текст
Введение Восстановление пациентов, получивших вследствие инсульта множественные двигательные нарушения, является серьезной проблемой реабилитации во всем мире. Современные технологии позволили существенно улучшить качество лечения и реабилитации, но самые эффективные технологии и препараты практически не могут повлиять на мотивацию пациента к восстановлению. Исследователи приходят к выводу, что личная мотивация является существенным фактором, влияющим на активизацию пациента и исход реабилитации [1]. Существуют данные о том, что существенную роль в развитии депрессии и потере мотивации у пациентов старше 67-70 лет играют именно двигательные нарушения и снижение двигательной активности [2]. В свою очередь, наличие депрессивного расстройства также снижает двигательную активность и может утяжелять двигательный дефицит [3]. Понимание того, что саногенетические процессы и процессы самомобилизации не могут полностью реализоваться без активного включения пациента в реабилитацию, вызвали рост интереса к мотивационным технологиям реабилитации. Одной из таких методик, предлагающей в качестве терапии для пациента целенаправленную деятельность, повышающую уровень мотивации к восстановлению и возврату к нормальной жизни, является канис-терапия, или реабилитация с использованием собаки-ассистента [4, 5]. Современная канис-терапия является междисциплинарной методикой нормализации жизни человека, нуждающегося в социальной, медицинской или психологической реабилитации. Она идеологически близка к эрготерапии, так как пациент вовлекается в деятельность, становящуюся для него терапией. Специфичность канис-терапии заключается в том, что в терапевтическую деятельность пациента вовлекает собака, специальным образом обученная для использования в реабилитации. Общение с собакой вызывает у пациента меньший стресс, чем коммуникация с персоналом и родственниками. Пациенты с депрессивными расстройствами зачастую согласны на коммуникацию исключительно с животным [6]. В этом случае собака становится адаптером в коммуникации. Канис-терапевт незаметно управляет собакой для стимуляции необходимых ему видов активности. Гипотеза исследования заключалась в следующем: при существенном снижении мобильности пациента, перенесшего инсульт, происходит психологическая дискредитация необходимости движения. Пассивная двигательная активность в виде гимнастик или механотерапии не всегда приводит к активизации высшего психического механизма запуска двигательной активности - мотивации к движению. Движения пациента не направлены на самообслуживание и удовлетворение потребностей организма. Из-за того, что движения пациента длительное время не имеют для него явной пользы, они становятся бесцельными с точки зрения системы внутреннего подкрепления и нейрофизиологические системы мотивации к движению оказываются выключенными. Для восстановления мотивации к движению необходимо вовлечь пациента в осмысленную и приносящую удовлетворение деятельность таким образом, чтобы двигательная активность подкреплялась незамедлительно. Для решения этой задачи была выбрана канис-терапия, так как специально обученная собака способна моментально продемонстрировать одобрение и поддержку пациенту в ответ на малейшую активность. Животное выражает одобрение невербально - мимикой и позами, что оценивается пациентом как более достоверное и искреннее поощрение. Собака активно сигнализирует о том, что ей приятны и необходимы движения пациента. Таким образом, специалист канис-терапевт получает возможность стимулировать активность и поощрять увеличение ее интенсивности. Материалы и методы В исследование были включены 23 пациента, 12 в основную и 11 - в контрольную группу. Пациенты мужского и женского пола, возраст от 67 до 72 лет, перенесшие ишемический инсульт, получавшие лечение в соответствии с порядком оказания помощи при инсульте (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. №928н). После лечения и реабилитации в стационаре переведены на второй этап реабилитации в частное реабилитационное учреждение. Все включенные в исследование пациенты не имеют когнитивных нарушений, речевых нарушений нет либо имеются незначительные, могут самостоятельно переворачиваться в кровати, способны садиться в кровати со спущенными ногами с помощью персонала. У пациентов парез нижних конечностей - 3 балла, в руках - от 3 до 4 баллов. У всех пациентов выявлена депрессия, отсутствует желание заниматься двигательной реабилитацией, сотрудничать с персоналом и врачами, принимать лечение, выполнять рекомендации специалистов по лечебной физкультуре. Все пациенты избегают общения, неохотно разговаривают, не просят о помощи, даже при необходимости физиологических отправлений, при фактической возможности (тазовые функции не нарушены или нарушены незначительно, своевременная помощь персонала доступна) использовать прикроватный туалет или коляску для перемещения в санитарную комнату пользуются подгузниками, предпочитают лежать в кровати. Пациенты не принимали антидепрессанты по причине личного отказа, поддержанного родственниками. Все пациенты получали курс реабилитации в виде физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры, массажа, психотерапии и музыкотерапии. 12 пациентов группы исследования получали канис-терапию. До начала курса была проведена оценка всех пациентов с использованием модифицированной шкалы исходов реабилитации и функциональной независимости Рэнкин, индекса мобильности Ривермид и шкалы депрессии Гамильтона. Исходно группы были сопоставимы по всем шкалам. По модифицированной шкале Рэнкин до исследования оценка составляла 5 (5; 5) баллов во обеих группах (р=1,0), по индексу мобильности Ривермид - 1 (1; 1) балл во обеих группах (р=1,0) и по шкале депрессии Гамильтона до исследования в группе пациентов, получающих стандартную реабилитацию - 28 (27; 29) баллов и в группе канис-терапии - 28 (28; 28,5) баллов (р=0,61). Данное значение по шкале депрессии Гамильтона соответствует тяжелой депрессии, которая присутствовала у пациентов до начала исследования в обеих группах. Метод канис-терапии применялся в целях стимуляции двигательной и коммуникативной активности пациентов, снижения уровня стресса и повышения мотивации к комплексной реабилитации и сотрудничеству с медицинским персоналом. Занятия канис-терапией проводились в несколько этапов, со следующей регулярностью: первые 10 дней курса через день, затем 20 дней 1 раз в 3 дня и далее 60 дней по 2 раза в неделю в фиксированные дни. Весь курс продолжался 3 мес (продолжительность была обусловлена регламентом учреждения). Продолжительность занятий варьировалась от 10 до 35 мин, с учетом необходимости не переутомить и не перенасытить пациентов эмоционально. Для канис-терапии использовались 8 собак разных пород и размеров, сертифицированных по ГОСТР 56384-2015 [7] и 8 обученных для данной программы вожатых. Собаки периодически сменялись, чтобы избежать излишней привязанности пациентов к определенным животным. Первые 5 занятий проходили в режиме знакомства пациентов с собаками, вожатые показывали элементы развлекательной дрессуры, рассказывали про собак, подводили животных погладить и предлагали угостить лакомством. Занятия проводились в палатах на 3 и 4 человека индивидуально-групповым методом. Во время второго посещения пациенты стали инициировать контакт с собаками и вожатыми, просили подвести животных ближе. На пятом посещении все пациенты попросили персонал посадить их в кровати, после чего программа визитов перешла на следующий этап. На втором этапе все общение с собаками происходило в положении сидя. В целях восстановления коммуникативных навыков пациентам было предложено подзывать к себе собак и просить их принести разные предметы. Управление собаками происходило не в форме подачи команд, а в форме обращений следующего типа: «(Кличка), пожалуйста, подай (предмет)». В этом упражнении для поощрения собак использовались исключительно «приятные слова», например, «спасибо», «мне очень приятно» и т.п. В целях стимуляции двигательной активности пациентам были предложены игры с собаками, такие как: кидание игрушек (разнофактурных и разновесных), набрасывание колец на собаку, толкание легкого мяча ногой, подкидывание лакомства в пасть собаки. Каждое упражнение завершалось поглаживанием собаки и прижиманием собаки к ногам пациента для стимуляции тактильного контакта и расслабления пациентов. На третьем этапе пациентам давалось задание за свободные от посещения с собаками дни наломать черный хлеб и заготовить сухарики для угощения в целях наработки перспективных позитивных ожиданий. Также давалось задание плести из толстых цветных веревочек игрушки для собак (при помощи ухаживающего персонала) в целях улучшения функций руки. На этом этапе пациенты при их полном согласии перемещались на время канис-терапии в холл, занятия стали проводиться со всей группой одновременно, пациенты объединялись в мини-группы для совместного выполнения заданий. На третьем этапе были введены упражнения на социальное взаимодействие: совместное выполнение распределенных обязанностей, без которых выполнение упражнения невозможно, например двое удерживают обруч для прыжка собаки, третий держит контейнер с лакомством. Также были добавлены повседневные навыки: наливание воды из бутылки, расчесывание, застегивание простых застежек типа «липучка», «кнопка» и «крючок». Легендой этого этапа стала «необходимость обучить молодых собак для выступлений на детских праздниках». Пациентам систематически предъявлялись фотографии их «учеников», выступающих на праздниках в детских домах. Это дало возможность расширить социальную сферу пациентов во внешний мир и повысить их самооценку, так как они получили социальную роль людей, помогающих другим. Последние 6 занятий проводились на улице, в ходе занятий пациенты прогуливали собак, перемещаясь в креслах-колясках. Результаты В процессе занятий были отмечены следующие изменения. Пациенты стали активно обращаться к персоналу за помощью, предпочитать сидячую позу и перемещение в коляске лежанию в постели. На втором этапе занятий все пациенты стали пользоваться прикроватными туалетами при помощи персонала. В середине этого этапа пациенты стали сотрудничать со специалистами по лечебной физкультуре (ранее помощь принималась в пассивной форме). На третьем этапе 5 пациентов стали просить перемещать их в санитарную комнату, все пациенты стали умываться и чистить зубы самостоятельно, в положении сидя, при незначительной помощи персонала. Последние 3 нед курса с активного согласия пациентов занятия проводили на улице. При оценке по модифицированной шкале Рэнкин (рис. 1) в группе пациентов, получающих стандартную реабилитацию вместе с канис-терапией, отмечено значимое снижение функциональной зависимости до 4 (4; 4) баллов по сравнению с группой стандартной терапии - 5 (4; 5) баллов (р=0,0013). При оценке по индексу мобильности Ривермид (рис. 2) в группе пациентов, получающих стандартную реабилитацию вместе с канис-терапией, отмечено значимое увеличение мобильности пациента - 3 (3; 3) балла по сравнению с группой стандартной терапии - 1 (1; 2) балл (р=0,000001). При оценке уровня эмоционально-аффективных расстройств по шкале депрессии Гамильтона (рис. 3) в группе пациентов, получающих стандартную реабилитацию вместе с канис-терапией, отмечено значимое снижение уровня депрессии - 11 (10; 12) баллов по сравнению с группой стандартной терапии - 23 (23; 25) балла (р=0,000001). Так уровень депрессивного расстройства, оцененного по шкале Гамильтона, снизился в группе пациентов, получающих канис-терапию, до уровня легкого депрессивного расстройства, а в группе только стандартной реабилитации остался на высоком уровне. Заключение Канис-терапия является одной из разновидностей мотивационной реабилитации и может быть использована для реабилитации пациентов с двигательными расстройствами и снижением мотивации, развившимся после инсульта. Основные эффекты канис-терапии связаны с влиянием на эмоциональную сферу, снижение проявлений депрессии и выстраиванием новой мотивационной стратегии. Успешная канис-терапия возможна только при корректной подготовке собак-терапевтов по ГОСТ и эффективном обучении реабилитологов и вожатых, которые работают с собакой, специфичным технологиям канис-терапии.Об авторах
М. Н Мальцева
ФГБОУ ВО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Минздрава России; СПб ГБУЗ Городская больница №26; АНО Сообщество поддержки и развития канис-терапии
Email: nimmaria@mail.ru
канд. тех. наук, д-р вет. наук, доц. каф. психологии и педагогики ФПО ФГБОУ ВО Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, психолог неврологического отд-ния для больных с ОНМК ГБУЗ Городская больница №26, дир. АНО СПРКТ 197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8; 196247, Россия, Санкт-Петербург, ул. Костюшко, д. 2; 197229, Россия, Санкт-Петербург, Ольгино, ул. Первомайская, д. 2
Е. В Мельникова
ФГБОУ ВО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Минздрава России; ФГБУ Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А.Алмазова Минздрава России
Email: melnikovae2002@mail.ru
д-р мед. наук, проф. каф. неврологии и нейрохирургии, каф. физических методов лечения и спортивной медицины ФГБОУ ВО Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, зам. глав. врача - рук. регионального сосудистого центра ФГБУ СЗФМИЦ им. В.А.Алмазова 197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8; 197341, Россия, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2
А. А Шмонин
ФГБОУ ВО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Минздрава России; СПб ГБУЗ Городская больница №26; ФГБУ Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А.Алмазова Минздрава России
Email: angendorff@gmail.com
канд. мед. наук, ассистент каф. неврологии и нейрохирургии с клиникой, доц. каф. физических методов лечения и спортивной медицины ФГБОУ ВО Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, мл. науч. сотр. ФГБУ СЗФМИЦ им. В.А.Алмазова, невролог реанимационного отделения для больных с ОНМК ГБУЗ Городская больница №26 197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8; 196247, Россия, Санкт-Петербург, ул. Костюшко, д. 2; 197341, Россия, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2
Список литературы
- Poltawski L, Boddy K, Forster A et al. Motivators for uptake and maintenance of exercise: perceptions of long - term stroke survivors and implications for design of exercise programmes. Disabil Rehabil 2015; 37 (9): 795-801. doi: 10.3109/09638288.2014. 946154. Epub 2014 Aug 1.
- Miakotnykh V.S, Miakotnykh K.V, Lespukh N.I, Borovkova T.A. Depressive disorders in elderly and senile patients in the period of rehabilitation after acute ischemic stroke. Adv Gerontol 2012; 25 (3): 433-41.
- Chen C, Leys D, Esquenazi A. The interaction between neuropsychological and motor deficits in patients after stroke. Neurology 2013; 80 (Suppl. 2): S27-34. doi: 10.1212/WNL.0b013e3182762569.
- Rubenstein D.A, Debboun M, Burton R. Canine - assisted therapy in military medicine. Perspectives: commander's introduction. US Army Med Dep J 2012: 1-4.
- Мальцева М.Н., Мельникова Е.В., Шмонин А.А. и др. Простое слепое исследование эффективности канис - терапии в реабилитации пациентов в отсроченном периоде ишемического инсульта. Вестн. восстановительной медицины. 2013; 6: 70-3.
- Мальцева М.Н., Мельникова Е.В., Шмонин А.А и др. Канис - терапия в реабилитации мужчин, перенесших ишемический инсульт с постинсультной депрессией. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2014; 8: 338-9.
- Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 56384-2015. Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии. Подготовка и аттестация собак для реабилитации инвалидов. Общие требования.