Hemoptysis: differential diagnostic aspects in cardiology practice

Abstract

The article describes the main diseases of the cardiovascular and respiratory systems in which there is clinical symptom of hemoptysis.

Full Text

Кровохарканье и легочное кровотечение являются осложнением различных заболеваний легких и бронхов, сердечно-сосудистой системы и нарушений гемостаза при болезнях системы крови. Под кровохарканьем подразумевают выделение (откашливание) из бронхов и легких крови в виде прожилок и примеси крови в мокроте (до 4 мл), окрашенных кровью плевков. Легочное кровотечение - выделение чистой крови. В зависимости от количества излившейся при кашле крови различают небольшие (от 5 до 100 мл), средней интенсивности (от 100 до 300 мл), большие (от 300 до 500 мл) и профузные (>500 мл) кровотечения [1, 2]. Кровохарканье из дыхательных путей может сопровождать многие заболевания. Источником кровотечения могут быть сосуды системы легочной артерии или бронхиальные сосуды. На протяжении ряда столетий появление у пациента кровохарканья расценивалось в качестве прогностически неблагоприятного симптома, поскольку основной причиной кровохарканья считался туберкулез. По мере улучшения диагностики и лечения туберкулеза стал расширяться и перечень возможных причин кровохарканья. К 1980-м годам появление кровохарканья у пациента оценивали как «серьезный» клинический симптом, рассматривая наряду с туберкулезом в качестве основных причин кровохарканья рак, крупозную пневмонию («ржавая» мокрота) и бронхоэктатическую болезнь [3]. Болезни сердечно-сосудистой системы При заболеваниях сердечно-сосудистой системы кровохарканье чаще отмечается у пациентов с митральными пороками сердца: до 10-20% больных с митральным стенозом. Это состояние следует всегда иметь в виду особенно у больных молодого возраста, если кровохарканье возникает после физической нагрузки. В данном случае причиной кровохарканья является разрыв легочных вен или капилляров за счет повышенного давления в системе легочной артерии. При митральной недостаточности кровохарканье отмечается реже. Из врожденных пороков сердца кровохарканье чаще отмечается при незаращении межпредсердной перегородки и коарктации аорты [4, 5]. Кровохарканье встречается у 25-40% больных с эмболией легких и инфарктом легкого. Подозрение на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) обычно усиливается при наличии других «классических» симптомов: одышки, кашля и боли в грудной клетке, напоминающей плеврит [6, 7]. Возможность развития легочной эмболии должна быть рассмотрена у каждого больного с внезапным развитием кровохарканья. Кровохарканье может отмечаться у кардиологических пациентов при продолжительном использовании нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов, ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела, тиклопидина, варфарина, абциксимаба, эптифибатида и других лекарственных препаратов, влияющих на свертываемость крови [3]. Кровохарканье может быть выражением геморрагического синдрома при болезни/синдроме Рандю-Ослера - наследственном заболевании, в основе которого лежит неполноценность сосудистого эндотелия, в результате чего на разных участках кожи и слизистых оболочках губ, рта, во внутренних органах, в том числе и в легких, образуются множественные ангиомы и телеангиэктазии, которые кровоточат [8, 9]. Кровохарканье может отмечаться при расслаивающейся аневризме аорты. Частой причиной развития аневризмы аорты является длительно существующая артериальная гипертензия на фоне атеросклероза. Реже в качестве причин формирования аневризмы аорты могут выступать гипертензия на фоне коарктации аорты (врожденный порок, проявляющийся сегментарным сужением просвета аорты); артериальная гипертензия, вызванная другими факторами; дисплазия соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса). Клиническое наблюдение. Больной И. 56 лет, инвалид II группы, поступил по скорой помощи в противотуберкулезный диспансер с предположительным диагнозом: фиброзно-кавернозный туберкулез легких, легочное кровотечение. На основании рентгенографии фтизиатры исключили туберкулез легких. Через 15 мин скончался в приемном отделении от массивного легочного кровотечения. Из анамнеза известно, что больной с молодых лет страдал хроническим бронхитом. При оформлении на инвалидность 4 года назад была проведена эхокардиография и впервые выявлены большой дефект межпредсердной перегородки диаметром 2 см со сбросом крови справа налево и слева направо, признаки легочной гипертензии, расширение легочного ствола и корня аорты, недостаточность трикуспидального клапана, дилатация правого желудочка и правого предсердия. В апреле пациент обратился к участковому терапевту с жалобами на интенсивную боль за грудиной без связи с физической нагрузкой и постоянный непродуктивный кашель. При обзорной рентгенографии грудной клетки обнаружено округлое образование в средостении 7¥8 см. Консультирован онкологом с подозрением на опухоль средостения, был выставлен диагноз: киста средостения. С июня кашель стал сопровождаться кровохарканьем, по поводу чего был направлен к фтизиатру, однако в противотуберкулезный диспансер так и не обратился. Окончательный клинический диагноз: легочное кровотечение неустановленной этиологии. Сопутствующие заболевания. Врожденный порок сердца - дефект межпредсердной перегородки (по амбулаторной карте). Недостаточность трикуспидального клапана 3-й степени. Хроническая обструктивная болезнь легких. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность 2-й степени. Цирроз печени. При проведении патологоанатомического вскрытия обнаружена мешковидная аневризма дуги аорты 7¥8 см, толщина стенки местами до 1 мм, полость частично тромбирована (рис. 1). Стенка аневризмы была спаяна с левым главным бронхом и прорвалась в него и левую плевральную полость, где содержалось 500 мл крови. Просветы бронхов заполнены кровью. Легочная ткань нижней доли левого легкого была мясиста, маловоздушна (при микроскопии в препаратах из этого участка легкого обнаружены признаки простой гипоплазии легкого). В верхних долях легких выявлена субплевральная эмфизема с образованием булл по задней поверхности обоих легких. Отмечены повсеместные расширения просветов бронхов с формированием мешотчатых бронхоэктазов и признаки хронического воспалительного процесса. При макроскопическом исследовании сердца и сосудов выявлены: «капельная» форма сердца, расширение корня аорты (4,7 см) и легочного ствола (4,5 см), аномалия аортального клапана - двустворчатый клапан, расширение фиброзных колец трикуспидального и митрального клапанов, миксоматоз их створок, избыточная трабекулярность правого предсердия и желудочка (сеть Киари) с двумя массивными поперечными фиброзно-мышечными трабекулами, расщепленные сосочковые мышцы желудочков с избыточным количеством хордальных нитей (более 20 к одной створке), их удлинением, утолщением, очаговым фиброзом, мелкие фенестрации в проекции овального окна межпредсердной перегородки. Миогенная дилатация полостей сердца. Варикозная болезнь вен ног. Дифференциальный диагноз посмертно проводился между сифилитическим мезаортитом и неспецифическим мезаортитом при болезни Такаясу, атеросклеротическим поражением аорты. В амбулаторной карте пациента обнаружено три отрицательных результата микрореакции преципитации с кардиолипином. На секции проявления атеросклероза в сосудах эластического и мышечно-эластического типов отсутствовали, как и гистомаркеры неспецифического мезаортита. Изучение микропрепаратов выявило кистозные полости в медии аорты (рис. 2), кистозное разволокнение эластических волокон медии аорты (рис. 3), резкое истончение и прерывистый ход эластической мембраны аорты (рис. 4, 5) при окраске по Вейгерту. На рис. 6 представлен неизмененный эластический каркас брюшного отдела аорты того же больного. При проведении патологоанатомического вскрытия были выявлены внешние признаки дисплазии соединительной ткани: астеническая грудная клетка (реберный угол 65°), долихостеномелия (рост 181 см, размах рук 187 см), плосковороночная деформация грудной клетки, отсутствие физиологических изгибов позвоночника - грудного кифоза и поясничного лордоза, двусторонние паховые грыжи, варикозная болезнь вен ног. Указанные проявления не позволили выставить синдром Марфана в соответствии с Гентскими критериями [10], так как в отсутствие семейного анамнеза необходимо по крайней мере два больших критерия в разных системах органов и вовлечение третьей системы. Если бы была выявлена мутация в гене белка фибриллина-1, то клинически достаточно было бы одного большого критерия и вовлечения второй системы органов для установления синдрома Марфана. Патологоанатомический диагноз. Основное заболевание: мешковидная аневризма дуги аорты при марфаноподобном варианте дисплазии соединительной ткани. Синдром Эрдхайма: кистозный некроз медии аорты; признаки дезорганизации эластических структур; двустворчатый клапан аорты. Диспластическое сердце: расширение корней аорты (4,7 см) и легочного ствола (4,5 см), расширение фиброзных колец трикуспидального и митрального клапанов, миксоматоз их створок, избыточная трабекулярность правого предсердия и желудочка (сеть Киари) с поперечными фиброзно-мышечными трабекулами, множественные аномальные хорды (более 20 к одной створке), расщепленные сосочковые мышцы желудочков с избыточным количеством хордальных нитей, их удлинением, утолщением, очаговым фиброзом, мелкие фенестрации в проекции овального окна межпредсердной перегородки. Миогенная дилатация полостей сердца. Варикозная болезнь вен ног. Диспластическое легкое: очаговая простая гипоплазия нижней доли левого легкого, мешотчатые бронхоэктазы, буллезная эмфизема. Костно-мышечные проявления: долихостеномелия, «прямая спина» (отсутствие физиологических изгибов позвоночника), плосковороночная деформация грудной клетки, двусторонние паховые грыжи. Осложнения: прорыв аневризмы аорты в левый главный бронх и плевральную полость; аспирация крови в бронхи; асфиксия. Данное клиническое наблюдение демонстрирует не только сложность проведения дифференциальной диагностики у пациента с кровохарканьем, но и необходимость последовательного и более тщательного обследования пациентов с внешними маловыраженными проявлениями дисплазии соединительной ткани. Так, амбулаторное обследование пациента с кровохарканьем, болями в грудной клетке и недиагностированными внешними признаками дисплазии соединительной ткани (марфаноподобный фенотип в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению наследственных нарушений соединительной ткани [11]) выявило необычную находку - объемное образование в средостении. Дальнейшая тактика зависит от знаний врача в плане профилактики фатальных осложнений при диспластических фенотипах [12]. В данной ситуации достаточным методом верификации «объемного образования в средостении» была бы рутинная рентгеноскопия грудной клетки, при которой были бы видны пульсация стенок образования в ритме сердца и его анатомическая связь с аортой. Информативными были бы и другие методы визуализации объемного образования: компьютерная или магнитно-резонансная томография грудной клетки. Это позволило бы диагностировать аневризму дуги аорты и, возможно, провести аортопластику. Болезни органов дыхания Безусловно, наиболее часто кровохарканье сопровождает заболевания органов дыхания. Поэтому мы считаем необходимым напомнить кардиологам основные дифференциально-диагностические признаки кровохарканья при патологии бронхолегочной системы. Туберкулез остается важной причиной кровохарканья. Кровохарканье может возникнуть в любой стадии туберкулеза легких, но чаще всего оно наблюдается при фиброзно-кавернозной форме и у больных с туберкулезным циррозом [13]. Диагноз этих форм туберкулеза не представляет значительных трудностей. Большинство таких больных в течение многих лет страдают туберкулезом легких, при физическом и рентгенологическом исследовании у них выявляются очаги фиброза легочной ткани и каверны. В мокроте часто обнаруживаются микобактерии туберкулеза и эластические волокна. Источником кровохарканья при туберкулезе может быть разрыв аневризмы Расмуссена в стенке каверны, но чаще причиной кровохарканья бывает развитие анастомозов между бронхиальными сосудами и системой легочной артерии, при этом бронхиальная кровь под высоким давлением поступает в систему легочных капилляров, которые могут разрываться. Кровохарканье может встречаться при очаговом туберкулезе легких. Характерным признаком очагового туберкулеза является нарушение терморегуляции при скудной легочной симптоматике. Эти пациенты часто подолгу наблюдаются врачами поликлиники по поводу длительного субфебрилитета неясной этиологии, респираторных вирусных заболеваний. Патологический процесс обычно локализуется в верхушках легких, над которыми иногда определяются небольшое укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы. В фазе распада хрипы становятся более постоянными. Несмотря на минимальные клинические данные, нередко наблюдаются повторные, обычно небольшие кровохарканья. Значительное кровотечение при этой форме туберкулеза встречается крайне редко. Кровохарканье может быть и одним из ранних клинических признаков туберкулеза легких, например при первичном туберкулезном комплексе. При туберкулезе бронхиальных желез казеозные массы могут прорваться в бронхи или трахею с одновременным изъязвлением стенки более или менее крупных сосудов. Физические признаки туберкулеза при этом могут отсутствовать или быть выраженными крайне скудно. Рентгенологическое исследование выявляет инфильтрацию легочной ткани, а иногда ее распад. Часто кровохарканье при туберкулезе не связано с активностью процесса. Даже при наличии правильно леченной остаточной туберкулезной каверны может возникать массивное кровохарканье, более того, кровохарканье возможно даже при отсутствии каверн на рентгенограмме грудной клетки [13, 14]. У больных раком легкого приблизительно в 50% случаев на определенном этапе заболевания встречается кровохарканье. Часто кровохарканье является одним из ранних признаков рака легкого, как центрального, так и периферического [15]. Этот диагноз становится вероятным, если кровохарканье появляется впервые у пожилого человека. Кровохарканье при раке легкого часто носит упорный характер и может продолжаться в течение нескольких недель или даже месяцев. К основным причинам кровохарканья относятся эрозия слизистой бронха опухолью либо некроз массивного опухолевого конгломерата внутри просвета бронхиального дерева. Кровотечение при раке легкого, как правило, не носит профузного характера. Решающее значение в ранней диагностике рака легкого принадлежит рентгенологическому методу исследования с применением бронхографии и томографии. Ателектаз доли или сегмента легкого появляется в довольно поздних стадиях болезни. Нарушение вентиляции является наиболее ранним рентгенологическим признаком центрального рака легкого [16-18]. Сложнее диагностировать периферический рак легкого, который часто принимается за участок пневмосклероза. Если подозрительный участок затемнения обусловлен опухолью легкого, то при томографическом исследовании обнаруживаются характерные признаки: неровность контуров, многоузловатость затемнения. Доброкачественные опухоли легких, включая аденому бронхов, также могут проявляться кровохарканьем. Аденомы обычно располагаются в главных бронхах, поэтому их несложно выявить при бронхоскопии или бронхографии. Метастазы опухолей в легкие редко вызывают кровохарканье, поскольку рост их начинается с микроэмболий, расположенных на удалении от дыхательных путей. Исключением из этого правила являются метастазы хориокарциномы и остеогенная саркома, при которых могут возникать профузные легочные кровотечения [15]. Бронхоэктатическая болезнь на этапе развернутой клинической картины болезни почти всегда сопровождается кровохарканьем наряду с другими симптомами: кашлем с отхождением гнойной мокроты неприятного запаха, особенно утром («полным ртом») и при принятии дренажного положения, одышкой, болью в грудной клетке и увеличением суточного количества мокроты (от 50 до 500 мл и более). Бронхоэктазы чаще обнаруживаются в нижних отделах легких, нередко в сочетании с грубой деформацией легочного рисунка [19, 20]. При наличии бронхоэктазов в верхней доле легкого («сухие бронхоэктазы») жалобы на кашель могут отсутствовать, а повторное кровохарканье может стать единственным клиническим симптомом болезни. В месте патологически измененного бронха отмечается процесс неоваскуляризации, что является частой причиной развития кровохарканья. Провоцирующим фактором может быть кашель [20]. Одышка, непродуктивный кашель, кровохарканье, быстрая утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, отеки на ногах, боли в правом подреберье вследствие гепатомегалии - относятся к клиническим проявлениям хронического легочного сердца. Кровохарканье является одним из характерных признаков долевой плевропневмонии, при которой в большинстве случаев мокрота имеет характерный «ржавый» вид. Кровохарканье может встречаться при гриппозной пневмонии, при пневмониях, вызванных стафилококком, клебсиеллой (мокрота типа «смородинового желе»), синегнойной палочкой. Выраженное кровохарканье обычно указывает на тяжелое течение пневмонии [19, 21]. Кровохарканье встречается приблизительно в 1/2 случаев легочных деструкций. Кровотечение при этом обусловлено вовлечением в деструктивный процесс сосудов, расположенных в гнойном фокусе. В большинстве случаев наблюдается выделение больших количеств мокроты с примесью крови. Реже встречаются профузные кровотечения. Они возникают из сосудов, не успевших затромбироваться во время расплавления легочной ткани. Особенно часто наблюдаются кровотечения при эмболических абсцессах легких [22, 23]. Грибковые инфекции легкого (кокцидиомикоз, гистоплазмоз, бластомикоз и др.) могут вызывать кровохарканье, но чаще всего причиной его являются легочный аспергиллез и мицетома. Легочный аспергиллез, вызываемый Aspergillus fumigatus и Aspergillus flavus, может развиваться в период нейтропении у больных со злокачественными заболеваниями системы крови. Диагностика легочного аспергиллеза основывается на проведении мультидетекторной спиральной компьютерной томографии, фибробронхоскопии с осуществлением бронхоальвеолярного лаважа и обнаружении галактоманнана. Наличие в клинической картине кровохарканья отражает тенденцию возбудителя к инвазии в кровеносные сосуды. Аспергиллезные гифы проникают в мелкие и средние артериолы и окклюзируют их, что ведет к образованию некротического узла, по периферии которого формируется зона кровоизлияний, которая видна на компьютерных томограммах в виде нежного уплотнения («матовое стекло») - симптом «ореола» или «halo» [23]. Мицетома (аспергиллома, или мицетома аспергиллезная) - опухолевидное образование в легких, состоящее из плотного сплетения мицелия грибов рода Aspergillus. В основе этого заболевания лежит рост колоний A. fumigatus в старой туберкулезной каверне. У большинства больных с мицетомой на протяжении жизни хотя бы раз возникает кровохарканье. Причиной кровотечения при мицетоме могут быть трение грибковых масс о стенки каверны, действие протеолитических ферментов, выделяемых грибками, или местное прорастание мицелия. Интерстициальные болезни легких (ИБЛ) - гетерогенная группа болезней (в которую входят около 200 заболеваний), объединенная рентгенологическим синдромом двусторонней диссеминации. Общая черта этих болезней - альвеолит, в большинстве случаев иммунной природы. Основные отличительные признаки ИБЛ - степень и уровень вовлечения в патологический процесс основных структур легкого, выраженность и характер прогрессирования дыхательной недостаточности. Основные клинические признаки ИБЛ весьма ограничены: одышка, кашель, кровохарканье, поражение плевры и внелегочные симптомы. Кровохарканье является признаком деструкции легочной ткани и характерно для гранулематоза Вегенера, синдрома Гудпасчера, легочного гемосидероза, фиброзирующих альвеолитов при ревматических болезнях [24, 25]. В настоящее время гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера, гемосидероз и некоторые другие редкие формы патологии легких объединяются в синдром диффузного альвеолярного кровоизлияния, который определяют 3 клинических симптома: кровохарканье, одышка и анемия [26]. Синдром Гудпасчера возникает в результате выработки организмом аутоантител, главным образом к базальным мембранам клубочковых капилляров почек, и альвеол легких и проявляется клиникой быстропрогрессирующего гломерулонефрита в сочетании с легочным кровотечением (кровохарканьем) [27]. До 80% всех случаев легочно-почечного синдрома приходится на долю системных васкулитов, ассоциированных с антителами к цитоплазме нейтрофилов; к этой группе заболеваний относятся гранулематозный полиангиит, микроскопический полиангиит и эозинофильный гранулематозный полиангиит [28]. При ряде других иммуноопосредованных заболеваний (саркоидоз, волчаночный пневмонит, узелковый полиартериит, синдром Бехчета и гранулематоз Вегенера) происходит депозиция антител или иммунных комплексов в легких. При поражении легких эндометриозом (торакальный эндометриоз) может встречаться кровохарканье, иногда только во время менструаций [29]. При ряде профессиональных болезней с вовлечением в патологический процесс дыхательной системы (пневмокониоз, силикоз, силикатоз, бериллиоз и др.), при повреждении слизистых дыхательных путей при вдыхании токсических паров или дыма также возможно появление в клинической картине кровохарканья или легочного кровотечения [30]. Однако на сегодняшний день прослеживается тенденция снижения диагностической значимости и прогностической настороженности в отношении наличия кровохарканья у пациента вследствие того, что в качестве возможных частых причин указываются бронхит [21, 31], острые респираторные вирусные инфекции [32, 33], «ложное кровохарканье» - при откашливании крови при кровотечениях из полости рта [34] и ЛОР-органов. Кровохарканье, вызванное бронхитом, обычно минимальное и, вероятно, вызвано воспалением слизистой. При остром бронхите мокрота сначала слизистая, затем слизисто-гнойная, изредка может отмечаться кровохарканье. Кровь из мелких сосудов слизистой поступает в просвет бронха под влиянием сильного кашля. Кровь в подобных случаях располагается на поверхности мокроты в форме ярко-красных полосок или смешивается с мокротой. Обычно эпизодическое кровохарканье в виде прожилок крови в мокроте отмечается у 10-15% больных хроническим бронхитом и рассматривается в качестве осложнения заболевания. При фибринозном (псевдомембранозном) бронхите мокрота представляет собой гомогенную красновато-серую массу [19, 31]. Но говорить о связи кровохарканья с острым бронхитом или обострением хронического бронхита целесообразно только после исключения туберкулеза и опухолевых заболеваний легких. Другие причины кровохарканья Необходимо помнить, что кровохарканье может встречаться при ряде гельминтозов: аскаридозе, эхинококкозе легкого, парагонимозе, стронгилоидозе [35, 36]. При одновременном массивном заражении человека яйцами аскарид в миграционную фазу может развиться тяжелая пневмония, сопровождающаяся высокой температурой тела, ознобом, кашлем с мокротой, а иногда кровохарканьем [35, 37]. Кровохарканье при эхинококкозе легких может быть первым признаком, заставляющим пациента обратиться к врачу. У большинства пациентов отмечается небольшая примесь крови к мокроте, у части пациентов - чистые плевки крови и даже довольно сильное кровотечение [38]. Парагонимоз характеризуется преимущественным поражением легких, подкожной клетчатки и скелетных мышц, реже - головного мозга. Болезнь протекает с образованием гранулем легких, после распада которых образуются тонкостенные кисты диаметром от 0,5 до 5 см. Кровохарканье, обычно незначительное, наблюдается почти в каждом случае парагонимоза и продолжается в течение нескольких лет. Одновременно с кровохарканьем отмечаются одышка, субфебрилитет, анорексия, исхудание. Диагноз устанавливают по нахождению в мокроте и стуле яиц Paragonimus westermani [39]. Легкие и среднетяжелые формы стронгилоидоза протекают с болями в животе и диареей. Тяжелая инвазия протекает с бронхоспазмами, одышкой, а иногда и с кровохарканьем. Диагноз ставят по нахождению в мокроте и стуле личинок Strongyloides stercoralis [40]. Рассматривая другие возможные причины кровохарканья, необходимо отметить, что кровохарканьем может сопровождаться ушиб легкого после тупой травмы грудной клетки, например после удара о руль при автокатастрофе. Кровохарканье может наблюдаться после проникающих ранений грудной клетки или переломов ребер, обычно сопровождающихся пневмотораксом. Наличие крови в мокроте может наблюдаться и после медицинских манипуляций: бронхоскопии и трансбронхиальной биопсии легкого, транстрахеальной аспирации, чрескожной пункции легкого или катетеризации легочной артерии. В педиатрической практике часто кровохарканьем сопровождается аспирация инородного тела. Увеличение частоты встречаемости кровохарканья по сравнению с общей популяцией отмечается у пациентов, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом [41]. К наиболее частым причинам развития кровохарканья у диализных пациентов относятся туберкулез, ТЭЛА, выраженная застойная сердечная недостаточность, передозировка антикоагулянтов. В условиях хронической уремической интоксикации, анемии, нарушения всасывания витаминов и многих других факторов формируется синдром приобретенного иммунодефицита, что повышает риск развития туберкулеза, деструктивных пневмоний у этих пациентов. Процедуры гемодиализа, многократные катетеризации вен, тромбоз артериовенозных фистул, аневризматическое расширение артериовенозных фистул, длительное стояние центральных венозных катетеров - создают высокий риск для формирования тромбов и могут быть причиной развития ТЭЛА [41]. «Ложное кровохарканье» Откашливание с мокротой небольших количеств крови может наблюдаться при хронических болезнях носоглотки, гортани, десен, корня языка. По утрам у этих пациентов может откашливаться по нескольку плевков слизисто-гнойной мокроты с примесью крови, которая располагается на поверхности мокроты в виде отдельных сгустков или в виде мелкоячеистой сетки. При носовых кровотечениях кровь может как выделяться через нос наружу, так и затекать назад, в носоглотку, а оттуда откашливаться вместе со слизью [42]. Если кровотечение из носа или носоглотки достаточно обильное, то одновременно с откашливанием происходит и заглатывание крови. Скопление крови в желудке может привести к кровавой рвоте. В большинстве случаев эти пациенты сразу же попадают под наблюдение соответствующих специалистов. Перечисленные нозологические формы не являются полным перечнем заболеваний и состояний, в клинической картине которых присутствует кровохарканье, но все же составляют большую часть болезней, которые необходимо рассматривать при проведении дифференциальной диагностики. Широта спектра состояний и заболеваний, при которых в клинической картине встречается кровохарканье, свидетельствует о том, что дифференциальная диагностика этого симптома не ограничивается рамками взаимодействия пульмонолога, фтизиатра и онколога, а является междисциплинарной проблемой и представляет интерес для кардиолога, ревматолога, нефролога, инфекциониста, оториноларинголога, гинеколога.