Возможности современных нутрицевтиков на службе хирургии «быстрого пути» ульцерогенных перитонитов

Полный текст

Введение Несмотря на выраженный фармакологический прогресс противоязвенной терапии, в том числе у пациентов с таки- ми проблемами, как поражение нестероидными противо- воспалительными препаратами, пожилой возраст, комор- бидная патология, большинство классиков гастроинтести- нальной хирургии признают актуальной дальнейшую раз- работку методов лечения осложнений язвенной болезни желудочно-кишечного тракта [1]. Главными причинами тому традиционно называются высокая летальность на уровне 19,4%, а при отсроченном поступлении - вплоть до 61,2%, стоимость послеоперационного лечения, а также значительное количество прогностически значимых осложнений [2]. При этом авторами, изучающими данную проблему, подчеркивается, что некоторые догматы гастро- хирургии, разработанные в «доантибактериальную эру», на современном этапе не выдерживают жесткой оценки в рандомизированных исследованиях и их метаанализах [3]. Так, к примеру, к числу псевдополезных стереотипов в по- следнее время были причислены радикальное предопера- ционное голодание, деконтаминация кишечника, интра- операционная облигатная установка множественных улавливающих дренажей, послеоперационные этапные диеты, продолженный постельный режим и т.д. [4]. Вместе с тем предлагаемая альтернативная концепция ERAS при всей своей позитивности не может быть реали- зована в полной мере без применения современных фар- макологических технологий, базисным элементом кото- рых являются компоненты ранней нутритивной поддерж- ки. В частности, такие ее положения, как ранняя перораль- ная регидратация в день операции с прекращением или значительным сокращением облигатных внутривенных инфузий на фоне ранней энтеральной нутритивной под- держки (6 ч после операции), невозможны без активного клинического внедрения современных адаптированных к данным условиям нутритивных смесей [5]. Большинством исследователей для разрешения тради- ционных нутритивных проблем раннего послеопера- ционного периода рекомендуется применение сбаланси- рованных смесей с высоким содержанием глутамина [6, 7]. Основными причинами данных рекомендаций являются такие продемонстрированные эффекты глутамина, как протекция эндотелия кишки, купирование локальной лим- фатической дисфункции, системные противовоспали- тельные, антиоксидантные и антигипоксические эффек- ты. С другой стороны, отмечается, что критическое сниже- ние плазменной концентрации глутамина при перитони- тах способно приводить к значительной дисфункции ком- понентов клеточного и гуморального иммунитета. Пред- полагается, что включение в периоперационную интен- сивную терапию ульцерогенных общих фибринозно- гнойных перитонитов нутритивных смесей, содержащих повышенное количество глутамина, ускорит купирование компартмент-синдрома, снизит частоту осложнений, дли- тельность пребывания в отделении реанимации, стои- мость лечения. Целью исследования стало изучение влияния раннего энтерального применения сбалансированных нутритив- ных смесей, содержащих глутамин, у больных с общим ульцерогенным фибринозно-гнойным перитонитом на купирование компартмент-синдрома в раннем послеопе- рационном периоде. Материалы и методы В исследование включены 43 пациента с перфоратив- ной язвой желудка, осложненной разлитым гнойным пе- ритонитом. Из них мужчин 30 (69,8%), женщин - 13 (30,2%). Возраст больных составлял 27-59 лет. Комор- бидная хроническая патология органов дыхания и кро- вообращения вне обострения отмечена у 32 (74,4%) па- циентов. Сроки обращения за медицинской помощью со- ставляли до 24 ч - 12 (27,9%) человек, до 3 сут - 22 (51,2%) пациента, свыше 3 сут - 9 (20,9%) человек. При поступле- нии явления полиорганной недостаточности были за- фиксированы у 26 (60,5%) пациентов, критерии тяжелого абдоминального сепсиса верифицированы в 21 (48,8%) случае. Учитывая выраженность перитонита у всех паци- ентов, выполнялось экстренное оперативное пособие в виде иссечения перфоративной язвы. Учитывая значи- тельный положительный опыт клиники, с целью более полной и качественной санации гнойного очага исполь- зовалась методика программированной (24-48 ч) сана- ции брюшной полости путем наложения лапаростомы по В.С.Савельеву и соавт. (2006 г.). Периоперационное веде- ние пациентов осуществлялось в соответствии с феде- ральными стандартами стационарного лечения ослож- ненных форм язвенной болезни желудка, а также адапти- рованных с ними положений протокола ERAS [4, 8]. В частности: Для обезболивания применялся мультимодальный про- токол анестезии, включающий ингаляционную анесте- зию изофлюраном с индукцией пропофолом, на фоне внутривенной инфузии фентанила и Рокурония в ком- бинации с эпидуральной анестезией - Наропин 0,75% инфузия с ее обязательной послеоперационной пролон- гацией на весь ранний послеоперационный период. Целеориентированная сбалансированная инфузионная терапия во время оперативного вмешательства, направ- ленная прежде всего на предупреждение интраопера- ционной гиперволемии, скорейшую коррекцию водно- электролитного баланса и кислотно-щелочного состоя- ния. С целью своевременной коррекции поставленных целей интраоперационно рутинно на фоне Гарвардско- го мониторинга осуществлялся непрерывный реогра- фический мониторинг водного баланса реографом «Диамант-М» (Санкт-Петербург). Создание условий и контроль интраоперационной нор- мотермии за счет использования устройств согревания инфузионных сред и при необходимости активного со- гревания пациента. Ранняя активизация пациента вплоть до 6 ч активности в пределах кровати в 1-е послеоперационные сутки. Ранняя нутритивная поддержка. Инициация с перораль- ной гидратации до 300 мл жидкости в 1-е сутки после- операционного периода и далее из расчета 35 ккал/кг в сутки, 1,5 г/кг в сутки белка в виде изокалорических сме- сей в течение всего срока пребывания в отделении реа- нимации. При этом в основной группе, куда вошли 30 человек, па- циенты получали в структуре обозначенной базисной те- рапии 500 мл препарата Интестамин. Пациентам конт- рольной группы диета с повышенным содержанием глута- мина не назначалась. Кроме указанного всем пациентам в периоперационном периоде стандартно осуществлялись контроль и коррек- ция параметров гемодинамики, гидратации, электролит- ного баланса, уровня эндотоксемии, метаболических рас- стройств, коагулопатии, терапия антибактериальными препаратами, респираторная поддержка. Коррекцию развивающегося компартмент-синдрома оценивали по следующим критериям: Клинические признаки - наличие перистальтических шумов, регулярное отхождение газов, момент появления самостоятельного стула. Данные непрерывного мониторинга интраабдоминаль- ного давления непрямым методом, путем использования специализированного мочевого катетера компании Unomedical. Для оценки выраженности компартмент-син- дрома использовали классификацию J.Burch и соавт. [9], при этом 1-я степень диагностируется при давлении 12-15 мм рт. ст., 2-я - 16-20 мм рт. ст., 3-я - 21-25 мм рт. ст., 4-я - более 25 мм рт. ст. Показатели дискретного мониторирования электриче- ской активности водителей перистальтического ритма посредством суточной электрогастроэнтерографии по методике В.А.Ступина с помощью гастроэнтеромонито- ра «Гастроскан ГЭМ» («Исток-Система»). Электроды на- кладывались на переднюю брюшную стенку по схеме: зо- на 1 - антродуоденальный водитель ритма, зона 2 - область илеоцекального угла, область 3 - левая подвздош- ная область. Исследование проводилось на 1, 2 и 3-и послеоперационные сутки утром натощак и включало оценку следующих показателей: Ps (мВ) - суммарный уровень электрической активности желудочно-кишеч- ного тракта; Pi (мВ) - электрическая активность по отде- лам. Результирующую активность водителей ритма оце- нивали по показателям суммарной, а также стимулиро- ванной электрической активности различных отделов желудочно-кишечного тракта, а также показателю, ха- рактеризующему соотношение электрической активно- сти вышележащих отделов желудочно-кишечного тракта к нижележащим P(i)/P(i+1). Стимулирование электриче- ской активности осуществляли введением теплой энте- ральной смеси в количестве 300 мл в соответствии с на- значениями и протоколом исследования. Динамика плазменной концентрации C-реактивного бел- ка количественным методом по стандартной методике. Длительность нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии, наличие и характер осложнений, летальность. Результаты и обсуждение При поступлении показатель Мангеймского индекса пе- ритонита у пациентов в обеих группах был сравним и со- ставлял в среднем 21,6±3,9, показатель по APACHE II состав- лял в среднем 13,4±3,1. Послеоперационный период в ос-новной группе протекал следующим образом: осложнения раннего периода развились у 6 (20,0%) пациентов - несо- стоятельность швов с вторичным перитонитом (2 пациен- та, 6,7%), нагноение послеоперационной раны (4 пациен- та, 13,3%). Летальность составила 16,6%. Применение стан- дартного протокола нутритивной поддержки без повы- шенного содержания глутамина привело в группе сравне- Динамика внутрибрюшного давления на фоне проводимой терапии, мм рт. ст. 25 20 1 1 1, 3 15 ния к практически двукратному росту осложнений, составлявших в среднем 38,5% и включавших в себя, кроме на- 10 гноения послеоперационной раны у всех 5 пациентов, эвентрацию у 1 (7,7%) и формирование абсцессов брюш- 5 ной полости - у 2 (15,4%). Это, соответственно, привело к росту летальности в данной группе до 30,7% и значимому 0 2, 3 2, 3 1, 2, 3 увеличению сроков госпитализации в отделениях реани- 1-е сутки 2-е сутки 3-и сутки мации и интенсивной терапии с 7,3±2,8 до 13,6±4,3 сут. Указанные результаты закономерно коррелировали со сроками восстановления устойчивой перистальтики ки- Основная группа Конт- рольная группа Основная группа Конт- рольная группа Основная группа Конт- рольная группа шечника и, соответственно, купирования послеоперацион- ного компартмент-синдрома. Так, если у пациентов конт- рольной группы аускультативная регистрация единичной перистальтики определялась только с 23,2±4,3 ч, а отхожде- ние газов - с 49,1±5,1 ч, в основной группе данные показате- ли составляли соответственно 12,1±3,1 и 23,8±4,1 ч (p<0,05). Достоверная разница клинически способствовала тому, что только в основной группе нам удавалось максимально точ- но выполнять требования протокола ERAS по раннему энте- ральному питанию с ограничением (исключением) парен- теральной составляющей. В контрольной группе целевые показатели по суточному калоражу и белку исключительно энтеральным путем в течение в среднем 3 сут не могли быть достигнуты. Кроме того, обращает на себя внимание и отно- сительная разница между данными показателями в группах, что может характеризовать немаловажную согласован- ность восстановления перистальтики верхних и нижних от- делов желудочно-кишечного тракта. Это подтверждается и показателями электрофизиологических исследований, представленных далее. Проведенный анализ гастроэнтерограммы в послеопе- рационном периоде показал, что общими закономерно- стями динамики послеоперационной электрической ак- тивности на фоне стандартной нутритивной терапии яв- ляются фактическое отсутствие стимулированного фи- зиологичного ответа желудка и кишечника на фоне резко- го послеоперационного нарастания базальной электриче- ской активности ко 2-м суткам вплоть до 23,1±2,8 мВ (должные значения 9,0-11,0 мВ). Данные изменения ха- рактеризуют декомпенсацию моторики желудка и кишеч- ника по гипомоторному типу, что, видимо, способствует возникновению стойкой и трудноразрешаемой динамиче- ской кишечной непроходимости вплоть до 3-х суток послеоперационного периода. Применение глутамина позволяет избежать выраженного повышения базальной электрической активности - послеоперационного гипер- возбуждения и, соответственно, способствует росту абсо- лютных и относительных показателей индуцированной электрической активности в течение всего раннего после- операционного периода. Так, показатель суммарной ак- тивности 2-х суток послеоперационного периода на фоне применения глутамина составил 15,1±3,3 мВ (p<0,05). Кроме указанных различий, применение оптимизиро- ванной нутритивной поддержки позволило добиться уже через 48 ч терапии значимого нарастания значения пока- зателя P(i)/P(i+1) в отношении отделов желудок-двена- дцатиперстная кишка вплоть до базального 21,3±3,7 у.е. (норма 11,0-13,5 у.е.) и стимулированного 24,7±4,1 у.е. (норма 11,0-13,5 у.е.), что значительно превышало анало- гичные показатели контрольной группы, составлявшие в данный период 12,9±3,1 и 14,3±3,3 у.е. соответственно, и клинически проявлялось в усилении согласованной га- стродуоденальной моторики и значимом сокращении 1 - достоверное отличие от должных величин (р<0,05); 2 - достоверное отличие от исходного уровня (р<0,05); 3 - достоверное межгрупповое различие (р<0,05). остаточного объема вводимых в желудок нутритивных смесей. Описанные электрофизиологические изменения, а так- же более быстрая коррекция послеоперационного пареза кишечника отразились на динамике показателей внутри- брюшного давления - результирующего показателя пред- принимаемых усилий по оптимизации интенсивной тера- пии (см. рисунок). Включение глутамина в комплекс интенсивной терапии привело к значимой коррекции повышенного внутри- брюшного давления уже через 1 сут после операции. Так, если в контрольной группе на 2 и 3-и сутки данный пока- затель превышал должные величины и характеризовался как 1-я степень компартмент-синдрома, в основной груп- пе его быстрая коррекция вплоть до стабильной нормали- зации отмечена после 24 ч комплексной интенсивной те- рапии на 2 и 3-и сутки, когда давление в брюшной полости составляло соответственно 9,0±2,1 и 9,0±2,1 мм рт. ст. Об- ращает на себя внимание и тот факт, что применение толь- ко лапаростомической тактики в нашем исследовании не позволило полностью купировать синдром абдоминаль- ной гипертензии, однако помогло значительно снизить его выраженность как в контрольной, так и в основной группе, что совпадает с данными других авторов. Влияние глутамина на выраженность системной воспа- лительной реакции было оценено нами по динамике кор- рекции исходно сравнимо повышенной в обеих группах плазменной концентрации С-реактивного белка, состав- лявшей в среднем 180,7±20,1 мг/л и повышавшейся в сред- нем на 12,1% непосредственно после оперативного вме- шательства. Так, уже на 3-и сутки проводимой терапии этот показатель достиг в основной группе 63,3±7,2 мг/л, а при выписке из стационара - 20,7±7,2 мг/л, тогда как в конт- рольной группе полной нормализации данного показате- ля не наступало: в аналогичные сроки интенсивной тера- пии он был 119,3±16,2 и 40,3±11,2 мг/л соответственно. Выводы Исходя из сказанного, применение нутритивных сме- сей с высоким содержанием глутамина в периоперацион- ном периоде у пациентов с ульцерогенными перитонита- ми обосновано возможностью полноценного выполне- ния протокола ERAS, что, в свою очередь, значимо отража- ется на быстроте коррекции компартмент-синдрома и приводит к значимому снижению таких показателей, как количество осложнений, длительность госпитализации, летальность. Указанные эффекты реализуются прежде всего через улучшение функционирования кишечника, а также коррекции напряженности системного воспали- тельного ответа. Вместе с тем, учитывая «тяжесть» иссле-дуемых пациентов, размер выборки представленного ис- следования, а также актуальность данной проблемы, мы считаем обоснованным продолжение дальнейших иссле- дований в данной области.

Об авторах

И. С Симутис

ГБУЗ НО Городская клиническая больница №40

Email: simutis@mail.ru
канд. мед. наук, зав. отд-нием реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ НО ГКБ №40 603083, Россия, Нижний Новгород, ул. Героя Юрия Смирнова, д. 71

Г. А Бояринов

ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России

д-р мед. наук, проф., зав. каф. анестезиологии и реаниматологии ФПКВ ГБОУ ВПО НижГМА Малиновская Ирина Александровна - гл.врач ГБУЗ НО ГКБ №40 603005, Россия, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1

И. А Малиновская

ГБУЗ НО Городская клиническая больница №40

гл.врач ГБУЗ НО ГКБ №40 603083, Россия, Нижний Новгород, ул. Героя Юрия Смирнова, д. 71

А. С Мухин

ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России

Email: prof.mukhin@mail.ru
д-р мед. наук, проф., зав. каф. хирургии ФПКВ ГБОУ ВПО НижГМА 603005, Россия, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1

Список литературы

Дополнительные файлы