Основные принципы терапевтического обучения больных сахарным диабетом (клиническая лекция)

Аннотация

В статье представлены основные принципы терапевтического обучения пациентов с сахарным диабетом, отображены стадии «осознания» пациентом своего заболевания; проведено обоснование тактики врача при обучении пациента, находящегося на каждой из стадий отношения к своему заболеванию; представлены правила формулирования индивидуализированных целей обучения для пациента; даны общие рекомендации при начале обучения больного правилам самоконтроля.

Полный текст

Важность обучения больных сахарным диабетом (СД) отмечал еще в 1919 г. известный врач E.Joslin в книге «Пособие по диабету для совместного использования врачом и больным» [1]. В настоящее время главной задачей терапевтического обучения больных СД является переход пациента от поведения, которое негативно сказывается на состоянии здоровья, к поведению, способствующему улучшению качества жизни и сведению до минимума возможности развития острых и хронический осложнений. При этом основной целью обучения является мотивирование пациента на выполнение процедур самостоятельного контроля заболевания, вовлечение его в лечение своей болезни в качестве активного, грамотного, самостоятельного партнера [2]. Однако на пути «осознавания» диабета больной проходит ряд ступеней, которые отражают как его отношение к своему заболеванию, так и степень мотивированности. В настоящее время существует несколько классификаций отношения пациента к своему заболеванию. Обобщая эти классификации, можно выделить следующие уровни познавания своего заболевания [3-6]. 1. Стадия индифферентности. Впервые выявленный диабет влечет за собой психологический кризис. Из-за наличия эмоционального шока восприятие снижено и обучение в данном случае неэффективно. Пациент не интересуется своим заболеванием, не осознает важности изменения поведения. Такие люди обычно не намерены ничего менять в своем поведении. Они мало осведомлены о проблемах, возникающих при СД. Однако уже на этой стадии возможна подготовка пациента к дальнейшему обучению, которая состоит в активизации в мышлении тех представлений, которые помогут ему в усвоении нового материала. Эта ступень реализуется с помощью беседы с как можно более активным участием в ней пациента. Ему необходимо объяснить, что хороший метаболический контроль снизит опасность развития осложнений, что диабет вполне совместим с нормальной жизнью. 2. На стадии осознания пациент имеет более или менее точное представление о своем заболевании. Он знаком с теми шагами, которые необходимо предпринять, чтобы изменить свое поведение, но еще не готов к конкретным поступкам. Однако он проходит несколько этапов, мешающих ему адекватно воспринимать свое заболевание: • При отсутствии необходимой информации он замыкается в себе, демонстрирует чувство одиночества и старается обвинить в возникновении у него диабета всех окружающих. Протест и агрессивность не дают ему внимательно выслушивать врача и следовать рекомендациям. Обучение на этой ступени заключается в простом изложении материала в виде беседы. Но материал должен быть изложен так, чтобы заинтересовать пациента, дать ему возможность сформировать собственные обобщения. • Соглашение с действительностью («низкое принятие»). На этом этапе у пациента появляется заинтересованность в получении информации о СД, он задает много вопросов, сопоставляет и сравнивает между собой новые и представления, которые у него сложились ранее. Он смирился с наличием хронического заболевания, но еще не хочет вносить в свою жизнь связанные с этим изменения и не принимает никаких ограничений. Обучение здесь реализуется в форме беседы, дискуссии по определенным узким вопросам, которые интересуют его в данный момент. • Большое количество информации, получаемой пациентом, начинает давить на него, он переполняется ею и впадает в депрессию. У него возникают сомнения в том, сможет ли он выполнить все требования, которые к нему предъявляются. Но именно на этой ступени завершается процесс включения новых признаков и понятий о диабете в уже сложившийся образ жизни пациента. В ходе данного процесса беседа и дискуссия играют основную роль. 3. Следующей стадией является попытка, или действие. Человек стремится изменить свое поведение в соответствии с полученными знаниями. Эта стадия должна научить пациента использовать приобретенные знания в новых ситуациях, т.е. содействовать преобразованию знаний в умения. 4. Заключительным этапом является регулярность действия. Человек полностью меняет свой образ жизни исходя из полученных знаний и опыта. Задачей обучения на данном этапе является поддержание стойкой мотивации у пациента на соблюдение правил, способствующих сохранению его здоровья и активности. На этой стадии основным методом обучения является практическое занятие, на котором особое внимание уделяется навыкам самоконтроля. Например, объясняя пациенту, как использовать глюкометр «Контур Плюс», акцентировать его внимание на конкретных преимуществах прибора: • благодаря отсутствию необходимости кодирования, использованию новой мультиимпульсной технологии, патентованного алгоритма фильтрации фоновых сигналов, по данным научных исследований, прибор «Контур Плюс» превышает требования современного стандарта ISO 15197: 2013, предъявляемые к точности глюкометров [8]; • новая технология «Второй шанс» дает возможность дополнительного нанесения капли крови при ее малом количестве, что помогает экономить тест-полоски; • наличие двух (основного и расширенного) режимов работы глюкометра позволяет, с одной стороны, упростить определение глюкозы крови пожилыми людьми, с другой стороны, получить доступ к расширенным настройкам глюкометра «продвинутыми» пользователями. К примеру, персонализированные настройки позволяют вводить в прибор индивидуальные целевые значения высоких и низких уровней глюкозы крови, в связи с чем пациент и его лечащий врач могут принимать более правильные решения по контролю СД [9]. Достижение последней стадии отношения пациента к своему заболеванию не является поводом для прекращения обучения, так как возможен возврат к предыдущим этапам. Причинами этого могут быть изменившиеся условия жизни, течения заболевания, психологическое состояние. Такие пациенты нуждаются в повторных циклах обучения. Возможности терапевтического обучения на каждой из стадий осознания пациентом своего заболевания и контрольные вопросы, позволяющие оценить эффективность обучения, представлены в табл. 1. Постановка целей с учетом индивидуальных потребностей пациента и его отношения к своему заболеванию может значительно улучшить качество обучения. В предварительной беседе врач должен выяснить у каждого обучаемого конкретные цели, с которыми он пришел в школу СД. Если пациент не может определиться, нужно помочь ему в этом. Наличие таких конкретных целей позволит каждому участнику обучения более активно взаимодействовать с другими членами обучающей команды [7]. Требования, предъявляемые к таким целям, следующие [4]: • простая, доходчивая формулировка, не содержащая медицинских терминов; • отражение действительных потребностей каждого больного, т.е. максимальная индивидуализация поставленных целей; • учет возможностей больного и его личного опыта; • содержание практических действий для достижения наиболее хорошего состояния здоровья. Примеры формулировки целей обучения представлены в табл. 2. Необходимо остановиться и на проблемах, возникающих при взаимодействии врача и больного. Многие стремятся получить всесторонние знания о своем заболевании, но медицинский персонал, загруженный большим числом пациентов, не всегда имеет время на индивидуальное обучение. Другая проблема, возникающая при взаимодействии, - недостаточная подготовленность врача и его плохая ориентация в вопросах, касающихся повседневной жизни пациента (например, обученный больной, как правило, сам адаптирует схему инсулинотерапии под съеденную пищу, а традиционные отношения «врач-больной» предусматривают стандартную схему введения инсулина, которую может изменить только эндокринолог; лечащие врачи, как правило, менее ориентированы в правилах подбора лечения к физическим нагрузкам, а тем более в адаптации доз вводимого инсулина, питания и занятий спортом). Третья проблема - количество информации, предоставляемой больному при обучении. Неподготовленный врач часто стремится дать своему пациенту как можно большее количество информации, что не всегда оправданно. Более того, игнорирование отношения больного к себе и своему заболеванию, степени его мотивированности к обучению может привести к полному краху обучающей программы. Для исключения подобных ситуаций необходимо соблюдать некоторые приемы, которые помогут рационально организовать процесс обучения [4]. 1. Не начинать обучения с больших доз. Ограниченное количество информации должно быть выдано своевременно и соответствовать возможностям пациента усвоить ее. 2. Не торопить с усвоением материала, не принуждать, а убеждать пациента. 3. Не запугивать угрожающими осложнениями, а подчеркивать, что больной должен сделать, чтобы избежать их. 4. Не использовать обучение как оправдание устранения от ответственности за пациента, отмечать, что только совместные усилия могут привести к положительному эффекту. 5. Не использовать пустых лекций, сообщающих пациенту банальные истины о его дальнейшей жизни с диабетом; предоставлять пациенту информацию, которая ему необходима в данный момент и соответствует его ожиданиям. 6. Допускать возможность иметь право на ошибку. Ошибки должны быть отнесены к части процесса обучения и не должны осуждаться. 7. Не начинать обучения без его спланированного курса обучения и расписания занятий, которые должны заранее выдаваться пациентам. 8. Обеспечить постоянный доступ больного к обучающему персоналу на протяжении всего времени, пока он проходит обучение. Таким образом, для качественного обучения пациентов с СД методам самоконтроля необходимо соблюдение следующих условий: 1) совместное с пациентом составление такого плана лечения, которому он будет следовать. Не нужно рекомендовать те виды питания, физических нагрузок, которые пациент не может или не хочет использовать; 2) создание атмосферы, в которой пациент будет открыто задавать любые вопросы, касающиеся его лечения. При этом он должен быть уверен, что его внимательно выслушают и дадут реальные рекомендации; 3) следование стандартам и рекомендациям передовых диабетологических центров при назначении пациенту индивидуализированного лечения. Все это поможет в создании располагающей, доверительной атмосферы, способствующей установлению более откровенных отношений, а значит, и более эффективному обучению.