Медико-педагогическая системная реабилитация больных с афазией по инновационным методикам восстановления

Аннотация

На основе современного материала разработан инновационный подход к восстановлению речи у больных с афазией. В этом подходе учитываются современные данные о характере течения афазий и специфические факторы, влияющие на восстановление речи. Методика была апробирована в неврологических клиниках в течение 10 лет. Предлагаемая методика восстановления речи позволяет повысить эффективность реабилитации пациентов с афазиями.

Полный текст

Исследования, ориентированные на повышение эффективности реабилитации больных с последствиями мозгового инсульта, являются приоритетными сразу в нескольких направлениях: неврологии, логопедии, клинической психологии. В Российской Федерации заболеваемость и инвалидность от мозгового инсульта остаются самыми высокими в мире. Одним из наиболее инвалидизирующих проявлений инсульта становится афазия. Вследствие этого восстановление речи при афазии представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современной нейрореабилитации. При реабилитации больных с афазиями рекомендуется учитывать индивидуальный подход, так как на характер течения синдрома и прогноз восстановления речевого мышления влияет целая группа факторов (М.Г.Храковская, 1998, 2001; А.С.Кадыков, Э.А.Бодарева, 2004; Т.Г.Визель, 2005; L.Aben и соавт., 2008) [1-5]: 1. Этиология заболевания. В случае черепно-мозговых травм синдром, как правило, имеет «чистый характер», а при сосудистой этиологии (инсультах) проявление синдрома чаще носит смешанный характер (N.Muller, 2006) [6]. 2. Давность заболевания. Наиболее эффективны первые полгода от начала болезни, так называемый ранний восстановительный период. К полугодовому сроку синдром уже приобретает черты стабильности (А.С.Кадыков, Э.А.Бодарева, 2004; Т.Г.Визель, 2005) [3, 4]. 3. Первичность/повторность нарушения мозгового кровообращения (Т.Г.Визель, 2005) [4]. 4. Обширность очага поражения. Так, например, А.С.Кадыков, Н.В.Шахпаронова (1994 г.) [7] отмечают зависимость восстановления речевых функций как от размеров очага поражения, так и наличия общей атрофии мозга, сопровождающейся клиническими проявлениями снижения когнитивных функций. 5. Пластичность головного мозга (ГМ), которая обусловлена нейробиологическими факторами и индивидуальными особенностями (K.Kahlaoui, A.Ansaldo, 2009) [8], в том числе и наличием левшества. Исследования функциональной асимметрии мозга показали, что у левшей в большинстве случаев речь представлена билатерально, это способствует быстрому восстановлению речи у данных групп лиц (З.Р.Ибадуллаев) [9]. Причем степень выраженности индивидуального профиля асимметрии коррелирует со степенью восстановления речевых функций - чем выраженнее латерализация речи, тем тяжелее ее восстановление (Л.С.Манвелов, А.С.Кадыков, 2004). 6. Преморбидный уровень больного и его социальный статус (Т.Г.Визель, 2005) [4]. 7. Личностные особенности пациента: состояние эмоционально-волевой сферы (М.Г.Храковская, 2001; L.Laрointe, 2005) [2, 10], личностная реакция на заболевание. Это связано с возникновением у больных двух взаимообратных процессов: депрессии и апатии. Одни ученые (L.Aben, 2008; A.Franzén-Dahlin, 2008; F.Carod-Artal, 2009) [5, 11, 12] придерживаются мнения о худшем прогнозе при развитии у пациента депрессии. Другие же (N.Santa и соавт., 2008) [13], напротив, утверждают, что развитие апатии вызывает наибольшее затруднение в реабилитационном процессе. 8. Состояние других когнитивных функций (M.Richter, 2008; C.Breitenstein, 2009) [14, 15]. Частота когнитивных постинсультных нарушений, по некоторым данным (N.Simmons-Mackie, 2009), колеблется от 12 до 57%. 9. Пол больного, так как у женщин объем внеочаговой симптоматики в 3 раза больший, чем у мужчин (Т.Г.Визель, 2005 и др.) [4]. 10. Возраст (А.С.Кадыков, Э.А.Бодарева, 2004) [3]. 11. Состояние спонтанной речи. M.Grande и соавт. (2008 г.) [16] полагают, что спонтанная речь имеет большое значение как для прогноза восстановления речевой функции, так и оценки динамики эффективности коррекционного воздействия. 12. Участие родственников в восстановительном процессе (K.Nair, 2002; S.Carmicharl, 2003) [17, 18]. Определяющим фактором выбора методов логопедической работы с больными, страдающими афазией, выступает этап реабилитации. Механизмы, участвующие в восстановлении речи в остром периоде инсульта и отдаленном периоде, различны. В первые дни после катастрофы эффект восстановления обусловлен результатами реперфузионной терапии и восстановления функции нейронов в зоне ишемической полутени (I.König, 2008; J.Seniów, 2009) [19, 20]. В компенсаторный процесс на более поздних этапах включаются процессы компенсации, основанные на включении дополнительных областей мозга и реорганизации (смещение активности из первичных речевых зон). Этот восстановительный потенциал ГМ известен как нейропластичность (K.Tilling, 2001; N.Smania, 2010) [21, 22]. Считается, что нейропластичность является основой обучения как в здоровом, так и пострадавшем мозге. При этом в патологических условиях эффективность процессов нейропластичности зависит от степени повреждения тех нейронных структур, которые могут быть вовлечены в процесс восстановления. Анализ исследований функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ) показал, что при восстановлении речевых нарушений у пациентов происходит вовлечение в процесс сохранившихся первичных речевых зон и новых корковых зон левого полушария, а также участков правого полушария, гомологичных речевым зонам левого. Было обнаружено, что у больных с афазией активируются разные области коры ГМ и, следовательно, включаются различные компенсаторные механизмы. Выявлены региональные различия в вовлечении и подавлении активности отдельных зон, а также степень латерализации активности мозга, что определяет различия механизмов восстановления в зависимости от локализации очага поражения (M.Sarno, 2005; L.Cloutman, 2009) [23]. Приведенные данные подчеркивают актуальность разработки новых подходов к улучшению диагностики и восстановлению речевых функций у больных с постинсультной афазией. В настоящее время причинами невысоких результатов восстановления являются: 1) отсутствие систематизированных методик восстановления с учетом всей структуры дефектов и современных исследований о возможностях их компенсирования; 2) разобщенность специалистов (логопедов и неврологов) при планировании и проведении реабилитации данной группы больных. Задача работы - поиск и создание наиболее оптимального и эффективного пути восстановления речи. Грамотно подобранная реабилитационная программа, включающая как адекватную медикаментозную терапию, так и инновационные методики реабилитации, подобранные с учетом индивидуального подхода в режиме реального времени, способствует повышению обратимости восстановления речевого мышления, как на ранних, так и на поздних восстановительных этапах, когда клиническая картина речевых нарушений приобрела черты стабильности и необратимости. Рабочей гипотезой данной работы послужило предположение, что инновационные методики восстановления речи в сочетании с применением адекватных и эффективных медикаментозных препаратов и учет индивидуальных особенностей больных вне зависимости от этапа восстановления речи (острого или хронического) могут привести к высокому проценту восстановления. Разработанные инновационные программы применялись на практике: 1. в остром и подостром периоде развития мозгового инсульта (в ОРИТ №3 ГКБ №13, 1-ом неврологическом отделении ГКБ №13, неврологическом отделении ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского); 2. со стойким речевым дефектом, с давностью развития острого нарушения мозгового кровообращения не менее 2-5 лет (в 1-ом неврологическом отделении ГКБ №13, в неврологическом отделении ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского). Рассмотрим инновационные методики восстановления речи, построенные с учетом особенностей клинической каждой формы афазии и компенсаторных процессов, возникающих у больных с локальным нарушением мозгового кровообращения. 1. Сенсомоторная афазия - распад речевого мышления, проявляющийся в нарушении понимания обращенной речи и дефекте собственной речи. При этом доминирующее значение всегда имеет какой-либо один компонент: моторный (нарушение экспрессивной речи) или сенсорный (нарушение импрессивной речи); рис. 1. Однако на первоначальных этапах восстановления рекомендовано работать над обеими сторонами речевого мышления. Инновационная методика восстановления сенсомоторной афазии базируется на следующих этапах: I этап. Затормаживание обильной непродуктивной речи и привлечение слухового внимания. Предлагаем следующие виды заданий: 1) выполнять речевые инструкции: а) простейшие речевые инструкции, б) ситуативные инструкции, связанные с бытовыми действиями; 2) раскладывать подписи к сюжетным картинкам; 3) раскладывать подписи к предметным картинкам; 4) отвечать на ситуативные вопросы. II этап. Привлечение слухового внимания и растормаживание речи. Предлагаем следующие виды заданий: 1) воспроизводить автоматизированные ряды; 2) воспроизводить стойкие речевые ряды: а) договаривать пословицы, б) договаривать фразы с ожидаемыми словами, в) договаривать «стойкие» словосочетания, т.е. с ожидаемым практически однозначным вторым словом; 3) сопряженно проговаривать домашний адрес, телефон, фамилию, имя, отчество больного. В результате проведения курса логопедических занятий по обозначенной инновационной методике у пациента с сенсомоторной афазией должен регрессировать сопутствующий компонент (сенсорный или моторный) и определиться первичный речевой дефект. Картина речевых нарушений станет более четкой и доступной для коррекции. 2. Динамическая афазия обусловлена локальным нарушением мозгового кровообращения в лобных отделах левого полушария, относящихся к префронтальной коре (рис. 2). Данное речевое нарушение проявляется в затруднениях построения фразы, трудностях инициации речевого высказывания. Самым трудным для больного с динамической афазией является выражение собственных мыслей, т.е. их вербализация. Наряду с этим страдают и грамматическая сторона речи (трудности согласования слов во фразе), а также понимание глубинного смысла слова. Инновационная методика восстановления динамической афазии предполагает выделение двух этапов реабилитации: I этап. Преодоление ошибок грамматического структурирования. Предлагаем следующие виды заданий: 1) составлять фразы из отдельных слов, согласованных между собой; 2) составлять предложения из двух, несогласованных между собой слов: а) глагола и существительного, б) двух существительных; 3) составлять фразы из отдельных несогласованных слов; 4) подбирать окончания к предложениям и фразам с целью структурирования речевого высказывания. II этап. Преодоление трудностей планирования и программирования речевого высказывания. Предлагаем следующие виды заданий: 1) составлять рассказ по серии сюжетных картинок; 2) пересказывать сатирический рассказ и выделять в нем основную мысль; 3) проводить беседы; 4) работать над пониманием логико-грамматических оборотов; 5) объяснять значение пословиц и/или стойких речевых выражений; 6) решать логические задачи; 7) составлять рассказ о себе, текущих событиях. В результате проведения курса логопедических занятий по описанной выше схеме у больного с динамической афазией должен регрессировать речевой дефект, так как будет преодолена центральная проблема этого речевого нарушения - затруднения в планировании и программировании речевого высказывания. 3. Локальное нарушение мозгового кровообращения в передних отделах коры ГМ (в премоторной коре) приводит к эфферентной моторной афазии. Первичным нарушением при эфферентной моторной афазии выступают трудности переключения от одного артикуляционного акта к другому. Нарушается кинетическая моторная программа. Инновационная методика восстановления эфферентной моторной афазии базируется на следующих коррекционных этапах: I этап. Подготовка к преодолению трудностей переключения. Предлагаем следующие виды заданий: 1) дописывать в слова пропущенные слоги; 2) составлять слова из отдельных букв с возможностью опоры на первый слог. II этап. Преодоление трудностей переключения. Рекомендуем следующие типы заданий: 1) дописывать стойкие словосочетания; 2) составлять слова из слогов; 3) формулировать ответы на письменные вопросы; 4) составлять слова из букв; 5) подбирать синонимы/антонимы к словам; 6) дописывать пропущенные буквы к словам; 7) формулировать ответы на устные ситуативные вопросы; 8) составлять рассказ на заданную тему. В результате проведения курса логопедических занятий по обозначенной инновационной методике у больного с эфферентной моторной афазией должен регрессировать речевой дефект, так как будет преодолена центральная проблема этого речевого нарушения - трудности переключения от одного артикуляционного акта к другому. Больному будет доступна плавная устная речь и письмо без ошибок застревания. 4. Афферентная моторная афазия обусловлена последствием локального нарушения мозгового кровообращения в средних отделах коры ГМ левого полушария (в нижнетеменных отделах); рис. 3. Первичным нарушением у данной формы афазии выступает апраксия органов артикуляции, т.е. трудности в нахождении правильного положения органов артикуляции с целью произнесения речевого звука и мысленного проговаривания слова. Инновационная методика восстановления афферентно-моторной афазии состоит из трех этапов восстановления: I этап. Растормаживание речи при опоре на непроизвольный уровень. Предлагаются следующие виды заданий: 1) договаривать пословицы; 2) проговаривать автоматизированные ряды с отстукиванием ритма (счет до 10, перечисление дней недели); 3) договаривать стойкие словосочетания; 4) задавать ситуативные вопросы. II этап. Перевод на произвольный уровень. Рекомендуем следующие типы заданий: 1) дописывать пословицы (с опорой на образец); 2) дописывать стойкие словосочетания. III этап. Самостоятельное письмо и говорение: А. Предлагаются следующие письменные задания: 1) записывать собственные анкетные данные; 2) отвечать на письменные вопросы; 3) дописывать пропущенные начало или конец слова; 4) составлять слова из слогов, отдельных букв; отгадывать кроссворды. Б. Рекомендуются следующие устные задания: 1) формулировать развернутое высказывание с помощью придумывания ответа на заданные вопросы. В том числе может подойти такой вид задания как: чтение или прослушивание текста, а затем попытка формулирования ответа на предложенные вопросы по тексту; 2) составлять рассказ о текущих событиях. Основная проблема больного с афферентной моторной афазией - выбор правильной артикулемы (в устной речи)/графемы (в письменной речи) из-за того, что у него нарушены кинестезии от органов артикуляции. В результате проведения курса логопедических занятий по описанной инновационной методике у пациента с афферентной моторной афазией центральный речевой дефект должен регрессировать. 5. Акустико-гностическая афазия возникает в результате поражения задней трети верхней височной извилины левого полушария (зоны Вернике); рис. 4. Центральный механизм - нарушение акустического анализа и синтеза речевых звуков, проявляющийся в нарушении фонематического восприятия. В результате нарушения слухового контроля у больного развивается обильная непродуктивная речь и становится недоступным процесс речевого общения в целом. Инновационная методика восстановления акустико-гностической афазии базируется на следующих этапах реабилитации: I этап. Затормаживание обильной непродуктивной речи. Предлагаем следующие виды заданий: 1) выполнять простые речевые инструкции, связанные с бытовыми действиями; 2) показывать сюжетные картинки; 3) показывать предметные картинки; 4) разбирать схему тела на картинке с переносом на себя; 5) определять предметы по их функциям; 6) воспринимать на слух простые ситуативные вопросы. II этап. Восстановление фонематического восприятия. Рекомендуем больному: 1) дописывать словосочетания с опорой на картинку; 2) выбирать слова, отличающиеся первыми звуками, с опорой на их семантику во фразе; 3) подбирать определения к словам с целью расширения семантики слова; 4) подбирать синонимы/антонимы к словам; 5) дифференцировать слова с оппозиционными фонемами; 6) отгадывать кроссворды. В результате проведения курса логопедических занятий по выше описанной инновационной методике у больного с акустико-гностической афазией должен регрессировать первичный речевой дефект - нарушение понимания обращенной речи вследствие распада фонематического восприятия. 6. Акустико-мнестическая афазия обусловлена локальным нарушением мозгового кровообращения в средних и задних отделах верхней височной извилины левого полушария. В основе данного синдрома лежит снижение объема слухоречевой памяти, что связано двумя возможными механизмами: во-первых, с про- и ретроактивным торможением (отдельные элементы, включенные в серию, легко тормозят друг друга); во-вторых, с «уравниванием интенсивности следов» (сила новых и прежних, актуальных и побочных следов уравнивается, в результате возникают трудности при выборе нужного слова из ряда всплывающих альтернатив). Инновационная методика восстановления акустико-мнестической афазии предполагает выделение трех восстановительных этапов: I этап. Восстановление предметной отнесенности слова. Предлагаем следующие виды заданий: 1) показать предметные картинки и разложить к ним соответствующие подписи; 2) определить предметы, которые изображены на недорисованных картинках; 3) объяснить функциональные назначения предметов, изображенных на предметных картинках; 4) рисовать предметы по памяти; 5) работать над схемой тела, показывать по инструкции части тела у себя и на картинке. II этап. Восстановление ситуативно-обусловленной речи. Рекомендуем больному следующие типы заданий: 1) выполнять серию речевых инструкций; 2) отвечать на ситуативные вопросы. III этап. Расширение объема слухоречевой памяти и восстановление фонематического восприятия. Рекомендуем пациенту: 1) дописывать словосочетания при опоре на слова-подписи, отличающиеся первыми звуками и буквами, их обозначающими; 2) составлять слова из отдельных букв; 3) составлять слова из слогов; 4) дописывать фразы словами, содержащими оппозиционные фонемы; 5) выполнять серии речевых инструкций; 6) запоминать адреса и номера телефонов вымышленных героев; 7) составлять рассказ по сериям сюжетных картинок и записывать их; 8) пересказывать рассказы; 9) решать логические и математические задачи. В результате проведения курса логопедических занятий по выше обозначенной инновационной методике у больного с акустико-мнестической афазией должна регрессировать главная проблема - слабость слухо-речевой памяти, проявляющаяся в затруднении запоминания и воспроизведения речевого материала. 7. Семантическая афазия возникает в результате нарушения мозгового кровообращения в теменно-височно-затылочных отделах левого полушария (так называемой зоны TPO (temporalis, parietalis, occipitalis); рис. 5. В основе данной формы афазии лежат дефекты симультанного гнозиса, нарушение зрительно-пространственного восприятия. Центральным речевым дефектом выступает нарушение понимания логико-грамматических оборотов, которое сопровождается вторичным затруднением понимания переносного смысла слова, семантики речи в целом, акалькулией, нарушением схемы тела. Инновационная методика восстановления семантической афазии базируется на следующих этапах реабилитации: I этап. Преодоление нарушений зрительного гнозиса и восстановление понимания математических знаков. Предлагаем следующие виды заданий: 1) дифференцировать предметные картинки, разделенные по парам на основе их зрительного сходства; 2) определять стилизованные изображения; 3) дифференцировать цифры, написанные разными шрифтами; 4) дифференцировать римские цифры; 5) решать математические примеры; 6) разбирать схему тела на картинке с переносом на себя; 7) дифференцировать наложенные изображения; 8) расставлять время на часах; 9) читать текст, написанный в вертикальном направлении. II этап. Преодоление трудностей понимания логико-грамматических оборотов. Рекомендуем следующие виды заданий: 1) анализировать возвратные конструкции; 2) подбирать синонимы/антонимы к словам; 3) дифференцировать логико-грамматические обороты; 4) устанавливать причинно-следственную связь; 5) решать логические и математические задачи; 6) объяснять значение пословиц или стойких речевых выражений. В результате проведения курса логопедических занятий по описанной инновационной методике у больного с семантической афазией должна регрессировать главная проблема - нарушение понимания глубинного смысла речевого высказывания, которая проявляется в нарушении понимания логико-грамматических оборотов и сопровождается зрительно-пространственными нарушениями. Инновационные методики восстановления афазий разрабатывались и применялись в неврологических отделениях в течение 10 лет (в Городской клинической больнице №13 ДЗ и в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф.Владимирского). Всего наблюдались: 135 человек с акустико-гностической афазией; 78 - с акустико-мнестической афазией; 83 - с семантической афазией, 98 - с эфферентной моторной афазией, 83 - с динамической афазией, 84 - с афферентно-моторной афазией, 149 - с грубой сенсомоторной афазией. Из 700 больных, получавших логопедическую помощь, как в остром периоде (в палатах интенсивной терапии и реанимации), так и со стойким речевым дефектом (от 2 до 5 лет), восстановление/значительное улучшение в среднем наблюдалось у 550 человек (в 78,5% случаев); рис. 6. Расхождения в результате применения инновационных методик реабилитации на больных в остром периоде реабилитации (несколько суток спустя развития острого нарушения мозгового кровообращения) и со стойким необратимым речевым нарушением (до 3 лет после развития мозгового инсульта) были минимальны. Причиной достижения высоких результатов восстановления служит комплексный и индивидуальный подход, выражающийся в применении адекватной дифференцированной и направленной логопедической помощи, основанной на инновационных методиках, позволяющих выстраивать индивидуальные программы реабилитации в сочетании с рациональной медикаментозной терапией.