Реабилитация на Южном берегу Крыма. Актуально ли сегодня?

Полный текст

Южный берег Крыма (ЮБК) традиционно, с середины ХIХ в., использовался для реабилитации заболеваний органов дыхания (ЗОД). ЮБК - это узкая (3-8 км) прибрежная полоса побережья, протянувшаяся от Фороса до Судака, длиной около 150 км. От северных и северо-западных ветров она защищена главной грядой Крымских гор высотой до 1545 м, склоны которых покрыты преимущественно хвойными лесами. Климатообразующим фактором данного региона является климат средиземноморского типа. Характерное для ЮБК сочетание температуры воздуха, его влажности, продолжительности и интенсивности солнечного излучения позволяет отнести климат ЮБК к сухим субтропикам, единственным в России. По комплексу климатических факторов курорты ЮБК наиболее близки к классическим курортам Ривьеры и Лазурного Берега, но приморские курорты зарубежья развивались не как лечебные, а как рекреационные. По лечебной направленности, развитию санаторной сети курорты ЮБК не имеют аналогов в дальнем зарубежье [1, 2]. Растительность и море осуществляют химическое кондиционирование атмосферы ЮБК. Растительные фитонциды благотворно воздействуют на ионный состав воздуха, обогащая его легкими отрицательными ионами, оказывающими разностороннее положительное влияние на организм человека (спазмолитическое, седативное действие), увеличивают объем дыхания, снижают потребность в кислороде, интенсифицируют тканевое дыхание и энергетический обмен. В публикациях упомянута фитонцидная и бактерицидная активность ряда растений в отношении простейших, грибков и болезнетворных бактерий [3]. Море насыщает воздух морскими солями и отрицательными аэроионами. Растения и море совместно превращают побережье в гигантский естественный ингаляторий. Как и для любого климатического курорта, для ЮБК характерна сезонная динамика действующих климатических факторов и подходов к климатотерапии. Средствами климатолечения на приморских климатических курортах являются аэрореспираторная терапия, воздушные ванны, дозированные физические нагрузки, морские купания, гелиопроцедуры [4, 5]. Климаторегулирующая роль растительности ЮБК, в первую очередь древесной, проявляется в благоприятных изменениях термического, влажностного, ветрового режимов атмосферы, насыщении ее фитонцидами, а также в активном очищении атмосферы от техногенных газообразных выбросов и пыли. Таким образом, древесная растительность ЮБК способствует созданию комфортных для человека условий по температуре, влажности, ветровому режиму, составу воздуха. Это становится предпосылкой для успешного круглогодичного лечения на курортах ЮБК больных, прежде всего пульмонологических [6]. В холодное время года в полной мере сохраняет свое значение аэротерапия, поскольку кондиционирующее действие моря на атмосферу осуществляется постоянно, склоны Крымских гор покрыты преимущественно хвойными лесами, а в парках Южнобережья много хвойных и вечнозеленых лиственных растений. Климатические условия ЮБК обеспечивают в этот период существенное снижение по сравнению с другими регионами холодовой нагрузки на организм, что немаловажно для пациентов с ЗОД [5]. Научные основы отечественной медицинской климатологии были заложены в Ялтинском НИИ им. И.М.Сеченова (тогда «Ялтинский институт туберкулеза», а сейчас ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М.Сеченова»). Учеными института разрабатывались вопросы климатотерапии: крупный ученый-климатолог профессор П.Г.Мезерницкий обосновал, что ЮБК является одним из лучших климатических курортов мира, разработал вопросы воздействия климатических факторов на организм человека, сформировал методы климатотерапии туберкулеза; биофизик академик П.П.Лазарев организовал в Крыму изучение механизмов адаптации организма к факторам внешней среды, вопросов акклиматизации; профессор В.Г.Бокша обосновал положение о климатотерапии как методе повышения неспецифической резистентности организма [4, 5, 7]. В институте уделялось внимание научной разработке вопросов курортной пульмонологии, обоснованию использования естественных и преформированных физических факторов при разных нозологических формах с учетом особенностей течения процесса, характера, степени функциональных нарушений, а также показаний и противопоказаний новых методов физио-климатотерапии. Разрабатывались методы предупреждения метеопатических реакций. Оценка эффективности проводилась на основании непосредственных и отдаленных результатов лечения. На основе проведенных исследований были изданы и внедрены в практическое здравоохранение многочисленные рекомендации [8]. С 1970-х годов предметом изучения стала эффективность санаторно-курортного лечения (СКЛ) у пациентов с хроническими неспецифическими ЗОД. В течение последнего десятилетия отделение пульмонологии занимается реабилитацией наиболее социально значимых ЗОД: бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких. В реабилитации нуждаются практически все пульмонологические больные. Одной из причин перехода острых форм респираторной патологии в хроническую являются незавершенность лечения, отсутствие полноценного восстановительного этапа в процессе выздоровления пациентов. Тем не менее стабильно наблюдается процесс сокращения возможностей и объемов восстановительного лечения как в амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных условиях. Одна из причин создавшегося положения - это крен в сторону преимущественного применения медикаментозной терапии, при этом недостаточно внимания уделяется медицинской реабилитации с использованием немедикаментозных методов, эффективность и безопасность которых очевидна [9, 10]. Согласно заключению Американского торакального общества и Европейского респираторного общества легочная реабилитация представляет собой основанное на доказательствах, мультидисциплинарное и всеобщее лечебное мероприятие для пациентов с хроническими респираторными заболеваниями и сниженной повседневной активностью. Становясь частью индивидуальной лечебной программы, легочная реабилитация нацелена на уменьшение выраженности симптомов, улучшение функционального статуса больного и снижение затрат здравоохранения за счет стабилизации или обратного развития системных проявлений заболевания. Программы легочной реабилитации включают оценку состояния пациента, физическую тренировку, обучение больного, коррекцию питания и психологическую поддержку. Легочная реабилитация пациентов с ЗОД является одной из актуальных проблем современного здравоохранения. В проведении комплексной легочной реабилитации ежегодно нуждаются по меньшей мере 10 млн жителей России. В последние годы среди нуждающихся в проведении легочной реабилитации отмечается устойчивая тенденция роста прежде всего больных хронической обструктивной болезнью легких [11]. В данной статье нам бы хотелось обратить внимание на реабилитацию БА, а именно привлечь интерес специалистов к возможности восстановительного лечения столь актуальной патологии в Крыму. В последние 30-40 лет отмечается очевидный рост количества аллергических заболеваний. По данным «Белой книги аллергии», среди европейцев отмечен настораживающий рост частоты этой патологии, что связано с рядом экзогенных факторов, способствующих реализации генетической предрасположенности к аллергическим заболеваниям, прежде всего с экологическими проблемами - загрязнением воздуха выхлопными газами и промышленными отходами, а также с огромным количеством фармакологических средств и их доступностью, изменением привычек и характера питания, увеличением стрессовых нагрузок, ростом количества инфекционно-воспалительных заболеваний. Тенденция роста свойственна всей аллергической патологии. Однако и среди данной группы заболеваний есть наиболее распространенные и требующие больших финансовых затрат на лечение. БА является одним из распространенных хронических аллергических ЗОД. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире этой патологией страдают около 300 млн человек. В России заболеваемость БА варьирует от 2,6 до 20%. По данным эпидемиологических исследований, в России около 7 млн больных БА, из них зарегистрированы только 1,4 млн [12]. По результатам недавнего эпидемиологического исследования, выполненного в Российской Федерации под руководством А.Г.Чучалина по международному протоколу GARD (Global Alliance against Chronic Respiratory Disease - Глобальный альянс по борьбе с хроническими респираторными заболеваниями), распространенность симптомов БА составила 25,7% [13]. В то же время, как указывали пациенты, диагноз БА был установлен только у 6,9% респондентов. Основный вывод этого исследования заключается в том, что фактическая распространенность БА в России превышает данные официальной статистики. Задача терапии астмы заключается в достижении контроля симптомов, минимизации риска обострений и развития фиксированной обструкции бронхов. Достижение контроля БА связано с развитием ее фармакотерапии и увеличением числа больных, получающих базисную терапию препаратами ингаляционных кортикостероидов, антагонистами лейкотриеновых рецепторов и комбинацией ингаляционных кортикостероидов с длительно действующими b2-агонистами. Современное ведение БА требует глубокого анализа факторов, ответственных за прогрессирование заболевания и развитие обострений, а также определения биологических фенотипов заболевания [14]. СКЛ является одним из этапов достижения контроля БА, способствует повышению приверженности пациентов c БА базисной терапии, что позволяет провести полноценный курс реабилитации и добиться длительной и стойкой ремиссии БА. В настоящее время доказано, что успешное лечение и профилактика БА как наиболее выраженного проявления поллиноза невозможны без аэропалинологического мониторинга, позволяющего осуществлять постоянный контроль биополлютантов атмосферного воздуха [15]. Особое значение аэропалинологические исследования приобрели в последние годы в связи c повсеместным ростом количества заболеваний, вызванных аэроаллергенами [16-18]. Информация о пылении растений и сведения о возможной высокой концентрации пыльцы в воздухе важны как для врачей, так и пациентов. Эти данные помогут не только своевременно пересмотреть терапию и избежать тяжелых последствий для больного, но и прогнозировать течение заболевания [19]. О необходимости регионального мониторинга свидетельствует ряд исследований, проводимых в странах Европы и в России. Исследование палиноспектров позволяет определить доминирующие таксоны, влияющие на возникновение вспышек массовых аллергических заболеваний и БА в каждом конкретном регионе [20]. Так, на ЮБК был установлен и описан зимне-весенний поллиноз и доказана этиологическая роль пыльцы кипариса вечнозеленого [21]. Результаты собственных исследований Научно-исследовательский отдел пульмонологии Ялтинского НИИ проводит ряд исследований по изучению эффективности СКЛ при БА: «Реабилитация больных бронхиальной астмой на основе выявленных фенотипов на этапе санаторно-курортного лечения», «Влияние аэропалинологических факторов на эффективность санаторно-курортного лечения больных бронхиальной астмой», «Эффективность повторных курсов санаторно-курортного лечения больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких в условиях Южного берега Крыма». Обследованы 300 пациентов, страдающих БА, которые поступили на СКЛ в отделение пульмонологии за период 2007-2016 гг. Всем больным проведено стандартное обследование, включающее клиническое исследование, сбор анамнестических данных, выявление триггерных факторов, тесты контроля БА (Asthma Control Test - АСТ, Asthma Control Questionnaire - ACQ), исследование функции внешнего дыхания с определением петли поток-объем [форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду - ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, средняя объемная скорость (СОС25-75), пиковая объемная скорость (ПОСвыд), ФЖЕЛ масимальная объемная скорость на уровне 25% ФЖЕЛ (МОС25), максимальная объемная скорость на уровне 50% ФЖЕЛ (МОС50) и максимальная объемная скорость на уровне 75% ФЖЕЛ (МОС75)], определение обратимости бронхиальной обструкции, сатурации крови кислородом методом пульсоксиметрии (SpO2), общий и биохимический анализы крови, цитологический анализ мокроты, определение толерантности к физической нагрузке по 6-минутному шаговому тесту с использованием шкалы Борга. Исследование качества жизни проводилось при помощи вопросника MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) и Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ). Для изучения эффективности повторных курсов лечения сравнение состояния пациентов проводилось при поступлении на очередной курс реабилитации. Больные получили комплексное СКЛ. Климатолечение назначалось соответственно сезону года. Физическая реабилитация: лечебная физкультура, дыхательный комплекс, дренажные упражнения, терренкуры. Респираторная физиотерапия: ингаляции лекарственных веществ, использование дыхательных тренажеров, нормобарические гипоксически-гиперкапнические тренировки, физиотерапевтические процедуры - по показаниям. Всем пациентам проводилось базисное медикаментозное лечение согласно международным стандартам Global Initiative for Asthma (GINA) и Федеральным клиническим рекомендациям. С целью повышения приверженности больных назначенной терапии регулярно проводились образовательные занятия для пациентов: астма-школы, аллергошколы, беседы о вреде курения. Статистическая обработка выполнена с помощью пакета прикладных программ (Statistica 8.0). Статистическое описание выборок осуществляли методами оценки вариационных рядов. Определяли среднее арифметическое (М), его стандартное отклонение (s). Тип распределения параметров в вариационном ряду устанавливали по критерию Шапиро-Уилка. Значимость различий между выборками оценивали с помощью параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических (U-критерий Манна-Уитни) методов для независимых выборок. Сравнение нескольких групп проводили с помощью вычисления хи-квадрата Пирсона (χ2) и критерия Краскела-Уоллиса. Для изучения взаимоотношения между показателями, а также их значимости внутри групп объектов исследования проведен факторный анализ. Согласно принятой классификации определяли степень тяжести заболевания и контроль течения. Интермиттирующая БА обнаружена у 13 (4,33%) пациентов, легкая персистирующая - у 55 (18,33%), средней степени тяжести - у 205 (68,33%) и тяжелая персистирующая - у 27 (9%). Контролируемое течение БА при поступлении было у 42 (14%) человек, частично контролируемое - у 60 (20%) и неконтролируемое - у 198 (66%). Определение фенотипов, согласно GINA пересмотров 2015, 2016 гг. [22], проводилось методом клинического фенотипирования с использованием необходимых наборов для каждого фенотипа антропометрических, клинических, функциональных и лабораторных показателей. Так, аллергическая БА наблюдалась у 111 больных, что составило 37% от всей группы, неаллергическая - у 23 (7,67%), БА с ожирением - у 96 (32%), БА с фиксированной обструкцией - у 35 (11,67%) и БА с поздним дебютом - у 35 (11,67%) пациентов. Доказаны статистически значимые отличия по ряду клинических, функциональных и лабораторных параметров между выделенными фенотипами, описаны их факторные портреты [23]. В дальнейшем предполагается, что, учитывая особенности фенотипов БА при поступлении на СКЛ, возможно в более короткие сроки ликвидировать остаточные явления воспаления, добиться уровня контроля заболевания и проводить полноценную реабилитацию в условиях климатического курорта с более высокой эффективностью. Распределение больных по сезонам года демонстрирует примерно одинаковое поступление пациентов на реабилитацию в течение всего года: в летний период - 27,5%; весенний - 24,5%; осенний - 26,2%; зимний - 21,8%. Аэропалинологическое изучение воздушной среды ЮБК (Ялта) показало, что «цветение» кипариса вечнозеленого наблюдается с февраля по апрель включительно. Наиболее высокие концентрации пыльцы кипариса отмечены в марте и первой половине апреля. Эффективность СКЛ больных БА на ЮБК не зависит от периода «цветения» (наличия пыльцы в воздухе) кипариса вечнозеленого. Это выражается в достижении при одинаковом использовании базисных лекарственных и основных санаторно-курортных методов лечения полностью сопоставимой динамики показателей исследования и клинического состояния пациентов. Наличие пыльцы кипариса вечнозеленого в воздухе в период его «цветения» (с февраля по апрель включительно) не является противопоказанием для СКЛ больных БА на ЮБК [24]. Непосредственный результат лечения пациентов с БА продемонстрировал достижение контроля течения заболевания: при выписке контролируемое течение было у 33%, частично контролируемое - у 50% и неконтролируемое - у 17% пациентов. Представляет интерес наблюдение за больными, получившими повторные курсы лечения в условиях клиники. Таких пациентов с БА было 80 человек. Два раза пролечены в клинике все 80 человек, 3 раза - 50 больных, 4 курса СКЛ в условиях клиники получили 28 человек. Чаще всего конечной точкой любого исследования, касающегося такой проблемы, как БА, является частота обострений. Так, частота обострений статистически значимо снизилась с 2,25 до 1,85 ко II курсу реабилитации и до 1,3 - к IV курсу реабилитации, а длительность обострений снизилась с 24,6 дня до 17,9 дня к IV курсу. Анализируя уровень контроля астмы при поступлении пациентов на IV курс реабилитации, полный контроль сохранялся у 42,86%, частичный - у 35,06%, неконтролируемое течение оставалось у 22,08%. Заключение ЮБК - единственный в Российской Федерации климатический курорт средиземноморского типа, подходящий для реабилитации пациентов с ЗОД. Комплексное СКЛ больных БА в условиях специализированных пульмонологических центров и санаториев на ЮБК способствует достижению контроля течения заболевания. Выделение фенотипов заболевания на этапе реабилитации позволит повысить эффективность СКЛ пациентов с БА и ведения больных в целом. СКЛ пациентов с БА на ЮБК возможно во все сезоны года. Проводимые аэропалинологические исследования на протяжении ряда лет позволяют рекомендовать ЮБК для проведения элиминационной терапии БА с сенсибилизацией к пыльце березы и ольхи, наиболее распространенной в России. Для достижения стойкого эффекта пульмонологической реабилитации больных БА, уменьшения частоты обострений, снижения риска прогрессирования заболевания целесообразны повторные курсы СКЛ в условиях ЮБК.

Об авторах

Л. Ш Дудченко

ГБУЗ РК Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М.Сеченова

Email: vistur@mail.ru
канд. мед. наук, зав. научно-исследовательским отд. пульмонологии ГБУЗ РК АНИИ физических методов лечения, мед. климатологии и реабилитации им. И.М.Сеченова 298603, Россия, Ялта, ул. Мухина, д. 10/3

С. Н Беляева

ГБУЗ РК Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М.Сеченова

Email: belyaeva-sveta@mail.ua
канд. мед. наук, ст. науч. сотр. научно-исследовательского отд. пульмонологии ГБУЗ РК АНИИ физических методов лечения, мед. климатологии и реабилитации им. И.М.Сеченова 298603, Россия, Ялта, ул. Мухина, д. 10/3

Л. П Шубина

ГБУЗ РК Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М.Сеченова

Email: l.shubina@inbox.ru
канд. мед. наук, ст. науч. сотр. научно-исследовательского отд. пульмонологии ГБУЗ РК АНИИ физических методов лечения, мед. климатологии и реабилитации им. И.М.Сеченова 298603, Россия, Ялта, ул. Мухина, д. 10/3

М. Е Пирогова

ГБУЗ РК Симферопольская поликлиника №4

Email: malva542436@mail.ru
врач-пульмонолог ГБУЗ РК Симферопольская поликлиника №4 295050, Россия, Симферополь, ул. Лизы Чайкиной, д. 5а

Г. Г Масликова

ГБУЗ РК Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М.Сеченова

Email: nii-jubiley@mail.ru
канд. мед. наук, ст. науч. сотр. научно-исследовательского отд. пульмонологии ГБУЗ РК АНИИ физических методов лечения, мед. климатологии и реабилитации им. И.М.Сеченова 298603, Россия, Ялта, ул. Мухина, д. 10/3

С. И Ковальчук

ГБУЗ РК Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М.Сеченова

Email: nii-jubiley@mail.ru
канд. мед. наук, ст. науч. сотр. научно-исследовательского отд. пульмонологии ГБУЗ РК АНИИ физических методов лечения, мед. климатологии и реабилитации им. И.М.Сеченова 298603, Россия, Ялта, ул. Мухина, д. 10/3

Список литературы

Дополнительные файлы